REMERCIEMENTS

Nous tenons à remercier Mr G. FARGES qui nous a suivi et aidé tout au long de notre projet.

Nous remercions aussi l'ensemble des ingénieurs qui ont répondu à notre questionnaire et plus particulièrement Mr A. PLANES (CHU Bordeaux) pour sa contribution en documents qui nous ont été fort utiles, ainsi que Mme A.KHALIFE du Ministère de l'Environnement pour sa coopération.

Enfin, nous remercions pour leur disponibilité et leur gentillesse Mme GUILBERT (Secrétaire du DESS) et Mme COURIOL (Ingénieur documentaliste à la BUTC).

SOMMAIRE

INTRODUCTION

I ) ORIGINES DES EFFLUENTS HOSPITALIERS ET RISQUES

I.1 ) Contexte
I.2 ) Les différents rejets hospitaliers

I.2.1 ) Les rejets de nature domestique
I.2.2 ) Les rejets de nature spécifique à l'hôpital

I.2.2.1 ) Les rejets spécifiques communs aux différents services de soins

a )- Les rejets de produits désinfectants et antiseptiques
b )- Les rejets contenant des éléments pathogènes
c )- Les rejets médicamenteux
d)- Les rejets contenant des métaux lourds

I.2.2.2 ) Les rejets spécifiques à certains services de soins

a )- Le service d'hémodialyse
b )- Les laboratoires d'analyses et la pharmacie
c )- Les services de Médecine nucléaire
d)- Les services de Radiologie-Imagerie médicale

 

I.3 ) Les risques présentés par les effluents hospitaliers

I.3.1 ) Le risque infectieux
I.3.2 ) Le risque toxique
I.3.3 ) Le risque radio-actif

II ) REGLEMENTATIONS ET RECOMMANDATIONS

II.1 ) Réglementations

II.1.1 ) Les réglementations relatives aux effluents hospitaliers

II.1.2 ) Les réglementations générales applicables aux effluents hospitaliers

II.1.3 ) Les réglementations relatives à certains produits

II.2 ) Les recommandations de la S.F.H.H

 

III ) EVALUATION DE LA POLLUTION

III.1 ) Les différents paramètres

III.2 ) Les paramètres physico-chimiques

III.3 ) Les paramètres microbiologiques

III.4 ) Estimation des débits et flux polluants

IV ) LA GESTION DES EFFLUENTS A L'HOPITAL

IV.1 ) Le rôle de la Direction et des services de l'établissement

IV.1.1 ) Le Directeur

IV.1.2 ) La direction des services économiques

IV.1.3 ) La direction des services financiers

IV.1.4 ) La direction des services techniques (Génie civil et / ou Biomédical)

IV.1.5 ) La direction du personnel

IV.1.6 ) La direction des soins infirmiers

IV.1.7 ) Le service d'hygiène

IV.1.8 ) La pharmacie

IV.2 ) Le rôle des instances de l'établissement

IV.2.1 ) Le C.H.S.C.T.

IV.2.2 ) Le C.L.I.N.

IV.2.3 ) Le C.T.E.

IV.2.4 ) La C.M.E.

V ) LE ROLE DE L'INGENIEUR BIOMEDICAL

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

INTRODUCTION

L'écologie est au centre de beaucoup de débats et réglementations internationaux et européens. Elle devient donc une nécessité et un axe privilégié dans les politiques de beaucoup de pays. L'harmonisation des règlements européens obligera par conséquent les différents Etats membres à se mettre en conformité.

La gestion des déchets hospitaliers s'inscrit donc dans ce contexte mais elle a été examinée jusqu'à présent surtout du point de vue des déchets solides.
Dans ce constat, il nous est apparu intéressant de réaliser une étude sur les effluents liquides hospitaliers afin d'en connaître non seulement les aspects réglementaires mais aussi leur typologie quantitative, leur degré de pollution ainsi que leur gestion dans les établissements de santé.
La montée en puissance des problèmes environnementaux, le particularisme de l'hôpital qui en tant qu'acteur de Santé Publique doit montrer l'exemple en matière d'hygiène, de prévention des risques pour l'homme et son environnement.

L'étude réalisée a pour but de contribuer à informer et à sensibiliser les acteurs du monde hospitalier et faire une synthèse sur les récents travaux et études menées sur ce thème.
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I ) ORIGINES DES EFFLUENTS HOSPITALIERS ET RISQUES

I.1 ) Contexte

Consommation de l'eau : L' hôpital est un grand consommateur d'eau, en effet par comparaison avec la consommation en milieu domestique dont la moyenne retenue par habitant et par jour est de 150 à 200 litres, pour les hôpitaux la valeur moyenne passe de 400 à 1200 litres par jour et par lit [1].

Se rajoute également à cette consommation d'eau de distribution publique, les eaux spéciales utilisées par l'hôpital (eau stérile par exemple).

Par conséquent, si les volumes d'eau entrant dans l'hôpital sont importants, les volumes rejetés dans le réseau d'assainissement publique le sont également ; ces rejets pouvant générer une pollution de l'environnement.

Les usages de l'eau à l'hôpital : Ils sont très variés : usage alimentaire,sanitaire, technique et thérapeutique..., et génèrent donc différents types d'effluents.

Pour avoir une première approche des effluents hospitaliers il est nécessaire tout d'abord d'identifier l'origine des rejets et de connaître ensuite les risques qu'ils peuvent générer.

I.2 ) Les différents rejets hospitaliers : On distingue deux catégories de rejet dans les établissements de santé :

- les rejets de nature domestique
- les rejets spécifiques aux hôpitaux

I.2.1 ) Les rejets de nature domestique : Dans cette catégorie, on retrouve les rejets des cuisines, les rejets de produits détergents, les rejets des garages et ateliers, enfin ceux de la blanchisserie.

- Les rejets des cuisines :
La confection des repas pose principalement le problème de rejet d'eaux grasses. Celles-ci outre les problèmes de putréfaction qu'elles génèrent, provoquent des dépôts dans les canalisations et le colmatage du réseau d'assainissement.

