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Université de Technologie de Compiègne DESS "Technologies Biomédicales Hospitalières" Liste des Travaux

 
 

Réference à rappeler :  Maintenance : Faire ou Faire faire ?, G. Fernandes, D. Bouvet, Projet DESS "TBH", UTC, 98-99, pp 30 URL : https://www.utc.fr/~farges/DESS_TBH/98-99/Projets/MIE/MIE.htm

MAINTENANCE : FAIRE OU FAIRE FAIRE ?

Graça Fernandes David BOUVET

Résumé : La place de la fonction maintenance au sein des établissements hospitaliers n'a cessé de croître, tant par les moyens nécessaires que par sa contribution à la qualité des soins. Face à une réglementation de plus en plus stricte, aux propositions des prestataires de services et de la nécessité de maîtriser les coûts, le service biomédical est confronté au choix de faire en interne ou de faire faire en externe. Après un bref rappel du fonctionnement de la maintenance biomédicale (sa mission, son environnement, son budget), un état des lieux des différentes politiques choisies par les services biomédicaux et les avantages et les inconvénients du faire ou faire faire, sont établis. Ceci permet de révéler six critères importants influençant le choix de la maintenance. Une méthode organisant ces critères fournit une aide à la décision et assure le suivi du choix de maintenance. Mots-clefs : maintenance biomédicale, tièrce maintenance, sous-traitance, méthode de choix, critères de choix, faire, faire-faire.    Summary : Biomedical maintenance's situation at healthcare centers has increase with the need of ways and the contribution to the quality of cares.  Because of a growing strict reglementation, the offer of third party service and the need of controling costs, the biomedical service is confronted by the choice of doing itself or make it by someone else. First the operating of the biomedical maintenance (mission, environment, budget) is made. Then an inventory of fixture the advantage and the drawback of making outside are etablished. Six importants criterions to choose the maintenance are revealed. A method, organizing these criterions supplies a help to the decision and provides the following of the maintenance choice. Keywords : biomedical maintenance, third party service, method for choice, criterions, do, do-do.

REMERCIEMENTS

Nous tenons à remercier M. FARGES pour son soutien et son suivi tout au long de ce projet.
Nous remercions également :
M. BLAIZEAU, Directeur des affaires financières, CH Compiègne
Maurice PAGE, Ingénieur biomédical, hôpitaux de Haute-Savoie
Joël ANCELLIN, Ingénieur en chef biomédical, CHU Poitier
M. CLATEAU, Adjoint technique, CH Compiègne
Jean-marc DURRHEIMER, Ingénieur biomédical, CH Haguenau
André BINET, Directeur technique, CGEM
GUY DE MONTMARIN, responsable des services d'équipement biomédicaux Europe, GEMS
pour le temps qu'ils ont bien voulu nous consacrer afin de nous faire part de leur expérience et pour leurs conseils.
Enfin nous remercions tous ceux qui ont contribué au bon déroulement de ce projet.

SOMMAIRE

1    INTRODUCTION

2    LA FONCTION MAINTENANCE

    2.1    CONTRIBUTION AU BON FONCTIONNEMENT DE L'HÔPITAL

    2.2    MISE EN OEUVRE DE CETTE CONTRIBUTION

    2.3    LE BUDGET DE MAINTENANCE : CAS DES ÉTABLISSEMENTS PUBLICS

3    FAIRE OU FAIRE FAIRE : ETAT DES LIEUX

  3.1    LA MAINTENANCE INTERNE : FAIRE - AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS

  3.1.1 EN FONCTION DES MOYENS HUMAINS
  3.1.2 EN FONCTION DES MOYENS MATÉRIELS
  3.1.3 EN FONCTION DES MOYENS ÉCONOMIQUES

  3.2    LA MAINTENANCE EXTERNE : FAIRE FAIRE

  3.2.1    POURQUOI Y AVOIR RECOURS ?
  3.2.2    LA SOUS-TRAITANCE AU SEIN DE L'HÔPITAL
  3.2.3    LES CONTRATS
  3.2.4    AVANTAGES/INCONVÉNIENTS

  3.3    CONCLUSION

Suite du sommaire

4    SUIVI ET MÉTHODE DE CHOIX DE MAINTENANCE

  4.1    ANALYSE ET CHOIX DE MAINTENANCE

  4.1.1    ANALYSE DE LA REGLEMENTATION ET DE LA CRITICITÉ

  4.1.2     LE CHOIX DE MAINTENANCE : MÉTHODE

  4.2    EVALUATION À L'ÉCHÉANCE

  4.3    LA SITUATION A-T-ELLE CHANGÉ ?

  4.4    L'AVANTAGE DE LA GMAO

5    CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

ABREVIATIONS

ANNEXES
 
 

