Référence à rappeler : Repenser l'Hôpital avec la Télémédecine, R. Kichenama, C. Hue, Projet DESS "TBH", UTC, 02-03  URL : https://www.utc.fr/~farges/dess_tbh/02_03/Projets/telmed/telemedecine.html
Repenser l'Hôpital avec la Télémédecine
Cécile HUE	Raphaël KICHENAMA

Nous tenons à remercier le Professeur Georges CHEVALLIER pour nous avoir permis d’approfondir ce vaste sujet de la télémédecine, et plus largement des nouvelles technologies de l’information et de la communication, dans le domaine de la santé, et, pour nous avoir guidés dans notre projet « repenser l’Hôpital avec la Télémédecine » tout au long de ces cinq derniers mois.

Nous sommes également reconnaissants envers le Docteur Gilles BRANCHE, chef de projet au sein de la mission télémédecine de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris, pour sa description des différentes applications de la télémédecine en Ile de France.

Plus particulièrement, nous remercions Monsieur Michel TREINS, ingénieur système à l’ARH Picardie, qui nous a exposé avec beaucoup d’intérêt les aspects techniques de la télémédecine notamment la problématique des réseaux de soins et du dossier patient commun partagé.

De la même façon, nous remercions Monsieur Gilles BORDET pour sa vision d’ingénieur biomédical hospitalier au CHU d’Amiens concernant la visioconférence et le rôle de l’ingénieur biomédical en télémédecine, et ceux malgré un emploi du temps très chargé.

Enfin, le point de vue du Docteur GRENIER de l’ARH Picardie nous a été précieux et très complémentaire de nos rencontres précédentes avec les professionnels de santé.
 
 

Introduction
1- Recherche de l’information
2- La télémédecine aujourd’hui : rapide état des lieux
    2-1 NTIC, santé et télémédecine
    2-2 Bref historique de la télémedecine
    2-3 Les applications principales de la télémédecine
    2-3-1 Les applications directement liées aux soins
             a) La téléconsultation
             b) La télésurveillance
             c) La téléchirurgie
    2-3-2 Les applications qui contribuent à améliorer la qualité, la sécurité
              et la continuité des prises en charge
              a) La téléformation ou télééducation
              b) Les réseaux de télémédecine et le dossier médical partagé
    2-4 Panorama de l’environnement réglementaire & normatif
    2-4-1 Aspects juridiques et déontologiques
              a) Traitement de l’information médicale nominative et respect de la personne
              b) Cadre juridique des réseaux de santé
    2-4-2 Aspect techniques et normatifs de l'informatique médicale
              a) Nécessité des standards en informatique de santé
              b) Les principaux organismes de normalisation en informatique de santé
              c) Informatique de santé à l'ISO
              d) Les différents types de standards et guides en télémédecine
3- Quelques données sur les tendances lourdes à l'Hôpital
4- Le système de soins repensé grâce à la télémédecine
    4-1 Développement des réseaux ville-hôpital
    4-2 L’Hôpital de demain
    4-2-1 Les CHU
    4-2-2 Les hôpitaux de proximité
    4-2-3 L’hospitalisation à domicile
    4-3 La gestion des risques sanitaires liés aux appareillages médicaux à domicile
    4-3-1 Contexte général
    4-3.2 Des dispositifs médicaux complexes dans un environnement peu médicalisé
    4-3-3 Réduction du risque sanitaire en France : les actions mises en œuvre aujourd’hui
              a) Formations offertes aux pharmaciens d'officine distribuant des DM à domicile
              b) Matériovigilance & associations distribuant des dispositifs médicaux à domicile
              c) L'hémodialyse, des structures robustes
              d) La maintenance des appareillages
              e) Mise à disposition de DM à domicile - Engagements de service
    4-4 Place de l’ingénieur biomédical dans l’Hôpital
Conclusion
Table des illustrations
Sigles et abréviations
Bibliographie
Professionnels de santé rencontrés : coordonnées
Annexes
 

Portée par le développement des nouvelles technologies de l’information et de la communication, la télémédecine suscite ces dernières années un intérêt considérable. Il suffit pour s’en convaincre de lire les journaux, d’allumer la télévision ou encore de parcourir les bases de données, les programmes des colloques et les articles des revues académiques et non-académiques. Du robot télépiloté capable d’opérer à plusieurs milliers de kilomètres de distance du chirurgien au dossier médical virtuel du patient en passant par les vidéo-staffs permettant une téléexpertise avec échanges d’images numérisées sur des dossiers complexes, la télémédecine est souvent présentée comme la réponse absolue et universelle aux difficultés organisationnelles que rencontrent les praticiens.

Cette vision enchantée de la télémédecine, omniprésente dans les discours et qui prête à tous les fantasmes sur les applications et les conséquences potentielles de ce nouvel outil, contraste étrangement avec la position souvent plus mitigée des acteurs de terrain, qui observent tantôt avec ironie, tantôt avec inquiétude, tantôt avec indifférence, tantôt avec enthousiasme, cette innovation censée résoudre tous leurs maux. Dernier « gadget à la mode » pour les uns, « outil de surveillance des médecins au service des tutelles » pour les autres, « véritable révolution » pour certains, la télémédecine suscite encore nombre d’interrogations quant à son utilité et ses modalités de mise en œuvre.

Les difficultés auxquelles se heurte le développement de la télémédecine semblent être la résultante d’un déficit d’évaluation de l’intérêt et de l’impact de cette nouvelle technologie pour le corps médical. Ainsi, le besoin mesuré ou du moins pressenti de l’utilisateur a parfois été mis sur la touche, entre autre en raison des promoteurs industriels privés de la télémédecine qui privilégient l’amélioration technique  à l’amélioration de la continuité de la prise en charge du patient. Les applications de télémédecine et notamment les réseaux de télémédecine ont également très souvent fait l’objet uniquement de démarches isolées et locales de la part des acteurs.

Il a alors semblé crucial d’ouvrir une réflexion sur la capitalisation de toutes les expériences menées avec succès. Encore faut-il s’entendre sur ce dernier terme et la notion d’évaluation d’une application télémédecine. Deux organismes ont déjà œuvrés à ce niveau comme en témoignent les publications Télémédecine et Evaluation, aide méthodologique réalisée par le CREDES en mars 2000, et, Evaluation des réseaux de soins : bilan de l’existant et cadre méthodologique, rapport rédigé sous la coordination de l’ANAES en octobre 2001 [7,8]. De nombreux articles se sont également attachés à mettre de l’ordre dans le maelström des définitions et concepts pour circonscrire avec précision le sens et le champ de la télémédecine comme en atteste la bibliographie non exhaustive jointe à ce rapport.

Il paraît par ailleurs important de resituer l’outil télémédecine au sein de la politique de restructuration hospitalière de façon à cerner les contributions réciproques de la télé-médecine et de la restructuration hospitalière à l’Hôpital de demain. C’est ici que se situe notre projet. Comment la télémédecine peut changer la pratique médicale ? Dans quelle mesure la restructuration hospitalière va encourager la télémédecine ?  « Comment l’Höpital sort de ses murs ? » pour reprendre une expression déjà connue. Quels rôles de l’ingénieur biomédical vont apparaître ou s’affirmer ? Telles sont les questions auxquelles nous allons tenter d’apporter des éléments de réponse.

Pour ce faire, après avoir brièvement présenté notre démarche de recherche documentaire concernant notre projet « repenser l’Hôpital avec la télémédecine », nous réaliserons un rapide panorama de ce qu’est la télémédecine et présenterons succinctement la politique de restructuration hospitalière française. Nous vous invitons ensuite à repenser le système de soins grâce à l’outil télémédecine, c’est-à-dire à réfléchir sur la place de la télémédecine dans la redéfinition du rôle de l’Hôpital, actuellement au centre du système. Seront préférentiellement abordés  : le développement des réseaux « ville-hôpital », celui de l’hospitalisation à domicile (HAD), et, l’émergence de pôles d’excellence par pathologie associée au maintien d’une offre médicale de proximité de qualité. Enfin nous discuterons les places respectives de l’ingénieur biomédical et de l’ingénieur informaticien au sein de l’Hôpital de demain et nous développerons les principales compétences exigées de l’ingénieur biomédical et de son équipe de techniciens en gestion des appareillages médicaux à domicile.
 
 

Le présent rapport se fonde sur les trois types suivants de recherche  d’information :

• La recherche manuelle sur internet à l’aide des méta-moteurs et moteurs classiques de recherche (principalement google)

• La recherche sur le catalogue du Service Universitaire de Documentation concernant notamment les rapports de thèse

• La rencontre de professionnels de la santé

- Dr Gilles BRANCHE, chef de projet au sein de la mission télémédecine de l'AP-HP
- Monsieur Michel TREINS, ingénieur systèmes à l'ARH Picardie
- Monsieur Gilles BORDET, ingénieur biomédical subdivisionnaire au CHU d'Amiens
- Dr GRENIER de l'ARH Picardie

Les coordonnées des professionnels rencontrés ainsi que les comptes-rendus de chaque rendez-vous sont en annexe 3. Il aurait été également intéressant de rencontrer un industriel dans le domaine. A défaut nous avons visité le site web de Uni-médecine, entreprise spécialisée dans les systèmes d’information de santé http://www.uni-médecine.com. Nous avons également consulté le rapport français Télémédecine & Industrialisation du ministère de l’emploi et de la solidarité [24] ainsi que le dossier australien Fragmentation to integration : national scoping study on the telemedicine industry in Australien pour avoir une approche complémentaire [23].

 2-1 NTIC, Santé et télémédecine  [33]

Le terme même de télémédecine apparaît pour la première fois dans les dictionnaires de la langue française au cours du début des années 1980 témoignant ainsi de la validation par la langue officielle d’une pratique déjà usitée. Le préfixe télé provient du grec têle qui signifie « loin, au loin ». Ainsi, la télémédecine signifie littéralement médecine à distance.

Dans le Petit Larousse elle est décrite comme « la partie de la médecine qui utilise la transmission par télécommunication d’informations médicales (images, comptes-rendus, enregistrements, etc ), en vue d’obtenir à distance un diagnostic, un avis spécialisé, une surveillance continue d’un malade, une décision thérapeutique ». L’exercice de la pratique médicale prend ainsi un nouveau sens par la conception et la diffusion des NTIC.

Par abus de langage on associe facilement le mot  télémédecine au terme générique télématique de santé. Ce terme a été défini par l’Organisation Mondiale de la Santé en 1997 et « désigne les activités, services et systèmes liés à la santé, pratiqués à distance au moyen de technologies de l’information et des communications, pour des besoins planétaires de promotion de la santé, des soins et du contrôle des épidémies, de la gestion et de la recherche appliquées à la santé ».

La télématique de santé comprend ainsi quatre grandes catégories d’applications : la télééducation, la télémédecine, la télématique pour la recherche appliquée à la santé et la télématique pour les services de gestion de la santé.

On distinguera, dans notre propos, la télémédecine au sens strict du terme et ce qu’on appelle aujourd’hui communément la e-santé. Ce dernier terme englobe toutes les applications, sites, portails, que l’on trouve sur internet et qui sont, tout ou partie, liés à la santé. Ces sites, bien connus des patients et des professionnels de santé (Médisite, Doctissimo, Planet Medica, etc ), proposent des prestations nombreuses : conseils, recommandations avant voyage, articles, forums, bulletins d’information voire, pour certains d’entre eux, des dossiers médicaux en ligne. Deux récents rapports de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) apportent d’ailleurs un éclairage percutant sur ces sites car ils soulignent en particulier les difficultés juridiques de l’encadrement des développements de l’Internet.

Si ces portails et applications nous semblent essentiels pour l’évolution future de la santé et de la médecine, il n’en reste pas moins que nous nous sommes délibérément concentrés sur la télémédecine stricto sensus.

L’histoire de la télémédecine peut se résumer en quatre phases principales [46, Darkins & Cary]. On peut ainsi considérer que les débuts de la télémédecine remontent aux années 1960, avec notamment la mise en réseau de programmes de téléconsultation et de télééducation autour du Nébraska Psychiatric Institute. Deux autres dates symboliques peuvent aussi servir de points de repère à l’émergence de la témédecine :

• En 1965 a eu lieu la première visioconférence en chirurgie cardiaque entre les Etats-Unis et la Suisse ;

• Le premier congrès international sur la télémédecine, en 1973 (Michigan), a été l’occasion de lancer de multiples projets.

