3 L’élaboration d’un plateau technique
Les anomalies vasculaires représentent des
pathologies variées et de plus en plus fréquentes. Il devient nécessaire de
proposer une réponse spécialisée et bien adaptée à ce problème dont
l’importance grandissante ne peut être négligée.
L’étude des différentes modalités d’imageries
existantes (réalisée dans le chapitre précédent), de leur potentiel et de leurs
complémentarités a permis de mettre en valeur l’efficacité de chacune d’entre
elles et plus particulièrement de leur combinaison, appliqué à l’angiographie.
Il apparaît également important de développer de nouvelles habitudes de
travail, telle que la collaboration entre les équipes chirurgicales et
radiologiques. Une telle équipe mixte placée dans une structure adaptée,
permettrait d’obtenir une qualité de traitement et de diagnostique plus
importante, grâce à une meilleure expression des compétences de chacun, dans le
domaine du vasculaire.
Suite à une étude préalable, nous avons donc porté notre réflexion sur un plateau technique dédié à la fois à l’angiographie diagnostique et surtout interventionnelle qui permettrait une prise en charge optimale des patients. Celle ci comprend une qualité de traitement accrue ainsi qu'une sécurité plus importante pour le patient concernant les soins qui lui sont apportés. Cette amélioration est rendue possible grâce à une réelle mise en valeur des compétences des différents intervenants (praticiens et personnel soignant) travaillant en symbiose, dans un contexte logistique et technique spécialement défini pour la prise en charge des pathologies vasculaires.
Au cours de ce chapitre on trouvera une description des différentes salles et équipements présents au sein de cette structure novatrice, ainsi qu’une justification des choix effectués et de l’agencement de l’ensemble du plateau technique. Les plans du service de radiologie de l’hôpital de Compiègne donnés dans l’annexe 6, nous ont servi de base de réflexion.
Le plateau technique est conçu tout d’abord en vue de pratiquer l’angiographie interventionnelle. L’invasivité des techniques et l’aspect chirurgical requis pour le traitement des diverses pathologies vasculaires nécessitent des conditions d’asepsie rigoureuses, assimilables à celle d’un bloc opératoire. Cette notion d’asepsie impose de prendre en considération les mouvements aussi bien humain que matériel, ayant lieu au sein de cette structure. Ce n’est qu'à cette condition qu’il sera possible de respecter la stérilité des lieux, et ainsi d’éviter toute contamination de salles ou d’équipements pouvant amener des infections graves chez les patients.
3.1 Les circuits
La cohérence des mouvements visant à maintenir l’asepsie, est obtenue par la planification des déplacements. Cette planification de circulation devient possible, dès lors qu’un choix de « circuit » est effectué. On dénombre plusieurs types caractéristiques de circuits permettant, suivant la structure et les fonctionnalités des lieux de pallier convenablement aux risques d’infections. Généralement, la définition de ces circuits consiste à indiquer précisément quelles sont les personnes, équipements et matériels habilités à circuler dans un couloir. Elle consiste également à définir les sens de circulation dans ce couloir.
3.1.1 Les différents types de circuit
3.1.1.1 Le double circuit
Ce type de circuit repose sur l’idée de positionner les salles d’opérations entre deux circulations de desserte. Ceci se manifeste par l’existence de sens de circulations distinct permettant de naviguer entre un couloir « sale » et un couloir « propre » comme le montre le schéma explicatif ci-dessous (cf. figure 19).
Figure
1 : Modèle du
double circuit
On distingue plusieurs types de double
circuits :
Ø Le modèle dit « isolation
du sale »
Ce modèle (cf. fig.20) est
rencontré surtout en Grande Bretagne, en France, en Belgique, et au Pays Bas.
Le matériel utilisé, les objets souillés et les déchets sont considérés comme
dangereux. Ces éléments disposent donc d’un circuit d’évacuation spécifique. Un
second couloir dit « propre » permet d’acheminer les fournitures
stériles. Ce même chemin est emprunté par les personnes entrantes et sortantes
des salles d’opérations.
Figure 2 : Modèle à isolation du sale
Ø Le modèle dit « isolation du stérile »
Ce modèle est rencontré surtout en Allemagne et aux Etats-Unis. Dans ce cas, le matériel utilisé, les déchets, et les malades, opérés ou à opérer, sont considérés comme suspects. Ils transitent donc par un couloir qui leur est réservé (voir figure 21). On note que les anesthésistes et le personnel opératoire accèdent aux salles d’opérations par ce même chemin. En revanche, les chirurgiens empruntent une circulation centrale protégée par laquelle sont acheminés les matériels stériles.
Figure 3 :Modèle à isolation du stérile
Ø
Modèle fondé sur le transit :
Ce modèle (cf. fig.22) comporte un couloir d’entrée et de sortie propre à tout les circuits, ce qui signifie que l’on est en présence d’une double circulation pour chacun des intervenants (patients, personnel médical, matériels souillés ou stériles), au sein de cette structure. On évite ainsi tous les croisements entre personnes, matériels ou déchets circulant, dans un sens ou dans l’autre, à l’intérieur du bloc opératoire. Cette configuration requiert évidemment une superficie plus importante que dans les autres cas étant donné la spécificité des couloirs et axes de circulation. Cette spécificité s’exprime tant par la nature des éléments circulants que par leurs sens de circulation.
Figure 4 : Modèle fondé sur le transit
3.1.1.2 Le simple circuit
Cette disposition (cf.fig.23) est basée sur trois
principes fondamentaux qui ont pour but de respecter l’asepsie progressive. Le
bloc opératoire est protégé par une zone « filtre » constituée de sas
de transfert ; la salle d’opération doit être une salle
« vide ». Les matériel sales et contaminés sont isolés dans des
containers étanches. Ainsi, tout peut être considéré comme
« neutralisé » et donc emprunter un circuit unique. Dans une telle conception
architecturale, une maîtrise fiable de la surpression de la salle d’opération
doit permettre à celle-ci d’être protégée d’une contamination
« croisée » provenant de la circulation ou des zones non stériles.