1 ) INTRODUCTION

        L'évolution rapide des technologies et l'augmentation du nombre de dispositifs médicaux au sein des hôpitaux, ont contribué à donner à la fonction maintenance de plus en plus d'importance, à son rôle, au niveau du volume financier nécessaire, pour la garantie des soins. Mais, parallèlement à cette croissance sont apparues une restriction des budgets de la santé et un désir de l'hôpital de s'orienter vers une qualité des soins, obligeant le service biomédical à maîtriser ses coûts.
        Une réglementation de plus en plus stricte, et l'émergence d'entreprises proposant une maintenance des équipements biomédicaux "clé en main" à faible coût, ont conduit les services biomédicaux à se poser la question de faire ou faire faire une partie voire la totalité de la maintenance.
        Mais, il ne semble pas exister actuellement de critères ou de méthodes formalisés permettant de justifier d'un point de vue économique et humain la politique de choix de maintenance des services internes.
        C'est pourquoi dans un premier temps, après avoir repositionné la fonction maintenance par rapport à sa mission et ses actions au sein de l'hôpital, un état des lieux de la maintenance interne et externe permet de dégager les avantages et les inconvénients de chaque type de maintenance, et d'effectuer une étude sur les techniques de sous-traitance. D'après des critères déduits de cette analyse, une méthode "étape par étape" est proposée pour la réalisation des choix de maintenance et leur suivi dans le temps.
 
 
 

2 ) LA FONCTION MAINTENANCE

2.1 CONTRIBUTION AU BON FONCTIONNEMENT DE L'HOPITAL                                                                                   Sommaire
 

    La fonction maintenance doit assurer la continuité du service public dans la sécurité des personnes et des biens pour concourir à la qualité des soins et au besoin de productivité (figure 1) [1].

Figure 1 : La mission de la fonction maintenance

-  La continuité des soins :
        De part le service rendu, la structure hospitalière doit être en mesure de fournir ses prestations de façon continue. La fonction maintenance contribue à cette continuité en assurant la disponibilité du matériel. Pour cela, elle doit s'organiser pour pouvoir intervenir rapidement à tout moment (technicien d'astreinte, contrat de sous-traitance, planning).

- La sécurité des personnes et des biens :
        Elle passe par la sécurité du matériel. Par sécurité des personnes, on pense en premier lieu au patient car il ne faut pas dégrader son état de santé. Mais, par sécurité des personnes, on entend également sécurité des utilisateurs. Ils doivent pouvoir manipuler les appareils sans risques. Par conséquent, le service de maintenance doit s'assurer de l'intégrité du matériel dont il a la charge. La sécurité est régie par la réglementation : sur les appareils électriques, les risques d'infection... Mais elle devrait être aussi définie par l'étude de la criticité d'un appareil. Celle-ci contribura à prioriser les actions de maintenance et à définir leur type (interne ou externe).

- Productivité et qualité des soins :
        La notion de productivité peut paraître déplacée lorsque l'on parle de soins. Mais elle a toute son importance d'un point de vue économique. En effet, les budgets alloués à l'établissement (cf. Chap. 2.3) vont dépendre de l'activité et du nombre de prestations réalisées (PMSI et point ISA), de plus il est nécessaire d'amortir l'investissement sur un appareil. On voit donc qu'une indisponibilité du matériel tel que l'IRM par exemple, va entraîner un manque à gagner pour l'établissement. L'indisponibilité du matériel ou une dégradation technique de celui-ci sont des éléments complémentaires pouvant engendrer une diminution de la qualité des soins délivrés au patient, et donc de sa satisfaction. Cette qualité des soins dépend également des contraintes d'hygiène (asepsie) et de sécurité.

    2.2 MISE EN OEUVRE DE CETTE CONTRIBUTION                                                                                                          Sommaire

        Nous venons de voir la mission que doit remplir la fonction maintenance, nous allons nous pencher maintenant sur les actions à mettre en úuvre au niveau du service de maintenance pour l'assurer (figure 2).