Grâce aux liaisons par satellites, la télémédecine va cependant se développer vers la fin des années 1970 par le biais de programmes de recherche instruits par des organisations et/ou institutions spécialisées qui sont elle-même confrontées directement au problème de délivrer des soins à des personnes inaccessibles ou difficilement accessibles. Par exemple, la NASA va mettre en place des programmes de télémédecine pour ses astronautes. Les stations d’étude et de recherche en Antarctique et les stations d’exploitation pétrolière dans les océans vont elles-aussi réfléchir au développement de technologies relevant de la télémédecine. Enfin, l’US NAVY va elle aussi développer des programmes d’expérimentation de la télémédecine.

La renaissance officielle de la télémédecine date de la fin des années 1980 en Scandinavie, en particulier en Norvège avec le déclenchement d’un programme intitulé « access to health care services ». Une technologie plus évoluée et des coûts qui avaient fortement diminué ont permis, cette fois, de plus grands succès dans les différents projets de télémédecine mis en place. Ces projets se concentrent sur un certain nombre d’applications et notamment la « vidéoconsultation en temps réel » en radiologie, dermatologie, cardiologie, psychiatrie et oto-rhino-laryngologie. Les raisons du succès de cette troisième vague de télémédecine sont, selon Darkins et Cary (2000) au nombre de cinq :

- Un besoin clinique clair ;
- Un partenaire de télécommunication dynamique ;
- Une technologie appropriée ;
- Un montage financier solide ;
- Un projet moins coûteux.

Devant le succès de ces projets et la vulgarisation d’Internet, d’autres pays vont eux-aussi développer des programmes de télémédecine et notamment les Etats-Unis, l’Australie, le Royaume-Uni, la Nouvelle Zélande, Hongkong ou encore la France. Deux grands types de projets voient le jour : d’une part des projets situés sur des « niches d’activité » (exemple de la téléradiologie) et d’autre part des projets dont les débouchés commerciaux favorisent l’implication forte de partenaires financiers dynamiques. Aujourd’hui, les plus grandes expérimentations se tiennent aux Etats-Unis même si l’Europe met en œuvre elle aussi de nombreux projets. Toujours selon Darkins et Cary, on assiste depuis 1995 à un important développement de la télémédecine aux Etats-Unis, celle-ci se voulant porteuse de trois promesses : elle va permettre de fournir un meilleur accès aux services de santé, d’améliorer la qualité et enfin de réduire les coûts de ces services.

Deux champs d’expérimentations ont été privilégiés aux Etats-Unis :

• Dans les prisons, et notamment au Texas, dans le but de réduire les coûts de transport et d’améliorer la sécurité ;

• Dans les zones rurales mal desservies, en particulier dans l’Etat de Georgie confronté aux même difficultés que la Norvège pour attirer des médecins dans ces secteurs géographiques.

On peut découper la multitude d’utilisations de la télémédecine en deux grandes catégories d’applications. La première catégorie rassemble les applications qui sont directement liées à la production de soins. La seconde catégorie est constituée des applications qui concourent à l’amélioration de la qualité et de la continuité des prises en charge – elles sont donc moins liées directement à la production de soins.

2-3.1 Les applications directement liées aux soins

Trois applications constituent ce premier ensemble : la téléconsultation, la télésurveillance et la téléchirurgie.

a)  La téléconsultation

La téléconsultation est un terme large pouvant regrouper plusieurs sous-applications différentes (télédiagnostic, téléexpertise, téléconsultation, etc ) mais dont le point commun est le suivant : ces applications permettent d’évaluer un patient, ou des données le concernant, par un ou plusieurs professionnels médicaux, sans interaction physique directe, via un système de téléconsultation [8].
On distinguera dès lors les sous-applications suivantes :

• La téléconsultation, à proprement parler, est le fait de procéder à une consultation médicale à distance. Citons, par exemple, le cas d’un patient qui a accès, à partir d’une consultation avec un médecin généraliste et par réseau interposé, à une consultation avec un médecin spécialiste ;

• La téléexpertise (ou téléstaff) consiste, pour un professionnel de santé donné, à faire appel à l’expertise d’une autre équipe médicale. Celle-ci donnera son avis sur le diagnostic ou sur le traitement à suivre pour le cas étudié.

La téléconsultation peut emprunter plusieurs formes, en particulier une consultation médicale à distance synchrone c’est-à-dire que les experts utilisent des techniques de communication de façon simultanée (visioconférence) ou asynchrone à savoir que les échanges entre les professionnels sont organisés sous la forme de messagerie, ce qui permet de passer outre les contraintes de disponibilité des médecins.

La télésurveillance consiste à établir un système de surveillance à distance d’un ou plusieurs patients par un ou plusieurs professionnels de santé (médecin, soignant, etc…). Cette surveillance repose essentiellement sur la modernisation du monitoring (c’est-à-dire de l’analyse en continu des paramètres médicaux du patient de toute nature : respiratoires, cardiaques, etc…) en recourant à une technologie de télécommunication.

Cette technique s’inscrit tout particulièrement dans le développement des hospitalisations à domicile (HAD), c’est-à-dire dans les cas où le patient est suivi médicalement à son domicile, en particulier dans les cas de personnes âgées. La télésurveillance intervient ici comme facteur de sécurité et de qualité et renforce la conception des prises en charge à domicile comme « alternative à l’hospitalisation ». Cele évite des hospitalisations non nécessaires, indésirables pour le patient et/ou mal vécues et en cela contribuerait à diminuer l’engorgement des services de certains établissements de santé.

La téléchirurgie inclut deux aspects, l’assistance chirurgicale réalisée à distance par un médecin expert ou la chirurgie à distance assistée par ordinateur et robot. Les deux types de chirurgie nécessitent la transmission en temps réel des images du patient. Concernant les robots télépilotés, la plupart des projets visent la chirurgie peu invasive, par exemple la laparoscopie, l’endoscopie. Dans ce cas, un robot est en effet plus précis que la main du chirurgien considérant par exemple l’amplitude des mouvements intra-cavitaires. On peut ici citer l’ablation de la vésicule biliaire réalisée de New York par le Pr Jacques Marescaux sur une patiente située à Strasbourg. J. Marescaux dirigait le robot de New York tandis que les chirurgiens sur Strasbourg monitoraient la patiente.

Notre recherche documentaire nous a conduit à identifier deux applications ne participant pas directement à la production des soins mais touchant plutôt à l’organisation du système des prises en charge : la téléformation et les réseaux de télémédecine dans un sens large.

a) La téléformation

Cette application regroupe en fait deux types d’utilisation des NTIC par les acteurs de santé mais concernés par un même souci : diffuser un contenu pédagogique par le biais des télécommunications.

Se former consiste à utiliser la télémédecine dans le cadre de programmes collectifs de formation médicale. Cette application prend la forme des supports classiques de la formation médicale continue (tests, cas cliniques, cours magistraux, entraînement au geste opératoire, etc ).

S’informer constitue un autre type d’utilisation de la télémédecine reposant principalement sur l’usage individuel d’internet. En effet, il s’agit ici, pour les professionnels de santé, de recourir à des bases de données spécialisées dans lesquelles les informations auraient été préalablement structurées et finalisées. Ce type d’applications peut s’inscrire dans des programmes de recherche et/ou d’études cliniques et/ou épidémiologiques (évaluations, tests, recherche, etc…).

Outre la téléformation, la littérature spécialisée intègre dans le champ de la télémédecine toute expérimentation touchant à la mise en réseau des professionnels de santé par le biais des nouvelles technologies de l’information et de la communication. Dès lors, toute réflexion concernant les réseaux se greffe sur les structures en réseau déjà existantes comme les réseaux ville-hôpital ou encore les réseaux de maternités.

Ces réseaux s’inscrivent fondamentalement dans un même objectif, celui d’améliorer la coordination des pratiques médicales pour améliorer la prise en charge globales du patient.

Ainsi, le développement de cette forme de télémédecine est-il à inscrire plus largement dans le développement des réseaux de santé qui constituent un mode de coordination alternatif au système traditionnel. Toute expérimentation de réseau de télémédecine devrait, de ce fait, bénéficier, d’une part, des effets d’expérience de la diffusion des réseaux en santé, et, d’autre part, des apports théoriques du concept de réseau.

Cette forme de télémédecine concerne la communication, le partage et la gestion de l’information médicale entre acteurs de soins distants mais participant aux mêmes prises en charge. Elle se nomme téléencadrement ou télécoopération et se caractérise par l’établissement d’une relation entre un spécialiste (jouant le rôle de mentor) et un médecin de soins primaires, un résident, une infirmière. Dans le cadre des réseaux, les exercices multi-disciplinaires sont en effet appelés à se développer de plus en plus. Les NTIC peuvent constituer un support idéal à la mise en relation des différents métiers autour du patient et à leur meilleure coordination. En l’occurrence, le dossier médical partagé appartient à ce type d’application. Un grand nombre d’expérimentations ayant cours aujourd’hui ont pour objet central le partage et la gestion d’informations médicales, qu’il s’agisse du dossier patient entier ou de certains éléments de ce dernier (projets de certaines sociétés informatiques notamment).

Les réseaux de télémédecine représentent une opportunité permettant :

- d’améliorer l’organisation des soins ;
- de faciliter l’accès à des soins de proximité ;
- de participer à la formation des professionnels de santé ;
- de contribuer à la maîtrise des dépenses de santé ;
- de s’intégrer à la mondialisation des pratiques médicales.

Au terme de ce parcours dans le maquis des définitions et des concepts, la télémédecine paraît s’inscrire dans une perspective de recherche de l’amélioration de la qualité de l’organisation des soins par la réduction des délais mais aussi par la diminution des coûts. Ce triptyque constitue, depuis près de quarante ans, le socle constant de l’argumentation visant à promouvoir la télémédecine.

Au delà des discours enchanteurs et laudateurs, force est néanmoins de constater que, comme le notent certains auteurs, l’impact réel de la télémédecine sur l’accès, la qualité et les coûts dans les systèmes de santé n’a jamais été complètement démontré et doit par conséquent être considéré avec précaution. Nos différents entretiens avec les professionnels de santé vont dans le même sens.

Nos différentes recherches ont fait apparaître deux grands volets réglementaires. Le premier volet concerne les aspects juridiques et déontologiques des nouvelles technologies du traitement de l’information médicale nominative. Le second volet, quant à lui , se rapporte davantage à la standardisation en informatique de santé avec notamment l’interopérabilité entre les composants d’un système d’information.

2-4-1 Aspects juridiques et déontologiques [26, 28, 32]

Ces aspects sont très présents en télémédecine et plus largement en informatique médicale. Ils concernent tout à la fois l’évolution de l’architecture de la Carte Vitale (adjonction d’un volet médical), la télétransmission de l’information (de la simple messagerie aux réseaux de télémédecine), les études épidémiologiques (traitement automatisée de l’information à caractère personnelle), ou encore l’e-santé (qualité de l’information offerte).

a) Traitement de l’information médicale nominative et respect de la personne

La CNIL(Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés) est ici dans son rôle de rester particulièrement vigilante à limiter toute possibilité d'interconnection des fichiers entre eux. Le risque majeur serait d’aboutir à constituer de véritables banques de données sur la situation personnelle des individus et exploitables par les assurances ou les employeurs par exemple. Plusieurs principes fondateurs du respect de la personne humaine et du secret des informations médicales doivent être garantis conformément aux textes en vigueur suivant :

• La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés ;

• La convention du 28 janvier 1981 du conseil de l’Europe pour la protection des personnes à l’égard du traitement automatisé des données à caractère personnel ;

• La loi n°94-548 relative au traitement des données nominatives ayant pour fin la recherche dans le domaine de la santé et modifiant la loi n°78-17 précitée ;

• Le code de déontologie médicale

Décret n°95-100 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale ;

• La Directive européenne 95/46/CE du 24 octobre 1995 relative à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données ;

• le projet de loi du 30 janvier 2002 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel et modifiant la loi n°78-17 qui s’inscrit résolument dans la philosophie de la directive européenne 95/46/CE.