Figure 5 : Modèle simple circuit
Au vue des différents circuits décrits précédemment, nous nous sommes intéressés sur le cas d’un double circuit et plus précisément sur le modèle dit « d’isolation du sale ». Toutefois, nous avons apporté une variation à celui-ci, dans laquelle on n’observe pas l’approvisionnement de l’arsenal stérile par le couloir propre. L’originalité ici, réside dans la présence d’une salle de stérilisation au sein du bloc opératoire ce qui permet l'acheminement direct et continu de matériel stérile aux salles d’opération. Certes cette disposition est discutable, mais on peut aisément envisager de délocaliser le service de stérilisation qui laisserait ainsi la place à un arsenal stérile d’une taille plus conséquente. Cette autre possibilité nous ramène au cas du modèle dit « isolation du sale ».
3.1.2 Le circuit du plateau technique
Au vu des différents circuits décrits précédemment,
notre choix s’est porté sur le double circuit, et plus précisément sur le
modèle dit « isolation du sale ». Toutefois, il existe une petite
différence au niveau de l’acheminement du matériel dans l’arsenal stérile. En
effet, dans ce modèle, celui-ci s’effectue par le couloir propre. Dans notre
cas, le plateau est équipé d’une stérilisation qui lui est propre, il paraît
donc évident que l’acheminement du matériel se fera directement.
Le modèle en question est représenté
ci-dessous :
Figure 6 : Circuits des hommes et des matières
3.2 Les locaux
Le plan suivant (cf. figure 25), correspond à une de nos propositions pour l'ensemble de la structure. L'annexe 4 propose d'autres configurations.
Figure
7 : Le plateau
technique
3.2.1 Le couloir propre
Selon le principe des circuits, décrit préalablement, notre choix s’est porté sur le double circuit à « isolement du sale ». Dans ce cas, le couloir propre, permet l’acheminement des patients dans les diverses salles. C’est pourquoi, il doit être suffisamment large, c’est à dire au moins deux mètres, pour que le personnel ne rencontre pas de problème lors des déplacements des plateaux de transfert. De plus, il permet également de respecter la mise en place de l’asepsie progressive. En effet, ce couloir sera en surpression par rapport au sas s’entrée des patients et des vestiaires du personnel. Il sera par contre en dépression par rapport aux salles de réveil, de post réveil et d'interventions.
3.2.2 Le couloir sale :
De la même façon que
précédemment, le modèle que nous avons suivi, c’est à dire celui à
« isolement du sale », prévoit ce type de couloir pour permettre
l’évacuation après usage de l’instrumentation et des déchets liés à
l’intervention. Cependant, ce couloir, s’avère souvent plus propre que l’on
pense, car de plus en plus fréquemment, le linge, l’instrumentation et les
déchets sont évacués de la salle d’intervention après avoir été correctement
emballés.
Ce couloir, de part sa
fonction, est donc accessible directement depuis les salles interventionnelles.
A la suite de l’intervention, les déchets à évacuer seront, suivant les cas,
déposés dans le local de décontamination ou dans des vidoirs prévu à cet effet.
Les vidoirs, sont placés à chacune des extrémités du couloir, afin qu’ils
soient le plus près possible de la salle interventionnelle. Le local de
décontamination, est quant à lui accessible facilement par ce couloir.
Un accès extérieur a aussi
été prévu, afin de permettre notamment, les interventions des techniciens dans
le local technique. Ces derniers pourront ainsi travailler sans déranger le bon
fonctionnement des interventions.
3.2.3 La salle
interventionnelle
Cette salle (cf. figure 27) , permet tout d’abord de réaliser des actes interventionnels plus ou moins lourds, qui seront pratiqués grâce à l’utilisation de matériels radiologiques. Cependant, ce plateau dont l’activité principale est effectivement l’angiographie interventionnelle, peut également être utilisé à des fins de diagnostic.
L’étude réalisée précédemment sur les trois
techniques : Angiographie numérique avec soustraction, Angiographie par
Résonance Magnétique (ARM), Angioscanner, nous a permis de mettre en évidence
leur différences et complémentarités. Les résultats ont montré l’intérêt de
chacune d’entre elles. Ainsi, il nous a paru indispensable de pouvoir permettre
à l’équipe médicale, l’utilisation de toutes ces techniques, afin d’améliorer la
qualité des soins aux patients.
Pour ces raisons, le bloc interventionnel comporte
les équipements lourds suivant : Scanner, IRM, Arceaux de bloc opératoire.
Ces équipements imposent certaines contraintes
environnementales à prendre en considération, lors de la conception des salles.
Ces dernières peuvent être de plusieurs natures :
Ø Blindage pour la
radioprotection
Ø Encombrement
Ø Compatibilité
électromagnétique
Ø Surface : importante pour éviter toutes entraves aux déplacements de l’équipe médicale qui aurait pour effet une dégradation des conditions de travail, et par conséquent de la qualité des soins.
Compte tenu d’une activité prévisionnelle
correspondant à une dizaine d'actes interventionnels journaliers, il semble
cohérent de prévoir la conception de deux salles dont la superficie serait de
60m2, et dans lesquelles on peut placer séparément le scanner et
l’IRM.
L’utilisation de ces salles peut être individualisée
ou couplée suivant les cas. En effet, le couplage de l’IRM et du scanner peut
s’avérer nécessaire pour les patients représentant des cas difficiles, ceci
justifie la nécessité d’une communication aisée. Pour satisfaire à cette
exigence, le passage d’une salle à l’autre peut se faire via une double porte
plombée suffisamment large pour autoriser le passage d’un plateau transférable.