- Les rejets de produits détergents et d'entretien :
La consommation de détergents et de produits d'entretien dans un hôpital est considérable compte-tenu de l'usage intensif qu'il en est fait : blanchisserie, nettoyage des surfaces, nettoyage du matériel médico-chirurgical, toilette des patients et du personnel.
Pour connaître approximativement les volumes de détergents et de produits d'entretien rejetés, il suffit de se référer aux bons de commande.
Les risques de pollution par ces rejets sont surtout liés à leur nature chimique, leur caractère non biodégradable pour certains et leur utilisation intensive.

- Les rejets des garages et ateliers :
Les garages et les ateliers utilisent des produits chimiques (détergents, savons, huiles...). On peut donc également parler de pollution chimique par les rejets occasionnés, avec cependant une pollution moindre pour les ateliers, les quantités utilisées étant moins importantes.

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I.2. 2 ) Les rejets de nature spécifique à l'hôpital : Ces rejets sont spécifiques d'une part de l'activité de soins concernant de nombreux services et d'autre part de l'activité de certain service.

I.2.2.1- Les rejets spécifiques communs aux différents services de soins :
On retrouve dans cette catégorie de rejet tout ce qui est relatif :

- aux produits désinfectants et antiseptiques
- aux rejets de germes pathogènes
- aux médicaments
- aux métaux lourds (mercure)

a )-Les rejets de produits désinfectants et antiseptiques : L'hôpital est un gros consommateur de produits désinfectants et antiseptiques, compte tenu des problèmes d'hygiène qu'on y rencontrent.

Les principaux produits désinfectants utilisés pour la désinfection des sols et des surfaces ou encore pour la désinfection des instruments et des matériels sont :

- soit des produits chlorés, le plus courant étant l'eau de javel
- soit des produits contenant des aldéhydes tels que par exemple le glutaraldéhyde pour la désinfection de certains matériels médico-chirurgicaux (endoscopes, fibroscopes...) ou encore le formaldéhyde sous forme liquide employé pour la désinfection des circuits d'hémodialyse.
- soit des produits contenant des dérivés

Les antiseptiques, produits chimiques utilisés pour lutter contre les infections bactériennes des peaux, des plaies sont principalement le soluté de Dakin (dérivé chloré ), la bétadine et la chlorhexidine.

b )-Les rejets contenant des éléments pathogènes

L'hôpital est un lieu où sont concentrés des personnes potentiellement porteuses de germes pathogènes et où peuvent se développer des infections nosocomiales. Il se pose alors la problématique de savoir si l'hôpital peut-être générateur d'une pollution bactériologique.

En effet, il peut exister plusieurs sources de rejet d'éléments pathogènes à l'hôpital. Des germes bactériologiques, virales et/ou parasitaires peuvent être évacués avec les eaux vannes et avec les produits d'analyses des laboratoires s'il n'existe pas de systèmes de récupération ou de traitement spécifiques.
De plus, du fait de l'utilisation quelquefois intensive d'antibiotiques à l'hôpital certaines souches bactériennes peuvent développer des facultés de polyrésistance aux antibiotiques. Le danger de pollution peut donc être accentué par la présence de ces germes dans le réseau d'assainissement public.

Cependant, il reste a démontrer que la composition bactérienne des eaux usées hospitalières est notablement différente de celle des eaux usées domestiques et que ses éléments pathogènes sont en concentration suffisante pour causer des maladies et donc parler de contamination.

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c )-Les rejets médicamenteux

Les médicaments utilisés dans les établissements de santé sont variés et représentent des quantités importantes. On peut citer à titre d'exemple, les analgésiques-les antipyrétiques, les antibiotiques - les antiviraux - les antifungiques , les immunodépresseurs et les anticancéreux.

Les consommations peuvent bien sûr variées suivant l'établisssement et les services de soins. Pour avoir une approche quantitative, il faut se référer aux feuilles de commande adressées à la pharmacie par les différents services de l'hôpital.

On distingue deux voies d'élimination des médicaments, la première et la plus conséquente concerne les excrétas et les liquides biologiques, la seconde le circuit d'élimination des médicaments non utilisés et du matériel souillé.

Le circuit d'élimination des médicaments par les patients peut-être représenté par le schéma suivant [2] :

Suivant la voie d'administration du médicament, le médicament est plus ou moins métabolisé par l'organisme et on retrouve donc en partie les médicaments et les métabolites dans le réseau des eaux usés. Pour certains médicaments cela peut poser de graves problèmes de santé publique et d'environnement si aucune précaution n'est prise quant à leur rejet notamment pour les anticancéreux.

L'élimination des médicaments non utilisés ou périmés est fait, dans certain cas, via les éviers et les vidoirs des services. Cela est évidemment un cas extrême de négligence mais malheureusement il peut se rencontrer dans certain établissement.

d )-Les rejets contenant des métaux lourds

Les métaux lourds pouvant être rencontrés à l'hôpital sont l'argent (service de radiologie Cf paragraphe suivant) et le mercure. Le mercure métal très dangereux puisque très toxique, peut-être retrouvé accidentellement dans les eaux usées suite à des thermomètres cassés. On trouve également du mercure dans certaines sondes gastriques, certains antiseptiques et dans la colonne des tensiomètres manuels...

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I.2.2.2 ) Les rejets spécifiques à certains services de soins : Les services concernés sont :

- Hémodialyse
- Radiologie
- Médecine nucléaire
- Laboratoires et Pharmacie

a )-Le service d'hémodialyse :

Les rejets de ce service sont de deux types d'une part le rejet consécutif au traitement du malade et d'autre part les rejets de désinfection des appareils.

En effet, le principe des appareils d'hémodialyse fonctionne par des procédés de transfert de toxines à travers une membrane depuis le sang du patient vers le circuit de dialysat. Des rejets liquides seront donc générés et qui dans la majorité des cas se déversent à l'égoût. Or ils peuvent être chargé en produits chimiques (médicaments...) et facteurs infectieux.

