Sommaire

Remerciements

1. L'hospitalisation à domicile

1.1.Introduction
1.2. Historique
1.3. Cadre législatif
1.4. Les pathologies prises en charge
1.5. Les modes de financement
1.6. Les arguments favorables et défavorables de son développement

2. Les maladies nécessitant un équipement

2.1.L'insuffisance rénale

Les étapes de la pathologie
La dialyse péritonéale
L'hémodialyse

2.2. Les tumeurs

2.3. L'insuffisance respiratoire

L'I.R.C.G. d'origine obstructive
L'I.R.C.G. d'origine restrictive
L'I.R.C.G. d'origine mixte

2.4. L'apnée du sommeil

3.Les équipements médicaux

3.1. Les équipements d'hémodialyse

La dialyse péritonéale
L'hémodialyse

3.2. Les matériels d'injection

3.3. Les appareils de ventilation artificielle: le respirateur

Les respirateurs volumétriques
Les respirateurs barométriques
La ventilation non invasive
La ventilation invasive

3.4. Les équipements d'oxygénothérapie

L'oxygène gazeux
Les extracteurs ou concentrateurs d'oxygène
L'oxygène liquide

3.5. Les équipements d'aérosolthérapie

4.Les prestataires

5.Les perspectives d'avenir

5.1. La ventilation non invasive
5.2. La ventilation invasive
5.3. L'aérosolthérapie
5.4. L'oxygène par extracteur ou bouteille
5.5. Les équipements d'hémodialyse

6.Conclusions

Bibliographie

Remerciements

Nous tenons, par la présente, à remercier les personnes suivantes qui ont contribué à l'élaboration de ce mémoire en nous faisant don de leur temps ainsi que de leurs savoirs et leurs expériences:

• Madame Leroy, présidente de l'ADEP;
• Docteur GRUNSTEIN P., chef de service de l'unité thoracique de la polyclinique de Bondy (93);
• Docteur DEFREMONT, néphrologue de la polyclinique St-Côme de Compiègne
• Docteur ZYLBERAIT, cancérologue à l'hôpital de Compiègne;
• Madame ROBERT de KONTRON S.A.;
• les personnels de l'Espace 95 de la CPAM de Creil, de GRASBY, de Distri-Club Médical de Compiègne

<Retour au sommaire>

1. L'hospitalisation à domicile

1.1. Introduction

Plus de quarante cinq ans après la première expérience française, menée à partir d'un service de l'hôpital Tenon, le recours à l'hospitalisation à domicile reste marginal dans l'exercice quotidien de la plupart des praticiens. Son but est de mettre à disposition les logistiques nécessaires pour dispenser, hors ses murs, des soins souvent complexes et quasi permanents. Le malade peut ainsi retrouver son milieu de vie habituel, ce qui est souvent bien préférable, à la condition express que les soins soient assurés avec une sécurité, une qualité et une continuité maximales. Autour de ce malade se relaient le médecin traitant, les infirmières, les aides soignantes, les kinésithérapeutes et bien sûr les services sociaux... L'hospitalisation à domicile requiert donc un travail coordonné de la part des professionnels de santé distincts, dont les compétences sont étroitement complémentaires. De cette collaboration devraient résulter et s'affirmer des expériences professionnelles communes à l'ensemble des acteurs de santé.

L'hospitalisation à domicile en France représentait en 1992 3950 places, soit 1 244 748 journées d'hospitalisation pour environ 15 000 patients, soit une durée moyenne de séjour de 35 jours. L'hospitalisation à domicile a touché cette même année 0,03% de la population, contre 1,3% aux Etats-Unis, au sein de 41 structures.

<Retour au sommaire>

1.2. Historique

En 1945, le professeur Bluestone de l'hôpital de Montefiore de New-York, confronté à un problème de surpopulation de son service décide de suivre au domicile certains patients.

• en 1951, le professeur Siguier de l'hôpital Tenon à Paris, confronté au même problème suit l'exemple américain.
• en 1957, la première structure d'hospitalisation à domicile est créée à l'Assistance Publique de Paris. Les patients pris en charge en hospitalisation à domicile sont suivis par leur médecin de ville, contrairement aux USA où le médecin hospitalier se déplace au domicile du patient.
• en 1958, création de la deuxième structure d'hospitalisation à domicile à Puteaux sous le nom de "Santé Service" à l'initiative du professeur Denoix, directeur de l'Institut Gustave Roussy de Villejuif.
• en 1961, première officialisation de ce mode de prise en charge par la signature d'une convention entre, d'une part, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Paris et, d'autre part, l'AP-HP et Service Santé.

<Retour au sommaire>

1.3. Cadre législatif

L'hospitalisation à domicile en tant que mode de prise en charge des maladies a été reconnue, pour la première fois, par la loi portant réforme hospitalière du moi de décembre 1970 dont l'article 4 stipule:

"... les services hospitaliers peuvent se prolonger à domicile, sous réserve du consentement du malade ou de sa famille, pour continuer le traitement avec le concours du médecin traitant."