L’ouverture de celle-ci est commandée par une pédale au niveau du sol. Ces
portes comportent des petits hublots permettant au personnel, si besoin est, de
visualiser les actes de la salle voisine. Les portes reliant les salles avec
les couloirs propre et/ou sale, doivent présenter une largeur permettant,
outre le passage du brancard, l’acheminement du matériel lourd et du matériel
nécessaire à l’entretien dans les salles. Par exemple, dans le cas de l’IRM,
les portes doivent permettre le passage des containers de fort diamètre qui
sont utilisés pour effectuer le remplissage d'hélium du système de
refroidissement.
Il est important, dans la conception de ce plateau
technique, de veiller au côté « pratique », dans le souci de
faciliter le travail des équipes médicales. Ainsi, les salles
interventionnelles sont disposées pour communiquer directement avec d’autres
locaux tels que l’arsenal stérile, le lavage chirurgical, la salle
d’interprétation, le couloir propre. De la même façon, suite aux interventions,
le transfert des patients vers la salle de réveil, doit être rapide et facile,
c’est pourquoi, les salles interventionnelles sont proches de celle-ci.
La proximité de chacun de ces locaux, nécessite,
pour des raisons de sécurité sanitaire, que les salles interventionnelles
soient en surpression, afin d’éviter les risques de contaminations. Cependant,
ces salles seront à pression identique afin qu’il n’y ait pas une salle qui
risque d’être contaminée par l’autre. Il n'est pas possible de définir une
priorité dans les niveaux de stérilité de manière générale. En revanche, on
peut prévoir un basculement de surpression d'une salle à l'autre en fonction
des cas à traiter.
Les règles d’hygiène, impliquent que ces salles permettent l’évacuation facile, et avec un minimum de risques de recontamination, des déchets à usage unique et des équipements souillés qui devront être stérilisés. Ainsi, il est important de prévoir un accès direct vers le couloir sale, prévu à cet effet.
Cette première description de salle a permis d'élaborer ses dimensions, la manière dont elle s’intègre dans la structure et sa fonction. Il reste cependant à définir le choix des équipements, lui permettant de remplir le rôle pour lequel on l’a définit. En ce qui concerne les équipements lourds présents dans ces salles, on trouve pour des raisons énoncées précédemment lors de l’étude des différences et complémentarités des techniques, un scanner, un IRM ouvert et deux arceaux de radiologie. A ceci s’ajoute l’ensemble des équipements habituellement présents dans une salle d’opération et visant aussi bien à l’anesthésie qu’à l’éclairage opératoire ou encore à la radioprotection.
Ø
L’IRM
Il faut rappeler que l’IRM de ce centre a pour première vocation l’angiographie interventionnelle. Par conséquent, même s’il est possible de l’utiliser à des fins diagnostiques, il est destiné à assister une équipe médicale dans la réalisation d’un acte chirurgical. Dès lors, la justification du choix d’un IRM de type « ouvert » prend tout son sens. En effet, il présente une accessibilité au patient indispensable à la réalisation d’une intervention. Outre cette notion incontournable d’accessibilité survient un autre facteur important qui est la compatibilité électromagnétique.
Les contraintes liées à la protection contre les hauts champs magnétiques, sont importantes et doivent absolument être prises en considération, si l’on souhaite obtenir un fonctionnement correct de tous les équipements.
Au-delà de l’aspect bon fonctionnement, il est important de rappeler les risques de projections d’objets ferromagnétiques et le réel danger que représente les champs magnétiques pour les patients porteurs de prothèses (pacemaker, prothèse orthopédique,…).
La solution la plus intéressante dans ce cas, semble après réflexion être le choix d’un IRM auto blindé. Les IRM ouverts étant caractérisés par un faible champ magnétique (0,2 Tesla) le plus souvent obtenu grâce à des champs permanent, l’auto blindage devrait alors être suffisant pour s’affranchir de tout les risques relatifs au champ magnétique. Des IRM répondant à ces exigences techniques mais également aux contraintes budgétaires sont par exemple le Magnetom Open de Siemens et le Gyroscan Panorama de Philips (voir Fig.28).
Ø
LE SCANNER
Les examens pratiqués au moyen du scanner installé dans une des deux salles ayant pour objet le diagnostique de pathologies vasculaires et l’angiographie interventionnelle ne nécessite pas une résolution maximale par rapport à ce qui peut actuellement être atteint avec des équipements haut de gamme. En effet, la présence sur le site d’autres équipements lourds d’imagerie (IRM, Radiologie 3D rotationnelle) implique une diminution relative de l’importance de chacun de ces équipements. En effet, la complémentarité des techniques permet d'obtenir l'ensemble des informations désirées. C’est pourquoi le choix d’un scanner de gamme moyenne conviendrait parfaitement pour le type d’utilisation requis. On comprend dès lors qu’il n’y ait pas de focalisation sur l’une des modalités d’imagerie en terme d’investissement.
Différents scanners proposés par plusieurs constructeurs peuvent correspondre aux attentes formulées. On peut citer à titre d’exemple le Somatom Plus 4 Volume Zoom de Siemens ou encore le Aura de Philips. Il est important d’ajouter que de la même manière que pour l’IRM où les lignes de champ magnétique ont été prise en compte, lors de l’implantation du scanner on doit définir des zones de risques, liées aux rayonnements X afin de prévoir les protections nécessaires et ainsi être en accord avec les exigences de radioprotection.