Il est ici important de situer le cadre juridique des réseaux de santé sur lesquels se greffent en soutien les réseaux de télémédecine. Deux étapes ont, à ce jour, marqué la constitution des réseaux de santé en France. Dans un premier temps, les ordonnances du 24 avril 1996, dites ordonnances Juppé ont posé le principe de ces modes coopératifs de soins. Dans un deuxième temps, la loi n°2001-1246 de financement de la sécurité sociale pour 2002 et la loi n°2002-303 portant modernisation du système de santé adoptées respectivement le 21/12/02 et le 04/03/02 répondent à la montée en charge des réseaux et aux exigences d'encadrement juridique liées à tout exercice de la santé.

- Les ordonnances du 24 avril 1996 : création de réseaux de soins

On trouve dans la législation française, deux corpus de textes sur les réseaux et filières :

• l’un, contenu dans l'ordonnance, n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins et qui complète le Code de la Sécurité sociale ;

• l'autre, contenu dans l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée et qui complète le Code de la Santé publique.

Depuis quelques mois, un dispositif législatif nouveau a été mis en place avec d'une part, la loi de financement de la sécurité sociale 2002 qui a permis d’asseoir le financement des réseaux, et, d'autre part, la loi relative au droit des malades et à la qualité du système de santé, qui pose la base même des réseaux que l’on n’appelle plus réseaux de soins mais réseaux de santé.
Il est en outre important de souligner le changement de terminologie réseaux de soins/réseaux de santé, significatif de l'évolution et de l'élargissement du concept. Les réseaux incluent aujourd'hui tous les acteurs concernés par le suivi d'une pathologie ou d'un état.

Il est évident que l'intercommunicabilité des partenairesd ne sera pas confiné à une région ou même à un pays. La problématique de mise à disposition de l’information médicale pertinente doit être vue avec une exigence de standardisation.

a) Nécessité des standards en informatique de la Santé

En raison des besoins croissants d'échanges d’information entre les établissements de soins liés autant à la progressive spécialisation des établissements qu'à la mobilité des Hommes,  la nécessité de standardisation des échanges de données en informatique médicale grandit chaque jour davantage. L’incompatibilité entre les systèmes d’information actuels, favorisée par l’absence de standards, entrave cette évolution et souligne l’importance cruciale de standards internationaux. La multiplicité des "expériences" en télémédecine, nationales ou étrangères, appelle à davantage de méthodes si l'on souhaite en tirer le meilleur parti.

Une recherche sur le site de l’AFNOR http://afnor.fr  nous répertorie toutes les normes françaises concernant la télémédecine  sous le thème « application des TI dans les technologies de la santé ». 64 documents ont été trouvés : 49 normes françaises et européennes, 10 projets de normes et 5 normes ISO cf. annexe 4.
L’Université de Queensland en Australie tente de faire un état des lieux international dans un article intitulé « A review of guidelines and standards for telemedicine » [43]. Cette publication se réfère essentiellement à des normes et référentiels américains cf. annexe 7.
Le site internet http://www.diffuse.org/medical.html tente également de faire un état des lieux international des normes sur l’échange électronique d’informations de santé.

Le schéma de la figure 1 montre les plus importants organismes participant à l’élaboration de normes, standards ou recommandations en informatique médicale. Les flèches y indiquent des relations institutionnalisées (en trait plein) ou plus informelles (en trait pointillé).

Figure 1 : relations entre les principaux organismes de normalisation en informatique de santé

En 1996, l'ISO a créé en son sein le comité technique TC 215 chargé de la normalisation dans le domaine de l’information de santé et des TIC en matière de santé. Ses objectifs sont les suivants :

    1-  Réaliser la compatibilité et l’interopérabilité entre des systèmes indépendants

    2-  Assurer la compatibilité des données à des fins de statistique comparative

    3- Réduire les dédoublements et les redondances

C'est l'IMIA/WG16 qui est à l'initiative de ce comité. WG16 est le groupe de travail de l’Association Internationale d’Informatique Médicale traitant de la standardisation en informatique de la santé. Créé en juillet 1995 ses objectifs sont variés :

• Faciliter l’échange d’information sur les standards en informatique de la santé entre les groupes de standardisation des différents continents ;

• Assurer une large diffusion et une prise de conscience de ces standards ;

• Permettre l’analyse et la comparaison des besoins et des priorités dans les différents pays ;

• Transmettre le feedback et les commentaires de la communauté scientifique médicale internationale aux groupes qui développent les standards.

• WG1 données de santé &coordination des modèles
• WG2 messages et communication
• WG3 représentation du concept de la santé
• WG4 sécurité
• WG5 cartes de santé

• Guides et standards (majoritairement américains) en relation avec une spécialité médicale


- Téléradiologie

Application de télémédecine la plus mature
Une des quelques spécialités qui dispose d’un standards « universel ».
Création en 1994 du standard DICOM : « Digital Imaging & Communication in Medicine » pour l’acquisition d’images numériques par l’American College of Radiology. Révision en 1996 puis 1998. Il implique des informations sur les standards techniques et un « guide de bonne pratique médicale ».

- Télépsychiatrie

- Télémédecine à domicile

- Télédermatologie

- Téléanatomopathologie

- Téléchirurgie

-  Urgences
 

• Guides et chartes de bonne conduite en rapport avec l’utilisation des techniques de télémédecine


-  Messagerie électronique

-  Développement de sites à vocation médicale

-  Visioconférence
 

• Standards concernant les équipements et télécommunications


-  Standard ITU (International Telecommunication Union)
   Visioconférence : H.320 (ISDN) et H.323 (IP)

-  Standard DICOM – ACR NEMA
Au départ développé pour faciliter la transmission et le stockage d’images radiologiques X  puis étendu à toute l’imagerie (scanner, IRM, PET, médecine nucléaire, ultrasons…) avec l’objectif d’intégration des systèmes d’information et d’interopérabilité entre des équipements de différents constructeurs.

L'émergence d'une standardisation internationale est certainement une option lointaine. elle ne pourra se faire qu'une fois que se seront impliqués des groupes multinationaux qui verront dans l'activité de télémédecine une dynamique qui n'existe pas encore même à l'échelle d'un seul établissement. Le problème est particulièrement complexe en raison de la nécerssaire coopération des opérateurs de téléphone, des administrations et assurances publiques et privées en charge de la santé dont les cultures sont très diverses.

[44, 45] Les systèmes hospitaliers des pays industrialisés sont l’objet de réformes impulsées par les gouvernements et de changements dont les logiques, économiques, professionnelles, techniques ou sociales convergent dans une dynamique de rationalisation. LaFrance n’échappe pas à cette « restructuration » : un bref aperçu paraît opportun dans notre projet afin de mieux comprendre comment l’outil télémédecine peut s’intégrer dans le contexte et répondre aux besoins en information de santé.

La croissance de l’offre, des capacités et de l’emploi hospitaliers, se présentait vers 1960 comme un mouvement irrésistible parce que soutenu par des besoins croissants, voire infinis, et étayé par des politiques volontaristes et continues. Il est vrai que l’hôpital a bénéficié d’une forme de développement qui alliait une forte présence de l’Etat à une volonté de partager, sous la forme de « reversement » de l ‘économique vers le social, les fruits de la croissance. Les lits hospitaliers constituaient un point d’intersection d’intérêts divers mais au moins provisoirement, convergents. Satisfaire des besoins de santé, servir de champ d’expérimentation et d’application du développement technologique et scientifique, etc… Mue par ces mécanismes, la part des dépenses hospitalières dans les dépenses de santé n’a cessé d’augmenter. Cette évolution doit être rapprochée de celle de la part des dépenses de santé dans la richesse nationale. A cette époque, l’hopitalo-centrisme du système de santé est quantitativement flagrant.

Cette explosion quantitative se double d’un changement qualitatif majeur, si bien que l’hôpital de 1980 ne ressemble plus guère à celui de 1950. L’hôpital amorce donc, dès les années 60, un virage vers des fonctions techniques et spécialisées.

Des modalités d’intervention en évolution rapide

Le développement du système hospitalier s’opère selon deux axes complémentaires. Le premier, de type professionnel, conduit à la segmentation de la profession médicale hospitalière par la multiplication des spécialités et des spécialistes. Ceci entraîne une professionnalisation (augmentation de la densité de médecins par lit, nouveaux métiers tels que manipulateurs en radiologie ou laborantins entre 1960 et 1977) et une externalisation accrue de certaines tâches (maintenance, cuisine, hygiène et propreté).

Le deuxième axe se concrétise par l’apparition de modes et de lieux d’exercice diversifiés qui font de l’hôpital un lieu de prise en charge à la fois plus ouvert (ce sont les alternatives à l’hospitalisation) et plus intense (le contenu technique des séjours devenant de plus en plus dense). Cet axe est sans doute le plus directement lié à la recomposition du système hospitalier.

De façon complémentaire, la période récente se caractérise par une diminution sensible du nombre de lits de court séjour. Cette décroissance fait partie d’une politique globale et désormais récurrente visant à restreindre l’offre dans le but de mieux maîtriser les coûts et l’ensemble du système de soins. Au contraire, le nombre d’entrées n’a cessé d’augmenter de 1993 à 1998 tandis que les capacités d'accueil diminuaient. Cet apparent paradoxe s’explique par la diminution continue de la durée moyenne des séjours et l’intensification des processus de soins.

Les hôpitaux ont alors créé, à leur périphérie et en aval de l’hospitalisation classique des besoins nouveaux. Ainsi on observe par exemple une forte demande de long séjour. L'hospitalisation est devenu multiforme, chaque séjour peut être soit réduit à quelques heures, soit inscrit dans une série programmée (séjours itératifs). Un indice quantitatif de cette évolutionc est le nombre de séances de dialyse a augmenté de 30% depuis 1988 ; celles de chimiothérapie ont pratiquement doublé dans le privé ainsi que les venues en hôpital de jour de lutte contre les maladies mentales.
C’est avec cette logique de développement que les alternatives à l’hospitalisation connaissent une croissance aussi forte. En 1993, on comptait 4 millions et demi de « venues en hospitalisation de jour » dans le public et 2.3 dans le privé. Dans les deux secteurs, cette activité a pratiquement doublé en cinq ans.
Le cas de l’HAD est quant à lui un peu particulier. Elle ne représente qu’environ 12 000 places. Toutefois l’HAD offre un mode de prise en charge et de collaboration interprofessionnelle adapté à des maladies chroniques ou, comme le SIDA, en passe de le devenir. Il correspond de ce fait à une demande toujours croissante de la part des malades, des médecins et des paramédicaux de pouvoir lier davantage les compétences hospitalières et ambulatoires. De plus il s’agit de formaliser ces liens tout en préservant l’autonomie et la liberté des intervenants ; c’est notamment le cas dans le cadre des associations régies par la loi 1901 qui autorise souplesse et multi-statut. Ceci explique aussi que les places en HAD soient dix fois plus nombreuses dans le privé que dans le public. Le fait que l’aspect pionnier ait eu recours au statut associatif est également à prendre en compte ici.
Le statut associatif a permis, avec l'aide des médecins et des personnels soignants de créer des activités rapidement opérationnelles, basées souvent sur une part de bénévolat et de militantisme.

L’état des lieux sur les applications de la télémédecine ainsi que ce bref aperçu de la restructuration hospitalière française réalisés, abordons maintenant le cœur de notre projet « repenser le système de soins de santé grâce à la télémédecine".

4-1 Développement des réseaux ville-hôpital

La communication entre professionnels de santé est un élément important de la qualité des soins. C’est en effet au travers des échanges d’informations formalisés (courriers, comptes-rendus) ou non formalisés (discussions orales ou téléphoniques) que s’élabore la stratégie de diagnostic et de traitement des patients.

Grâce aux nouvelles technologies de l'informations et des communications (NTIC), la communication entre médecins de ville, praticiens hospitaliers et laboratoires d’analyses devrait de plus en plus s’organiser autour de réseaux télématiques. En effet, chaque acteur du système de soin étant à la fois producteur et utilisateur d’informations, il convient d’assurer entre eux des échanges de données afin que l’information nécessaire à la prise en charge du patient soit disponible à une adresse donnée, le plus rapidement possible, et de manière sécurisée.