Le second paramètre à prendre en compte concerne les protocoles de désinfection du matériel utilisant des produits chimiques tels que formol, eau de javel dilués à de l'eau osmosée. Les rejets s'effectuant directement dans le réseau à l'égout.

b )-Les laboratoires d'analyses et la pharmacie :

Dans le cadre de leurs activités (travaux et analyses, nettoyage des appareils ), les laboratoires utilisent différents produits chimiques (solvants, acides, bases, produits radio-actifs, des produits de rinçage...) et manipulent des liquides biologiques (sang, urines, selles, expectorations, cellules...) plus ou moins infectieux [3].
Ces produits présentent des dangers pour l'environnement et pour l'Homme rendant nécessaire des mesures particulières d'utilisation et d'élimination.
En considérant que la plupart des produits les plus dangereux sont en principe récupérés dans des containers, il n'en reste pas moins que la plupart des lavages et rinçages ainsi que certains liquides biologiques négatifs en culture sont évacués au réseau d'égout.
La pharmacie utilise également dans ses activités des produits chimiques dangereux pour l'environnement et la santé publique. Cependant, de part sa fonction de pharmacovigilance celle-ci est plus apte a évaluer les risques et par conséquent à prendre des mesures adaptées pour éviter ces risques de pollution.

c )-Les services de Médecine nucléaire :

Pour le diagnostic in vivo ou in vitro ou pour des finalités thérapeutiques, ce service manipule des éléments radio-actifs qui vont générer des déchets solides mais aussi des déchets liquides. Les éléments radio-actifs qui nous intéressent dans le cadre de cette étude sont les produits radio-actifs en sources non scellées c'est-à-dire susceptibles de dispersion.

Une unité de médecine nucléaire peut rejeter des effluents radio-actifs provenant :

- des laboratoires de préparation et de manipulation
- des sanitaires de l'unité
- des chambres protégées réservées à l'hospitalisation des patients faisant l'objet d'une thérapie anticancéreuse.

Les conditions d'évacuation de ces rejets sont soumis à une réglementation précise (Cf Chap II Réglementations ).

Voici une liste d'éléments radio-actifs utilisés dans un centre hospitaliers [4] :

d )-Les services de Radiologie-Imagerie médicale

Il s'agit dans ce cas des effluents photographiques générés lors du développement des films radiologiques sur support papier ou film. La technique utilise des produits chimiques de contraste et consomme une grande quantité d'eau en particulier pour les bains de rinçage.
On retrouve donc les révélateurs, les fixateurs, les sels d'argent (en quantité variable suivant l'utilisation qui en est faite ), dans les eaux usées. Or ces produits sont des sources de pollution importante.
Ce procédé fait donc l'objet d'une réglementation (Cf Chap II Réglementations ).

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I.3 ) Les risques présentés par les effluents hospitaliers

Après avoir recensés les différents effluents hospitaliers, il est possible maintenant de citer trois types de risques potentiels :

- un risque infectieux
- un risque toxique
- un risque radio-actif

I.3.1 ) Le risque infectieux : Il est théoriquement possible de retrouver dans les eaux usées hospitalières des germes pathogènes dont l'origine a été précisée plus haut. Les germes pathogènes peuvent être :

- des bactéries présentes dans les selles ou urines (Salmonelles, Shigella, Coliformes, Vibrions, Streptocoques, Enterobactéries...) ou encore des bactéries responsables d'infections nosocomiales (Staphylocoques, Streptocoques, Pseudomonas...). La particularité et le danger de ces bactéries est qu'elles sont souvent polyrésistantes aux antibiotiques.

- des virus (Hépatites, Entero-virus, Rotavirus...)

- des parasites (amibes, taenia, ascaris, champignons...)

Cependant, il convient de se référer aux études microbiologiques qui seront traités dans le chapitre III pour estimer et évaluer les risques de pollution microbiologique par les effluents hospitaliers.

I.3.2 ) Le risque toxique

Le risque toxique est théoriquement réel, tant pour l'environnement que pour la Santé publique, du fait d'une pollution possible par des métaux lourds (mercure, argent, chrome, nickel, cobalt...) et par des molécules organiques (solvants, antibiotiques, désinfectants, détergents, médicaments...).

Ces produits solubles représentent donc un danger de pollution de l'eau puisqu'ils peuvent modifier les caractéristiques physico-chimiques de l'eau (Cf Chap.III ) et nuire au bon fonctionnement de la station d'épuration en détruisant sa flore épuratrice.

Le risque toxique concernant les rejets médicamenteux reste encore indéterminé car très peu d'études se sont intéressées au devenir des médicaments après leur élimination dans l'environnement. Le mémoire de L. THEBAULT [2] étudie les différentes sources de pollution de l'eau par les médicaments, leur importance et évalue les nuisances et les risques associés à leur présence dans l'environnement.Les résultats seront traités dans le chapitre III. On peut déjà dire que le problème majeur concerne surtout les médicaments anticancéreux qui présentent des risques mutagènes et tératogènes importants.

I.3.3 ) Le risque radio-actif

Les risques sont potentiellement élevés dès qu'on utilise des éléments radio-actifs. Cependant, au vue de la réglementation très stricte sur les conditions d'utilisation et d'élimination (Cf Chap.II ), les risques sont minimisés. Il faut rester vigilant car il peut survenir des accidents ou des fuites. De plus, il subsiste un risque potentiel avec les patients injectés non soumis à un contrôle particulier après leur injection [9].

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II.1 ) Les réglementations

A ce jour, il existe très peu de textes réglementaires légiférant les rejets de polluants chimiques et autres produits contaminés biologiquement des effluents hospitaliers.

Néanmoins, des dispositions générales non spécifiques aux effluents hospitaliers peuvent être applicables aux établissements de Santé privés ou publics (Lois sur les déchets et les installations classées, Lois sur l'eau, le Code de la Santé Publique, le Code de la Commune, le Code de l'Urbanisme et différentes textes réglementaires relatifs à certains produits).

Au niveau européen, plusieurs axes majeurs ont été identifiés en matière de politique de l'eau ; notamment en ce qui concerne le traitement des eaux usées et les substances dangereuses.

La Directive du 21 mai 1991 (91/271/CEE) relative au traitement des eaux urbaines résiduaires précise que "les États membres devront veiller à ce que toutes les agglomérations soient équipées de système de collecte des eaux urbaines résiduaires...et veiller à ce que celles-ci soient, avant d'être rejetées, soumises à un traitement secondaire ou à un traitement équivalent...".

La Directive du 12 décembre 1991 (91/689/CEE) relative aux déchets dangereux a pour objet le rapprochement des législations des États membres sur la gestion contrôlée des déchets dangereux. Les déchets hospitaliers figurent parmi la liste des déchets dangereux de l'annexe I (substances anatomiques, produits pharmaceutiques, médicaments, résidus de produits employés comme solvants, produits de laboratoires photographiques, savons, substances organiques non halogénés...) et de l'annexe II (constituants dangereux : phénols, solvants, argent...).