Ø
LES ARCEAUX DE RADIOLOGIE
La radiologie 3D rotationnelle a démontré des capacités très intéressantes pour l’angiographie et plus particulièrement pour l’angiographie interventionnelle. Il paraît donc indispensable de prévoir l’utilisation de cette technique dans un centre spécialement dédié au vasculaire. Dans cet objectif, il faut prévoir d’équiper une des salles d’un arceau fixe. Pour des raisons de compatibilité des équipements, principalement électromagnétique cet arceau fixe est installé dans la salle comportant déjà le scanner. Cette configuration présente un avantage quant à la dose délivrée au patient. En effet, au cours d’une intervention de longue durée, plutôt que d’effectuer systématiquement un balayage du patient au moyen du scanner pour le suivi de l’opération, on peut effectuer des contrôles intermédiaires en 3D rotationnelle voir même en 2D ce qui implique la délivrance d’une moindre dose.
La présence de l’arceau fixe peut s’avérer insuffisante. En effet, on peut envisager que les deux salles soient occupées et que le patient présent dans la salle « IRM » requiert un contrôle sous rayons X. Le cas d’un patient ne pouvant être transféré dans la salle voisine alors qu'il nécessite un examen par rayons X, doit également être prévu. Ces éléments révèlent le besoin d'un second arceau pouvant être utilisé en présence d'un IRM. La solution retenue est le choix d'un arceau mobile parce qu’il ne sera pas exposé en permanence aux champ magnétique et peut être acheminé rapidement si besoin est, dans la salle d'intervention. un nombre important d'équipements peuvent convenir à ces exigences. On note entre autre l'Advantix LCA de General Electric ou l'Angiostar Plus de Siemens.
Le dernier équipement important que l'on peut
trouver sur ce plateau technique est un
échographe permettant de réaliser des examens Doppler. En effet, le renouveau
de l'échographie auquel on assiste actuellement ainsi, que l'intérêt important
que représente la combinaison IRM et Doppler explique la nécessité de prévoir
un échographe dont la mobilité permettrait de surcroît une utilisation
indifférente dans les deux salles.
Les autres équipements qui constituent ce plateau
technique, hormis les injecteurs de produits de contraste, ne sont autres que
les dispositifs médicaux habituellement présents dans les blocs opératoire et
salle de radiologie. Cet ensemble se constitue donc de scialytiques, de respirateurs,
de moniteurs de contrôle, de monitoring divers (ECG, …) de négatoscopes… On ne
décrit ci dessous que les équipements
présentant des particularités au regard des salles traditionnelles.
Ø
LES INJECTEURS
En général, les techniques d’angiographies
nécessitent l’injection de produit de contraste. Le gadolinium, dans le cas de
l’IRM et l’iode dans le cas du scanner et de l’angiographie numérique. Il est important
de disposer d’injecteur dans chacune des salles.
La nature des produits de contraste et le contexte
d'utilisation introduit l'importance de bien distinguer les deux injecteurs,
dont les caractéristiques sont différentes. Alors que l'injecteur de produit de
contraste iodé n’a pas de contraintes environnementales spécifiques, celui de
gadolinium doit impérativement être amagnétique. Il ne doit pas être perturbé
par le champ magnétique de l'IRM, et ne pas introduire de perturbations dans
l'acquisition des images, qui se traduiraient pas divers artéfacts. Dans ce
sens, le fonctionnement de cet injecteur ne peut se faire que sur batterie
blindée, une alimentation sur secteur serait source d'un champ magnétique
parasite. Il est envisageable de prévoir des injecteurs mixtes mais ceux-ci
représentent un surcoût conséquent car les injecteurs amagnétiques sont bien
plus onéreux que les injecteurs d'iode.
Ø
LES SCIALYTIQUES
L'éclairage opératoire est un équipement
fondamentale dans cette salle. Pour être de qualité, il doit répondre à
certaines contraintes telles que la puissance réglable et l’absence d’ombrage,
le sens précis du relief, le rayonnement limité de chaleur dû aux rayonnements
Infra Rouge et la maniabilité. Comme dans la plupart des blocs opératoires
aujourd'hui, nous avons fait le choix d'utiliser deux scialytiques, un de
taille moyenne, l'autre de petite taille. Chacun sera fixé au plafond grâce à
un bras mobile. Il est prévu d'intégrer des caméras dans au moins un des
scialytiques afin de permettre l'enregistrement et la retransmission des
interventions.
L'enregistrement des cas difficiles, peut être très
intéressant pour l'enseignement. On peut envisager qu’à l’avenir il permette en
plus la traçabilité des interventions et par conséquent de preuves en cas de
litiges.
La retransmission de l'intervention en temps réel
présente un grand avantage. En effet, elle permet d'éviter la présence d'un
nombre trop important de personnes dans l'enceinte du bloc opératoire. Le
double intérêt est de libérer de l'espace, afin d’améliorer la mobilité des
équipes médicales et la limitation des risques de contamination. La
retransmission peut avoir lieu dans la salle d'interprétation ou dans toutes
autres salles à l'extérieure du bloc, voir même du centre. Il est indispensable
de prévoir cette possibilité, car il ne serait pas raisonnable de ne pas tenir
compte de l'essor de la télémédecine et de tout les bouleversements que cela
implique. Ce centre devrait être préparé à des partenariats, donc avec d'autres
structures permettant la télé assistance opératoire pour les cas les plus
difficiles. Il n'est pas exclu, étant donné les dimensions importantes, de
prévoir à l'avenir une extension du plateau technique, en vue de pratiquer la
téléchirurgie.
Ø
LES RAILS DE SUSPENSION
Chacune des salles comporte un rail de suspension
qui possède deux bras mobiles. Le premier contient les arrivées de gaz médicaux
(Azote, Air, Oxygène). Le second porte les écrans de contrôle nécessaires à la
surveillance de l’acte par l’équipe médicale. La disposition de chacun de ces
bras a été étudié avec attention dans le but de répondre aux exigences des
spécialistes.
