Je tiens avant toutes choses à remercier toutes les personnes qui ont contribuer au bon déroulement de mon stage et en particulier :

Monsieur Dariane, ingénieur biomédical en chef du Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, pour m'avoir accueillie dans son équipe et conseillée tout au long du stage,

Messieurs Vaneson, Loerch et Rodrigues pour leur soutien et leur accueil.

Je remercie également Messieurs Farges et Chevallier pour m'avoir acceptée au sein du DESS de Technologies Biomédicales Hospitalières et m'avoir permis d'approfondir ma formation.

Introduction

Partie 1 : Le cadre du stage

1. Le Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil

1.1. Historique
1.2. Activité
1.3. Situation économique et sociale
1.4. Missions

2. Le Service Biomédical

2.1. Historique
2.2. L'équipe biomédicale
2.3. Budget
2.4. Organisation

Partie 2 : Le nouveau plateau technique

1. Généralités

1.1. Objectifs
1.2. Chronologie de l'opération
1.3. Services concernés
1.4. Equipements biomédicaux

2. Livraisons, installations, mises en service, réceptions

2.1. Introduction
2.2. Les livraisons
2.3. Les installations
2.4. Les mises en service
2.5. Les réceptions
2.6. Le déménagement

3. Point sur l'installation

4. Evaluation des incidences au niveau du service biomédical

4.1. Introduction
4.2. Méthodologie
4.3. Maintenances préventives
4.4. Maintenances correctives
4.5. Contrats de maintenances
4.6. Généralisation des résultats à l'ensemble du parc

5. Conclusion

Partie 3 : Autres travaux

1. Introduction

2. Achats

2.1. Vidéo-endoscopes et fibroscope pédiatrique
2.2. Humidificateurs chauffants

3. Cahier des charges d'un accélérateur de particules pour la radiothérapie

4. Visites de salons et réunions

Conclusion

Bibliographie

J'ai effectué mon stage de fin de cycle de DESS de Technologies Biomédicales Hospitalières au sein du Service Biomédicale du Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil.

Au cours de ce stage, j'ai réalisé différents travaux mais ma principale occupation a été une participation à la réception d'un nouveau plateau technique et d'une nouvelle maternité. C'est donc cet aspect de mon stage qui va être développé dans la suite du rapport.

Après une présentation du cadre du stage et de l'activité biomédicale en particulier, ce rapport retrace les grandes lignes de l'opération d'extension du plateau technique.

Par la suite, je détaille les activités qui ont été les miennes au sein de l'équipe biomédicale ainsi que l'évaluation des incidences crée par ce nouveau plateau pour l'atelier biomédical, en termes de charge de travail et de coûts.

(Retour Sommaire)

1. Le Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil : 

1.1. Historique :

Le Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, communément appelé C.H.I.C. a ouvert ses portes en 1937. Il a été crée à l'initiative d'un syndicat intercommunal regroupant les quatre communes toujours représentées au sein de son conseil d'administration : Bonneuil-sur-Marne, Créteil, Joinville-le-Pont et Saint-maur-des-Fossés.

D'une capacité initiale de 360 lits, cet hôpital de type pavillonnaire a connu différentes phases de modifications. Les trois principales ont eues lieu au cours de la seconde guerre mondiale, où son agrandissement fût nécessaire afin de pouvoir accueillir les civils et les soldats blessés, en 1970 avec la construction du plateau technique et aujourd'hui avec la construction d'une nouvelle maternité et l'extension du plateau technique.

1.2. Activité :

Avec une capacité d'accueil d'environ 600 lits et places et une moyenne de 530 lits et places ouverts sur l'année, le C.H.I.C. réalise en moyenne 26 000 entrées en hospitalisation complète et 137 000 journées. Il traite également environ 50 000 cas d'urgence, à savoir 29 000 cas d'urgences générales, 14 000 urgences médicales infantiles et environ 7 000 urgences gynécologiques et obstétricales.

1.3. Situation économique et sociale :

Le C.H.I.C. est un Etablissement Public de Santé Intercommunal. Avec un budget annuel de fonctionnement de 630 millions de francs, le C.H.I.C. joue un rôle de premier plan dans la vie économique locale.

Au total, environ 2 000 personnes à savoir 340 médecins, 1 000 personnels soignants, 460 administratifs et 150 techniques et médico-techniques, concourent à une prise en charge globale du patient.

1.4. Missions :

Le C.H.I.C. a une triple vocation :

• Hôpital général : le C.H.I.C. regroupe l'ensemble des activités médicales les plus courantes. Médecine, Chirurgie, Réanimation et accueil des Urgences lui permettent d'assurer sa mission traditionnelle.
• Hôpital de la femme et de l'enfant : toutes les disciplines de Gynécologie et d'Obstétrique, de Pédiatrie, de Néonatalogie et de Chirurgie infantile y sont proposées.
• Hôpital de spécialités : les services d'Ophtalmologie, d'O.R.L., de Pneumologie et de Cancérologie développent une importante activité au sein du C.H.I.C..

(Retour Sommaire)

2. Le Service Biomédical :

2.1. Historique :

Le Service Biomédical du CHIC a été créé en 1986. Initialement rattaché aux Services Economiques, il dépend maintenant de la Direction des Plans et Travaux (Cf. fig. 1).