Selon ce texte, seuls les malades préalablement hospitalisés peuvent bénéficier d'une prise en charge à domicile; cependant, aucun décret d'application n'a été publié.

En 1974, pour palier ce vide juridique, la CNAMTS a fixé par circulaire les règles (fonctionnement, création, règlement intérieur, prix de journée) de l'hospitalisation à domicile.

En mars 1986, une circulaire du Ministère des Affaires Sociales étend le champ de l'hospitalisation à domicile à tous les malades (à l'exception des troubles mentaux) dont le maintient au sein d'une structure hospitalière n'est pas justifié.

A la suite de la réforme hospitalière de 1991, les décrets publiés en octobre 1992 authentifient l'hospitalisation à domicile en tant qu'alternative à l'hospitalisation classique. Simultanément, les places d'hospitalisation à domicile sont comptabilisées dans la carte sanitaire au sein des installations de médecine et il est stipulé que chaque création de place en hospitalisation à domicile doit s'accompagner de la fermeture d'un lit d'hospitalisation classique.

Trois nouveautés importantes apparaissent dans les décrets de 1992:

• l'admission d'un patient dans une structure d'hospitalisation à domicile n'est plus forcément demandée par un médecin hospitalier après un séjour du patient en hôpital ou en consultation externe;
• le personnel d'hospitalisation à domicile comporte désormais un médecin coordinateur qui a pour rôle d'assurer le bon fonctionnement médical de la structure;
• les structures d'hospitalisation à domicile sont tenues d'assurer la permanence et la continuité des soins, y compris le dimanche et les jours fériés. Ces structures doivent par ailleurs posséder un système de communication à distance permettant d'assurer une liaison permanente entre les patients, leurs familles et le personnel de la structure.

En annexe 5 du présent document figure le code de déontologie médicale.

<Retour au sommaire>

1.4. Les pathologies prises en charge

Si les tumeurs représentent plus de la moitié des admissions en hospitalisation à domicile (53%), de très nombreuses autres maladies sont prises en charge en hospitalisation à domicile (y compris celles représentant moins de 1% des admissions et ne figurant don pas dans le tableau ci-après).

Pathologies	Nombre	Pourcentage
Tumeurs	18 108	53,2 %
Autres motifs	2 464	7,2 %
Maladies infectieuses parasitaires	2 386	7 %
Maladies du système nerveux	2 102	6,2 %
Maladies de l'appareil circulatoire	2 006	5,9 %
Lésions traumatiques et empoisonnements	1 950	5,7 %
Grossesses, accouchements et suites compliquées	1 022	3 %
Maladies de l'appareil respiratoire	956	2,8 %
Maladies endocriniennes	805	2,4 %
Maladies de l'appareil digestif	690	2 %

<Retour au sommaire>

1.5. Les modes de financement

Les structures d'hospitalisation à domicile sont financées soit par prix de journée, soit par dotation globale. Sur les 41 structures existantes en 1992, le système de dotation globale est appliqué dans 20 structures regroupant les 15 établissements de statut public, mais également 5 autres structures gérées par une association. Les 19 autres structures sont financées par prix de journées.

Les prix de journée varient d'une structure à l'autre:

• 298 à 399 francs : 7 structures
• 400 à 499 francs : 13 structures
• 500 à 199 francs : 7 structures
• 600 à 699 francs : 4 structures
• 700 à 799 francs : 2 structures
• 800 à 899 francs : 2 structures
• 900 francs et plus : 4 structures

Le prix moyen apparaît plus élevé dans le secteur public (706 francs) que dans le secteur privé ( 452 francs). Le tarif de prestation dans les structures d'hospitalisation à domicile est un prix de journée réglementaire calculé à l'intérieur du budget global de l'établissement. Les prix de journée n'englobent pas les mêmes prestations d'une structure à l'autre. Cependant, le nombre et le type de prestations ne semblent pas être des variables déterminantes dans la fixation des prix de journée. Les prestations des structures privées, suivant leur statut, peuvent aussi être remboursées suivant les Tarifs Interministériels des Prestations Sanitaires décrits en annexe 2.

<Retour au sommaire>

1.6. Les arguments favorables et défavorables de son développement

Selon l'enquête réalisée par le CREDES et dont les résultats ont été publiés en janvier 1994 dans "Quel avenir pour l'hospitalisation à domicile ? ", les freins de l'hospitalisation à domicile viennent aussi bien de la demande que de l'offre.

Du côté de la demande, les patients, face à une information insuffisante et à un phénomène culturel, sont réticents à s'éloigner des centres de soins lourds synonymes pour eux de sécurité.