II.1.1 ) Réglementations relatives aux effluents hospitaliers : Les textes intéressants directement les établissements de Santé sont très limités en quantité et en force juridique :

La circulaire n° 429 du 8 avril 1975 relative aux problèmes d'hygiène dans les établissements hospitaliers. Elle énonce des recommandations pour l'évacuation des eaux résiduaires à savoir :

- prévoir un réseau séparatif, un pour les eaux usées, un pour les eaux pluviales,
- prévoir un simple dégrillage avant le rejet des effluents dans le réseau collectif, s'il existe une station d'épuration,
- réaliser une désinfection poussée des rejets des services de contagieux avant introduction dans le réseau collectif,
- se référer à la réglementation en vigueur pour les eaux usées radio-actives.

Le Règlement Sanitaire Départemental Type (R.S.D.), circulaire du 9 août 1978 est un modèle pouvant donner lieu à un arrêté préfectoral pouvant concerner les Hôpitaux. Il contient de nombreuses prescriptions intéressant l'ensemble des questions d'hygiène. Les articles les plus significatifs sont les suivants :

Article 29 sur l'évacuation des eaux pluviales et usées et l'article 29.2 sur les déversements délictueux : les produits visés par cette interdiction sont les hydrocarbures, acides, cyanures, sulfures, produits radio-actifs et plus généralement toute substance pouvant dégager des gaz ou vapeurs dangereux, toxiques ou inflammables.

Article 42 sur l'évacuation des eaux pluviales et usées. Il est interdit d'évacuer les eaux vannes dans les ouvrages d'évacuation d'eaux pluviales et réciproquement.

Remarque : A ce titre, l'installation de vannes anti-retour de type AE ou BA est nécessaire dans les établissements de santé pour la protection des eaux destinées à la consommation humaine contre tout risque de contamination par des substances et préparations chimiques dangereuses ou par des micro-organismes pathogènes.

Article 111 sur la protection contre les déjections ou excrétions contagieuses de personnes atteintes de maladies à déclaration obligatoire. Ces déjections ou excrétions contagieuses doivent faire l'objet d'un traitement de désinfection avant rejet à l'égout.

Article 130.2 sur l'évacuation des eaux dans les ateliers et laboratoires de préparation des aliments ; l'installation d'un bac à graisses est exigé.

Le Règlement d'Assainissement Communal Type définit par la circulaire n 86-140 du 19 mars 1986 et pouvant concerné les établissements hospitaliers. Pour exemple, le Règlement d'Assainissement de la communauté urbaine de Bordeaux soumet aux établissements hospitaliers des mesures particulières de traitement avant rejet de leurs effluents dans le réseau d'assainissement public.

Ce règlement a pour rôle de définir les conditions et modalités auxquelles sont soumis le déversement des eaux dans les réseaux d'assainissement et fait une distinction entre les eaux usées domestiques et les eaux usées industrielles. Ces dernières font l'objet d'une convention spéciale de déversement entre le gestionnaire du réseau et l'établissement raccordé.

Actuellement, les établissements de santé ne font pas encore l'objet de conventions spéciales avec le gestionnaire du réseau d'assainissement mais l'exemple de Bordeaux pourrait bien être suivi par d'autres.

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II.1.2 ) Les réglementations générales applicables aux effluents hospitaliers

Les Lois sur l'eau : la Loi 64-1245 sur l'eau du 16 décembre 1964 , révisée par la Loi du 3 janvier 1992 .

La loi cadre, relative au régime et à la répartition des eaux et à la lutte contre leur pollution. Elle définit les principes de la politique de lutte contre la pollution des eaux et donne les outils d'application de cette politique tels que l'institution des Agences de l'eau devenues depuis 1992 les Agences de bassin, mise en place de redevances (Taxe d'assainissement et redevance pollution) dues chaque année au titre de la détérioration de la qualité des eaux pour les usages non domestiques.

Loi n 76-663 du 19 juillet 1976 modifiée, relative aux installations classées pour la protection de l'environnement.

Elle concerne directement les hôpitaux car certaines de leurs activités figurent dans la nomenclature des installations classées établie par décret en Conseil d'Etat. Ce décret soumet les installations à autorisation préfectorale si elles présentent dans leur exploitation des dangers ou des inconvénients pour la Santé, la salubrité publique, la protection de l'environnement ou à déclaration si elles ne présentent pas de tels dangers.
En cas d'autorisation préfectorale, le Préfet fixe les conditions d'installations et d'exploitation jugées indispensables pour la protection des intérêts visés parla Loi, fixe les moyens d'analyse et de mesure ainsi que les moyens d'interventions en cas de sinistre.

Liste des installations classées soumises à déclaration ou à autorisation pouvant
s'appliquer à certains établissement de santé (concernant les effluents liquides) :

Ces installations classées peuvent donc être soumises à des prescriptions spéciales pour le rejet à l'égoût et peuvent être contrôlées.

Le Code de l'Urbanisme : Les articles R111-8 et R111-12 indiquent :

- de prévoir un réseau séparatif pour les eaux usées et les eaux pluviales,

- que l'évacuation des eaux résiduaires industrielles, si elles sont autorisées à déverser dans le réseau d'assainissement public, peut être subordonnée notamment à un ou plusieurs prétraitements appropriés. En effet, la collectivité peut éventuellement imposée avant rejet :

- un dégrillage : il est obligatoire pour retenir les objets solides évacués accidentellement avec les effluents (compresses, seringues...) et il doit être de préférence "à nettoyage automatique". De plus, il est nécessaire de prévoir le stockage et l'évacuation des déchets solides retenus dans la catégorie des déchets à risques (Guide n° 2 sur l'élimination des déchets hospitaliers, BO n° 88-29 bis).
- un dégraissage : obligatoire pour retenir les graisses des eaux usées en provenance des cuisines et éviter leur dépôt dans les canalisations ou le colmatage des réseaux. L'évacuation des matières retenues doit faire l'objet d'un contrat avec une société spécialisée.
- un déshuilage : systématique pour retenir les huiles et hydrocarbures qui peuvent s'échapper des ateliers ou des garages. La réalisation des vidanges des séparateurs d'huile et d'hydrocarbures est obligatoirement effectuée par une entreprise agrée par la Préfecture.