        Le service de maintenance doit premièrement assurer la disponibilité du matériel grâce à la maintenance préventive, par l'anticipation de la panne, et l'optimisation de l'organisation de la maintenance curative.
        A cela s'ajoutent les contrôles qualité garants de la performance des appareils, et les contrôles de sécurités garants de la protection des personnes.
        Etant donné la diversité, la complexité des appareils lourds et le nombre des appareils au sein d'un hôpital, l'un des rôles importants du service de maintenance est la gestion du parc de matériel (inventaires, localisation du matériel). Pour cela, l'utilisation d'une GMAO semble de plus en plus requise, car elle permet à la fois la maîtrise de l'historique du matériel et les études statistiques utiles pour le suivi de la maintenance et le choix de la politique (externe ou interne).
        Enfin, le service de maintenance doit s'assurer de la formation des utilisateurs. Une mauvaise formation entraînera une mauvaise utilisation, et par conséquent des déclarations de pannes non justifiées.

Figure 2 : Moyens et actions d'un service de maintenance

Pour pouvoir répondre à ces différents besoins, il est nécessaire d'avoir :

- Des moyens humains : compétences, effectifs.
- Des moyens matériels : pièces détachées, appareils de mesure et de contrôle qualité, GMAO, locaux, véhicules.
- Des moyens économiques : maîtrise des coûts pour une meilleure redistribution des moyens financiers, contrat, budget.

    2.3 LE BUDGET DE MAINTENANCE : CAS DES ETABLISSEMENTS PUBLICS                                                       Sommaire

        Le budget de maintenance dépend de deux composantes, l'état et la politique de l'établissement.
        La loi du 19 janvier 1983, substitue au financement par prix de journée la dotation globale de financement. Le prix à la journée est toujours valable pour les établissements privés.
        Le Parlement vote la loi de financement de la sécurité sociale instaurant le taux d'évolution des dépenses de santé au niveau national. Il fixe le montant annuel des dépenses hospitalières. Le ministère chargé à la santé répartit le montant annuel en dotations régionales  au niveau des différentes ARH (ordonnance du 24 avril 1996). Cette répartition est inégale car elle dépend entre autres des schémas d'organisation sanitaires (SROSS, réforme hospitalière du 31 juillet 1991), du PMSI et du nombre de points ISA. Ces ARH ont pour mission de déterminer les allocations de ressources aux différents hôpitaux de leur région selon un taux directeur (figure 3).
 

        Cette enveloppe sanitaire est divisée en quatre groupes possédant un taux de reconduction propre :

- groupe 1 : personnel
- groupe 2 : dépenses spécifiques à caractère médical
- groupe 3 : dépenses hôtelières et générales
- groupe 4 : dépenses d'amortissement et de frais financiers

Figure 3 : Allocation du budget hospitalier

 

        Le budget total de l'établissement se compose de cette enveloppe sanitaire régionale (90%) et du financement par recette d'activités subsidiaires (10%) indépendant du taux directeur fixé par les organismes de tutelle.
        Le budget du service biomédical est réparti au niveau des différents groupes :

- G1 : personnel biomédical
- G2 : contrats de sous-traitance
- G3 : réparations et fournitures au coup par coup internes et externes, fonctionnement propre du service biomédical.
- G4 : achats d'équipements

        La tendance actuelle est à l'augmentation des budgets de maintenance due aux contraintes de la réglementation et au recours obligatoire à des prestations extérieures pour certains types d'appareils.
 

3 )  FAIRE OU FAIRE FAIRE : ETAT DES LIEUX

3.1 LA MAINTENANCE INTERNE : FAIRE - AVANTAGES ET INCONVENIENTS                                                   Sommaire

        Le choix de faire en interne présente des avantages et des inconvénients que l'on peut relier aux moyens nécessaires à la réponse aux besoins des services médico-techniques en termes de prestations de maintenance.

       3.1.1 En fonction des moyens humains                                                                                                                              Sommaire

        L'avantage majeur en maintenance interne est que le technicien est sur place. De ce fait, il est opérationnel très rapidement et peut juger de la gravité de l'intervention à réaliser. En effet de nombreuses pannes sont des erreurs de manipulation. Cela permet aussi de réduire les frais de déplacement occasionnés lors de l'appel de techniciens extérieurs. D'un point de vue relationnel, les services médicaux-techniques ont un seul interlocuteur, et une relation de confiance peut s'établir permettant ainsi une bonne organisation des tâches aux niveaux technique et utilisateur.
        Mais, premièrement un problème de compétences se pose. En effet, les techniciens possèdent une compétence limitée face aux équipements lourds de technologie très complexe. De plus, même si celle-ci est acquise, on est en droit de se poser la question de sa pérennité étant donné le nombre d'interventions réduites sur ce type d'appareil : « plus on pratique et mieux on maîtrise ». La formation initiale des techniciens n'étant pas suffisante car non spécifique, on doit donc recourir à la formation délivrée par les fabricants.
        Enfin, le dernier inconvénient lié à un problème de moyens économiques, concerne l'effectif. En effet, il doit être suffisant pour pouvoir répondre à la maintenance quotidienne et planifiée, mais aussi à la maintenance curative d'urgence.