Du côté des prescripteurs d'hospitalisation à domicile, les médecins traitants sont freinés par les difficultés de communication entre les médecins hospitaliers et les médecins libéraux et la mauvaise connaissance du fonctionnement de ces structures. Quant aux hospitaliers, ils sont enclins à remplir d'abord les lits de leur service.

Concernant le fonctionnement médical de ces structures, les auteurs du rapport citent certains inconvénients comme l'absence de surveillance continue 24h/24, la nécessité de la présence de l'entourage, un partenariat insuffisant avec les acteurs de santé (portage de repas à domicile, garde-malade, aides ménagères,...).

Le constat de ces insuffisances peut constituer une motivation supplémentaire pour développer un travail en réseau de l'ensemble des professionnels de santé.

Cependant, quatre facteurs devraient contribuer au développement de l'hospitalisation à domicile:

• un niveau de satisfaction des patients: 90 % sont satisfaits ou très satisfaits;
• la satisfaction des différents prescripteurs d'hospitalisation à domicile: indications médicales multiples dont les soins palliatifs et avantages médicaux du maintient à domicile que sont le soutien psychologique et la diminution des infections nosocomiales;
• des besoins encore non satisfaits comme le suggèrent les listes d'attente, l'absence de structures en zones rurales. Par ailleurs, l'hospitalisation à domicile pourrait jouer un rôle important dans la prévention de la dépendance par le biais du maintien à domicile du sujet âgé;
• une contribution à la diminution des dépenses hospitalières. Une étude réalisée en 1991 par le CREDES a montré que l'Assurance Maladie a économisé plusieurs centaines de millions de francs, pour l'année 1991, grâce à l'hospitalisation à domicile.

Quelques résultats de cette enquête sont rappelés en annexe 3 à la fin de ce document.

<Retour au sommaire>

2. Les maladies nécessitant un équipement

Parmi les pathologies décrites précédemment, cf. chapitre 1.4 " Les pathologies prises en charge", toutes ne nécessitent pas l'emploi d'un équipement médical. C'est pourquoi la présente étude se limite à la description des quatre types principaux de pathologies que sont l'insuffisance rénale, les tumeurs, l'insuffisance respiratoire et l'apnée du sommeil.

2.1. L'insuffisance rénale

Les reins ont pour fonction d'évacuer l'urée, la créatinine ainsi que les autres déchets accumulés dans le sang par l'organisme. Ils doivent également permettre le maintient du taux normal des différents électrolytes du métabolisme (sodium, potassium, calcium, etc.) et permettent ainsi d'assurer l'équilibre ionique du sujet.

En cas de dysfonctionnement de ces organes, l'équilibre ionique du patient est rompu, portant ainsi atteinte à sa stabilité vitale. Ce sont ces dysfonctionnements qui conduisent à "l'insuffisance rénale" dont le meilleur indicateur est la baisse de la clearance des reins en créatinine. La clearance représente l'aptitude de l'organe à filtrer un composé déterminé.

<Retour au sommaire>

Les étapes de la pathologie

Le système rénal est grandement redondant; en effet, il est estimé que les complications ne surviennent qu'à partir d'une atteinte de 80 % de l'ensemble des deux reins. Cependant, le néphrologue ne pouvant quantifier aisément cette atteinte, il utilisera la clearance de la créatinine comme quantificateur de la pathologie.

Lorsque ce taux passe sous la barre des 20 ml/min., le praticien avise le patient, ainsi que son conjoint, des suites possibles de la pathologie et du traitement. Cette première étape n'est qu'une phase d'information, sans traitement par dialyse.

L'étape suivante est franchie quand la clearance de la créatinine approche les 12 à 10 ml/min. Il s'agit alors de réaliser la voie d'abord qui permettra la dialyse du patient. Cette étape est réalisée par une intervention chirurgicale vasculaire consistant à la pose d'une fistule, qui est un pontage veineux artériel.

Enfin, lorsque la clearance passe sous le seuil des 10 ml/min., le traitement par dialyse doit commencer. Il s'agit alors de choisir le mode de traitement qui peut être soit la dialyse péritonéale, soit l'hémodialyse.

<Retour au sommaire>

La dialyse péritonéale

Outre les reins, le corps humain est doté d'autres organes au pouvoir filtrant important. Parmi ceux-ci figure le péritoine. Cet organe, qui enveloppe les viscères de l'abdomen, se trouve être très vascularisé. En utilisant ce pouvoir filtrant et cette grande vascularisation, cette technique a pour principe de disposer du liquide physiologique (le "dialysât") au sein de cette poche naturelle qui va rétablir l'équilibre ionique du patient par diffusion de concentration entre le sang et le dialysât.

Pour ce faire, un cathéter est disposé vers la cavité péritonéale. Une poche de sérum y est vidée afin que le liquide stagne durant environ une heure. Par un phénomène de diffusivité, les concentrations du sang et du dialysât en différents composés vont tendre à l'équilibre. Puis, par gravité, le liquide est récupéré, chargé des déchets de l'organisme et démuni des substances nécessaires à son retour de l'équilibre ionique.