Remarque : Ces trois types de pré-traitements peuvent être subventionnés par les Agences de bassin.

Le Code de la Santé Publique : Les articles L33 à L35-9 déterminent les conditions de branchement au réseau d'assainissement public et imposent une autorisation préalable de la collectivité pour tout déversement d'eaux usées autres que domestiques avec au minimum un dégrillage avant rejet à l'égoût.
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II.1.3 ) Les réglementations relatives à certains produits

- Produits détergents : le décret n 87-1055 du 24 décembre 1987 impose leur biodégradabilité à 90 % au moins. Leur coût est malheureusement beaucoup plus onéreux.

- Les eaux grasses : le R.D.S (article 130-2) entre autre impose des bacs à graisses dans les cuisines.

- Les huiles usagées et hydrocarbures : le décret du 21 novembre 1979 impose leur ramassage et leur valorisation par des sociétés agrées. Leur rejet est interdit en conséquence le déshuilage doit être systématique.

- Les produits radio-actifs : arrêté du 30 octobre 1981 (article 8) impose la collecte et le stockage des effluents radio-actifs dans des cuves tampons afin d'obtenir une décroissance suffisante avant leur rejet dans le réseau.
Dans la pratique, les dispositions à retenir pour les conditions d'évacuation de ces effluents varient suivant leur nature et leur origine. Cet arrêté fixe également les règles pour l'aménagement d'une unité de médecine nucléaire (installations classées soumises à autorisation) dont les dispositions essentielles sont rappelées dans la fiche O.P.R.I n 3510 (Office de Protection contre les Rayonnements Ionisants).

Les dispositions essentielles sont :

- utilisation de cuves de stockage et de décroissance pour les effluents contaminés,
- des canalisations d'évacuation dirigées vers un ensemble de deux cuves-tampons fonctionnant alternativement en remplissage et en stockage de décroissance,
- l'évacuation des effluents dans le réseau ne pourra se faire qu'à partir d'un certain seuil d'activité résiduelle fixé par l'O.P.R.I. et variable selon la nature du radionuclide.

La gestion des déchets radio-actifs est centralisée, elle relève donc de l'A.N.D.R.A. (Agence Nationale pour la gestion des Déchets Radio-Actifs) et de l' O.P.R.I..

- Les produits de traitement et de développement des surfaces photosensibles à base argentique : installations soumises à déclaration Loi du 19 juillet 1976, n° 346 bis .

Cette loi impose des contraintes générales d'installations et d'évacuation des eaux résiduaires conformément aux prescriptions fixant des valeurs limites de pH, de températures, de teneur en argent, en DBO5, DCO... (Cf chap.III).

La circulaire du 4 août 1980 prescrit la récupération des sels d'argent au niveau des bains de développement.

L'arrêté 2950 en cours de réalisation va modifier la Loi sur les installations classées n° 346 bis avec notamment un durcissement dans les valeurs physico-chimiques limites des rejets polluants, une limitation dans la consommation d'eau.
Des mesures devront donc être prises aussi bien par les constructeurs de machines à développer pour limiter les rejets chimiques et la consommation d'eau que par les hôpitaux et notamment le service biomédical dans le choix de son matériel (Cf Chap.IV).

- Les médicaments : circulaire n° 678 du 3 mars 1987 relative à la manipulation des médicaments anticancéreux demande la plus grande précaution lors de l'utilisation de ces produits et recommande que l'élimination des déchets et matériels contaminés fasse l'objet d'un circuit spécifique et de précautions particulières.

Les laboratoires qui commercialisent les anticancéreux, fournissent des conseils concernant l'élimination des produits contaminés (matériels souillés, urines, excreta, liquides biologiques...). En général, ils conseillent une incinération poussée [2].

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II.2 ) Les recommandations de la S.F.H.H.(Société Française Hygiène Hospitalière)

Suite à une note d'information n° 43 du 14 juin 1991 non paru au J.O. (Ministère des Affaires Sociales et de l'intégration) faisant part de la décision du ministère chargé de la santé de lancer une étude sur les eaux usées des établissements de santé, un groupe de travail a été créé pour connaître et évaluer à l'aide d'une enquête les effluents hospitaliers et pour effectuer des mesures de pollution.

Ce travail a donné lieu à un ouvrage : "Bilan et recommandations sur les conditions de rejets des effluents liquides des établissements de santé / Ministère de la Santé, Ministère de l'Environnement, S.F.H.H.,1994".


Ces recommandations sont les suivantes :

- avoir une connaissance précise des réseaux dans l'emprise de l'établissement,

- mettre en oeuvre un réseau séparatif efficace et limiter les ruissellements d'eau pluviale,

- établir un dialogue avec le service gestionnaire du réseau public et l'agence de l'eau dont dépend l'établissement,

- connaître les conditions de rejet des effluents de l'établissement et être capable de mesurer les débits et les flux de polluants de façon fiable,

- mettre en oeuvre les pré-traitements et gérer les déchets générés par ceux-ci,

- stocker et récupérer les produits toxiques ou dangereux et établir des contrats d'enlèvement avec des sociétés spécialisées et agrées,

- connaître la nature et les quantités de radioéléments utilisés par les services et gérer leur récupération conformément aux textes réglementaires existant,

- installer des sous-compteurs par service ou bâtiment et suivre régulièrement les consommations en eau de l'établissement,

- connaître les modalités d'élaboration des taxes et redevances d'assainissement et être en mesure de les négocier avec les acteurs impliqués,

- créer au sein de l'établissement un poste de responsable "Environnement-Qualité" chargé de gérer notamment les déchets solides, les déchets liquides, les installations classées à l'intérieur de l'établissement, la récupération des déchets toxiques et dangereux.

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III ) EVALUATION DE LA POLLUTION

On appelle pollution , tout facteur physique , chimique ou biologique rejeté dans une réserve d'eau naturelle (superficielle ou profonde) qui risque de perturber à plus ou moins longue échéance l'équilibre biologique de cette eau, et susceptible de causer du tort à autrui .


III.1 ) Les différents paramètres

Pour effectuer une évaluation de la pollution des eaux usées dans un établissement de santé, il faut disposer de plusieurs données.