2.2. L'équipe biomédicale :

Elle est constituée de l'Ingénieur Biomédical en chef, d'une secrétaire et d'un atelier biomédical. Cet atelier assure la maintenance sous la responsabilité d'un adjoint technique assisté de deux techniciens de maintenance spécialisés (un Maître Ouvrier et un Ouvrier Professionnel Spécialisé). Une technicienne est également rattachée à la maintenance des laboratoires (Cf. fig. 2 ).

Organigramme du Service Biomédical

2.3. Budget :

En 1996, le budget de maintenance était de 3,3 M.F. et il devrait évoluer vers 4,2 M.F. en 1999 compte tenu de l'extension du nouveau plateau technique qui a entraîner l'achat pour 30 M.F. de nouveau matériel et a agrandi le parc de matériel. Le service gère actuellement un parc d'environ 1350 appareils.

(Retour Sommaire)

2.4. Organisation :

Sans être limitatives, les fonctions de l'ingénieur Biomédical sont les suivantes:

• planification et gestion du matériel sur la base d'un programme d'équipement pluriannuel,
• conseil au choix des équipements,
• organisation de l'installation, de la maintenance et des formations des utilisateurs et des techniciens,
• correspondant local de matério-vigilance.

Pour assurer ces fonctions, l'ingénieur biomédical en chef s'appuie sur son équipe ce qui la motive et la responsabilise.

2.4.1. Les achats :

Le choix des équipements est fait systématiquement en concertation entre le service utilisateur et le service biomédical.

L'ingénieur établit le cahier des charges et effectue les comparatifs techniques et financiers. Dans certains cas, il peut déléguer à l'atelier le soin d'effectuer des tests comparatifs sur bancs d'essais.

2.4.2. La mise en service du matériel :

Elle est faite en présence de personnes compétentes représentant le service utilisateur, le service biomédical et le fournisseur selon une procédure et des documents préétablis.

2.4.3. La maintenance :

L'ingénieur détermine les grandes orientations de l'atelier, à savoir une répartition entre les maintenances internes et externes. Cette répartition s'effectue en fonction des compétences et des formations des techniciens ainsi qu'en fonction du budget du service, tout en veillant à respecter la qualité et la sécurité des maintenances.

La maintenance proprement dite est sous la responsabilité de l'adjoint technique qui gère l'atelier et en rend compte à l'ingénieur.

Un inventaire du parc d'équipements est tenu à jour par l'adjoint technique ainsi que les contrats et les fiches de toutes les interventions internes et externes effectuées sur le matériel.

La matériovigilance :

L'ingénieur biomédical est le correspondant local de matériovigilance.

La recherche :

Dans le cadre d'un Projet Hospitalier de Recherche Clinique, une collaboration entre le service de néonatalogie et l'atelier biomédical a déjà permis de mettre au point un système d'extraction trachéale du CO₂ chez les prématurés intubés.

(Retour Sommaire)

1. Généralités:

1.1. Objectifs :

Les objectifs de cette opération étaient de :

• regrouper l'ensemble des blocs opératoires et le service d'anesthésie réanimation sur un même site,
• regrouper à proximité du service d'imagerie les urgences adultes et enfants tout en préservant une prise en charge spécifique des enfants,
• regrouper les services de réanimation adultes et enfants au plus proche des urgences, des blocs et de la maternité,
• reconstruire le service de gynécologie obstétrique auparavant éclaté sur deux sites différents.

1.2. Chronologie de l'opération :

• Plan-Directeur...................................................................................................1988
• Programme de l'opération........................................................................Septembre 1989
• Accord DDASS....................................................................................25 Janvier 1990
• Concours Architectes................................................................................30 Août 1990
• A.P.S. approuvé par la DDASS.................................................................25 Janvier 1993
• A.P.D.................................................................................................23 Juillet 1993
• Lancement des Appels d'Offre travaux.........................................................25 Octobre 1993
• Début des travaux..................................................................................25 Janvier 1995
• Lancement des Appels d'Offre biomédicaux........................................................Janvier 1996
• Réception des ouvrages................................................................................3 Mars 1997
• Inauguration............................................................................................22 Avril 1997
• Mise en fonctionnement...............................................................................fin Avril 1997

(Retour Sommaire)

1.3. Services concernés par l'opération :

1.3.1. Le service de Gynécologie-obstétrique :

Le nouveau bloc obstétrical comporte 5 salles de naissance (contre 3 auparavant), 2 salles d'opération ainsi qu'une salle de réveil de 3 places. Il assure les césariennes.

Le bloc gynécologique est désormais intégré au bloc central.

Le service dispose d'une capacité globale de 80 lits, à savoir :

• 26 lits de Gynécologie,
• 44 lits d'Obstétrique (suites de couches, césariennes, grossesses pathologiques) dont 4 lits de surveillance près des salles d'accouchement pour les femmes en fin de travail.
• 10 lits d'hospitalisation de très court séjour situés au sein du secteur d'accueil des urgences de Gynécologie -Obstétrique , au rez-de-chaussée de la nouvelle maternité.