<Retour au sommaire>

L'hémodialyse

La technique d'hémodialyse repose sur la différence de concentration entre le dialysât et le sang du patient (dialyse) et/ou sur la différence de pression entre ces deux liquides (ultra filtration). Il existe trois lieux dans lesquels ces techniques peuvent se rencontrer:

• en centre médicalisé de dialyse dans lequel les patients sont totalement pris en charge par le personnel infirmier;
• le domicile où le patient est complètement autonome et gère les horaires de ses séances, ainsi que les montages et démontages des consommables;
• le centre d'autodialyse (qui peut être utilisé pour l'entraînement à la dialyse à domicile) dans lequel les patients gèrent la mise en fonctionnement des générateurs et la connexion des tubulures. Le rôle de l'unique infirmière présente sur le site se limite donc, d'une part, au piquage du patient par l'intermédiaire de sa fistule, et, d'autre part, à la surveillance médicale des séances.

<Retour au sommaire>

2.2. Les tumeurs

Une tumeur est l'augmentation pathologique de volume d'une partie d'un tissu ou d'un organe, due à une prolifération cellulaire formant un nouveau tissu (néoplasie). Le traitement des tumeurs bénignes ne nécessite pas l'utilisation d'équipements médicaux car il fait appel à la chirurgie ou à la chimie. En revanche, les tumeurs malignes, cancers, peuvent nécessiter un environnement technique du patient en vue de la dispense progressive et continue du produit de chimiothérapie.

Il est à noter que 60 à 70 % des cancers sont liés au tabac...

<Retour au sommaire>

2.3. L'insuffisance respiratoire

L'insuffisance respiratoire chronique grave (IRCG) est l'incapacité permanente pour les poumons d'assurer des échanges gazeux normaux, dont d'oxygéner de façon satisfaisante les tissus et les cellules de l'organisme et de rejeter le gaz carbonique. Elle s'apprécie, entre autre, par l'étude des gaz du sang artériel.

La pression partielle en oxygène (PaO2) est normalement de 90 mmHg. En cas d'insuffisance respiratoire grave, elle descend au-dessous de 55 mmHg. La PaCO2 normale est de 40 mmHg.

Les causes de l'I.R.C.G. sont très nombreuses, mais elles sont classées en trois catégories suivant leur origine.

<Retour au sommaire>

L'I.R.C.G. d'origine obstructive

Elle se traduit par un rétrécissement du calibre des bronches qui freine le passage de l'air. Ses principales causes en sont:

• la bronchite chronique évoluée qui est l'affection la plus répandue et qui touche près de 20 % de la population masculine de plus de 60 ans. Elle associe l'essoufflement, la toux, l'expectoration quotidienne auxquels peuvent se joindre des épisodes infectieux, sources de décompensation respiratoire aiguë. Le tabac en est souvent la principale cause à laquelle peut s'adjoindre la pollution atmosphérique ou autres séquelles d'infections virales ou bactériennes.
• l'emphysème qui est la dilatation permanente des alvéoles pulmonaires avec disparition des parois pouvant aboutir à l'apparition de "bulles" dans le poumon. Il survient quelquefois spontanément, mais le plus souvent apparaît comme une complication de la bronchite chronique.
• la dilatation des bronches peut être d'origine congénitale (mucoviscidose), ou peut survenir à la suite de maladies de la petite enfance, de maladies bactériennes, de tuberculose, de corps étrangers inhalés. Elle se manifeste par une toux productive avec des crachats abondants et quotidiens. Les surinfections bronchiques sont très fréquentes.
• l'asthme ancien dit à "dyspnée continue" dont les origines peuvent être allergiques ou sans causes retrouvées, et qui devient au cours des années permanent.

<Retour au sommaire>

L'I.R.C.G. d'origine restrictive

Elle se traduit par une diminution de la capacité pulmonaire donc des volumes qui peuvent être mobilisés pour la ventilation. Ses principales causes sont:

• la destruction du tissu pulmonaire due à des séquelles de tuberculose. Cette destruction peut être localisée ou diffuse;
• les maladies du tissu pulmonaire telles que les fibroses, pneumoconioses ou silicoses qui sont les plus fréquentes;
• les déformations de la colonne vertébrale ou de la cage thoracique;
• les maladies neuromusculaires telles que les myopathies et autres séquelles de poliomyélite;
• les séquelles d'une affection pleurale induisant un épaississement de la plèvre (pachypleurite);
• les séquelles de traitements chirurgicaux tels que l'amputation pulmonaire ou la thoracoplastie.

  L'I.R.C.G. d'origine mixte

Cette insuffisance respiratoire chronique grave associe dans des proportions variables les origines obstructives et restrictives. Par exemple, la dilatation des bronches peut progressivement s'accompagner d'une amputation des volumes pulmonaires.