Depuis le 2 mars 1998, avec la région Bretagne, le réseau santé social (RSS) est la concrétisation de cette exigence d’organisation. Il s’agit d’un réseau de type intranet alliant performance et sécurité de communication, d’échanges entre les acteurs du secteur sanitaire et social (professionnels de santé, assurance maladie et établissements de soins entre autres). [1]

La question s’est bien sûr posée de savoir quel genre d’informations devraient être disponibles sur de tels réseaux. Dans le cadre du projet de la plate forme Rithme dans la région Nord-Pas de Calais, les médecins participant à l’expérience ont mis en évidence les priorités résumées dans le tableau de la figure 2. [2]

On constate une forte attente des médecins libéraux qui, grâce à la télémédecine pourront plus facilement suivre leurs patients quasiment en temps réel une fois qu'ils auront été pris en charge par d'autres professionnels de santé. Il a donc été surtout demandé de se focaliser sur « l’événement médical ». La notion d’événement médical représente toute rencontre entre un patient et un élément de la filière de soin (admission dans un hôpital, transfert d’un service à un autre, consultation chez un médecin de ville, résultat d’une analyse de sang).

Le RSS s’est, depuis, étendu à de nombreuses régions et contribue également au développement du projet sesam-vitale qui vise à développer l’informatisation du système de soin et le généralisation de la télétransmission de feuilles de soins.

Cette infrastructure permet :

· un raccordement sécurisé pour la carte professionnelle de santé (CPS)
· un service de messagerie sécurisé
· le transfert des feuilles de soins électroniques vers les organismes d’assurance maladie.

Figure 3 :  Acteurs nécessaires au bon fonctionnement du dossier patient

Déjà difficile à mettre en oeuvre au sein d'un même établissement, cette vision du dossier patient unique est quelque peu utopique. Il semble plus réaliste de penser que chaque acteur médical disposera de son dossier qui sera organisé pour répondre le mieux possible aux impératifs de soins et de suivi qu’il se donne pour la meilleure prise en charge possible du malade. Le point essentiel sera que ces dossiers ne seront pas enfermés dans des armoires mais seront accessibles par les médecins ou les organisations  qui pourront alors extraire, ajouter ou modifier de l’information.

Il n’y aurait donc pas un dossier patient unique mais de multiples dossiers spécialisés capables d'être exploités sous le contrôle des médecins responsables des informations en cause. La télémédecine se développerait donc autour d’un dossier patient dont l’ergonomie serait essentielle pour être exploitable par tous.

La télémédecine a pour but principal de faire voyager l’information plutôt que le malade. Dans cette optique on pourrait imaginer que le réseau de soin s’organiserait selon 3 grands axes :

• Un gros centre hospitalier du genre Centre Hospitalier Universitaire (CHU)

• Les hôpitaux dits « de proximités » qui peuvent être de taille moyenne ou petite

• L’hospitalisation à domicile (HAD)

La dénomination CHU est employée car il s’agit d’hôpitaux qui sont dans une ville universitaire et qui possèdent un pôle de formation pour les médecins et une activité de recherche universitaire. En effet, ces structures disposent d’un plateau technique très important et souvent à la pointe de la technologie. Il sera donc toujours possible d’y trouver tous les équipements lourds (de type scanner, IRM ou médecine nucléaire) nécessaires à l’établissement d’un diagnostic bien précis.

C’est aussi dans ces hôpitaux que se trouvent les spécialistes les plus avertis et, de ce fait, la télémédecine pourrait contribuer à pallier la pénurie en spécialistes en les rendant plus « facilement accessibles ».

Dans chaque CHU serait alors créée une cellule télémédecine autorisant dès lors divers types de prestations :
 

• La visioconférence qui permettrait à 2 ou plusieurs médecins de discuter de cas concrets. Cette visioconférence peut être précédée d’une transmission de données médicales.

• La transmission de données pour 2 types de cas :


1. classique : il s’agit de la transmission d’éléments nouveaux concernant un patient pour son suivi ou des conseils.

2. urgence : il peut s’agir par exemple de la transmission d’un examen par scanner (pour la neurochirurgie), d’un électrocardiogramme, ou d’un électroencéphalogramme afin d’obtenir un avis concernant la nécessité d’un transfert.

• Une permanence serait assurée par des médecins spécialistes selon un planning établi après concertation interne. Ceux-ci examineraient les dossiers transmis par d’autres médecins et rendraient leurs conclusions par la suite.

C’est à ce niveau que le patient aurait le plus souvent à se rendre physiquement. Cet hôpital pourrait être de taille variable dès lors qu’il serait connecté à un CHU et qu’il disposerait des moyens techniques et humains afin d’assurer le suivi du patient.

Il se composerait d’un plateau technique plus ou moins complet selon sa situation géographique, qui permettrait de réaliser les examens de routine (radiologie conventionnelle, échographie, scanner et IRM dans certains cas).

Dans ces hôpitaux il y aurait peu voire pas de spécialistes et les informations provenant des CHU seraient reçues et interprétées par des médecins « régulateurs ». Il pourrait aussi être envisageable de délocaliser certaines spécialités vers ces hôpitaux de proximité ce qui les dynamiserait et réduirait la "fracture" entre les grandes métropoles et les villes moyennes.

Il y aurait donc bien évidemment une cellule télémédecine mais celle ci ne serait pas obligatoirement connectée en permanence avec le CHU. Elle permettrait entre autre :

• La visioconférence pour des discussions entre les praticiens hospitaliers et les spécialistes de CHU. Grâce à cette visioconférence il y aura aussi la possibilité de faire des consultations « on line », le médecins de l’hôpital de proximité  assistant le patient et pouvant même dans certains cas pointer des détails importants à la demande du spécialiste.

• La transmission et la réception des données patients concernant son suivi par les spécialistes.

• La réception des données provenant des patients traités en HAD.

La circulaire ministérielle du 30 mai 2000 a donné un cadre légal à la HAD. Les malades en question doivent être « atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques , évolutives et/ou instables et, en l’absence d’un tel service, seraient hospitalisés dans un établissement de soins ». Toutes les informations concernant la prise en charge du patient, le type de soins délivrés, les critères d’admission et les maladies prises en charges sont ainsi définies et, dans le cadre de la HAD liée à l’évolution de la structure hospitalière grâce à la télémédecine cette circulaire resterait d’actualité. Les maladies traitées ne seraient en effet pas différentes mais le suivi du patient serait amélioré du fait des progrès techniques  donnant naissance à des dispositifs médicaux de plus en plus « intelligents ».

Figure 4 : Principe d’une télésurveillance

L’illustration de la figure 4 représente ce qui se fait déjà actuellement avec des dispositifs permettant de suivre la pression artérielle, la fréquence cardiaque ou encore des dispositifs de suppléance ventilatoire.

Il a d’ailleurs été mis au point un nouveau type de dispositif appelé VTAMN (Vêtement de Télé-Assistance Médicale Nomade). Il s’agit d’un « tee-shirt intelligent » capable non seulement de mesurer en continu certains paramètres vitaux tels que la fréquence respiratoire et la fréquence cardiaque mais aussi et surtout d’envoyer un message d’alerte à une unité de secours grâce à un dispositif de type GSM. De plus, il possède un dispositif de localisation par GPS qui permet de savoir précisément et en temps réel, où se trouve le patient suivi.

Grâce à de telles inventions les patients atteints de pathologies chroniques pourront retourner chez eux tout en étant sous surveillance constante.

La HAD, et notamment la télésurveillance, serait donc une réponse à la volonté des patients les plus âgés d’être soignés à leur domicile et de conserver par la même une certaine autonomie.

La nouvelle organisation du système de soin repensé grâce à la télémédecine présenterait donc en résumé des avantages pour les professionnels d’une part et pour les patients et leur entourage d’autre part. En effet, les médecins pourraient suivre facilement le déroulement du traitement d’un patient et partager les connaissances entre spécialités différentes. Les services administratifs gagneraient, eux, énormément de temps en transmission et traitement des informations patient qui seraient bien sûr sécurisées. Quant aux patients, ils bénéficieraient d’une réduction des déplacements inutiles et donc une diminution des risques liés au transport. De plus, la possibilité d’être soignés à leur domicile, c’est-à-dire dans un environnement familier, jouerait un rôle non négligeable dans le moral des patients et tranquilliserait aussi leur entourage qui participerait bénévolement au processus de soin (ce qui à terme permettrait de réaliser des économies au niveau de l’assurance maladie).

Le système de soins tel qu’il a été décrit précédemment peut être schématisé en figure 5 :

4-3-1 Contexte général

Nous venons de voir l’importance croissante accordé au domicile dans l’Hôpital de demain avec le développement de l’hospitalisation à domicile. Les équipements médicaux, de même que l’utilisation des technologies de l’information et des communications, sont amenés à prendre une place essentielle dans le succès de ce nouveau mode de prestation des soins. Le schéma de la figure 6 illustre cette évolution de la pratique médicale.

Figure 6 : Facteurs conduisant à l’amélioration des soins primaires
 
 

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[39] La large utilisation de ces dispositifs médicaux cf annexe 8 de plus en plus sophistiqués au domicile du patient mais également sur son lieu de travail et partout où il se déplace entraîne des changements significatifs et problématiques dans la délivrance des soins. Une large variété de matériels est maintenant disponible et doit pouvoir être utilisable par des non professionnels. Or, dans de nombreux cas, les dispositifs médicaux commercialisés ont été initialement conçus et agréés pour être utilisés par des professionnels de santé et sous contrôle médical, ce qui exclut normalement une utilisation à domicile. Il apparaît alors des conséquences sur la sécurité et l’efficacité de ces équipements médicaux et le problème de la formation de la personne réalisant les maintenances, calibrations, etc. Plusieurs risques sont par conséquent à craindre : imprécision et mauvaise interprétation de l ‘information servant au diagnostic, traitement thérapeutique non optimal voire dangereux. [37, 38] Afin de faire face au nombre croissant de décès ou de blessures constatés chez les patients qui utilisent des dispositifs médicaux à leur domicile, la FDA (Food & Drug Administration) a déjà entamé une réflexion et pris quelques initiatives. Deux rencontres se sont tenues le 6 et 7 juin 2002 ainsi qu’une conférence en septembre de la même année concernant les obstacles à la sécurité et à l’efficacité des dispositifs médicaux pour une utilisation à domicile. Ces manifestations ont été organisées par le « Home Healthcare Commitee » du « Center for Devices & Radiological Health » (CDRH) lui-même émanant de la FDA. Cette dernière envisage de prendre plusieurs mesures supplémentaires. Elle suggère de classer les dispositifs médicaux en fonction de leur complexité et du niveau d’expertise qu’ils requièrent. Trois catégories ont pu être définies :

1- Dispositifs utilisables avec un simple mode d’emploi facile à comprendre

2- Ceux nécessitant une formation et une certification

3- Et enfin, ceux utilisables uniquement sous la surveillance directe d’un professionnel de santé

Les compte rendus de ces travaux sous l’égide de la FDA ont permis de faire ressortir les différents acteurs impliqués dans l’utilisation des appareillages à domicile ainsi que les critères à prendre en compte et les mesures à entreprendre pour minimiser les risques sanitaires associés aux DM à domicile. Il en résulte une répartition des responsabilités basées sur les idées suivantes :

• Organismes institutionnels


- Etablissement de référentiels constructeur

- Collecte des incidents pour identifier les DM les plus critiques en terme de risques
 

• Organismes de soins primaires à domicile


- Professionnalisme de l’équipe soignante et des techniciens de maintenance

- Aspects qualitatifs et quantitatifs de la formation utilisateurs

- Audit au domicile du patient avant installation du DM vis à vis de son environnement

• Fabricants de DM


- Appareil dédié au domicile idéalement

- Interface homme/machine simple et claire

- Simplicité de la maintenance et téléalarmes/télédiagnostic effectifs

- Instructions sur le DM et dans la notice d’utilisation en langage clair et compréhensible par du personnel non médical

Le schéma de la figure 7 représente la prise en compte du facteur humain dans la gestion des risques :




Figure 7 : Eléments intervenant dans la gestion des risques des DM à domicile

• Utilisateurs des DM (patient, proche)


- Identification, âge, handicap, capacités

- Compétences

Il existe des formations professionnelles (DU) destinées aux pharmaciens d’officine et délivrées par plusieurs universités pour leur permettre d’acquérir une formation complémentaire sur les pathologies prises en charge dans le cadre des alternatives à l’hospitalisation, leurs traitements, les dispositifs et appareils nécessaires au maintien et aux soins à domicile des patients. Ces formations élargissent le champ d’activité des pharmaciens en leur donnant une compétence leur permettant de participer activement à l’équipe soignante pluridisciplinaire constituée autour du patient. Les pharmaciens acquièrent ainsi des connaissances pour apporter aux patients et aux soignants des conseils et des informations de qualité, concernant en particulier la mise en place, l’utilisation et la prise en charge des matériels nécessaires au maintien à domicile des patients.