        3.1.2 En fonction des moyens matériels                                                                                                                           Sommaire

        Le service biomédical a l'avantage de posséder une connaissance globale du parc. Cette connaissance est d'autant plus améliorée qu'il est équipé d'une GMAO. Elle lui permet ainsi la traçabilité des prestations. D'autre part, grâce au suivi du matériel au jour le jour et de la maintenance préventive, et de sa connaissance du matériel, le service biomédical peut anticiper les pannes et prioriser les interventions en fonction des coûts et de l'impact sur la sécurité.
        Mais en contre partie, des inconvénients se posent. Lors de ses actions de maintenance, le technicien biomédical ne doit pas nuire à l'intégrité du matériel et doit être en mesure de prouver le bien fondé de ses actions s'il ne se conforme pas à ce qui a été défini sur la maintenance par le fabricant (marquage CE).
        D'autre part, se pose le problème d'accessibilité aux notices techniques et aux pièces détachées, donc à la gestion du stock. Il est aussi nécessaire qu'il possède les ECME requis et qu'il planifie correctement la maintenance en prévoyant la fréquence de la maintenance préventive, un technicien dédié à l'urgence...

        3.1.3 En fonction des moyens économiques                                                                                                                    Sommaire

        Le gain considérable concerne le prix de revient de la main d'úuvre. En effet le salaire est fixe quel que soit le nombre de prestations réalisées. Toutefois, il reste difficile de chiffrer ces coûts en termes de service rendu, car il est nécessaire d'enregistrer toutes les actions relatives à la maintenance, les pièces associées et le temps passé à effectuer celle-ci.
        En contre partie, en cas de grosse panne ou si le service biomédical ne parvient pas à réparer et doit faire appel au fabricant, le coût catastrophique de la réparation est à la charge de l'hôpital. A ce coût de réparation s'ajoute, spécialement pour les équipements lourds et de diagnostics tels que l'IRM ou le scanner, un manque à gagner pour l'établissement proportionnel à leur temps d'indisponibilité.
        Enfin se posent les problèmes de la maîtrise des coûts directs (pièces, maintenance préventive et curative) et indirects (pertes financières dues à l'indisponibilité), et du budget allouer à la fonction maintenance qui n'est pas toujours suffisant.

    3.2 LA MAINTENANCE EXTERNE : FAIRE FAIRE

          3.2.1 Pourquoi y avoir recours ? - et différents prestataires possibles                                                                             Sommaire

        Les motivations de l'appel à la maintenance extérieure peuvent être d'ordre économique, social ou stratégique. Mais on peut relever trois notions essentielles motivant le recourt à la sous-traitance :
 

- La rentabilité : limitation ou palliation à l'effectif interne, diminution des coûts par la sous-traitance d'activités trop coûteuses.
- L'efficacité : le sous-traitant possède des compétences évolutives et spécifiques à son matériel, et des appareils de contrôle. Elle permet de pallier le manque de compétences en interne et ainsi le redéploiement des tâches sur les autres activités.
- L'utilité : il est alors possible de se recentrer sur la motivation de l'hôpital, c'est à dire les soins.

        Il existe deux types de maintenance externe : la maintenance fabricant et la tierce maintenance. La première est largement utilisée, car elle va souvent de paire avec l'achat du matériel. La seconde a émergé fin des années 80. La croissance de la maintenance multimarques s'inscrit dans le jeu d'une libre concurrence avec les constructeurs dans trois domaines principaux :

- les prix (30 à 40 % moins cher).
- qualité de service.
- existence d'un choix.

        La taille des entreprises de prestation de services varie du mainteneur indépendant à l'entreprise nationale. Devant l'importance du marché et le désir de l'hôpital de se recentrer sur les soins, certains constructeurs (EX : General Electric Medical Systems) se sont lancés dans ce type de maintenance.
        GEMS a déjà le monopole aux Etats Unis dans le domaine de la tierce maintenance. A l'échelle française et européenne, ils fournissent à la fois une activité de maintenance et une activité de conseil, leur permettant d'avancer des arguments financiers et matériels. Si pour l'instant leur offre concerne principalement les hôpitaux privés, les établissements publics commencent à se tourner vers ce type de maintenance.