L'arrêté du 28 octobre 1975 modifié donne les paramètres retenus par l'Agence de l'eau pour les effluents des établissements hospitaliers à savoir :

- MES (matières en suspension)
- MO (matières oxydables : DCO, DBO, DBO 5)

DCO : Demande Chimique en Oxygène, indique la quantité d'oxygène nécessaire pour oxyder chimiquement tous les composés organiques présents dans l'eau.

DBO 5 : Demande Biologique en Oxygène, indique la quantité d'oxygène consommée en 5 jours par les bactéries pour détruire un produit.Si la DBO 5 est élevée, il y a un appauvrissement en oxygène de l'eau ce qui fait disparaître toute vie aquatique.

- NR (azote réduit)
- P (matières phosphorées)
- AOX* (composés organo-halogénés absorbables sur charbon actif)
- NO* (azote oxydé)
- pH
- Température

(* Ces paramètres nouveaux ont été introduits en 1991.)

En plus de ces paramètres physico-chimiques, compte tenu de la spécificité des rejets hospitaliers la recherche de certaines substances polluantes est primordiale. En effet, la recherche du chlore et de métaux lourds donne ainsi une idée plus concrète et plus précise sur le type de pollution engendrée par les effluents hospitaliers.

Les paramètres microbiologiques répond à deux objectifs :

- une approche qualitative et quantitative de la contamination des eaux résiduaires par les micro-organismes,
- la mise en évidence de germes spécifiquement hospitaliers comte tenu de la résistance de certaines espèces vis à vis des antibiotiques, antiseptiques et autres produits chimiques.

 

L'estimation de débit et flux polluant :
La connaissance des débits s'avère indispensable dès qu'il s'agit de réaliser des mesures quantitatives sur une substance quelle que soit sa nature polluante. De plus elle permet de calculer le flux polluant nécessaire pour apprécier le degré de pollution de l'effluent hospitalier, notamment pour savoir s'il est plus ou moins polluant qu'un effluent domestique.

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III.2 ) Les paramètres physico-chimiques

Une étude faîte au C.H.R.U. de LIMOGES Hôpital DUPUYTREN [7] montre que les paramètres mesurés sont conformes au cadre de la législation à laquelle sont soumis les établissements raccordés à une station d'épuration.
Elle confirme, d'autres études qui avaient montrées elles aussi des résultats tout à fait acceptables [8, 10].

En outre, la consommation d'eau importante crée un effet de dilution qui n'est pas négligeable pour la sécurité et le bon fonctionnement de la flore de la station de traitement de la ville (entretien avec M. LEVI-TOPAL, ingénieur responsable de la station d'épuration de COMPIEGNE). Cela est confirmé par l'étude sur les rejets médicamenteux [2] qui révèle la présence en très faible quantité (quelques microgrammes par litre pour le C.H.R. de PONTCHAILLOU) d'un médicament qui serait utilisé à environ 50 Kg/an ce qui nous amène à dire que la pollution de l'eau par les médicaments ne semble pas être un problème de Santé Publique et environnemental majeur.
Cette étude mentionne cependant, qu'il faut rester vigilant face à la présence de médicaments anticancéreux, même à de faibles concentrations, puisque leur impact sur l'environnement reste très peu connu.

De plus, l'évolution des teneurs en métaux lourds doit être surveillée, de façon à mieux cibler les sources potentielles d'émissions. Des analyses devraient être effectuées concernant les hydrocarbures, les détergents, les éléments radio-actifs...dans le cadre d'un bilan plus complet de la pollution engendrée par les effluents hospitaliers.


TABLEAU RECAPITULATIF DES RESULTATS DE L'ETUDE PHYSICO-CHIMIQUES A L'HOPITAL DUPUYTREN-1995 [7] :

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III.3 ) Les paramètres microbiologiques : Comme il a été dit un introduction la recherche des germes est nécessaire à :

- une approche qualitative et quantitative des effluents,
- la mise en évidence de germes spécifiques à l'hôpital.

Les différentes études faites dans ce domaine ont toutes révélées des niveaux de concentrations nettement inférieurs à ceux rencontrés dans les effluents classiques urbains (en moyenne 10⁴ et 10⁶ germes/ml) [4, 6, 7].

Mais le niveau de contamination est plus ou moins élevé suivant le lieu et le moment des prélèvements (regard en fin de Bâtiment de services de soins et pendant les heures de soins) ce qui nous amène à dire qu'une vigilance et une rigueur en matière de protection des personnes qui interviennent sur le réseau interne doivent être observées afin d'éviter toute contamination.
En outre concernant la résistance des germes, certains se sont avérés résistants aux antibiotiques ce qui caractérise certaines souches hospitalières [4, 5, 6].


III.4 ) Estimation des débits et flux polluants

De l'examen de l'ensemble des rejets, il ressort que l'Hôpital engendre des eaux usées hybrides, à la fois domestiques et spécifiques à l'activité hospitalière. L'estimation des débits et flux polluants est nécessaire pour apprécier le degré de pollution.

Mais comme nous l'avons constaté dans les réponses qui nous ont été faîtes suite à notre questionnaire, par faute d'équipements de mesure adaptés ou/et de facilité d'accès au réseau, aucune mesure de débit n'est réalisée. Elle est souvent donnée en fonction de la quantité d'eau consommée.

Un document mis au point par la S.F.H.H., intitulé "Test pour un projet d'enquête nationale sur les conditions actuelles d'assainissement et d'évacuation des effluents liquides hospitaliers" permet d'effectuer un recensement des différents types et volumes de produits...qui sont ou peuvent être rejetés dans le réseau d'égouts. L'utilisation de ce document par un établissement peut lui servir pour avoir une meilleure connaissance de la nature et des volumes présumés sortir par la voie du réseau d'eaux usées. Donc d'effectuer le calcul de débit et flux polluant.
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Nous examinerons quels sont les acteurs compétents et leurs responsabilités mais, au vue de la diversité des établissements cette liste est à prendre dans un cadre général.

Seront aborder le rôle de la Direction, des Services participant chacun dans leur domaine à une partie de la gestion des effluents liquides hospitaliers ainsi que certaines instances de l'établissement. On ne traitera pas du pouvoir politique, mais on peut souligner que le Président du Conseil d'Administration est aussi le maire de la commune, ville ou communauté urbaine compétente en matière d'assainissement.