Au sein de l'unité d'hospitalisation de suites de couches, une unité " kangourou " de 5 berceaux prend en charge les nouveaux nés présentant des pathologies compatibles avec leur maintient auprès de leur mère durant le séjour de celle-ci à la maternité. Le fonctionnement de cette unité est assuré par des praticiens et des puéricultrices rattachés au service de Médecine Néonatale, Réanimation Néonatale et Soins Intensifs.

1.3.2. Le service de Médecine Néonatale, Réanimation Néonatale et Soins Intensifs :

Le service comporte 3 unités :

• une unité de Médecine Néonatale dont la capacité théorique est de 18 berceaux. Dans l'immédiat le nombre de berceaux est maintenu à 14,
• une unité de Réanimation Néonatale dont la capacité est fixée à 10 berceaux,
• une unité de soins intensifs de 10 berceaux.

1.3.3. Le service de Réanimation et de Soins Intensifs Adultes :

Ce service comporte :

• 8 lits de Réanimation Adultes,
• une nouvelle unité de 8 lits de Soins Intensifs adultes.

Le service à la responsabilité de l'ensemble de la sécurité anesthésique tant au bloc obstétrical qu'au nouveau bloc polyvalent ainsi que dans les différents secteurs où il est appelé à intervenir (Bloc de spécialités, Ophtalmologie, O.R.L., Stomatologie, Centres d'endoscopies Digestives et pulmonaires, Service d'Imagerie) soit un potentiel de 15 salles d'intervention et 19 places en salles de réveil (3 au bloc obstétrical, 12 au bloc polyvalent et 4 au bloc de spécialités).

(Retour Sommaire)

1.3.4. Le bloc polyvalent :

L'activité chirurgicale auparavant éclatée entre plusieurs sites est désormais regroupée sur un site unique dans le nouveau plateau technique sur le même niveau que le bloc des spécialités déjà existant.

Le nouveau bloc comprend 8 salles dont une est réservée aux interventions en urgence et une salle de réveil d'une capacité de 12 lits.

1.3.5. Le service d'accueil et de traitement des urgences :

Ce service regroupe désormais les Urgences médicales et chirurgicales, adultes et enfants.

Ce service comporte une unité de 10 lits de très court séjour (6 places adultes, 4 places enfants).

Un circuit distinct d'accueil et de prise en charge des enfants avec un personnel spécifique est mis en place.

1.4. Equipements biomédicaux :

1.4.1. Quelques chiffres :

• Nombre total de fournisseurs retenus après la procédure d'appel d'offre : 22
• Nombre de nouveaux équipements (hors accessoires) : 470
• Enveloppe budgétaire : 30 M.F. T.T.C.

Les services concernés sont les bloc opératoires et anesthésie, la réanimation adultes et les soins intensifs, la réanimation et les soins continus de néonatalogie, les urgences adultes et enfants, la maternité (gynécologie et obstétrique).

1.4.2. Principaux équipements installés :

Tables d'opérations : systèmes à plateau-transfert.

Dés son arrivée dans la zone des blocs opératoires, le patient est directement installé sur son plateau opératoire puis conduit en salle d'opération après induction sur le même plateau.

Equipements suspendus sur bras articulés :

Le système de suspension des équipements d'anesthésie et de réanimation sur des bras articulés comprenant les prises électriques et les fluides médicaux permet une meilleure hygiène, une meilleure accessibilité au patient et une plus grande sécurité. Plus de 80 bras sont suspendus dans les différents services des deux bâtiments.

Monitoring

Les appareils de surveillance multiparamétriques de dernière génération sélectionnés intègrent les écrans plats de haute technologie, les acquisitions modulaires, des interfaces homme-machine très conviviales, la mémorisation sur plusieurs heures des paramètres graphiques et numériques, la centralisation de la surveillance sous réseau conversationnel qui permet de visualiser à partir d'un lit, la totalité des autres lits.

Un nouveau principe original de monitoring par patient a été adopté aux urgences et en réanimation adultes afin de pouvoir continuer à surveiller, sans interruption le patient pendant ses déplacements d'un service à un autre.

Les blocs opératoires et le service d'anesthésie bénéficient d'un système de feuille d'anesthésie informatisé et centralisée qui permet de surveiller et d'archiver en continu les informations provenant des 10 salles d'opérations, de 2 salles d'induction, de 19 postes de réveil et des 5 salles de spécialités. La feuille d'anesthésie est éditée de manière automatique pour chaque patient.

(Retour Sommaire)

Ventilateurs d'anesthésie et de réanimation :

Ces ventilateurs intègrent les dernières innovations technologiques permettant un large éventail de modes ventilatoires adaptés à chaque spécialité.

Autres équipements :

Incubateurs, matériels de périnatalité et matériels de surveillance foetale,

Matériels d'imagerie, notamment un amplificateur mobile de bloc opératoire, des échographes haut de gamme avec modes Doppler et imagerie couleur et des colonnes de coelioscopie.

Matériels divers tels que tensiomètres automatiques, oxymètres de pouls, électrocardiographes, bistouris électriques, défibrillateurs, appareils de mesure non invasive du débit cardiaque par ultrasons, laser de spécialités, appareil de dialyse aiguë pour la réanimation, récupérateurs de sang pour bloc opératoire, etc...

2. Livraisons, installations, mises en service, réceptions :

2.1. Introduction :

Je suis arrivée au C.H.I.C. le premier jour des livraisons des équipements biomédicaux.