        Elle offre en effet :

- Un interlocuteur unique permettant la réduction des démarches administratives.
- Un ou plusieurs techniciens et ingénieurs délégués sur site. Ils sont à demeure pour les hôpitaux importants ou partagés sur   un même secteur pour les petits hôpitaux et pour les besoins spécialisés (imagerie).
- L'informatisation si celle-ci n'est pas en place.
- Un rapport d'activité à l'ingénieur biomédical et/ou au directeur de l'hôpital.
- La qualité et une contribution à l'accréditation de l'hôpital.

        Les constructeurs ne sont pas totalement réfractaires à ce type de services car ils n'ont pas toujours le nombre suffisant de techniciens pour fournir une prestation optimale. L'externalisation de leur SAV leur permet de se recentrer sur leur activité de production et de vente. Donc les constructeurs sont prêts à accepter la tierce maintenance à une seule condition : que les entreprises soient agrées par le fabricant[2] afin d'assurer une réalisation correcte de la maintenance selon leurs recommandations (périodicité, pièces d'origines, compétence) et donc d'éviter des dérives en matière de responsabilité (matériovigilance). La stratégie des constructeurs face à ces nouveaux concurrents est de favoriser le partenariat avec les services biomédicaux : maintenances préventive et curative partagées pour moitié entre le constructeur et le service biomédical. Ils proposent également de plus en plus un « package » complet à l'achat (matériel + maintenance).

3.2.2 La sous-traitance au sein de l'hôpital                                                                                                                                   Sommaire

        Les services biomédicaux prennent pour exemple l'internalisation de la maintenance chez les industriels. Au début des années 1990, les industriels effectuaient 70% de leur maintenance en interne. Afin de se recentrer sur leur activité de production et de diminuer les coûts, ils se sont tournés de plus en plus vers l'externalisation de celle-ci. A ce titre, ils prenaient pour exemple les services biomédicaux qui sous-traitaient 80% de leur maintenance. En 1998, cet état de fait est encore vrai, puisque 70% de la maintenance des équipements biomédicaux est assurée par le fabricant, 10% par une société de tierce maintenance et 20% par le service internes (source : SESI, septembre 1998).
        En réalité, la tendance actuelle s'oriente vers un équilibre entre la maintenance interne et externe afin d'optimiser les coûts de maintenance.

                3.2.2.1 Spécificité de l'hôpital dans l'élaboration de la sous-traitance

        Mimer les industriels en terme de politique de sous-traitance n'est pas réellement possible. En effet la maintenance hospitalière se distingue par trois principaux critères :

-  Le système de gestion :

Le service biomédical est soumis à la tutelle du ministère. De ce fait, son mode de financement dépend du budget global de l'établissement. De plus, les contrats de sous-traitance sont soumis au Code Des Marchés Publics entraînant une certaine rigidité administrative : contrairement aux établissements privés, il n'est pas possible de «marchander» la prestation.

- La grande diversité des équipements :

Le parc des équipements à entretenir, important et dispersé dans les différents services, est très diversifié, accentuant la difficulté d'organiser la maintenance. Le matériel peut être regroupé suivant les différents types d'activités : imagerie médicale, biologie, exploration fonctionnelle et de surveillance, anesthésie réanimation, techniques opératoires, thérapie et suppléance fonctionnelle, stérilisation/désinfection.

- Impact de l'indisponibilité :

Outre l'impact financier qu'engendre l'indisponibilité d'un appareil (manque à gagner, coût de réparation...), il y a un impact sur la sécurité et le confort du patient. Si un respirateur tombe en panne pendant une opération, c'est la vie du patient qui est en jeu. Il en ressort donc la notion de maintenance d'urgence.

                3.2.2.2 Dysfonctionnements

        La sous-traitance bien que largement utilisée par les services biomédicaux, est toutefois insuffisamment maîtrisée. Une première raison est qu'il n'y a pas de critères de choix formalisés. Le choix du recours à la sous-traitance est souvent une raison économique (parfois imposée par les services économiques dans le cas de la tierce maintenance) ou un choix subjectif découlant de l'expérience du technicien et de l'ingénieur biomédical, laissant place à des oublis. Une deuxième raison est une carence dans la maîtrise de la chaîne de sous-traitance. L'analyse des besoins n'est pas toujours correctement faite de telle sorte que les clauses techniques ne sont pas assez précises, laissant le champ libre à une interprétation des fournisseurs. En ce qui concerne l'analyse des offres, le critère de prix prime parfois plus que le critère qualité. Toutefois cela tend à changer avec la mise en place d'assurance qualité dans certains hôpitaux et de l'accréditation. Enfin, la définition, le suivi et le renouvellement des contrats ne sont pas toujours effectués avec attention [3].