Au fil des années, l'insuffisance respiratoire risque de s'installer progressivement. Ce n'est que lorsqu'elle sera dite "grave" qu'il faudra envisager un appareillage médical. Cette situation se présente lorsque trois mesures à un mois d'intervalle fournissent des PaO2 inférieures à 55 mmHg.

<Retour au sommaire>

2.4. L'apnée du sommeil

Cette pathologie, qui est remboursée depuis seulement 1996, touche environ 4 % des hommes de plus de 40 ans. Son diagnostic est réalisé par polysomnographie et consiste à monitorer la PaO2, le flux naso-buccal, les mouvements de la cage thoracique, le pouls et l'E.E.G. durant le sommeil du patient. 50 % des sujets présentent une PaO2 inférieure à 55 mmHg.

De même que pour l'insuffisance respiratoire, l'apnée du sommeil se dissocie en trois types:

• obstructives: en général chez des personnes obèses qui développent une obstruction des voies aériennes supérieures. La pathologie est reconnue et prise en charge s'il y a plus de 30 apnées par heure d'une durée minimum de 10 secondes chacune. Il s'agit donc d'une défaillance du système d'acheminement des flux gazeux;
• centrales: il s'agit ici d'une défaillance de la commande cérébrale de la respiration;
• mixtes: elle regroupe les pathologies obstructives et centrales.

<Retour au sommaire>

3. Les équipements médicaux

3.1. Les équipements d'hémodialyse

La dialyse péritonéale

Les équipements pour cette technique sont très restreints, puisque le procédé même est d'une grande simplicité. Il s'agit en effet uniquement d'assurer la connexion le plus stérilement possible entre le cathéter et la poche de sérum physiologique. La stérilité de cette manipulation se fait en général par l'emploi de rayons ultra-violets. Concernant les cycles de nuit, une machine quelque peu plus sophistiquée peut être utilisée afin de permettre l'utilisation de plusieurs poches en automatique, conférant alors à l'utilisateur une autonomie durant son sommeil.

L'emploi de tels équipements n'est en rien obligatoire; en effet, une infirmière, ou le patient lui-même, peuvent parfaitement assurer cette fonction.

Malgré les avantages d'autonomie évidents de la dialyse péritonéale, ce mode de traitement n'est guerre employé; en effet, les inconvénients même s'ils sont peu nombreux, s'avèrent rapidement d'une gravité certaine. Parmi ceux-ci, la durée de ce traitement est sans doute le plus important. L'utilisation du péritoine se limite en général à 5 ans puisqu'au delà de 2 péritonites déclarées, le praticien décide le retour en centre de dialyse. Sachant qu'une péritonite survient en moyenne tous les 2 à 3 ans, les conditions d'hygiène sont prépondérantes durant le traitement par dialyse péritonéale.

Un autre inconvénient découle d'un avantage: les problèmes de fonctionnement de cette technique sont très peu nombreux, mais ils sont totalement imprévisibles et peuvent donc survenir à n'importe quel moment du jour ou de la nuit.

<Retour au sommaire>

L'hémodialyse

Il s'agit ici aussi de pallier à l'insuffisance rénale, mais cette fois-ci par l'utilisation d'un rein artificiel externe. Le principe est alors d'utiliser un générateur qui assure la circulation du sang dans l'hémodialyseur, ainsi que celle du dialysât. Il est à noter que ce mode de traitement peut se faire soit en centre médical, soit à domicile.

Les générateurs de marques GAMBRO, HOSPAL, COBE, etc. sont à même de fonctionner soit en diffusion où seul le gradient de concentration importe, soit en ultra filtration, où là c'est le gradient de pression qui est utilisé. Enfin, certaines machines permettent de combiner ces deux techniques.

Il est à noter qu'aucun fabriquant ne propose de générateurs spécifiques pour l'utilisation au domicile du patient. Cependant, le développement et la croissance de la convivialité et de la simplicité d'utilisation de ces machines les rendent polyvalentes quant aux lieux d'utilisation.

<Retour au sommaire>

3.2. Les matériels d'injection

Ces matériels sont à destination des pathologies cancéreuses (chimiothérapie), mais aussi du traitement de la douleur. Le principe est de perfuser un produit (5FU ou morphine) suivant un débit et une durée définis. Ce but primaire est la vocation de tous les pousse-seringues du marché. Cependant, les matériels tels que, par exemple, les PCA, G3300, G9300 ou MS32 de la société GRASBY permettent en plus de générer un bolus de produit à l'initiative du patient. Cette technique est très utilisée dans le traitement de la douleur, durant laquelle le patient n'est plus passif mais peut gérer la quantité de produit qui lui est perfusée. Il est à noter qu'en étant impliqué dans son traitement, les études cliniques ont démontré que les patients consomment 20 à 30 % de produit en moins. Concernant la gestion de ces bolus, et pour la sécurité du patient, le praticien peut régler la quantité de bolus par unité de temps.