Une revue de formation et d’information du pharmacien « Pharmacie & DM » traite également de l’ensemble des DM utilisés dans le maintien à domicile. Dans chaque numéro est développée une pathologie fréquemment rencontrée au travers d’un dossier complet. Les différents DM qui peuvent être prescrits y sont associés, en insistant sur les conseils à diffuser aux patients.

Concernant la réglementation, l’arrêté du 3 juillet 1998 précise :

«  Art 1er : Les associations distribuant des DM à domicile destinés à des patients atteints des pathologies ou handicaps énumérés ci-dessous doivent désigner un correspondant local de matériovigilance :
- pathologies chroniques : respiratoires, néphro-urologiques, neurologiques ou neuromusculaires, cardiaques, digestives, de l’appareil locomoteur ;
- cancer, diabète, douleurs chroniques, pateints porteurs du VIH, pathologies liées à la sénescence, pathologies nécessitant une nutrition entérale ou parentérale ;
- handicaps nécessitant le recours à des DM.
Art 2 : Les associations citées à l’article 1er regroupées de façon fédérative peuvent désigner un correspondant de matériovigilance commun quelque soit leur niveau d’activité. »

Les associations d’hémodialyse telles que l’AURA ou l’ECHO sont très structurées et organisées car soumises à une réglementation stricte. Le décret n°2002-1197 du 23 septembre 2002 relatif à l’activité de traitement de l’insuffisance rénale chronique par la pratique de l’épuration extrarénale précise notamment que :

« Article R.712-105 – L’hémodialyse à domicile est offerte à un patient, formé en hémodialyse, en mesure d’assurer couramment tous les gestes nécessaires à son traitement, en présence d’une personne de son entourage, qui peut lui prêter assistance.
Article R 712-106 – La dialyse péritonéale est réalisée à domicile ou dans le lieu où le patient réside, même temporairement. »

Ces associations disposent de leurs propres techniciens se déplaçant à domicile pour effectuer les maintenances sur le générateur de dialyse mais aussi les interventions très régulières sur le traitement d’eau installé chez le patient (changement des filtres, résines, charbons… et prélèvements d’eau purifiée pour analyses bactériologique, biologique et chimique).

Le décret du 5 décembre 2001 sur la maintenance des DM englobera bien entendu les DM à domicile.

« Le projet de norme PR NF X50-796 mars 2003, centrée sur le patient, porte sur les engagements de services des prestataires assurant la mise à disposition de dispositifs médicaux, à chaque étape du processus. Il couvre toutes les formes de maintien à domicile et l’ensemble des dispositifs médicaux mis à disposition pour y concourir, qu’ils fassent l’objet d’une prise en charge par les caisses d’assurance maladie, ou non. »

Les 34 membres de la commission de normalisation de ce projet se répartissent comme suit :

- 4 représentants de prestataires hospitaliers
- 17 représentants de prestataires associatifs
- 5 représentants de sociétés commerciales
- 5 représentants d’institutions étatiques
- le SNITEM, syndicat regroupant 80% des entreprises du biomédical
- l’UNPDM, union des prestataires de dispositifs médicaux
- GEMS

Figure 8 : Répartition des membres de la commission de normalisation – PR NF X50-796

« La grande variété des dispositifs médicaux à domicile a pour corollaire une multiplicité de prestataires issus d’horizons professionnels différents, pour lesquels il est apparu nécessaire de définir un référentiel commun de nature à assurer au patient ou une personne porteuse d’un handicap un service adapté à sa situation de maintien à domicile particulière.»

Ce projet de norme vise donc aussi bien « les officines pharmaceutiques, que les sociétés commerciales, les établissements de santé ou associations à but non lucratif ».

Après un chapitre « terminologie », le projet de norme PR NF X50-796 décrit les engagements de services relatifs à chaque étape du processus de mise à disposition de dispositifs médicaux à domicile. Nous avons choisi de représenter ces différentes phases sous la forme d’un logigramme représenté en figure 9.

Les engagements proposés dans cette norme « ont été déterminés collectivement et de façon consensuelle, par des représentants des professionnels de ce secteur et de leurs patients. Ils marquent leur volonté d’assurer une qualité de service partagée. Ces exigences, forment une base professionnelle commune et laissent à chaque prestataire la possibilité de les mettre en œuvre ensemble ou séparément et selon un calendrier défini par chacun. »

Cette démarche d’amélioration de la prestation des services permet de « rendre visibles les axes d’amélioration et appréciables les résultats obtenus ». Elle permet en effet une auto-évaluation de la part du prestataire de services.

Voyons maintenant la place de l’ingénieur biomédical hospitalier dans la gestion des risques liés au DM à domicile et dans l’usage de la télémédecine.
 

Concernant la gestion des réseaux la quasi-totalité de l’entretien serait assurée par un ingénieur système et son équipe au même titre qu’ils gèrent, de nos jours, le réseau informatique des centres hospitaliers. Il est évident que l’ingénieur système et l’ingénieur biomédical devront travailler main dans la main tout particulièrement lorsqu’un dispositif médical sera placé en bout de chaîne.

L’ingénieur biomédical aura bien sûr toujours le rôle qui est le sien actuellement à savoir entre autre un rôle de conseil dans l’achat des dispositifs médicaux et de  gestion de la maintenance préventive et curative. Rappelons quelques critères à prendre en compte pour les DM à domicile :

- Interface homme machine claire et simple d’utilisation

- DM dédiée si possible à l’utilisation à domicile

- Notice d’utilisation en langage clair pour du personnel non médical

- Rédaction d'un guide d'opérateur simple, imagé et pédagogique

Dès lors, l’ingénieur biomédical verrait augmenter le parc de dispositifs médicaux dont il est en charge car ceux utilisés en HAD seraient, au même titre que ceux présents dans les murs de l’hôpital, soumis au décret du 5 décembre 2001 relatif à l’obligation de maintenance et au contrôle de qualité des dispositifs médicaux. Ce décret fait état d’une liste de dispositifs qui devront être soumis à l’obligation de maintenance et, bien qu’elle ne soit pas encore à ce jour publiée, il y a fort à parier que les dispositifs médicaux qui seront délocalisés et surveillés par télémétrie en feront partie.

 En effet, comme pour les dispositifs médicaux présents dans l’hôpital, la traçabilité des appareillages médicaux à domicile implique un inventaire exhaustif des équipements, un historique des interventions de maintenance, calibration et contrôle qualité effectuées sur chaque appareil ainsi que la localisation spatiale des dispositifs médicaux. Compte tenu des progrès des NTIC, un dispositif de téléalarme / télédiagnostic doit également être intégré au DM par le fabricant.

Enfin, une gestion efficace du planning de maintenance et contrôle qualité doit être tenue et selon les appareils il pourra être choisi la sous traitance ou non et le déplacement d’un technicien à domicile ou la récupération du dispositif médical à domicile par le personnel soignant.

Dès lors, il serait possible d’imaginer un réseau complémentaire (figure 10) à celui proposé précédemment (Figure 5) et qui mettrait en relation le dispositif médical et l’ingénieur biomédical.

Figure 10 : Les différents acteurs liés aux dispositifs médicaux à domicile

De ce fait le dispositif médical se retrouverait au centre d’un réseau ou on trouverait d’un coté la cellule télémédecine et donc les équipes soignantes et de l’autre le service biomédical. Ces deux entités seraient liées au dispositif médical par la télémétrie mais recevraient des informations différentes. La cellule télémédecine  recevrait en effet des données purement physiologiques alors que le cellule biomédicale traiterait des informations d’ordres techniques qui seraient le reflet de l’état de fonctionnement du dispositif.

Le pharmacien aurait aussi un rôle important à jouer du fait de sa position de trelais entre l'hôpital et le domicile par la fourniture de certains dispositifs médicaux par exemple. En effet, cela peut être vu comme une extension de la notion de médicament et entraîne donc une responsabilité du pharmacien vis à vis du DM à disposition.

On peut aussi imaginer que le fabricant aurait directement accès à certains types de dispositifs lourds pour lesquels il assurerait le contrôle qualité externe et certaines réparations.

Tout ceci nous montre donc que l’ingénieur biomédical aura toujours une part de responsabilités très importante dans l’Hôpital de demain, notamment dans la gestion des appareillages médicaux à domicile, ceci en raison du développement de l’HAD elle-même favorisée par l’essor de la télémédecine.

Dans le domaine de la santé, le développement de la télémédecine est tel qu’elle ne devrait pas rester bien longtemps à l’état d’expériences isolées en France. Du fait de l’exigence toujours plus forte en matière de qualité de soins et de la véritable pénurie en spécialistes que nous connaissons actuellement, la télémédecine apparaît comme un outil précieux afin de réorganiser le système de soins dans son ensemble.

On peut espérer en effet la constitution d’un véritable réseau mettant ainsi en relation tous les acteurs du système de santé ( du médecin de ville au spécialiste hospitalier en passant par les laboratoires d’analyses médicales et même les caisses d’assurance maladie). Dans cette optique, le rôle des CHU doit être repensé et le dossier patient unique et accessible à tous les professionnels de santé devient la pierre angulaire de  ce nouveau réseau.

Les hôpitaux de proximité verraient alors leur activité dynamisée par la prise en charge :

· des patients qui n’auraient plus à se déplacer jusqu’au CHU  tout en bénéficiant toujours du suivi constant par les spécialistes ad hoc d’une part

· des patients traités en HAD en collaboration avec les pharmaciens d’officine  et des personnels soignants de ville d’autre part.

Dans cet esprit, des projets de normes sont à l’étude afin de fournir des référentiels aux fabricants et aux distributeurs de dispositifs médicaux destinés à l’HAD préparant ainsi l’ébauche d’une réglementation.

Dans ce « nouvel » hôpital, l’ingénieur biomédical occupera une position clé pour assurer la qualité du service et la continuité des soins. Son expertise serait en effet demandée pour le choix pertinent des dispositifs médicaux appropriés à l’usage des non-professionnels, l’information et la formation des utilisateurs et la maintenance des dispositifs médicaux disséminés hors des murs de l’hôpital sans omettre une approche méthodologique de l’organisation logistique de l’HAD elle-même.
 

Figure 1 :   Relations entre les principaux organismes de normalisation en informatique de santé
Figure 2 :   Principales fonctionnalités déduites de la démarche utilisateurs
                    et implémentées dans la plate-forme Rithme
Figure 3 :   Acteurs nécessaires au bon fonctionnement du dossier patient
Figure 4 :   Principe d’une télésurveillance
Figure 5 :   Inter-relations envisageables entre professionnels de santé
                    au sein du système de soins repensé avec la télémédecine
Figure 6 :   Facteurs conduisant à l’amélioration des soins primaires
Figure 7 :   Eléments intervenant dans la gestion des risques des DM à domicile
Figure 8 :   Répartition des membres de la commission de normalisation concernant le projet de norme
                    PR NF X50-796
Figure 9 :   Les étapes du processus de mise à disposition de DM à domicile par les prestataires
                    de services
Figure 10 : Les différents acteurs liés aux dispositifs médicaux à domicile

1 Etat de l’art et apport de la télémédecine en hospitalisation à domicile
Magali CONTOUX et Fabrice PRODHOMME
Projet DESS « Technologies Biomédicales Hospitalières » 2001-2002
79 pages

2 Revue ITBM RBMTélémédecine / Telemedicine
Octobre 2000 – Vol. 21 – N°5 – p.265-328- La télémédecine : expérimentation ou maturité ?
(Editorial)R. Beuscart

• De la mise à disposition de l’outil télémédecine à la réalisation des objectifs attendus

Catherine Viens-Bitker, Mission télémédecine AP-HP

•  Télémédecine en région Nord – Pas-de-Calais

 G. Tiers, C. Capon, H. Clémenté
 Unité de télémédecine, CHRU de Lille

• Le réseau ville-hôpital : une nouvelle forme de communication entre professionnels de santé

J.M. Renard, R. Beuscart, D. Delerue, J.M . Geib
Cerim, faculté de médecine, université de Lille
ILIFL, université des sciences et techniques de Lille

4 Telemedicine Journal and e-Health
Report about the International Symposium (August 2001 in Ann Arbor, Michigan)
on the State-of-theArt in Telemedicine/Telehealth (200participants)
Volume 8, Number 1, 2002
Mary Ann Liebert, Inc.