3.2.3 Les contrats                                                                                                                                                                           Sommaire

        Le service biomédical peut effectuer la maintenance au coup par coup ou établir des contrats dès lors qu'il cède une partie de sa maintenance à une entreprise sous-traitante. Dans ce cas, il est important d'identifier le type de contrat à utiliser.
        Le contrat formalise la relation entre le service biomédical et le sous-traitant. Il va spécifier les clauses de la sous-traitance. Pour cela il est nécessaire de bien connaître ses besoins. Ce sera l'occasion de faire un inventaire de l'existant pour une expertise de départ.
        Au niveau biomédical il existe différents contrats : contrats tout risque (main úuvre, prestations, pièces), contrat de maintenance préventive et curative, contrats d'assurance qualité (avec fantômes ou non). Mais ces différents contrats s'appuient sur six méthodes de calcul des prix particulières [4] :

- Maintenance à forfait :

Le prix est fixé pour une prestation donnée. Le coût total maximum des prestations comprises dans le forfait est donc connu d'avance et permet un contrôle facile. Mais tout acte supplémentaire reste à la charge du service biomédical. Ce type de contrat est utilisé lorsque la prestation ne peut pas être chiffrée précisément.

- Maintenance en dépenses contrôlées

Le prix est fonction de la prestation effectuée par le sous-traitant selon un taux horaire et un taux de marge sur fournitures. Celui-ci doit rendre compte au service biomédical du temps passé et des moyens utilisés. Il y a donc une obligation de résultats et/ou de moyens. Toutefois, le coût total d'un tel contrat est inconnu à l'avance et nécessite un contrôle rigoureux de celui-ci. Ce type de contrat est utilisé pour des travaux bien définis ou répétitifs. Il faut garder à l'esprit que le risque financier revient au service biomédical.

- Maintenance en dépenses contrôlées plafonnées

On retrouve les mêmes conditions que précédemment, mais un coût maximum est connu. Il y a donc un partage du risque financier entre le service biomédical et le sous-traitant. Ce type de contrat convient à des travaux bien définis mais soumis à des aléas.

- Maintenance à forfait partiel

Ce type de contrat dépend d'un forfait et d'une partie proportionnelle. C'est donc une combinaison de la maintenance à forfait et de la maintenance en dépenses contrôlées. Le risque financier est partagé entre les deux parties engageant chacun à l'efficacité. Il nécessite un contrôle impératif des moyens. Le coût maximum est indéterminé. Ce type de contrat convient lors de partenariats sur des travaux bien définis. Un exemple est le partage de la maintenance préventive entre le service biomédical et le sous-traitant.

- Maintenance à forfait partiel plafonné

Dans ce cas il faut ajouter au cas précédent un plafond permettant de connaître le coût maximum. Au-delà du plafond, le risque financier revient au sous-traitant.

- Maintenance sur expertise

Elle est divisée en deux parties, l'une pour les travaux évaluables utilisant les contrats précédents et l'autre pour les travaux non évaluables. Ce dernier cas demande de définir les taux horaires et les taux de marge sur fournitures et ce qui sera traiter en forfait partiel ou en dépenses contrôlées.

        Les différents contrats peuvent comporter des pénalités concernant les délais, l'obligation de résultat et de vitesse d'exécution du travail. De plus, il faut prévoir les modalités de révision des prix en cours d'exécution du contrat : par ajustement des barèmes du sous-traitant, par l'étude de différents paramètres (économiques), ou par accord mutuel. Mais  lors de la négociation du contrat, d'autres éléments sont à prendre en compte : l'objet du contrat, la durée (la plus longue possible), le contenu technique (maintenance préventive ou curative), les exclusions (limites des prestations), les obligations de l'établissement en terme de locaux, outillage et désinfection.
 