<Retour au sommaire>

3.3. Les appareils de ventilation artificielle: le respirateur

C'est un appareil qui permet de réaliser une ventilation artificielle mécanique lorsque la ventilation spontanée est incapable d'assurer une respiration convenable. Il est choisi en fonction de chaque cas et les réglages sont déterminés pour chaque malade par le médecin prescripteur. Il existe principalement deux types de machines: les volumétriques et les barométriques.

Les respirateurs volumétriques

Ces appareils (Monnal D de TAEMA, Eole de DRAGER, etc.) offrent un réglage du volume courant ainsi que de la fréquence afin d'obtenir la ventilation par minute prescrite par le médecin. La pression dépend de ces réglages, et des résistances bronchiques du malade. Cette pression est adaptée à ces résistances, augmentant si les résistances augmentent de façon à toujours délivrer le même volume. En revanche, en cas de fuite, la pression nécessaire pour délivrer le volume déterminé peut ne pas être atteinte, et le volume risque donc de baisser.

La pression dont le respirateur a besoin pour délivrer ce volume à chaque inspiration est la résultante du volume prescrit et des résistances du patient. Le rapport inspiration/expiration (I/E) est généralement de _ chez un sujet sain. Ce rapport peut être modifié en cas d'insuffisance respiratoire, allant jusqu'aux valeurs extrêmes de _ ou de 1.

<Retour au sommaire>

Les respirateurs barométriques

Ici, seule la pression dans les voies respiratoires pendant l'inspiration est réglable. C'est le malade qui déclenche le début et la fin de l'inspiration et en détermine donc la fréquence. Ces respirateurs fonctionnent alors suivant la technique de la Ventilation Auto Déclenchée Contrôlée.

Pour ces deux types d'appareils, la FiO2 peut dans certains cas faire l'objet d'un réglage particulier.

Outre la technique propre du respirateur, l'état pathologique du patient va également conditionner le choix de l'appareil; en effet il est distingué la ventilation non invasive de la ventilation invasive.

La ventilation non invasive

Elle est en pleine expansion car relative, entre autre, aux problèmes d'apnée du sommeil. Les appareils utilisés sont soit des systèmes CPAP (pression positive à l'expiration fixe), soit des systèmes BiPAP (pression positive à l'expiration adaptée en permanence), principalement pour les patients cumulant les syndromes d'apnée du sommeil et d'insuffisance respiratoire chronique obstructive.

La ventilation invasive

Elle est réservée aux insuffisants respiratoires chroniques graves, ayant nécessité une trachéotomie en service de réanimation. Il s'agit classiquement d'une ventilation assistée contrôlée nocturne avec un seuil de déclenchement réglé. Le volume courant, la fréquence minimale, le rapport I/E sont préalablement fixés par le praticien.

<Retour au sommaire>

3.4. Les équipements d'oxygénothérapie

L'air que nous respirons contient 21 % d'oxygène, 78 % d'azote, et environ 1 % de gaz rares (principalement de l'argon). L'oxygène qui est prescrit aux patients peut être délivré à partir des 3 sources que sont l'obus gazeux, le concentrateur ou l'oxygène liquide. Le choix entre ces trois sources se fera principalement sur des critères techniques et non sur des critères médicaux puisque l'oxygène est le même. Cependant, l'oxygène liquide est en principe préféré pour les personnes justifiant de gros débit (plus de 5 l/min.) et/ou aux personnes dont la mobilité doit rester importante.

L'oxygène gazeux

L'oxygène gazeux se présente sous la forme de bouteilles (obus) de différentes contenances. Elles sont, selon la pharmacopée, toujours peintes entièrement en blanc (à la différence de l'O2 industriel qui n'a qu'une collerette blanche).

<Retour au sommaire>

Les extracteurs ou concentrateurs d'oxygène

Ces appareils se présentent sous la forme d'un petit meuble sur roulettes et pèsent de 20 à 30 kg. Quelle que soit leur marque, tous les appareils fonctionnent suivant le même principe: ils séparent l'oxygène de l'azote de l'air ambiant. Cet air est tout d'abord comprimé grâce à un moteur électrique, puis passe dans un cylindre étanche contenant une matière spéciale, la zéolithe, qui a la propriété de retenir l'azote et de laisser passer l'oxygène. Dans les extracteurs, il y a généralement deux tamis (cylindre + zéolithe). Quand le premier est en utilisation, le second est nettoyé automatiquement. La teneur en oxygène est supérieure à 95% pour des débits de 2,5 l/min.

Les avantages de l'extracteur sont multiples; en effet, il représente une source permanente et inépuisable d'oxygène, son utilisation est facile, l'encombrement est inférieur à celui du stockage des obus, les déplacements du patient sont favorisés à l'intérieur de son domicile grâce aux roulettes du meuble, etc.

Cependant, cette technique contient aussi quelques inconvénients tels que le bruit de fonctionnement, la dépendance de l'énergie électrique ou l'encombrement relativement important du meuble.