L’avantage de ces rails est qu’ils permettent de
moduler les positions des différents éléments qui y sont fixés, ceci permet par
exemple de faciliter l’accessibilité au patient. La disposition initiale des
bras et des rails de suspension a été étudié dans le but de répondre au mieux
aux attentes des spécialistes (visibilité des moniteurs, espace et position
pour opérer). On retrouve ici la notion d’ergonomie des salles
interventionnelles.
Ø
LES NEGATOSCOPES
Un négatoscope est présent dans chaque salle. Il
faut souligner l’importance du positionnement de ceux-ci. Ils doivent être visibles facilement par l'équipe
médicale depuis leur poste, lors des interventions.
Ø
LA
RADIOPROTECTION
Une partie des radiations utilisées pour réaliser
l'examen est diffusée, principalement par les tissus du patient, et par
conséquent réémise dans toutes les directions. Ceci signifie que le personnel
ne doit en aucun cas être à proximité du patient pendant un examen sans
protection adaptées contre les rayonnements, c’est pourquoi, il est impératif,
que les salles soient équipées d'écrans en verre plombés mobiles et que le
personnel porte des tabliers en plomb.
La salle 1 contenant le scanner, comporte comme
protection un écran plombé fixé sur un bras mobile suspendu à un rail. Dans le
cas de la salle 2, l’arceau étant mobile, la protection est donc également
mobile.
Ceci permet d'être en conformité avec les normes de
radioprotection (références NF EN 60601-1-3) en vigueur en France. Il est
intéressant d'ajouter qu'il n'existe pas de règles de sécurité internationales
définissant des procédures à suivre pour la radioprotection. Il existe tout de
même des limites annuelles de doses pour les différentes catégories de
personnes qui sont soumises aux rayonnements ionisants (Radiologues, personnel
médical, patients,…) mais ces règles sont différentes d'un pays à l'autre.
Ø
LES
SUPPORTS
On trouve dans chacune des salles, des supports de
sac à linge sale et de sac à déchets, afin de respecter les normes d’hygiène.
3.2.4 La salle d’interprétation
La salle d'interprétation est en quelque sorte le
centre névralgique de ce plateau. En effet, elle représente le lieu à partir
duquel, les examens scanner et IRM, peuvent être programmés par l'équipe
médicale. Dans cette salle, les spécialistes peuvent procéder à l'analyse et à
l'interprétation des images.
Ce lieu permet également le traitement des
informations recueillies sur le plateau technique. Au vu de son importance, on
choisit de placer la salle d'interprétation, de sorte qu'elle autorise la
communication directe avec les deux salles interventionnelles. On y entre par
le couloir propre, comme le montre le plan (cf. figure 25). Cette salle est
conçue de telle manière que l'on puisse avoir une visibilité la plus large
possible sur les deux salles d'opérations. Dans ce but, les parois séparant les
deux types de salles, sont constituées de vitres plombées, qui débutent à mi-hauteur
au dessus d'un muret et s'étalent sur tout le pourtour. La surface recommandée
est de 14m2, ce qui peut être considéré comme grand, comparé à une
salle d’interprétation traditionnelle.
Il est toutefois important de préciser à nouveau,
que cette salle est commune pour l'ensemble du plateau technique. Dès lors,
elle regroupe les consoles de traitement des différents équipements lourds
(Scanner, IRM, Arceaux de bloc opératoire pour la 3D rotationnelle). Il faut
considérer la présence de plusieurs autres éléments indispensables au bon
fonctionnement de cette salle tels que:
Ø Les bureaux supportant tout
le matériel
Ø Les ordinateurs
Ø Le téléphone
Ø Le système de reprographie
laser : Il permet de retranscrire sur film les clichés numérique préalablement
obtenu. Les marques proposant de tels équipements sont principalement Agfa et
Kodak.
Ø Les négatoscopes : Ils
permettent aux médecins et chirurgiens de visualiser les clichés et d'effectuer
leur diagnostic.
Sous les négatoscopes, on trouve de petits plans de
travail, sur lesquels les médecins peuvent déposer par exemple les dossiers des
patients qui vont être traiter. On doit également prévoir la présence du
chargeur pour les batteries blindées de l'injecteur à Gadolinium ainsi, que la
console de commande à infra rouge de cet injecteur.
Au delà de l'aspect équipement à mettre en place
dans cette salle, il est nécessaire de s'affranchir des problèmes liés à la
pression permettant d'éviter tout risque de contamination. La pression
maintenue dans cette salle est intermédiaire entre celle d'un couloir et celle
de la salle d'intervention. On peut envisager une surpression de 15Pa (Pascal)
par rapport au couloir et une dépression de 15 Pa par rapport à la salle
interventionnelle.
La conception de la salle d'interprétation a été
effectué pour obtenir une ergonomie optimale aussi bien dans le positionnement
et la nature des équipements qui y sont présents, que dans l'accessibilité et
la visibilité qu'elle permet avec les salles d'intervention.
3.2.5 Le lavage chirurgical :
Ce local permet à l’équipe d’intervention le lavage
et la désinfection de leurs mains et leurs avants bras, afin de respecter les
règles d’hygiène relatives aux actes interventionnels. Pour cela, ils doivent
utiliser de l’eau prétraitée et du savon antiseptique.
Afin de limiter les risques de contamination, ce
local doit être le plus proche possible des salles d’intervention. C’est
pourquoi, lors de la conception nous avons fait le choix d’équiper chacune des
salles de ce type de local. Cependant, deux possibilités ont été mises en
évidence où l’on peut avoir ou non une cloison, qui sépare ce local de la salle
interventionnelle.
L’accès peut se faire depuis le couloir, mais il est
aussi possible d’y accéder directement par la salle. La surface de ce local est
de 5m2. La pression qui y règne est intermédiaire entre celle du
couloir et celle de la salle d’intervention, soit respectivement une
surpression de 15 Pa et une dépression 15 Pa.