J'ai été chargée de préparer les réceptions en collaboration avec l'adjoint technique afin que l'ingénieur biomédical n'ait qu'à les finaliser. Ceci a permis différents degrés d'intervention en cas de litiges avec les fournisseurs.

L'adjoint technique, avait déjà planifié les dates de livraisons, d'installations et de réceptions en tenant compte de l'évaluation de charge de travail.

Compte tenu des retards pris par les travaux, ce planning n'a malheureusement pas pu être respecté. Il a cependant fallu faire en sorte que le matériel soit réceptionné et donc opérationnel pour l'ouverture des locaux, c'est à dire pour la fin avril. Notre travail a donc consisté à replanifier les installations et les réceptions en fonction de l'avancement des travaux et des disponibilités des fournisseurs et des utilisateurs.

2.2. Les livraisons :

Le planning des livraisons a été respecté ce qui compte tenu des retards des travaux a entraîné des problèmes de stockage.

A cette phase de l'opération, l'équipe biomédicale intervenait afin de vérifier la conformité de la livraison à la commande,

d'un point de vue quantitatif,

d'un point de vue administratif, c'est à dire en vérifiant que l'ensemble des documents concernant les appareils étaient bien fournis conformément au cahier des charges.

J'ai établi un premier tableau afin de faire le point sur la réception des documents administratifs et techniques tels que les certificats d'homologation, de certification, les procès verbaux d'essai,...

Ces différents documents vont être conservés à l'atelier pour être classés. L'adjoint technique doit mettre en place un système de suivi du matériel. Pour cela, un dossier sera ouvert pour chaque appareil depuis sa mise en service dans l'hôpital jusqu'à sa réforme.

Après pointage du matériel et des différents documents, j'ai recontacté les fournisseurs afin de régler les points litigieux, et notamment d'obtenir les documents techniques pour l'atelier et les actes d'engagement concernant les formations des techniciens et des utilisateurs.

Lors de ces livraisons, un premier essai du matériel a été effectué en fonction des possibilités.

(Retour Sommaire)

2.3. Les installations :

En tenant compte de l'avancée des travaux, nous avons reprogrammé les installations et les réceptions du matériel.

Lors des installations, l'équipe biomédicale suivait et encadrait les sociétés. Cela lui a permis d'avoir une première approche du matériel en termes d'utilisation ainsi qu'en termes techniques.

2.4. Les mises en service :

Cette première approche a été très utile car le service biomédical a pu répondre à une partie des interrogations des utilisateurs concernant le matériel, une fois les services installés.

Signalons que les utilisateurs ont été familiarisés aux nouveaux équipements avant le lancement de cette opération grâce à des appareils de prêt et ont également bénéficié de formations au cours des installations. D'autre part, pour certains matériels les fournisseurs étaient présents lors des premiers jours d'utilisation ceci afin de guider les utilisateurs lors des premières manipulations.

2.5. Les réceptions :

Les réceptions ont été effectuées selon une procédure interne au CHIC en présence d'une personne qualifiée du service concerné, du responsable du service biomédical et du fournisseur .

Cette procédure prévoit que le chef du service concerné participe à la réception. La plupart du temps, les chefs de service délèguent un cadre infirmier, aussi faut il procéder en deux temps afin de véritablement finaliser les réceptions.

Dans un premier temps, le fournisseur effectue les tests de bon fonctionnement selon les procédures en vigueur dans sa société et approuvées par le responsable biomédical. Une trace de ces tests est conservée à l'atelier (dans les dossiers qui vont être mis en place par l'adjoint technique) en particulier pour le matériel concerné par l'arrêté du 5 octobre relatif à la sécurité d'anesthésie.

Suite à ces essais, la surveillante, le représentant du service biomédical et le fournisseur rédigent le procès verbal de réception.

Le fait qu'une personne du service utilisateur soit présente, permet de contrôler que le matériel est bien conforme à l'utilisation alors que le biomédical ne peut que vérifier la conformité de la livraison par rapport à la commande. Ainsi pour la réception des bistouris électriques, la livraison était conforme à la commande mais d'un bloc à l'autre ou d'un médecin à l'autre la taille des électrodes variaient.

Dans un deuxième temps, le chef de service et l'ingénieur biomédical signent le procès verbal de réception s'ils n'y ont pas pris part.

(Retour Sommaire)
2.6. Le déménagement :

L'équipe biomédicale a aidé les services à déménager le matériel.

Les équipements à transférer et à réformer ont au préalable été déterminés en collaboration avec M. Jean-Luc Choussy (ingénieur biomédical de Villeneuve Saint Georges qui intervient en qualité de consultant au CHIC) et les chefs de service. Ces équipements ont été étiquetés en fonction de leur destination finale.

Il était donc prévu qu'au cours de ce déménagement, les appareils à réformer soient retirés des services.

Malheureusement, les services ayant déménagé eux même une partie du matériel, il a été difficile pour le service biomédical de contrôler la totalité des mouvements des appareils.

Un nouvel inventaire est donc en cours afin de faire le point sur la situation et de la régulariser

Pour des raisons de sécurité, cet inventaire doit être très minutieux.