<Retour au sommaire>

L'oxygène liquide

L'oxygène est ici conservé sous forme liquide à très basse température (-185°c). L'ensemble des dispositifs du marché se compose d'un réservoir fixe d'oxygène installé au domicile du patient, et d'un réservoir portable dont la capacité varie suivant les modèles de 5,5 à 1,2 litres. Ce réservoir portable confère au patient une liberté de mouvement et une autonomie de 6 à 7 heures suivant sa consommation.

L'oxygène liquide est avantageux de par son faible volume; en effet, 1 litre d'O2 liquide correspond à 850 litres d'O2 gazeux sous 1 bar.

Cependant, l'O2 liquide présente l'inconvénient de nécessiter un remplissage de la source fixe par une société extérieure agréée (au moins une fois par semaine). De plus, l'oxygène dans le réservoir fixe est sujet à évaporation.

Les extracteurs et bouteilles d'oxygène sont réservés aux insuffisants respiratoires chroniques graves, c'est-à-dire ceux dont la PaO2, en air ambiant, au repos, à 3 mesures consécutives à un mois d'intervalle ne dépasse pas 55 mmHg.

3.5. Les équipements d'aérosolthérapie

L'expansion de cette technique est très modérée car les traitements sont parfois contestés, et les résultats directs difficilement quantifiables et démontrables. Cependant, certains praticiens utilisent l'aérosolthérapie dans le traitement de l'asthme (diffusion de Ventoline ou d'Atrovent), ou en préparation du travail du kinésithérapeute.

<Retour au sommaire>

4. Les prestataires

Outre la fourniture des matériels, les prestataires de service ont un rôle de formation auprès des utilisateurs. A titre d'exemple, dans le domaine de l'hémodialyse, l'A.D.H. livre le matériel à l'établissement de santé, puis durant la première séance, un technicien assiste l'utilisateur. Puis s'ensuit une formation de 1 à 6 mois du patient et de son entourage dans l'établissement de santé. Enfin, l'installation du générateur au domicile se fait par un technicien de l'A.D.H. Une infirmière assiste le patient durant sa première séance à domicile.

L'entretien de l'appareil se fait par l'association de façon automatique et planifiée.

De même, concernant l'insuffisance respiratoire, l'A.D.E.P. fournit les matériels (tous les types de toutes les marques selon la demande du praticien), assure l'entretien à raison d'une révision tous les 3 mois et met à disposition de l'utilisateur une cellule de maintenance curative joignable 24h/24, 365 jours par an. Un suivi infirmier du patient est également proposé.

<Retour au sommaire>

5. Les perspectives d'avenir

Les pics de pollution, le réchauffement de l'atmosphère, les dégâts liés au tabagisme, l'apparition de nouvelles maladies montrent que la pneumologie est en expansion, ainsi que les traitements à domicile.

5.1. La ventilation non invasive

Le syndrome d'apnées du sommeil obstructif est de plu en plus fréquemment diagnostiqué (4% des hommes de plus de 40 ans...) et la chirurgie se trouve très souvent en position d'échec, principalement lorsque l'index d'apnées est égal ou supérieur à 40 par heure. Actuellement, les appareils sont plus souples et mieux tolérés. Existera-t-il des progrès chirurgicaux ? Sûrement..., mais dans l'immédiat, l'orientation est plus vers des appareils très souples, mieux adaptés au patient, avec des pressions positives variant au cours de la nuit en fonction des besoins pour faire cesser les ronflements et qui permettent une ventilation optimale avec une saturation la plus proche de 95-98%. Ceci, évidemment, sans réveiller autant que possible le patient. Cependant, tous ces dispositifs sont encombrants et invalidants psychologiquement.

5.2. La ventilation invasive

Dans l'état actuel des connaissances, elle correspond toujours à un stade terminal de l'insuffisance respiratoire, et la médecine ne possède aucun produit de remplacement. Il ne se fait qu'environ 300 greffes pulmonaires chaque année.

<Retour au sommaire>

5.3. L'aérosolthérapie

Les évolutions de cette technique seront conditionnées aux progrès réalisés dans le domaine de l'industrie chimique qui fournira des molécules de taille beaucoup plus petite, espérant les faire pénétrer plus loin dans l'arbre bronchique. Il s'agit peut-être d'une voie thérapeutique nouvelle pour de nouveaux antibiotiques ou à destination de la thérapie génique. Cependant, les résultats sur l'asthme et les infections bronchiques sont encore sujet de controverse.

5.4. L'oxygène par extracteur ou bouteille

Le devenir de cette thérapie semble reposer plus sur les progrès des équipements que sur la technique elle-même, tant elle est bien connue et maîtrisée.