3.2.4 Avantages/inconvénients                                                                                                                                                   Sommaire
 

            3.2.4.1 En fonction des moyens humains

        Les techniciens du fabricant possèdent une compétence plus élevée sur leur matériel, elle s'adapte à l'évolution technique de celui-ci, étant donné qu'ils passent beaucoup de temps en formation et qu'ils interviennent souvent.
        Par contre, en ce qui concerne les techniciens des entreprises de tierce maintenance, leur compétence n'est réelle que si un accord a été passé avec le fabricant. En effet, ils sont souvent «débauchés» chez les constructeurs, le maintien de leur compétence est alors remis en question face à l'évolution technique du matériel.
        L'avantage de la tierce maintenance est le nombre réduit d'interlocuteurs et de contrats à gérer. De plus, ces entreprises possèdent souvent des agences régionales et délèguent des techniciens sur le site (excepté en ce qui concerne les équipements lourds) permettant de diminuer les délais d'intervention.

            3.2.4.2 En fonction des moyens matériels

        Le recours à la maintenance fabricant assure la continuité avec la conception de son matériel, et la maîtrise de l'intégrité des matériels marqués CE. De plus le fabricant offre un service global : maintenance préventive, maintenance curative, disponibilité, maintien des performances, garanties de sécurité, formation des utilisateurs. Toutefois il n'effectue pas la maintenance des appareils vétustes. De plus, il est difficile de maîtriser les actes du fabricant : on constate souvent des abus dans les échanges standards de pièces.
        En ce qui concerne la tierce maintenance l'accès aux pièces et aux notices peut être gêné s'il n'y a pas d'accord avec le fabricant.
        Enfin, pour chaque type de prestataires, une gestion et un suivi corrects du contrat sont nécessaires, essentiellement au niveau des résultats techniques.

            3.2.4.3 En fonction des moyens économiques

        La relation client/sous-traitant s'établit par la signature d'un contrat. Celui-ci formalise les résultats à obtenir et permet de fixer les dépenses. De plus si des pénalités ont été prévues en termes de respect des délais, l'hôpital aura une compensation financière, pouvant correspondre par exemple à un pourcentage du prix du contrat. Mais, en cas de panne hors contrat, il s'en suit un surcoût pour le service biomédical.
        D'autre part, le délai de réponse et la différence entre cette réponse et l'intervention effective entraîne une augmentation des coûts et une diminution de la disponibilité du matériel.
        La tierce maintenance quant à elle offre des tarifs plus faibles et des garanties plus larges que ceux proposés par le fabricant, du fait de la masse d'équipements entretenus. Toutefois la stabilité de l'entreprise est à prendre en compte. On peut prendre comme exemple le rachat de la CGEM par GEMS qui risque d'occasionner auprès des clients des dysfonctionnements au niveau de la maintenance des équipements concurents.

3.3 CONCLUSION                                                                                                                                                                       Sommaire
 

        On peut donc voir que le choix de faire en interne ou de faire en externe dépend de nombreux facteurs intrinsèques et extrinsèques au service biomédical. Il existe pour chaque cas des avantages et des inconvénients. Par conséquent, le choix du type de maintenance doit se faire en connaissant tout d'abord les besoins et les moyens mis à disposition. Il sera utile de dégager des critères sur lesquels s'appuyer pour pouvoir effectuer la comparaison des deux types de maintenance.

 
 

4 )  SUIVI ET METHODE DE CHOIX DE MAINTENANCE

 

        Il est possible de proposer une organisation générale pour réaliser les choix de maintenance et leur suivi. Cette organisation est applicable à tout service biomédical, qu'il fasse partie d'un établissement public ou privé et quelle que soit l'importance de celui-ci. Elle sera utilisée pour tout choix de maintenance que ce soit pour la maintenance d'un nouvel appareil ou pour la réévaluation d'une maintenance existante.
        On se propose de baser le choix de maintenance sur six critères :

- la règlementation
- la criticité du matériel
- les compétences
- la disponibilité du personnel
- la disponibilité des outils de maintenance
- les coûts

        Afin de ne pas fausser l'analyse à effectuer, il est nécessaire de ne comparer que ce qui est équivalent. Le choix de maintenance passe, en l'occurrence, par une comparaison de la maintenance interne et de la proposition des entreprises de maintenance. Face à la maintenance globale délivrée par le service biomédical, vont pouvoir être proposés des contrats spécifiques ou globaux vis à vis d'un parc de matériel. Par exemple, un contrat pourra ne prendre en charge que les actions préventives ou curatives, avoir un nombre d'interventions spécifié ou à l'inverse illimité.
        Une fois que le matériel dont on doit faire le choix de maintenance est spécifié, la première démarche est donc d'évaluer les besoins de maintenance et d'analyser les offres des différents prestataires extérieurs afin de pouvoir les comparer par la suite à l'offre interne équivalente que peut assurer le service biomédical.
        Pour cela, comme nous l'avons vu, vont intervenir les différents critères de choix de maintenance. Ceux-ci peuvent s'intégrer dans une méthode qui va permettre la décision. Elle s'inscrit dans un schéma général de suivi de la maintenance biomédicale dans le temps (figure4).