5 Télémédecine
Présentation power point
1999
Pr François Kohler
48 transparents

6 49ème Journée du GerhnuMelun, 23 novembre 1996
Télémédecine : instrument d’aide à la décision et contribution aux réseaux
Rapport de synthèse
91 pages

7 Evaluation des réseaux de soins : bilan de l’existant et cadre méthodologique
Mme Dominique Le Bœuf (rapporteuse) - Mission Evaluation Réseaux de Soins
Sous la coordination de l’ANAES
Octobre 200161 pages

8 Télémédecine & Evaluation
Aide méthodologique à l’évaluation de la télémédecine
(Généralités et problématique, état de l’art et expériences, …)
CREDESMars 2000

9 Gestion des urgences neurochirurgicales par télémédecine
G. Branche, C. Viens-Bitker, E. Charpentier, A. Souag, C. Marsault, Ph. David
Assistance Publique –Hôpitaux de Paris
104ème Congrès Français de Chirurgie – Paris 2002

10 TELIF : Télémédecine Ile de France
Prestations médicales à distance
Mise à jour décembre 2000
Dr Gilles BRANCHE, AP-HP/Mission télémédecine

11 Station Portable de Télémédecine
MEDES, Institut de Médecine et Physiologie Spatiales
CHU Rangueil, Toulouse
http://www.medes.fr/TPS.html

12 Application de la télémédecine à la surveillance médicale de séances
d’hémodialyse réalisées à distance
Dr P. Simon, Service de néphrologie, Hôpital Yves Le Foll, St BRIEUC
Réseau Mégalis Bretagne

13 7ème rapport d’activité du réseau TELIF (2001)

14 http://telemedecine.aphp.org/index.html
Site de la mission télémédecine de l’AP-HP

15 L’Hôpital-réseau : comment l’Hôpital sort de ses murs ?
Isabelle Franchistéguy
Laboratoires Graphos – IUT de Bayonne1998

16 Le réseau informatique
Quel Hôpital pour le XXIème siècle ?
Les technologies de l’informatique, indispensables à l’hôpital de demain ?
Volume 14, n° 1 – hiver 2002

17 Quels espaces pour l’hôpital de demain ?
Guy BERNFELD, Directeur du patrimoine, AP-HP
2000
http://xxi.ac-reims.fr/fig-st-die/actes/actes_2000/bernfeld/article.htm

18 Enjeux de la Société de l’Information dans le domaine de la Santé
Rapport du Pr Régis BEUSCART – 2000
39 pages

19 Les soins de santé du futur : Vision 2020 donne le ton
Atelier Vision 2020 – Partie 1
Michel Lèger, Directeur générale par intérim
Bureau de la santé et l’inforoute Santé Canada
(Traduction d’un article paru dans Healthcare Information Management & Communications Canada 2nd Quarter, Vol.XIV, N° 2, p.12-14, May 2000)

20 Carnet de route de l’information sur la santé
- Initiative du carnet de route…  Lancer le processus
- Entreprendre le voyage
- Besoins en information de santé
- Répondre aux besoinsInstitut Canadien d’Information sur la Santé (ICIS)1999

21 Position du Collège des médecins du Québec sur la télémédecine
Mai 2000
12 pages

22 La télémédecine et l’informatique médicale en Suède
Anna AHLBAUM & Anna ANDERSSON
Septembre 1998
42 pages

23 Fragmentation to integration
National scoping study : the telemedicine industry in Australia
Department of Industry, Science & Tourism (DIST)
John Moore, Dr Michael Wooldridge
1998
100 pages

24 Télémédecine & industrialisation
Ministère de l’emploi et de la solidarité
Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins
Claude Kornblum - Société Expertech
Juin 2001
71 pages

25 La télémédecine : quelle utilité et quelles applications ?
Guy Rossignol, chargé de mission à la direction des hôpitaux, Ministère des Affaires Sociales
1997
8 pages

26 Informatique et Santé
Collection dirigée par P. Degoulet et M. Fieschi L. Dusserre, M. Goldberg et R. Salamon

27 La télémédecine : contribution à l’équité territoriale
Pierre Lesteven ENSP France
Conférence ASPECT : 25-26 octobre 2001
19 transparents

28 Colloque « Déontologie médicale et télémédecine »
Conseil National de l’Ordre des Médecins
6 mai 1996

29 Schweizerische Medizinische Wochenschrift
Télémédecine : perspectives et approche pluridisciplinaire
Dr Nicolas Demartines
Département de chirurgie, Hôpital Cantonal de Bâle
Mars 2000 ;130(9) ;314-23

30 La télémédecine
Etat de l’art et marché potentiel
Dr Carlo Castiglioni, Italie
18 octobre 1998
15 pages

31 JAMA  (American Medical Association)
Technical and Clinical Progress in Telemedicine
Steven W. Stroke, MD, MedSusan Gustke, MDAce Allen, MD
Contempo, March 24/31 1999, Vol 281, N°123 pages

32 Santé et nouvelles technologies de l’information
Jeannette GROS
Conseil Economique et Social
Mai 2002
120 pages

33 La télémédecine, entre fantasme et réalité : de la fascination technique aux besoins des utilisateurs
Colloque de l’Association Latine de l’Analyse des Systèmes de Santé
Lyon, Septembre 2001
- GRAPHOS UMR CNRS 5823 Laboratoire d’Analyse des Systèmes de Santé
- IFROSS – Faculté de Droit
- Université Jean Moulin Lyon III
Stéphane FRAISSE, Eric GARCIA, Christophe PASCAL, David PIOVESAN
19 pages

34 Technologies d’Intercommunication pour l’Hospitalisation à Domicile – TIPHAD
Projet de constitution d’un système d’information pour l’hospitalisation à domicile (HAD)
1999
29 pages

35 Télémédecine – Facteurs dimensionnant l’exploitation d’un procédéde télésurveillance médicaleJean-Luc Weber, Xavier Rimbault et Tristane de BeaumontTAM-Télésanté, Aix en provence & APTIM, Paris

36 L’habitat médicalisée de demain
Etude du laboratoire TIMC-IMAG de Grenoble

37 Report on Home Use Medical Device
Meetings June 6 & 7, 2002
The US Food & Drug Administration : Center for Devices & Radiolodical Health (CDRH)
(Home Health Care Committee)
~14 pages

38 Medical Devices in the Home Healthcare Community
Report of a public conference held September 12-13, 2002 at the National Institute of Health
Under the aegis of the CDRH
By Joseph S. Arcarese, Conference Facilitator
~12 pages

39 High Tech Devices in Low Tech Environments : The Lay Use of Medical Devices
By Edward P. Richard, Research & Charles Walter
6 pages

40 Guidance for Industry and FDA Premarket and Design Control Reviewers
Medical Device Use-Safety : incorporing Human Factors Engineering into Risk Management
July 18, 2000
FDA – CDRH
33 pages

41 Compte-rendu de la journée “Le Marché du Home Care »
Organisée par Eurasanté et l’Association « villes ouvertes »
1er octobre 1997

42 Medical Informatics Standards for the electronic interchange of medical and other healthcare information
http://www.diffuse.org/medical.html

43 A review of guidelines ans standards for telemedicine
M Loane & R Wooton
Centre for Online Health, University of Queensland, Australia
Journal of Telemedicine and Telecare 2002 ; 8 : 63-71

44 Les restructurations hospitalières : acteurs, enjeux et stratégies (France)
Rapport réalisé pour la Mission Interministérielle Recherche Expérimentation (MIRE)
L.E.S.T. – CNRS – UMR 6123
Intervenants : Philippe Mosse, N. Gervasoni, M. Kerlau
1999

45 Initiatives de restructuration hospitalière dans les pays industrialisés : le cas du Québec, les Pays-Bas et le Royaume-UnisDr Carmen SEIDELDépartement d’Informations MédicalesCHS Prémontré2000

Nota Bene : La quasi totalité des références précitées sont disponibles gratuitement sur internet par les moteur de recherche classiques type yahoo, google…
 

Liens vers quelques institutions participant à la normalisation

http://www.ansi.org
http://www.icis.org
http://www.hl7.com
http://www.astm.org
http://www.acr.org
http://www.ieee.org
http://www.iso.ch
http://www.afnor.fr
http://www.standards.com.au
http://www.cenorm.be
http://www.cihi.ca

Dr Gilles BRANCHE
Chef de Projet à la mission télémédecine de l’AP-HP
gilles.branche@sap.ap-hop-paris.fr
Mission télémédecine
3, avenue victoria (près de l’Hôtel de ville)
75 100 Paris RP
01 40 27 39 40
Bureau 111

Monsieur Michel TREINS
Ingénieur Système
CH Creil + ARH Picardie
03 44 61 62 11
michel.treins@ch-creil.fr

Monsieur Gilles BORDET
Ingénieur Biomédical Hospitalier
CHU Amiens
03 22 66 81 72
bordet.gilles@chu-amiens.fr

Docteur Grenier
ARH Picardie
6 rue des hautes cornes
Amiens
03 22 22 33 33

- Annexe 1 : thèses et mémoires français réalisés en télémédecine
- Annexe 2 : quelques ouvrages spécialisés sur la télémédecine
- Annexe 3 : compte-rendus des RDV  avec les professionnels de santé
- Annexe 4 : normes AFNOR
- Annexe 5 : normes CEN
- Annexe 6 : normes ISO
- Annexe 7 : review of guidelines and standards for telemedicine
- Annexe 8 : les principaux DM à domicile

Thèses Médecine

• Garcera (Nathalie)  2002

La télémédecine en maison de retraite : à propos d’une expérience réalisée en présence de l’équipe soignante

• Bensmail (Anissa) 2002 TOULOUSE

Rentabilité économique et médicale : évaluation d’une expérience en médecine générale

• Desbordes (Arnaud) 2001 LIMOGES

Télétransmission, Etat des lieux ; Enquête d’opinion auprès des médecins de la Corrèze ; Hypothèses d’avenir et télémédecine

• Saint-Val (Thierry) 2001 BORDEAUX

Urgences et telemedicine : A propos de trios mois d’activité du réseau inter-hospitalier en region Aquitaine

• Buchert (Sylvain) 2000 STRASBOURG

Télémédecine et transplantation hépatique pour l’optimisation du suivi du patient greffé

• Sebagh (Laurent) 2000 ROUEN

Intérêt de la télémédecine pour la surveillance des patients admis à sortir précocément après infarctus du myocarde. Etude randomisée comparant deux attitudes de prise en charge des patients hospitalisés pour infarctus aigu du myocarde : sortie précocement au 5ème jour avec mise à disposition d’un boîtier de télétransmission d’électrocardiogramme ou attitude traditionnelle avec surveillance hospitalière jusqu’au 10ème jour.

• Amico (Laurent) 1999 GRENOBLE

Télémédecine et réseau d’hospitalisation à domicile, première évaluation d’un système expérimental de téléassistance par visiophonie à Grenoble

• Basseti (Jean-Pierre) 1999 TOULOUSE

La télémédecine au cabinet du médecin généraliste. A propos d’une expérience de consultation « triangulaire » pour un projet de réseau entre interniste hospitalier et généraliste libéral.