<Retour au sommaire>

5.5. Les équipements d'hémodialyse

Il existe plusieurs freins au développement de la dialyse à domicile, dont, entre autres, le respect des règles d'asepsie; en effet, aucune analyse du dialysât n'est réalisée chez le patient, alors qu'elles sont obligatoires en centre. De plus, l'aspect psychologique constitue un frein important. L'arrivée de la machine au domicile signifiant l'entrée de la maladie dans la maison, alors qu'en allant en centre, les patients ont l'impression d'y laisser leur pathologie.

Le dialysé à domicile n'a qu'une autonomie restreinte et le conjoint est lourdement mis à contribution (30% de divorces chez les dialysés à domicile après l'arrivée du générateur...).

Enfin, trouver place nécessaire à l'installation de la machine et aux consommables se trouve de plus en plus malaisé dans des logements de plus en plus chers et donc exigus.

Pour l'ensemble de ces facteurs, il est évident que les jours de la dialyse à domicile sont comptés (seulement 3 patients à domicile à la clinique St-Côme de Compiègne en 1997). Cependant, le développement du traitement de l'insuffisance rénale se fera par le biais de structures nouvelles telles que les centres allégés (2 infirmières pour 8 patients).

<Retour au sommaire>

6. Conclusions

Depuis un an, une expérience de télémédecine est menée dans le domaine de l'assistance respiratoire à domicile sous tutelle du Groupe Santé du Téléport de Paris Ile-de-France. Cette expérience a pour but de suivre le déroulement du traitement des patients à distance. Pour ce faire, un boîtier relié à la machine est installé, chez le patient, qui assure la communication avec le praticien via le téléphone. Cette expérience, en cours de déroulement, a dors et déjà rendu quelques conclusions. Parmi celles-ci, la plus surprenante est l'opinion des patients qui ont le sentiment d'être épiés et contrôlés à leur insu, allant jusqu'à penser que la machine leur sera retirée s'ils ne respectent pas la posologie exacte. De plus, cette étude met en évidence l'évolution nécessaire du système de prise en charge pécuniaire de la pathologie, puisque le coût des communications téléphoniques ne peut être inclus dans le prix de journée. Ceci traduit donc la complexité de toute avancée technologique par rapport à l'opinion publique, ainsi qu'a l'opportunité économique.

Enfin, c'est peut-être le métier d'Ingénieur Biomédical qui va subir le plus grand bouleversement en changeant de cible; en effet, en Norvège, une étude intéressante, et pour le moins surprenante, est menée sur une nouvelle thérapie à base de ... Tamagoshi. L'expérience vise à étudier l'influence de cet animal virtuel sur les patients à tendance suicidaire, ainsi que sur ceux à tendance alcoolique. Les chercheurs essaient de quantifier dans quelle mesure cet être virtuel pourrait responsabiliser ces patients. Donc, par voie de conséquence, si cette étude est fructueuse, ces ingénieurs seront peut-être un jour amenés à gérer ces nouveaux matériels ces nouveaux êtres.

<Retour au sommaire>

Bibliographie

• ANTADIR - 1997 - "Guide de la ventilation au masque nasal"
• ANTADIR - 1994 - "Guide social"
• ANTADIR - 1991 - "Guide de l'oxygénothérapie"
• ANTADIR - 1994 - "Guide du trachéotomisé"
• Oxygène - N°27 - 1996
• CREDES - André Mizrahi - 1988 - "Les services de soins à domicile, coût et efficacité"
• CREDES - Laure Com-Ruelle, Nadine Raffy - 1993 - "Le fonctionnement des services d'hospitalisation à domicile"
• CREDES - Laure Com-Ruelle, Nadine Raffy - 1993 - "Quel avenir pour l'hospitalisation à domicile: analyse des freins et des facteurs en faveur de son développement"
• ENSP - Sylvain Martin - Formation d'Elève Directeur de 3ème classe, promotion 1991 "Perspectives de développement d'alternatives à l'hospitalisation à partir du centre hospitalier de Moulin: l'exemple d'un service d'hospitalisation à domicile"
• LEGOS - Martine Bungener - 1987 - "La production domestique de santé: exemple de l'hospitalisation à domicile, approche économique et données de l'enquête"
• Martine Bungener - 1987 - Les cahiers du CTNRER N°44 - octobre, décembre 1988 - "Soigner un malade à domicile, approche économique de la production familiale de santé"
• CNAMTS - Paris, 1985 - "Enquête H.A.D."
• Hervé Leroy - Enquête statistique nationale 1er janvier au 31 décembre 1992 - "Alternatives à la dialyse en centre en France"
• Santé Service Puteaux - Nathan - "L'hospitalisation à domicile"
• Journal d'Economie Médicale - R. Fonteneau - N°5, 1993 - " Hospitalisation à domicile, conférence de Cardiff"
• Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile - " L'hospitalisation à domicile"
• Décision Santé - M. Fuks - N°36, 1993 - "H.A.D.: la technique apprivoisée: l'oxygénothérapie"

<Retour au sommaire>