Le poste de lavage est suffisamment large pour
englober les mains et les coudes et pour éviter les projections et les
éclaboussures sur les personnes et sur le sol. La distribution de l’eau peut se
faire par des commandes à détecteur infra rouge, fémorale, au pied. Le
distributeur de savon antiseptique, utilise les mêmes commandes que le
distributeur d’eau.
3.2.6 L’arsenal stérile
L’arsenal stérile représente à la fois le sas d’entrée
du matériel et des produits destinés à être utilisés pour les interventions
dans la salle qu’il dessert. C’est également l’endroit de préparation et de
rangements de ces derniers. Il remplace les armoires dont on équipe parfois les
salles, qui vont à l’encontre de l’asepsie. Il favorise l’autonomie de la salle
et permet d’éviter les allées et venues des infirmières durant l’intervention.
Nous avons choisi de mettre en commun l’arsenal
stérile des deux salles d’interventions, pour des raisons d’optimisation de
l’espace et de la fonction de cette salle. La surface de ce local est de 8m2,
cela peut sembler petit, mais nous avons opté pour un approvisionnement
quotidien, car ce local est à proximité de la stérilisation. La pression ici
est inférieure à celle des deux salles d’interventions.
L’arsenal stérile présente des rangements de part et
d’autres de la pièce. On trouve des étagères ainsi que des armoires permettant
le stockage du matériel stérile.
D’un côté, on y trouve les étagères, de l’autre un
plan de travail. Les étagères peuvent être fixes ou mobiles pour servir de
chariot d’approvisionnement. Le plan de travail pourra servir à l’enlèvement du
second emballage avant pénétration dans la salle d’intervention.
Un autoclave à double porte fait la jonction entre
la stérilisation (zone « propre ») et l’arsenal stérile (zone
« stérile »). Ainsi, le matériel est chargé d’un côté, puis grâce à
la seconde porte est accessible depuis l’arsenal stérile où il sera stocké.
3.2.7 Le local de stérilisation
Le local de stérilisation a pour but de conditionner
et stériliser le matériel dans des conditions de grande propreté.
Cette salle est accessible seulement par la salle de
décontamination. La surface de ce local est de 8m2. La pression à
l’intérieur de la stérilisation est supérieure à celle de la salle de
décontamination, de 15 Pa par exemple.
Cette salle contient un autoclave à double porte qui
permet ainsi un accès depuis la salle de stérilisation vers l’arsenal stérile.
Il n’y a pas de moyens d’accès direct de la stérilisation à l’arsenal stérile
pour des raisons d’hygiène ou de sécurité sanitaire. On trouve également des
soudeuses, étiqueteuses…, pour permettre l’empaquetage du matériel.
3.2.8
Le local de décontamination
Ce local permet le lavage et la décontamination du
matériel, qui suivant les cas, pourra nécessiter ensuite une stérilisation.
Certains appareils tels que les accessoires d'anesthésie (tubes, masques,
ballons…) sont seulement décontaminer.
Ce local, est dans la plupart des cas, une étape
préalable à la stérilisation. Cela impose une contrainte majeur dans sa
conception. En effet, la décontamination doit être adjacente à la stérilisation
pour qu’une porte permette d'y accéder facilement.
Ce local permet d’entrer dans un processus de
décontamination – stérilisation, ainsi pour des raisons d'hygiène, il faut
respecter les conditions d'asepsie progressive. L'utilisation des variations de
pression est une possibilité pour limiter les risques de contamination. Ainsi,
la pression régnant dans cette pièce, doit être intermédiaire entre celle du
couloir sale et celle de la stérilisation, soit par exemple 15 Pascal (Pa)
supérieure à celle du couloir et 15 Pa de moins que la stérilisation.
Comme décrit précédemment, ce local peut être
utilisé pour des équipements ne nécessitant pas de stérilisation. Dans ce cas,
il est important, compte tenu des règles d'hygiène, de pouvoir acheminer ce
matériel sans avoir recours au passage par le couloir sale. Ainsi, nous avons
souhaité permettre un accès direct dans les locaux de stockage respectif, de
chacune des salles interventionnelles.
Compte tenu, de l'activité de cette salle, nous
souhaitons une superficie supérieure à celle que nous avons établi 6 m2,
mais les contraintes liées à l'agencement des divers locaux, ne nous ont pas
permis de faire mieux.
Après avoir bien défini le rôle de ce local, il est
nécessaire de préciser les équipements qui doivent être présents. Tout d'abord,
une pré-décontamination doit être effectuée. Pour cela, des lavabos d'une
taille suffisante, doivent permettre le "trempage" du matériel dans
des bains spécifiques.
De plus, suite à ces bains, le matériel est lavé
grâce à des machines prévues à cet effet. Nous devons donc disposer dans cette
pièce d'une machine à laver.
3.2.9 La salle de réveil
La salle de réveil est un local indispensable dans
un plateau technique tel que nous l'avons imaginé, puisqu'il reprend les grands
concepts d'élaboration des blocs opératoires. Ainsi, cette salle permet
d'accueillir les patients à la fin de leur intervention.
Bien souvent, les interventions nécessitent
l'absorption de drogues anesthésiques, il est donc important de suivre
attentivement la reprise de conscience du patient qui peut être plus ou moins
longue. Les patients ne pourront quitter cette salle, seulement après la
récupération totale de leur fonction vitales
telles que la circulation, respiration, diurèse… Suivant les cas, et en
particulier pour les patients externes, ils pourront être admis en salle de
post réveil pour finir de récupérer avant leur départ.