• Conan (Pascal) 1999 BREST

Application de la télémedecine à la neurochirurgie d’urgence. Evaluation entre l’hôpital de Quimper et de Brest de mars à décembre 1996

• Leyder (Bénédicte) 1998 NANCY

La télémédecine et ses applications à l’échographie

• Pelletier-Fleury (Nathalie) 1998 PARIS 11 KREMLIN BICETRE

Analyse économique et évaluation de la diffusion des innovations en télémédecine santé publique

• Austry Lareng (Dominique) 1995 TOULOUSE

Télémédecine et pratiques médicales

• Mignard Pourcel  (Anne) 1995 PARIS 13

Télémédecine cardiologique pour la prise en charge des malades consultants dans un service d’urgences : enquête de faisabilité

• Poirot (Nicolas) 1995 MONTPELLIER

Télémédecine : état de l’art en 1995 et propositions pour un système de santé isolé, celui du territoire des Terres australes et Antarctiques Françaises

• Watremez (Christine) 1994 LILLE

Télurge : télémédecine et urgences neurologiques : études préalables

Thèse Pharmacie

Zarrouk (David) 1997 PARIS 5
La télémédecine en France : faits et enjeux

Thèse Sciences économiques

Gautier (Jacques) 2000 PARIS 9
Les systèmes d’information : un outil-clé de performance pour l’hôpital public français de demain : le cas de la télémédecine

Mémoire DESS Informatique appliquée aux organisations

Dautry (François)  1996
Etude de faisabilité pour la mise en place d’un service de télémédecine

Mémoire DESS Marketing

Pfirter (Bruno)  2000 PARIS 1
La télémédecine

• E-health, Telehealth, and Telemedicine : A Guide to Start-Up and Success

Jossey-Bass Health Series
By Marlene M. Maheu – 300 pages - 2001

• Telemedicine and Telehealth : Principles, Policies, Performance and Pitfalls

By Adam William Darkins, Margaret Ann Cary – 2000

• Essentials of Telemedicine and Telecare

By Anthony Charles Norris - 117 pages - 2002

• The Telemedicine Primer : Understanding the Issues

By Jim Reid – 1996

• Telemedicine and the Reinvention of Health : The Seventh Revolution of Medicine

By Jeffrey C. Bauer, Matt A. Ringel – 1999

• Telemedicine in Hospitals : Issues in Implementation

(Health Care Policy in the United States)
By Sherry Emery – 1998

• The Telemedicine Industry report 2000

By Deborah Dakins, Peter Leitner – 1999

• Telemedicine : Theory and Practice

By Rashid L. Bashur, et al – 1997

• Telemedicine : A Guide to assessing Telecommunications in Health Care

By Marilyn J. Field (Editor) – 271 pages – 1996

• Telemedicine : What the Future Holds When You’re III

By Maryann Karinch – 183 pages – 1994

• Telemedicine on the Move : Health Care Down the Information Highway

By B. Berek – 1994

• Telephone Medicine : A Guide for the Practicing Physician

By Anna B. Reismann, David L. Stevens – 429 pages – 2002

• Guide to Medical Informatics, the Internet and Telemedicine

By Enrico Coiera – 400 pages – 1997

• Informatique médicale

Patrice Degoulet, Marius Fieschi – 272 pages – 1998 : 3ème édition
Collection : Abrégés de médecine

• Introduction to Clinical Informatics

Patrice Degoulet, Marius Fieschi – 245 pages – 2nd printing

• World Market For Telemedicine Products & Services : issues, market forecasts & trends

300 pages – 1997 (updated 1999)

• Incidence des telecommunications sur les soins de santé et les autres services sociaux

ITU Report – 2001 (période d’étude 1995-1998)

Annexe 3-1
Rendez-vous avec Mr Michel Treins, ingénieur système à l’ARH de Picardie - Le 16/12/02

Annexe 3-2
Rendez-vous avec le Dr Gilles Branche, chef de projet à la Mission télémédecine de l’AP-HP - Le 19/11/02

Annexe 3-3
Rendez-vous avec le Dr Grenier, ARH Picardie - Amiens Le 11/01/03

sommaire annexes

Expérience de la Picardie :
Au départ Convention multilatérale puis groupement de 25 établissements privés/publics :
GIP télémédecine

Télémédecine = terme spécialisé signifiant pratique médicale à distance

• Téléconsultation : échange de données cliniques entre professionnels de santé

& Téléexpertise : + pour les  pays en voie de développement
Pour aide à la décision thérapeutique, pour éviter des transferts inutiles
• Téléstaff / visiostaff : multidisciplinaire
• Télésurveilance à domicile
• Téléchirurgie

Au sens large : télésanté   pratique médicale coopérative, épidémiologie …

D’une part la restructuration hospitalière va pousser vers la télémédecine, d’autre part la télémédecine peut changer la pratique médicale cad influer sur le besoin.

Restructuration du mode de fonctionnement

Contexte :

• Démographie médicale (population vieillissante)

• Médecine de plus en plus coûteuse, spécialisée et par conséquent multidisciplinaire

regroupement de plateaux techniques

Enjeux :

MIEUX SOIGNER A COUT CONSTANT
cad augmenter la qualité de la prise en charge du patient

AUSSI BIEN SOIGNER A COUT REDUIT
cad réduire les coûts (sans plus d’accidents ni davantage de morbidité)

Télémédecine = 1 élément de réponse

Qu’est ce qui assure la cohérence du système de soins : la pertinence de l’information
Système d’information

Cadre multidisciplinaire  Réseaux

- Réseaux ville-hôpital

- Réseaux inter-établissements

- Svt réseaux mixtes

Les initiatives de réseaux de santé sont aujourd’hui encore isolées et émanent de petits groupes de personnes. Il est nécessaire d’aller vers une confluence de tous ces systèmes d’information mais pas des réseaux de soins.

Actuellement il n’y a pas de prise en charge holistique du patient .

Holisme : du grec holos = entier
En sciences humaines mvt qui ramène la connaissance du particulier, de l’individuel à celle de l’ensemble, du TOUT DANS LEQUEL IL S’INSCRIT à holistique

Echange de données médicales  par messagerie électronique remplaçant la poste

- Peu structurant : différent du dossier commun
  Différents types d’opérateurs et de matériels possibles (PC/Mac, Modem/ADSL, …)
  = plasticité d’internet

- Bon marché

- Temps différé

On est passé d’un modèle d’échanges physique à un modèle éléctronique.
Pas appliqué à la domotique, la télésurveillance.

Partage de données

Dossier commun

- Il faut ici un consensus sur le modèle de données entre professionnels.

- Il faut aussi une interopérabilité avec l’extérieur (dossiers de réseaux autres)

Idéal : un seul dossier avec un identifiant patient unique

En réalité il faudra une interconnexion entre SI locaux et transversaux.
La complexité n’est pas tant protocolaire (TCP/IP) que sémantique (signification) et due
au scénario (dynamique de l’échange).

Télémétrie :

Appareils normatifs cad existence de standards.
Pour le moment le modèle DICOM existe en imagerie mais il n’existe pas de standards ailleurs.

Pbtique : disposer de données pertinentes en un temps record

Optimisation des ressources :

- Concentration des moyens technologiques et médicaux

- SI global

- Réseaux verticaux

Attention : Adapter l’outil au besoin

Binômes ingénieur informatique (connaissances en réseaux, informatique) / ingénieur biomédical (connaissances en biophysique et connaissance des DM) qui travaillent main dans la main

OU

Double compétence

Télémédecine = moyen (outil), pas une fin en soi

Le Dossier Patient :

D’ici 5 ans on pourra disposer du parcours médical du patient grâce à des intégrateurs de dossiers au sein d’un portail unique autour d’un même identifiant avec des ponts entre systèmes d'informations (ex de SI : cardiologie, cancérologie, HD).

Cad dossier logiquement unique mais physiquement à plusieurs endroits

- Serveurs d’intermédiation

- Intergiciels

Autres pays en avance dans ce domaine :

- Pays nordiques, Canada, Australie, Etats-Unis

Pb de pensée médicale  pratique médicale coopérative

Il n’y a pas de besoin réellement exprimé vis-à-vis de la communauté médicale.

sommaire annexes 3

Télémédecine :

Echange de données médicales par l’utilisation des nouvelles technologies de communication entre professionnels de santé pour l’amélioration de la prise en charge des patients

Transmission :

- Images

- Paramètres relatifs au patient
  Télémonitoring fœtal, télésurveillance, automesure tensionelle

- Dossiers médicaux
  Téléexpertise, Périnat (femmes enceintes)

- Données pour la coordination des soins
  TELIF : urgences neurochirurgicales
  SAMU-urgences : cyber réseaux urgences

1991 : 1ères demandes (neurochir)  création de la mission télémédecine

Pb : 1 hôpital de garde chaque jour pour la grande couronne Ile de France (176 éts de santé) qui réceptionne 15 SAMU à la fois. Ceci entraîne une mobilisation de l’équipe médicale (A/R patients) et une perte de moyens localement (afflux  centre)

Pbtique : gestion des ambulances, des examens patients (transportés souvent inutilement) cad transférer le patient en connaissance de cause.

Evolution des pratiques médiales : avis sur un patient sans examen clinique
responsabilité
Dans les années à venir il s’agira de prendre en charge la patient plus en amont qu’à l’hôpital (davantage sur le terrain).

Exemples de l’utilité de la télémédecine :

• Il manque d’ophtalmologistes sur l’Ile de France.

Pour les patients diabétiques, chez qui l’attaque insidieuse de l’œil peut entraîner une cécité brutale, il est proposé une surveillance annuelle (rétinographe ou fond d’œil sans dilatation d’oeil) dans des dispensaires en ville comme moyen de dépistage (gain de temps, d’argent).

• Déficit d’experts locaux

• Distance par rapport à l’hôpital de référence

• Maladies rares (au lieu d’un déplacement du patient A/R dans la journée, télétransmission du dossier dans un 1er temps)

• Idem pour les prisonniers

• Images de lames d’expertise sur microscope transmiseà des anatomopathologistes par manque de cette profession dans certains hôpitaux.

Non seulement il faut que l’outil télémédecine soit utilisé là où existe un réel besoin mais il faut aussi faire bouger la mentalité médicale.

Un autre pb perdure celui de la reconnaissance de l’activité télémédecine qui consomme du temps médical. L’acte de télémédecine est côté aux USA !!!

Proposition :
ATT Z25 acte technique
ATM 2CS acte intellectuel

Actuellement la télémédecine est parvenu a s’imposer pour combler un manque, par nécessité (BESOIN).

Il y a encore trop de questions en suspens pour que tous les avantages de la télémédecine soient utilisés. Notamment concernant la responsabilité médicale (jurisprudence fait défaut)

sommaire annexe 3

Premiers pas vers la télémédecine en Picardie
Neurochirurgie
Transmission d'images fixes (également autres que neurochirurgie)

Participation au projet national "Périnat" impulsé par la DATAR et le Ministère
Création d'un groupe de travail qui a permis de fédérer 26 les maternités de Picardie

Utilisation de la visioconférence
- Station 4 correspondants
- Pont supplémentaire pour la connection des écoles, universités
- Station unique

Transmission de données
Réseaux d'information
Dossier médical commun
Base de données sur la périnatalité

Audience :
- Grand public
- Professionnels de santé

Difficulté : faire vivre le contenu  Soutien technique

Réponse aux réseaux de soins de dimension régionale + réseaux ville-hôpital
 

= Multipartenariat

- Ets de santé
- Médecins libéraux
- URCAM

Système d'information + système de soins organisé

Réseaux actuels non profilés pour une utilisation importante (haut débit)
Communication inter-éts
Définition de l'image en fin de transmission (bande passanté, sécurisation, etc)
Les conditions techniques nécessaires ne sont pas réunies actuellement sur numéris (IP +++ car réservations de bandes +++)

En projet : réseaux d'urgence

Modalité d'exercice nouvelle via l'outil entre médecins et experts

- Savoir utiliser l'outil
- Numérique
- Synthèse de dossiers aisée à l'écran

Changer de méthode suppose une nouvelle méthode facile à utiliser (convivialité) sans trop de contraintes particulières et de formation et apportant un réel plus sinon pas beaucoup d'appétence à changer son mode de soins. Il faut notamment pouvoir gagner du temps.

- Récupération aisée d'images, tracés physio, photocop, texte
- Entrée en communication facile avec l'interlocuteur
- Collaborateurs administratifs et techniques

- Observation
- Palpations
- Ecoute
- Analyses biologiques

L'Hôpital de demain sera toujours un lieu de soins mais disposant d'une organisation plus fluide.
Initiation du traitement + ventilation vers un hôpital de référence
Plateaux techniques avec hébergements courts
Chacun va prendre en charge à son niveau de compétence.

Transit de l'information sur le patient + l'accessibilité du dossier patient.
A ce sujet, une réflexion sur l'information nécessaire et suffisante pour l'aide à la décision doit être menée.