3. Point sur l'installation :

Une fois les services installés dans leurs nouveaux locaux, des réunions regroupant la Direction des Plans et Travaux, la Direction des Services Economiques, l'ingénieur des travaux, l'ingénieur biomédical, le chef de service et les cadres infirmiers concernés ont permis de faire un dernier point et de finaliser l'opération en régularisant les derniers problèmes.

Le point essentiel, concernant les équipements biomédicaux, qui ressort d'une telle opération est le manque de formation des utilisateurs.

Ce fait peut paraître surprenant compte tenu de l'accent mis sur les formations.

En effet, elles ont été effectuées avant, pendant et après la mise en service.

Peut être le personnel utilisateur n'était il pas assez sensibilisé avant le déménagement dans les nouveaux locaux ou peut être l'accent a t'il été trop mis sur le gros matériel et pas assez sur le petit.

4. Evaluation des incidences au niveau du service biomédical :

4.1. Introduction

Une évaluation des incidences a été faite lors de l'achat des équipements, ceci afin de déterminer les surcoûts liés à la maintenance.

J'ai du évaluer la charge de travail supplémentaire engendrée par le nouveau matériel et en évaluer les retombées budgétaires.

Comme nous le verrons par la suite, ceci est envisageable en ce qui concerne les maintenances préventives mais pour le correctif cette estimation est beaucoup plus aléatoire.

A partir de cette étude, nous avons établi le budget prévisionnel pour 1998 et envisagé celui de 1999.

(Retour Sommaire)
4.2 Méthodologie :

Afin de déterminer la charge de travail et les surcoûts dus à l'extension du plateau technique, j'ai dans un premier temps repris les dossiers présentés par les fournisseurs lors de l'appel d'offre et les documentations techniques remises lors des livraisons.

Suivant les fournisseurs, cela m'a permis d'obtenir des indications sur les maintenances, leurs coûts si elles sont effectuées en externe, les formations des techniciens,...mais pas sur les temps de travail, les outils à prévoir et les niveaux de qualification des techniciens.

J'ai ensuite contacté les fournisseurs (services techniques) afin d'obtenir des compléments d'informations et notamment des précisions concernant les pièces susceptibles d'être changées mais n'entrant pas dans les maintenances préventives.

Toutes ces informations m'ont permis d'établir un tableau récapitulatif. Les résultats de ce tableau vont être développés dans la suite du rapport.

Signalons toutefois que ce tableau ne mentionne pas les tables d'opération car bien qu'ayant été choisies par le service biomédical, elles sont à la charge des électromécaniciens de même que les éclairages opératoires.

4.3. Maintenances préventives :

4.3.1. Charge de travail :

La charge de travail a été calculée à partir des recommandations des constructeurs concernant les fréquences des maintenances et leurs durées.

La fréquence des maintenances apparaît dans la colonne du tableau intitulée périodicité. L'unité étant le mois lorsque les recommandations des constructeurs sont données en heures de fonctionnement elles sont converti en mois selon l'utilisation faite dans les services. C'est notamment le cas des ventilateurs ou des appareils de photothérapie.

La colonne intitulée " durée " reprend les temps indiqués tels quels par les fournisseurs pour une maintenance alors que la colonne " charge de travail " reprend ces indications mais avec comme unité de temps l'heure ce qui permet de majorer un peu les résultats et de nous mettre dans la situation la plus défavorable. Cette colonne est calculée pour la totalité des appareils concernés.

Les lignes intitulées total lot/an reprennent ces indications tout en tenant compte des fréquences de maintenance.

Ainsi pour le lot 403 de Dräger, les Babylog 8000 nécessitent des maintenances tous les six mois, 1 an, 2 ans, 4 ans et 6 ans. Le total de ce lot est donc déterminé en effectuant une moyenne sur un an.

Fig.3 : charge de travail des Babylog 8000 sur 6 ans

Sur 6 ans, la charge de travail est de (Cf. fig. 3):

• 6 maintenances " 6 mois " soit 6 x 7h,
• 3 maintenances " 1 an " soit 3 x 14h,
• 1 maintenance " 2 ans " soit 1 x 14h,
• 1 maintenance " 4 ans " soit 1 x 14h,
• 1 maintenance " 6 ans " soit 1 x 28h.

Cela revient donc sur 1 an à (6x7 + 5x14 + 28)/6 soit 23,3 heures ~ 24 heures.

Partant de ce principe, la maintenance préventive du nouveau plateau technique entraîne une charge de travail annuelle d'environ 900 heures.

(Retour Sommaire)

4.3.2. Coûts :

Les coûts des maintenances externes sont calculés à partir des tarifs horaires et de déplacement communiqués lors de l'appel d'offre. Dans certains cas, il s'agit de forfait par type de matériel ou de maintenance. Ces tarifs apparaissent dans la colonne " Coût externe ". Les coûts calculés sont indiqués sur la ligne Total lot/an. Ils ont été déterminés selon le même principe que celui de la charge de travail.

Dans le cas où des pièces sont à changer lors des maintenances préventives, elles sont indiquées dans la colonne " Pièces ", si leur énumération était trop importante, elles sont simplement mentionnées par " kit ".

Dans la colonne " Coût pièces ", les coûts des pièces pour un appareil, pour une maintenance sont indiqués et le total apparaît sur la ligne " Total lot/an ".