IV.1 ) Le rôle de la Direction et des services de l'établissement

IV.1.1 ) Le Directeur : Il a la responsabilité du bon fonctionnement de l'Hôpital et en particulier du bon entretien des ouvrages publics qui se trouvent à l'intérieur de celui-ci, ce qui est le cas du réseau d'évacuation interne. Il est aussi responsable des conséquences externes de l'activité de l'établissement. Ceci est particulièrement vrai en matière d'évacuation des eaux usées car elles arrivent dans le réseau collectif et à la station d'épuration.

IV.1.2 ) La Direction des Services Economiques : Elle gère :

- le problème des déchets hospitaliers solides notamment ce qui sont récupérés après les pré-traitements ou traitements évoqués dans les paragraphes précédents,

- la convention, s'il y a lieu avec la station d'épuration, qui réglemente les conditions de raccordement au réseau public,

- la convention relative à la récupération des résidus argentifères,

- les contrats souscrits avec des sociétés spécialisées pour :

- la récupération des déchets de laboratoires,
- l'entretien (curage...) du réseau interne,
- la récupération des produits dont la période radio-active est longue (> 71 jours). L'A.N.D.R.A. est l'organisme qui est chargé de l'enlèvement et du transport vers les lieux de traitement des déchets radio-actifs à vie longue.

- le Directeur participe au C.L.I.N. et au C.H.S.C.T.(voir paragraphe IV.2.2).

IV.1.3 ) La Direction des Services Financiers :

Elle "paie" :

- la redevance d'assainissement à la ville, commune ou communauté urbaine,

- la redevance pollution et la redevance de prélèvement à l'Agence de l'eau.

Elle "encaisse" :

- le montant des recettes de la vente des sels d'argent.
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IV.1.4 ) La Direction des Services Techniques (Génie civil et/ou Biomédical) :

- elle établit la déclaration annuelle à adresser à l'Agence de l'eau laquelle sert de base de calcul aux redevances,

- elle élabore et tient à jour les plans des réseaux,

- elle effectue ou fait effectuer des travaux sur le réseau,

- elle a en charge le suivi des cuves de stockage de produits dangereux et radio-actifs permettant d'atteindre pour les produits à période courte un abaissement suffisant (< à 74 KBq / Kg ou 2 microcuries / Kg) avant rejet dans le réseau public,

- elle prépare les dossiers de demande d'autorisation ou de déclaration des installations classées,

- elle a en charge la sécurité de l'établissement, à ce titre elle tient un fichier à jour des produits dangereux stockés sur le site.

IV.1.5 ) La Direction du Personnel : Elle participe à la formation du personnel à l'hygiène.

IV.1.6 ) La Direction des Soins Infirmiers : Elle intervient en matière d'hygiène dans la mise en forme et mise en oeuvre de protocoles de soins qui comprennent des rubriques sur l'élimination des déchets et la formation du personnel.

IV.1.7 ) Le Service d'Hygiène : Il intervient sur toutes les questions d'hygiène, participation aux protocoles de soins, utilisation de produits de décontamination et de nettoyage et formation des agents.

IV.1.8 ) La Pharmacie : Elle délivre des produits dangereux, des médicaments, elle récupère ces derniers lorsqu'ils sont périmés.
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IV.2 ) Le rôle des instances de l'établissement

IV.2.1 ) Le C.H.S.C.T.: Comité d'Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail

Une loi d'août 1955 a soumis les hôpitaux à la réglementation du Code du Travail concernant la sécurité et l'hygiène. La loi n 82-1097 du 23 décembre 1982 (dite loi Auroux) relative au C.H.S.C.T. a prévu la création de cet organisme dans le secteur privé et le secteur public. Une circulaire n 311 du 8 décembre 1989 précise son existence dans les hôpitaux. Sa présidence est assurée par le Directeur de l'établissement.

Sa compétence est générale en matière de surveillance de l'hygiène et de la sécurité dans l'établissement. Il s'assure lors de ses inspections, du respect des dispositions législatives et réglementaires ainsi que des consignes d'hygiène et de sécurité.
Il est donc normal que le C.H.S.C.T. soit une instance où l'on débatte des problèmes liés aux déchets liquides hospitaliers et aux conséquences des rejets possibles de produits dangereux.


IV.2.2 ) Le C.L.I.N. : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales

Créé à l'origine par une circulaire du 18 octobre 1973 , son existence a été confirmée et développée par un décret du 6 mai 1988 et une circulaire du 13 octobre 1988 .

Dans ses missions, le C.L.I.N. a comme rôle de formuler des orientations en vue de l'emploi correct des produits de nettoyage et des désinfectants. Il en est de même en matière d'antiseptiques. Il veille à une utilisation rationnelle des agents antimicrobiens. Il peut également émettre toute recommandation ou avis sur l'élimination des déchets susceptibles d'avoir une répercussion sur la prévention et la transmission des infections.

IV.2.3 ) Le C.T.E. : Comité Technique d'Etablissement

Issu de l'ancien Comité Technique Paritaire, transformé en C.T.E. par la Loi hospitalière de 1990 , il est présidé par le Directeur d'établissement.

Il peut émettre des avis sur tout ce qui concerne l'organisation et le fonctionnement de l'hôpital. Il est destinataire de certains documents parmi lesquels figurent le rapport sur l'amélioration des conditions de travail élaboré par le C.H.S.C.T..

IV.2.4 ) La C.M.E. : Commission Médicale d'Etablissement

Constituée de médecins, cet organisme peut émettre des avis en matière d'hygiène et de sécurité.

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V ) LE ROLE DE L'INGENIEUR BIOMEDICAL

Nous évoquerons dans ce chapitre le rôle de l'ingénieur biomédical au sein d'un l'établissement de santé. Outre la collaboration nécessaire avec les services techniques (Génie civil), sa compétence fait qu'il peut être nommé "Personne compétente en Radioprotection" par le Directeur et déclaré auprès de l'O.P.R.I. (Office de Protection contre les Rayonnements Ionisants).
Dans ce cadre, il a la responsabilité de veiller au respect de toutes les règles de sécurité notamment pour le réseau spécifique des eaux usées du service de médecine nucléaire, du contrôle de la décroissance de l'activité radio-active des cuves de stockage de ces mêmes eaux, du bon stockage des fûts de déchets liquides radio-actifs à vie longue avant enlèvement par l'A.N.D.R.A..