Appréhension des médecins vis à vis des contraintes qui vont accompagner ce nouvel outil qu'est la télémédecine
 

sommaire annexe 3    sommaire annexes

Normes :
 
• NF EN ISO 15225 Août 2000

Nomenclature - Spécifications pour un système de nomenclature des dispositifs médicaux destiné à l'échange de données réglementaires

• NF EN ISO 16284 Août 2001

Optique ophtalmique - Échange d'informations pour l'équipement d'optique ophtalmique

• NF EN 1828 Août 2002

Informatique de santé - Structure catégorielle pour les classifications et systèmes de codage des interventions chirurgicales

• XP ENV 12017 Avril 1998

Informatique médicale – Vocabulaire

• XP ENV 12018 Décembre 1997

Structure des données d'identification, des données administratives et des données médicales communes pour les dispositifs connectés par intermittence utilisés dans le domaine de la santé (y compris les cartes lisibles par machine)

• XP ENV 12381 Novembre 1996

Informatique de santé - Représentation du temps dans le domaine de la santé

• XP ENV 12388 Novembre 1996

Informatique de santé - Algorithme pour les services de signature numérique dans le domaine de la santé

• XP ENV 12537-1 Octobre 1997

Informatique de santé - Enregistrement d'objets d'information utilisés pour l'échange de données informatisé dans le domaine de la santé - Partie 1 : registre

• XP ENV 12537-2 Octobre 1997

Informatique de santé - Enregistrement d'objets d'information utilisés pour l'échange de données informatisé dans le domaine de la santé - Partie 2 : procédures

• XP ENV 12538 Octobre 1997

Informatique de santé - Messages pour l'adresse d'un patient à un professionnel de santé et pour la sortie du patient

• XP ENV 12539 Septembre 1997

Informatique de santé - Messages de demandes et de comptes rendus de services de diagnostic

• XP ENV 12610 Février 2000

Informatique de santé - Identification des produits médicaux

• XP ENV 12612 Juin 2000

Informatique de santé - Messages pour l'échange d'informations d'ordre administratif dans le domaine de la santé

• XP ENV 12924 Avril 2000

Informatique de santé - Catégorisation et protection des systèmes d'information de santé

• XP ENV 12967-1 Juillet 2000

Informatique médicale - Architecture des systèmes d'informations de santé (HISA) - Partie 1 : la couche interstitielle (Middleware) dans le domaine de la santé

• XP ENV 13004 Mars 2000

Système de nomenclature des dispositifs médicaux aux fins d'échanges de données réglementaires - Recommandations relatives à un système intérimaire et règles applicables à un futur système

• XP ENV 13606-1 Septembre 2000

Informatique de santé - Dossiers de santé informatisés communicants - Partie 1 : architecture étendue

• XP ENV 13606-2 Septembre 2000

Informatique de santé - Dossiers de santé informatisés communicants - Partie 2 : liste des termes du domaine

• XP ENV 13606-3 Septembre 2000

Informatique santé - Dossiers de santé informatisés communicants - Partie 3 : règles de partage

• XP ENV 13606-4 Septembre 2000

Informatique de santé - Dossiers de santé informatisés communicants - Partie 4 : messages pour l'échange d'informations

• XP ENV 13608-1 Octobre 2000

Informatique de santé - Sécurité des communications dans le domaine de la santé - Partie 1 : concepts et terminologie

• XP ENV 13608-2 Octobre 2000

Informatique de santé - Sécurité des communications dans le domaine de la santé - Partie 2 : objets de données sécurisés

• XP ENV 13608-3 Octobre 2000

Informatique de santé - Sécurité des communications dans le domaine de la santé - Partie 3 : canaux de communication de données sécurisés

• FD ISO/TR 13668 Février 2002

Codage numérique de l'état de santé et des interventions bucco-dentaire (COSI)

• XP ENV 13940 Octobre 2002

Informatique de santé - Système de concepts en appui de la continuité des soins

• XP ENV 14032 Août 2002

Informatique de santé - Système de concepts infirmiers

• FD ISO/TR 15599 Décembre 2002

Codification numérique des procédures au laboratoire dentaire

• XP ENV 1613 Novembre 1995

Informatique de santé - Messages pour l'échange d'informations de laboratoires

• XP ENV 1614 Octobre 1995

Informatique de santé - Structure pour les nomenclatures, les classifications et les systèmes de codage des propriétés dans le domaine des laboratoires d'analyses médicales

• BP S97-723 Décembre 2002

Informatique de santé - Identification du patient dans le processus de soins

• FD CR 12069 Avril 1996

Informatique de santé - Profils pour l'échange d'images médicales - (en version anglaise)

• FD CR 12161 Mars 1996

Informatique de santé - Méthodes pour la définiton de profils dans le domaine de la santé - (en version anglaise)

• FD CR 12587 Septembre 1997

Informatique de santé - Méthodologie pour l'élaboration de messages dans le domaine de la santé

• FD CR 14230 Mars 2002

Nomenclature globale des dispositifs médicaux destinée à l'échange de données réglementaires

• FD S97-507 Juillet 1996

Informatique de santé - Étude des formats d'échange existants utilisables dans le domaine de la santé

• NF S97-530 Avril 2002

Informatique de santé - Messages concernant la transfusion sanguine - Modèle de communication et de données

• NF S97-531 Avril 2002

Informatique de santé - Messages concernant la transfusion sanguine - Messages de distribution nominative et de retour sur distribution nominative

• NF S97-532 Avril 2002

Informatique de santé - Messages concernant la transfusion sanguine - Messages de livraison de produits sanguins labiles

• XP S97-533 Septembre 1998

Informatique de santé - Messages concernant la transfusion sanguine - Message d'ordre de traitement de prélèvement transfusionnel

• XP S97-534 Septembre 1998

Informatique de santé - Messages concernant la transfusion sanguine - Message de résultats valides d'examens sur prélèvements transfusionnels
 
• XP S97-535 Septembre 1998

Informatique de santé - Messages concernant la transfusion sanguine - Message de retour d'informations complémentaires sur prélèvements transfusionnels
 
• XP S97-536 Décembre 1998

Informatique de santé - Messages concernant la transfusion sanguine - Message de commande nominative de produits sanguins labiles (Prescriptions)
 
• S97-541 Décembre 1994

Informatique médicale - Protocole de communication - Électrocardiographie assistée par ordinateur
 
• XP S97-542 Mai 1998

Informatique de santé - Données standard pour l'informatique odontologique
 
• NF S97-543 Novembre 1998

Informatique de santé - Message normalisé des Nations Unies - Coût et utilisation de ressources médicales (MEDRUC)
 
• S97-551 Juin 1994

Informatique médicale - Échange d'information dans le domaine de la santé - Enregistrement des systèmes de codification
 
• FD S97-560 Septembre 2000

Informatique de santé - Anonymisation - Glossaire et démarche d'analyse et expression du besoin
 
• FD S97-700 Juillet 2002

Informatique de santé - Glossaire - Sécurité des systèmes d'information de santé
 
• FD S97-701 Août 2002

Informatique de santé - Recensement des systèmes de codage utilisés en France dans le domaine de la santé
 
• NF Z15-603 Juillet 1998

Cartes lisibles par machine - Système de numérotation et procédure d'enregistrement pour les émetteurs de cartes du domaine de la santé en France
 
• NF Z69-501 Mai 1999

Technologie de l'information - Structure pour l'identification des acteurs de la protection sociale complémentaire santé

Projets :
 
• PR NF EN ISO 18104 Février 2003

Informatique de santé - Intégration d'un modèle de terminologie de référence pour les soins infirmiers
 
• PR NF EN ISO 21549-1 Février 2003

Informatique de santé - Données relatives aux soins de santé des patients - Partie 1 : structure générale
 
• PR NF EN ISO 21549-2 Février 2003

Informatique de santé - Données relatives aux soins de santé des patients - Partie 2 : objets communs
 
• PR NF EN ISO 21549-3 Février 2003

Informatique de santé - Données relatives aux soins de santé des patients - Partie 3 : données cliniques limitées
 
• PR NF EN 13609-1 Novembre 2002

Informatique de santé - Messages relatifs à la gestion des informations complémentaires dans les systèmes de santé - Partie 1 : mise à jour des systèmes de codage

• PR NF EN 14484 Septembre 2002

Informatique de santé - Transmission internationale de données personnelles de santé couvertes par la Directive européenne sur la protection des données personnelles - Politique de sécurité de haut niveau
 
• PR NF EN 14485 Septembre 2002

Informatique de santé - Guide pour le traitement des données personnelles de santé dans les applications internationales dans le cadre de la Directive européenne sur la protection des données personnelles
 
• PR NF ISO 17113 Mai 2002

Informatique de santé - Échange d'information entre systèmes d'information de soins de santé - Développement de messages
 
• PR XP ENV 1068 Novembre 2000

Informatique médicale - Échange d'information dans le domaine de la santé - Enregistrement des systèmes de codification

Annexe 5 : normes et projets CEN
 

sommaire annexes

Normes :
 
• ISO/TS 17090-1 : 2002  Informatique de santé –Infrastructure de clé publique – partie1

Cadre et vue d’ensemble

• ISO/TS 17090-2 : 2002 Informatique de santé –Infrastructure de clé publique – partie2

Profil de certificat

• ISO/TS 17090-3 : 2002 Informatique de santé –Infrastructure de clé publique – partie3

Gestion politique d’autorité de certification

• ISO/TS 17117 : 2002 Informatique de santé – Terminologie contrôlée relative à la santé -- Structure et indicateurs de haut niveau

• ISO/TR 18307 : 2001 Informatique de santé – Interopérabilité et compatibilité avec les normes de messagerie et de communication – Caractéristiques


Projets de norme réalisés par le TC215 :

• ISO/CD 11073  Informatique de santé – Communications des dispositifs médicaux

• ISO/DIS 17113  Informatique de santé – Echanges d’information entre systèmes d’information de soins de santé – Développement de messages

• ISO/DIS 17120  Informatique de santé – Normes d’identificateur de pays

• ISO/DIS 18104  Informatique de santé – Intégration d’un modèle de terminologie de référence pour les soins infirmiers

• ISO/FDIS 18812 Informatique de santé – Interfaces d’analyseur clinique pour systèmes d’information de laboratoire – Profils d’utilisation

• ISO/DIS 21549-1 Informatique de santé – Données relatives aux soins de santé des patients – Partie 1 : Structure générale

• ISO/DIS 21549-2 Informatique de santé – Données relatives aux soins de santé des patients – Partie 2 : Objets communs

• ISO/DIS 21549-3 Informatique de santé – Données relatives aux soins de santé des patients – Partie 3 : Données cliniques limitées

• ISO/CD TS 21667 Informatique de santé – Cadre conceptuel d’indicateurs de santé

Annexe 7 : guidelines and standards for telemedecine

From Journal of Telemedicine and Telecare 2002; 8 : 63-71
M. Loane and R. Wooton, Centre of Online Health, University of Queensland, Australia

sommaire annexes

Dispositifs médicaux destinés à établir un diagnostic

Enregistrement continu (monitoring) de paramètres physiologiques

Quelques exemples :

• Rythme cardiaque
• Cycles respiratoires
• Température tympanique de l’enfant
• Fonction cardiorespiratoire du bébé

• Dialyse (insuffisance rénale chranique)

- Générateur de dialyse
- Cycleur pour dialyse péritonéale automatique ou semi automatique
- Dialyse péritonéale par gravité

• Perfusion (chimiothérapie, antibiothérapie, analgésie…)

- Pompe
- Pousse-seringue

• Assistance respiratoire

- Ventilation artificielle à pression ou volume constant
- Kinérespiration
- Aspiration trachéale
- Aérosolthérapie
- Apnée du sommeil (PPC : pression continue positive)
- Oxygénothérapie (oxygène gazeux, liquide ou extracteur concentrateur de’O2)

• Rééducation

Cyclettes rameurs

• Nutrition

- Par pompe
- Par gravité

• Insulinothérapie (DID)

Pompe à insuline

• Handicap déplacement

- Fauteuil roulant
- Tricycle
- Déambulateur

• Immobilisation

- Lève personne
- Lit médical

• Prévention des escarres

- Compresseur (se gonfle et se dégonfle alternativement & changement de pression)
- Matelas anti escarres