Les coûts des maintenances préventives externes sont de :

• environ 590 000 FHT pour la main d'oeuvre,
• environ 110 000 FHT pour les pièces.

Soit un total si toutes les interventions sont faites en externe, au coup par coup, d'environ 700 000 FHT.

4.3.3. Planning des maintenances préventives

A partir de la charge de travail, il faut établir un planning des maintenances préventives.

A l'heure actuelle, il existe à l'atelier un tableau des maintenances préventives à effectuer. Les techniciens effectuent ces maintenances au mieux de leurs disponibilités et en essayant de respecter les fréquences recommandées par les constructeurs, la priorité étant donnée aux équipements à risques : ventilateurs, bistouris électriques, défibrillateurs, incubateurs,...

Une G.M.A.O. est en cours de réalisation à l'atelier, elle devrait intégrer un programme concernant les maintenances préventives.

D'autre part l'inventaire du parc étant en cours, il a paru plus judicieux d'attendre que l'inventaire soit à jour pour planifier totalement ces maintenances.

Pour établir ce planning, la base de deux maintenances préventives par jour semble envisageable, sachant que la totalité du parc devrait théoriquement être vue au moins une fois par an, dans les cas où les constructeurs ne donnent pas de recommandations plus strictes.

D'autre part, il faut établir le planning tout en laissant un tiers de temps libre aux techniciens afin qu'ils puissent intervenir sur le matériel en cas de panne.

4.3.4. Conclusion :

Les coûts d'interventions externes des maintenances préventives sont donnés à titre indicatif. En effet dans la deuxième partie de garantie des nouveaux équipements, les techniciens vont être formés au moins aux maintenances de niveau 1 et 2. Ils seront donc à même d'effectuer la plus grande partie de ces interventions. Les sociétés n'interviendront qu'en cas de manque de disponibilité des techniciens ou pour les maintenances de niveau supérieur nécessitant un haut degré de technicité.

D'autre part, il est apparu nécessaire de se procurer différents équipements de test afin de pouvoir effectuer les maintenances préventives en réelle adéquation avec les recommandations des constructeurs.

Le service biomédical devrait donc s'équiper de testeurs de sécurité électrique, de bistouris électriques, de ventilateurs, de défibrillateurs, de PNI,...

(Retour Sommaire)

4.4. Maintenances correctives :

4.4.1. Charge de travail :

En ce qui concerne la charge de travail des maintenances correctives, les résultats sont beaucoup plus approximatifs. En effet les fournisseurs donnent très peu d'informations concernant les taux de pannes de leurs appareils.

A ce stade, j'ai essayé de déterminer le nombre moyen de pannes sur un type de matériel (par exemple tous les ventilateurs confondus), en partant des fiches d'intervention de l'atelier et des factures de l'année 1996.

Le problème qui est alors apparu est que les fiches d'intervention de l'atelier ne sont employées que lors de pannes importantes et non pour les petites pannes (cordon secteur,...) ou les fausses pannes (erreurs d'utilisation,...).

Cette façon de procéder était donc erronée et sous-estimait le travail des techniciens.

Après concertation avec l'ingénieur biomédical et l'adjoint technique, nous avons estimé d'après leur expérience que chaque appareil était vu en moyenne une fois par an aussi bien en interne qu'en externe.

Nous avons également convenu d'une moyenne de deux heures par intervention (les fiches d'intervention ne précisant pas les durées de dépannage, ceci en tenant compte des déplacements, des temps à commander les pièces,...

A partir de ces estimations, la charge de travail du nouveau plateau technique a été calculée et apparaît dans la colonne "charge de travail" pour la totalité de chaque lot.

La charge de travail totale pour le nouveau matériel est d'environ 800 heures.

4.4.2. Coûts :

Comme pour les maintenances préventives, un calcul des coûts si toutes les interventions étaient faites en externe a été effectué à partir de cette estimation de la charge de travail, et des tarifs horaires des fournisseurs.

Une fois de plus, nous nous plaçons dans le cas le plus défavorable où toutes les interventions sont faites en externe, ce qui implique un coût total de main d'oeuvre et déplacement d'environ 550 000 FHT.

Ce coût ne tient pas compte des pièces détachées puisqu'en curatif il est impossible de prévoir les pannes. Toutefois dans la colonne " Remarques " certaines pièces (en principe les plus coûteuses) ont été signalées avec leur durée de vie moyenne.

4.4.3. Conclusion :

Il semble évident que prévoir le curatif est très délicat et que les résultats de cette étude sont à considérer avec beaucoup de circonspection.

De plus, le fait que le matériel soit neuf devrait influencer ces résultats en les minimisant.

(Retour Sommaire)

4.5. Contrats de maintenance :

Un dernier tableau récapitulant les informations précédentes (Maintenances préventives et curatives) et les contrats proposés lors de l'appel d'offre a été effectué (Cf. annexe 9).

Ce tableau ne mentionne que les contrats proposés lors de l'appel d'offre car cela ne nous intéressait pas de connaître les prix tarifs actuels. Les contrats tous risques sont inscrits dans la colonne correspondante et si une variante a été proposée, elle est également mentionnée mais sans précision sur la nature des prestations. Dans certain cas il n'existe pas du tout de contrat de maintenance car le matériel est de faible technicité.