De plus, dans sa mission d'analyse technique pour les achats d'équipements médicaux, il peut intégrer comme critère les conséquences sur l'environnement de leur utilisation surtout quand il s'agit d'appareils qui génèrent des déchets liquides (automates de laboratoires, générateurs d'hémodialyse, machines de décontamination des instruments...).

Un exemple est celui du changement de la réglementation prévue dans le cadre du traitement et développement des surfaces photosensibles à base argentique. En effet, l'Arrêté 2950 doit remplacer l'Arrêté 346 bis et ainsi imposer des valeurs plus drastiques de DCO, DBO, pH, Température et débit pour les machines à développer en fonction de la surface de films à traiter.

Une bonne analyse de l'ingénieur biomédical dans chaque site dont il a la responsabilité, peut avoir une conséquence sur l'environnement. Ainsi plusieurs choix se présente :

- mise en place de centrales de préparation et de distribution du révélateur et du fixateur avec recyclage des bains et récupération des sels d'argent,
- traitement plus important que la simple récupération des sels argentiques,
- achat de machines à développer avec des systèmes de recyclage des différentes cuves (révélateur, fixateur et rinçage),
- achat d'appareils de développement à sec ou il n'y a plus de rejet liquide,
- passage à des systèmes de radiologie numériques qui peuvent minimiser la consommation en films.

Certains constructeurs proposent des appareils répondant à ces exigences à venir :

Société IMATION
- DRYVIEW : procédé photothermographique

Société AGFA
- ECOSYS F20
- CURIX E.O.S. FIX
- CURIX E.O.S. WASH
- EVAPORATEUR SOUS VIDE WTSE 150

Société KODAK
- FIXER MANAGER
- X-OMAT M43
- RA 3000 et RA 5000

Société ENGELHARD-CLAL (Dpt PURHYPO)
- Centrales de préparation et de distribution

Société TETENAL - DORYS-EC
- DORYS-E2

Nous voyons là, la complexité du choix en fonction des différents acteurs (médecins, services économiques...), et par la même à concilier environnement et budget.

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CONCLUSION

Les diverses informations collectées pour évaluer les nuisances et le degré de pollution engendrés par les effluents hospitaliers s'avèrent moins alarmantes qu'on aurait pu à priori le penser. En effet, les effluents apparaissent peu chargés, tant d'un point de vue chimique que bactériologique et sont donc à ce titre peu polluant au regard de la législation relative aux établissements reliés à un réseau d'assainissement public.

Cependant, beaucoup d'interrogations subsistent quant à la contamination des eaux, par certaines substances chimiques toxiques (médicaments anticancéreux, hydrocarbures, solvants...) ou par des éléments radioactifs qui n'ont pas fait l'objet d'étude quantitative. De même qu'il n'y a pas eu d'étude virologique sur les effluents hospitaliers.

De ce constat il nous semble indispensable que ceux qui ont en charge la gestion des rejets liquides maîtrisent mieux tous les facteurs qui contribuent à assurer une sécurité optimale. Le risque encouru en cas d'accident et les conséquences qu'il en résulterait nous amène à dire qu'il vaut mieux s'orienter vers une politique de " Qualité de l'Environnement" pour être sûr que chacun se sente suffisamment responsable afin d'assurer une protection fiable de notre environnement.

" La Terre n'est pas un don de nos parents.
Ce sont nos enfants qui nous la prête."

(Vieux proverbe indien)

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BIBLIOGRAPHIE

[1] Techniques Hospitalières , n 477-478, juin-juillet 1985.

[2] La pollution de l'eau par les médicaments / Laurent THEBAULT. 1991/92. Mémoire E.N.S.P.

[3] Revue Française des Laboratoires , n 23, février 1992, p.101 à 106.
- Les déchets de laboratoires hospitaliers - quels sont-ils? / F.TISSOT-GUERAZ et al.
- Stockage et acheminement des déchets de laboratoires hospitaliers / F.TISSOT-GUERAZ et al.

[4] Les effluents liquides du C.H.LYON-SUD - Caractéristiques et gestion / Philippe MADDALENA. 1993. Mémoire E.N.S.P.

[5] Les eaux usées / D. CHRISTOL in HYGIENE HOSPITALIERES, manuel de lutte contre les infections nosocomiales , juin 1991, p.55 à 57.

[6] Evaluation de la qualité microbiologique des eaux résiduaires hospitalières / F. RAPT. Mémoire de maîtrise de biologie U.F.R. Scientifiques de POITIERS. 1992.

[7] Diagnostic physico-chimique et microbiologique des effluents de l'hôpital DUPUYTREN / E. CHEDEVERGNE. Ecole Nationale Supérieur de Limoges. 1995.

[8] Evaluation quantitative et qualitative des effluents liquides hospitaliers / J. FLEURENCEAU. Mémoire E.N.S.P. 1990-91.

[9] A report on hospital effluent problems with low level radionuclides / W.DIELMAN RAY in ENVIRONMENT INTERNATIONAL Vol. 1, p. 51 à 53, 1978.

[10] Bilan de pollution 24 heures Hôpitaux de l'Essonne , Etude réalisée pour le SIVOA, Laboratoires Wolf Environnement, janvier 1994.



OUVRAGES COMPLEMENTAIRES

Evaluation quantitative et qualitative des effluents liquides hospitaliers au C.H.R.U. de LIMOGES / M. PESTRE-ALEXANDRE. 1992.

Le problème des déchets hospitaliers franco-européen / L. OLIVIA et L. VERGER. Mémoire d'étude, faculté de Droit et des Sciences économiques de LIMOGES. 1994.

Politique d'assainissement et gestion des eaux résiduaires / R. DEMILLAC. Mémoire E.N.S.P. Génie Sanitaire. 1991.


CONFERENCES A VENIR SUR CE THEME

- INTERMEDICA, 24 au 27 mars 1997 à PARIS-Expo, Porte de Versailles

- QUALIBIO, octobre 1997 à PARIS organisé par :

A.A.C.C.E.S. Qualité Qualibio
Campus de Ker Lann, Av R. Schuman
35170 BRUZ (tél : 02.99.05.09.90)

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