Comme, nous l'avons dit précédemment, cette salle
est destinée à assurer le suivi des patients après leur intervention. Donc, il
est important, pour la conception de cette salle, de prendre en compte
l'activité du plateau, qui dépend elle même du nombre de salle. En effet, les
concepteurs de bloc opératoire, considèrent qu'il est nécessaire de posséder
deux lits par salle d'opération, donc dans notre cas, il faut pouvoir disposer
d'au moins quatre lits. De la même façon, les concepteurs prévoient également
une surface au sol de dix à douze mètres carré par poste. Ainsi, une surface de
42 m2, nous semble un bon compromis.
D'autres conseils ont été mis en évidence tel que
l'agencement des lits dans la pièce, où il est recommandé de conserver 1,20m de
distance entre deux lits voisins et un mètre à la tête du lit. Dans un soucis
de respect de l'intimité des patients, l'utilisation de séparations modulables
entre chacun des postes, peut présenter un grand intérêt. Ainsi, les diverses
remarques précédentes ont pu être prises en compte, afin d'élaborer la
conception de cette salle.
Si l'on s'intéresse désormais à la position de cette
salle au sein du plateau, il faut garder à l'esprit deux points essentiels.
D'une part, la superficie est de 42 m2, d'autre part son accès
depuis les salles d'intervention doit être facile et rapide.
Compte tenu des points cités précédemment, et en
particulier les raisons d'asepsie, nous avons privilégié un accès à la salle de
réveil par le passage des patients dans le couloir propre plutôt que par le
couloir sale. Cette salle, autorise également un accès direct à la salle de
post réveil pour des questions d'organisation des équipes anesthésiques, ou
médicales qui peuvent ainsi, surveiller plus facilement les patients dans
chacune des deux salles.
Nous devons maintenant nous intéresser aux divers
équipements nécessaires dans cette salle. Suite aux recommandations
précédentes, les lits ont pu être disposés de façon optimale dans la pièce. Ils
seront tous dans le même sens pour faciliter l'intervention rapide du personnel
et le déplacement des brancards et des lits. Pour assurer le maintient des
fonctions vitales et /ou la surveillance du patient, l'environnement de chaque
lit comprend une arrivée de gaz médicaux, des prises électriques murales, des moniteurs
de surveillance.
En ce qui concerne les moniteurs de surveillance,
ces derniers doivent être à la hauteur des yeux et rester accessibles aux
manipulations du personnel, de façon à optimiser les conditions de travail. Ils
doivent également être à l'abri des chocs des lits. Une des possibilités est de
les faire reposer sur un support mural résistant à sa charge.
De la même façon, pour l'optimisation des conditions
de travail, l'éclairage est un point important. Il est possible de
posséder un éclairage central, muni
d'un variateur, permettant ainsi d'éviter l'éblouissement des patients.
Toutefois, un éclairage spécifique (tel que les petits scialytiques) est
indispensable pour des gestes précis.
De plus, afin de respecter les règles d'hygiène, la
salle doit comporter un poste central équipé d'un évier, d'un point d'eau
correctement équipé en distributeur de savon et papier à usage unique, ainsi
que des supports à linge sale ou à déchets.
Cette salle, de part sa fonction, assure le suivi
des patients, or, cette surveillance passe également par un suivi
administratif. Ainsi, il est nécessaire de réserver des plans de travail pour
les dépôts des dossiers médicaux, des téléphones, des postes informatiques.
3.2.10 La salle de post réveil
Comme nous l'avons décrit
lors de la conception de la salle de réveil, cette salle a pour fonction principale de recevoir les patients après
leur passage en salle de réveil. L'utilisation de cette salle concerne en
particulier les patients externes c'est à dire non hospitalisés. Elle leur
permet de pouvoir récupérer complètement avant de repartir, pour limiter tout
risques de malaise post opératoire.
Cette salle présente un
second intérêt, en effet, si l'activité du plateau technique augmente de façon
occasionnelle, elle pourra être utilisée comme extension de la salle de réveil.
Ainsi, six postes de réveil peuvent être disponibles pour permettre de suivre
la récupération de chacun des patients.
De part sa fonctionnalité,
cette salle doit être accessible depuis la salle de réveil, mais aussi du
couloir propre. En effet, cela permet aux infirmières ainsi qu'à l'équipe
anesthésique d'aller d'une salle à l'autre sans difficulté et de surveiller
ainsi, les patients de chacune de ces salles.
Dans le même état d'esprit,
nous pensons qu'il est intéressant d'utiliser un dispositif de séparation
modulable entre la salle de réveil et celle de post réveil.
Si l'on s'intéresse
maintenant à l'organisation de cette salle, il faut prendre en considération
les remarques faites sur la salle de réveil. C’est pourquoi, nous avons estimé
la superficie de ce local à 20m2, qui permet ainsi de disposer deux
lits.
D'après les recommandations des concepteurs décrites lors de la conception de la salle de réveil, les lits devront être suffisamment espacés, pour permettre les mouvements des hommes, mais aussi du matériel. Cette salle, pouvant être utilisée comme salle de réveil, il est nécessaire, que l'environnement de chaque lit comprenne une arrivée de gaz médicaux, des prises murales ainsi que des moniteurs de surveillance. Ces équipements permettent de maintenir une qualité optimale des soins délivrés aux patients, et ainsi garantir leur sécurité.
3.2.11 Le vestiaire
Le vestiaire est le sas
d'entrée du personnel dans l'enceinte protégée du plateau technique. Pour des
raisons d'hygiène, ce passage est obligatoire, il crée ainsi, la contrainte du
changement de tenue du personnel. En effet, dans tout bloc opératoire, il est
nécessaire de se déshabiller afin d'éviter les risques de contamination liés au
port de vêtement venant de l'extérieur. Cette salle permet également la sortie
du personnel de cette même enceinte protégée, afin qu'ils abandonnent les tenues
de bloc opératoire. Ces dernières ne doivent être utilisées qu'une fois, pour
des raisons de sécurité sanitaire. C’est pourquoi les tenues souillées sont
envoyées quotidiennement à la blanchisserie.