Le totalité de tous ces contrats représente une somme d'environ 1 270 000 F TTC en tous risques.

4.6. Généralisation de ces résultats à l'ensemble du parc :.

4.6.1. Charge de travail :

Le nouveau plateau technique représente 470 équipements.

Avant l'extension du plateau technique le parc était d'environ 1200 appareils et 30 % de ces équipements ont été réformés (ceci devrait être confirmé par l'inventaire en cours). Le " vieux " matériel représente donc un parc de 840 équipements.

Si l'on applique les mêmes principes de calculs de charge de travail que pour le nouveau plateau technique à l'ensemble du parc de vieux matériels cela nous permettra d'obtenir une approximation de la charge de travail globale de l'atelier.

Partant du principe que le matériel à risques est principalement sur le plateau technique, la supposition que le reste du matériel n'a qu'à subir une maintenance préventive par an peut être avancée.

De même, ce matériel n'aura à subir en moyenne qu'une intervention curative par an (ces données sont confirmées par le rapport de gestion 1996 puisque pour un parc de 1200 appareils, les interventions sont au nombre d'environ 1200, le chiffre d'une intervention curative par an est donc surestimé).

Sachant que ces interventions (préventives et curatives) ont une durée moyenne de deux heures, et qu'ils subissent donc au total 2 interventions par an cela revient à une charge de travail d'environ 3400 heures pour l'ancien matériel.

La charge de travail globale représentée par l'ensemble du parc d'équipements est donc d'environ 5100 heures.

Les techniciens travaillent approximativement 40 semaines par an (en tenant compte des congés, des formations,...) et le travail effectif par semaine de chacun est d'environ 30 heures (en tenant compte des déplacements,...). L'ensemble du parc représenterait donc une charge de travail pour quatre techniciens et demi si tout était fait en interne, ce qui n'est pas le cas.

Les contrats sur " l'ancien " matériel couvrent environ 200 appareils, ce qui représente 800 heures de travail en moins pour l'atelier.

D'autre part, il est prévu de passer sous contrat le nouvel échographe, les pousses seringues et les nouveaux équipements de radiologie, ce qui représente une charge de travail d'environ 650 heures.

Ainsi, à ce jour (compte tenu des contrats en vigueur et de ceux envisagés) la charge de travail réelle de l'atelier est d'environ 3650 heures. Ce qui compte tenu des approximations faites sur le temps de travail effectif des techniciens revient à une charge de travail de trois personnes.

Ce chiffre peut toutefois être discuté car bien que le matériel soit sous contrat, les techniciens interviennent dessus afin de diagnostiquer les pannes, de préparer les équipements à l'expédition et de régler l'administratif. Nous pouvons donc compter une heure par an pour le matériel sous contrat soit 350 heures.

La charge de travail globale de l'atelier représente donc 3,33 techniciens mais si l'on rajoute la maintenance externe au coup par coup, une équipe de trois techniciens doit pouvoir suffire pour assurer la maintenance de l'ensemble du parc dans des conditions de sécurité et de qualité optimales.

(Retour Sommaire)

4.6.2. Evaluation budgétaire :

L'évaluation budgétaire ne tient pas compte des coûts représentés par les techniciens mais uniquement du matériel.

Le coût total des contrats tous risques nous donne des indications sur le budget d'entretien du nouveau plateau. Ce coût est d'environ 1 300 000 FTTC, ce qui correspond à 200 000 F près au budget au coup par coup. Si l'on considère la marge des entreprises, on peut en conclure que le budget de fonctionnement du nouveau matériel sera inférieur à ce chiffre et après concertation entre l'ingénieur biomédical et l'adjoint technique le chiffre de 800 000 F a été avancé.

A partir de ces résultats, le budget de fonctionnement de l'atelier biomédical a été déterminé pour 1998 et 1999 (Cf. annexe 10) en prenant en compte le fait que les nouveaux équipements sont sous garantie jusqu'en mai 1998 ce qui explique la progression du budget sur deux ans.

D'autre part, il a été décidé que pendant deux ans aucun contrat ne serait passé concernant les nouveaux équipements (sauf ceux dont nous avons déjà tenu compte lors de l'évaluation de la charge de travail, à savoir les contrats concernant le matériel d'imagerie et les pousses seringues) afin de prendre du recul pour en évaluer les coûts. Toutefois, pour des raisons de temps et de technicité les sociétés seront sollicitées au coup par coup, toujours dans un soucis de qualité et de sécurité.

Après deux ans des contrats seront envisagés en tenant compte de différents critères.

5. Conclusion :

Ce type de résultats est toujours discutable car quelle que soit la méthode utilisée, elle repose sur des estimations or dans le cas de maintenance préventive on peut supposer que ces estimations sont fondées alors que pour les maintenances correctives, il y a toujours une part d'aléatoire.

Ceci est particulièrement vrai pour le matériel neuf puisque nous n'avons aucun recul. Dans le cas du vieux matériel, ceci est également vrai car nous manquons de données précises.

Il serait intéressant, par la suite, de pouvoir déterminer un coût moyen annuel par appareil, une charge de travail moyenne,...afin de déterminer le matériel qui pose problème et qu'il faudrait peut être envisager de changer. Ceci est envisageable si les fiches d'interventions internes mentionnent le temps passé par le technicien au dépannage et les pièces détachées utilisées. Pour les interventions externes cela apparaît au niveau des factures.

Suite à cette évaluation, nous constatons que les techniciens perdent beaucoup de temps en déplacements car l'atelier biomédical se trouve excentré par rapport aux services de soins.

Dans certains services du nouveau plateau technique, des pièces ont été réservées pour le service biomédical. Il pourrait donc s'avérer intéressant de déléguer un ou deux techniciens à ces services.

Toutefois, cela poserait des problèmes en termes d'outillage. Si cette solution était choisie, il faudrait augmenter le nombre d'outils et d'équipements de tests, sans quoi les déplacements auraient toujours lieu.

D'autre part, cela risquerait d'entraîner une spécialisation des techniciens or, si cela est voulu dans le cadre de la radiologie, la polyvalence de chacun est indispensable compte tenu de la taille de l'équipe.

(Retour Sommaire)

1. Introduction :

Dans les précédentes parties de ce rapport, j'ai choisi de ne parler que de l'extension du plateau technique mais au cours de mon stage j'ai eu l'occasion d'accomplir d'autres travaux et j'ai notamment participer à quelques achats


2. Achats :

2.1 Vidéo-endoscope et fibroscope pédiatrique :

J'ai eu la responsabilité de choisir et de négocier l'achat d'un vidéo-endoscope et d'un broncho-fibroscope pédiatrique pour le service de pneumologie dans le cadre d'une procédure de marché négocié.

Bien qu'ayant été chargée de cette mission après l'ouverture des plis, il m'a tout de même fallu aller consulter les services utilisateurs afin de connaître leurs besoins réels.

J'ai ensuite fait une première étude technique et je suis allée visiter les sociétés en compagnie de l'ingénieur biomédical afin de voir leur fonctionnement et notamment leur service après vente. Ils ont également répondu aux premières questions techniques que nous nous posions.

J'ai également assisté à des démonstrations effectuées dans le service de pneumologie.

Une fois le choix technique réalisé en collaboration avec les médecins, j'ai mené à bien les négociations.

2.2. Humidificateurs chauffants :

Suite à l'extension du plateau techniques, quelques achats supplémentaires ont du être réalisés. C'est dans ce cadre que l'ingénieur biomédical m'a demandé d'effectuer une étude sur les différents humidificateurs chauffants présents sur le marché.

Suite à cette étude j'ai eu à répondre au besoin du service de néonatalogie concernant des humidificateurs pour les cloches de Hood et pour l'oxygénothérapie.

Après avoir déterminé avec les surveillantes leurs besoins, j'ai fait mon choix avec leur approbation et j'ai négocié l'achat de huit humidificateurs.

(Retour Sommaire)
3. Cahier des charges d'un accélérateur de particules pour la radiothérapie :

J'ai été chargée vers la fin de mon stage de réaliser le cahier des charges pour l'achat d'un accélérateur de particules pour le service de radiothérapie.

Je n'ai malheureusement pu que préparer ce cahier des charges mais non le finaliser car il me fallait travailler en collaboration avec les travaux or plusieurs appels d'offres concernant les travaux ayant eu lieues au mois d'août, ils n'ont eu que peu de temps à me consacrer. Il reviendra donc à l'ingénieur biomédical de finaliser ce dossier.

Pour mener à bien ce dossier, en ce qui concerne purement la partie accélérateur et non les travaux, j'ai travaillé en collaboration avec les deux radiophysiciennes de l'hôpital ceci afin de déterminer des caractéristiques techniques répondant à leurs besoins mais permettant toutefois à toutes les sociétés de répondre à l'appel d'offre.

Ceci a pu être obtenu en jouant sur l'offre de base et les variantes.


4. Visites de salons et réunion :

L'un des rôles de l'ingénieur biomédical étant de se tenir au courant des nouvelles technologies, j'ai été visité différents salons tels qu'Intermedica, le salon d'ophtalmologie (le CHIC ayant un service d'ophtalmologie important), le SNITEM, ... et j'ai participé à diverses réunions des ingénieurs biomédicaux organisées par des constructeurs.

(Retour Sommaire)

Participer à une opération de cette envergure a été très enrichisant pour moi.

Cela m'a permis d'approcher beaucoup de matériels et de développer un relationnel important en assurant l'interface entre le personnel hospitalier et les fournisseurs au cours des réceptions.

Cela m'a également permis d'aborder différentes fonctions de l'ingénieur biomédical hospitalier et de mieux appréhender sa tâche.

(Retour Sommaire)

1. " Arrété du 3 octobre 1995 relatif aux modalités d'utilisation et de contrôle des matériels et dispositifs médicaux assurant les fonctions et actes cités aux articles D. 712-40 et D. 712-47 du code de la santé publique "

2 " Procédure d'organisation du contrôle des matériels et dispositifs médicaux concernant la sécurité anesthésique au Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil " P. Dariane, Ingénieur biomédical en chef

Procédure interne au CHIC

3 " Inauguration de la nouvelle maternité et du plateau technique "

Dossier de presse du CHIC

4 " Cahier des charges relatif à la fourniture, l'installation des équipements biomédicaux de l'extension du plateau technique, de la maternité et de divers services du Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil "

(Retour Sommaire)