Cette salle, de part sa
conception, doit amener les différentes équipes médicales ou paramédicales à
emprunter un schéma précis de circulation. En d'autres termes, une porte
extérieure doit permettre l'accès à ce local, puis une seconde porte permet
quant à elle l'accès au couloir propre. Durant ce cheminement, le personnel
aura pu ainsi, s'équiper des tenues appropriées. Compte tenu de la fonction de
cette salle, et du nombre de personnel amené à emprunter ce circuit d'entrée et
de sortie, nous pensons qu'une surface de 16m2 est suffisante.
Suite à cette conception, il est important de mettre en évidence les équipements utiles. En observant le plan, on peut voir que ce local a plus ou moins été séparé en deux secteurs. Le premier, comprend les sanitaires et les rayonnages permettant ainsi le stockage des chaussures et tenues de bloc opératoire. Des placards, sont également présents, afin de permettre aux personnels de "ranger leurs affaires". Le second secteur, assure les règles d'hygiène, donc on trouvera une douche et des lavabos pour le lavage des mains correctement équipés, c'est à dire par exemple des distributeurs de savon antiseptique, de papier à usage unique, poubelles…
3.2.12 Le sas de transfert
Le sas de transfert est un
lieu de passage obligatoire pour les patients, afin d’entrée dans l’enceinte
protégée. Il permet de transférer le patient de son lit, à un plateau de
transfert ou à un brancard. Dans la mesure du possible, il est préférable
d’utiliser des plateaux de transfert qui permettront d’éviter que les brancards
ou lits, transportent des germes. En effet, les roues de ces derniers,
véhiculent des risques de contamination non négligeables dans l’enceinte
protégée.
Dans ce cas, il doit être
prévu, lors de la conception, un local de stockage des plateaux de transfert ou
brancards, qui pourra servir également à la désinfection de ces derniers. Pour
des raisons, de manque de place, nous n’avons pas placé ce local dans notre
plateau technique, car nous considérons que celui-ci sera en dehors, tout en
restant proche du sas de transfert. Il faut garder à l’esprit, que nos plans
représentent seulement le plateau technique, mais que malgré cela, celui-ci
sera intégré dans un bâtiment. Cela laisse ainsi la possibilité de placer des
locaux tels que celui décrit précédemment, ainsi que des bureaux ou autres.
L’intérêt de ce local, étant
d’empêcher l’entrée des lits dans l’enceinte du plateau technique, il est
possible de prévoir une marche qui obligera systématiquement le transfert du
patient. Comme nous l’avons dit précédemment, cette mesure est prise dans un
souci de respect de la sécurité sanitaire. Selon, le même but, il est important
que ce local soit à une pression intermédiaire entre l’extérieur et le couloir
propre. En effet, la pression sera plus forte qu’à l’extérieur, mais plus
faible que le couloir propre, afin de limiter les risques de contamination
venant de l’extérieur. De plus, les portes comme dans tout sas, ne peuvent pas
s’ouvrir simultanément en aval et en amont. En effet, dans le cas contraire, l’utilisation
de pression atmosphérique positive et négative, n’est plus efficace.
3.2.13 Le
local technique
Ce local a pour fonction de stocker le matériel et
surtout l’électronique associée aux équipements lourds, tel que le scanner et
l’IRM. Depuis plusieurs années, l’évolution de l’électronique a permis de
diminuer considérablement la taille de ces derniers, c’est pourquoi, ce local
ne nécessite pas un espace très spacieux. Ainsi, la surface que nous avons choisi
est de 6m2.
Pour des raisons d’organisation, chacune des salles interventionnelles doit avoir à proximité son local technique. Nous avons donc mis en place deux locaux dont l’accès se fait par le couloir sale. De cette façon, si des techniciens doivent travailler dans celui-ci, ils pourront le faire aisément sans aller à l’encontre du fonctionnement des salles interventionnelles.
3.2.14 Le stockage d’équipements
Ce local est destiné aux personnels
de l’équipe interventionnelle, qui pourront ainsi stocker les équipements
mobiles dont l’utilisation n’est pas affectée systématiquement à une salle.
Toutefois, ces matériels peuvent être nécessaires aux interventions et doivent
être accessibles rapidement, c’est le cas des chariots d’anesthésie, des
respirateurs, des produits de contraste, des pompes à perfusion, des
défibrillateurs…
Ce local permet aussi de stocker, les matériels nécessaires
aux interventions, après qu’ils aient été stérilisé. En effet, l’arsenal
stérile étant de petite taille, le local de stockage d’équipements, offre la
possibilité d’entreposer beaucoup plus de matériel. De plus, le matériel qui
est seulement décontaminer, dans le local prévu à cet effet, peut être acheminer
directement dans le local de stockage d’équipements, évitant ainsi, le passage
par le couloir sale, qui pourrait comporter des risques de contamination.
Afin d’entreposer tous ces
matériels, de nombreux meubles de rangements sont à disposition du personnel.
Ainsi, ce type de local, doit être spacieux, c’est pourquoi sa superficie est
de 9m2. De plus, le matériel nécessaire aux interventions, doit être
accessible rapidement, donc chacune des salles interventionnelles possédera un
stockage d’équipements qui lui est propre.
3.3 Les coûts
La conception de ce plateau technique, dans son
ensemble a un coût, il est donc intéressant d’effectuer un chiffrage. Pour
réaliser cette estimation, nous avons effectué une analyse bibliographique et
rencontrés différents ingénieurs biomédicaux. A l'annexe 5, on trouve
l'estimation, des coûts liés au monitoring, qui nous a été fournie par la
société GEMSIT (General Electric Medical System Information Technologies). Les
résultats sont représentés dans le tableau suivant :