                                                                                                                                                                                                           Sommaire
 

 

Figure 4 : Schéma de suivi de la maintenance

    4.1 ANALYSE ET CHOIX DE MAINTENANCE                                                                                                               Sommaire
 

        De ces six critères qui interviennent dans le choix de maintenance à effectuer, il est possible de distinguer deux catégories : la première, composée de la réglementation et la criticité, qui est propre au dispositif médical et qui représente les obligations et les conditions de maintenance, la seconde, rassemblant les compétences, les effectifs, le matériel de maintenance et le budget alloué, qui concerne directement le service biomédical et ses capacités de maintenance.

La première agit sur la seconde en y imposant des conditions de maintenance.

        4.1.1 Analyse de la réglementation et de la criticité                                                                                                        Sommaire

        Avant de choisir toute option de maintenance pour un dispositif, ou un ensemble de dispositifs, le service biomédical doit en évaluer les contraintes et les obligations qui devront être gardées en mémoire tout au long de la méthode de choix de maintenance.

            4.1.1.1 La réglementation

 

LES NORMES

Il existe de très nombreuses normes qui imposent ou proposent des démarches de maintenance à respecter. On peut distinguer plusieurs catégories :

- Concernant la fonction maintenance et son organisation
- Concernant la sécurité

On trouvera les références de ces normes en annexe.

ARRETES ET DECRETS RELATIFS A L'ACTION DE MAINTENANCE.

La réglementation va influencer l'organisation de la maintenance. Le mainteneur se doit donc de les connaître et de les appliquer, autant dans son intérêt propre pour agir en toute légalité, que dans l'intérêt pour lequel ils ont été conçus c'est à dire celui du malade ou des utilisateurs. Tous ces textes réglementaires sont orientés vers l'assurance qualité qui impose des exigences d'un point de vue maintenance. Ce qui suit est une liste non exhaustive qui permettra d'avoir à l'esprit les textes les plus importants.
 

L'arrêté du 3 octobre 1995 :

        Il stipule les modalités d'utilisation et de contrôle des dispositifs médicaux d'anesthésie et de réanimation. L'article 5 plus particulièrement traite de la maintenance organisée selon les modalités qui déterminent :

- la nature et la périodicité des opérations de maintenance y compris celle de l'étalonnage, en tenant compte des notices d'utilisation,
- la qualification et la formation du personnel,
et de tout ce qui concerne la réalisation des prestations, leur enregistrement et leur archivage.

L'arrêté du 2 novembre 1994 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicales (GBEA) :

        Il concerne également le service de maintenance car il stipule que concernant les installations, les équipements, l'instrumentation, les produits consommables et les réactifs, il faut « s'assurer que les installations, les équipements et l'instrumentation du laboratoire sont fonctionnels ».
        Dans le dommaine de la sécurité (II-2.2), « les installations de distribution de gaz combustibles doivent être conformes à la réglementation et régulièrement vérifiées ».

Décret 93/42/CEE

        Depuis le 14 juin 1998, tous les équipements doivent porter le marquage CE. Il stipule également que le dernier assembleur est responsable de la conservation de l'intégrité du matériel. Par conséquent le service biomédical devra s'assurer qu'il n'altère pas le produit lors de ses actions de maintenance.

La circulaire n°97672 du 20 octobre 1997 relative à la stérilisation des dispositifs médicaux dans les établissements de santé :

        Elle indique clairement qu'il est possible de sous-traiter l'ensemble des opérations de stérilisation. Un cahier des charges répondant aux exigences devra être établi. La maintenance des équipements, la maîtrise des équipements de contrôles de mesure et d'essais et la formation du personnel devront êtres assurés afin de contrôler l'environnement (II-2.2.3).

L'annexe à la circulaire n°987262 du 15 juillet 1998 relative aux machines à laver et à désinfecter les endoscopes :

        Elle indique les caractéristiques indispensables concernant leur maintenance (I-14,15,16,17). Ainsi les opérations de maintenance, les formations du personnel utilisateur et du personnel technique sur la maintenance doivent être clairement définies par le fabricant ainsi que le calendrier des maintenances préventives et les opérations en routine de maintenance. Il revient donc au service biomédical de s'assurer que ces conditions sont respectées.

Loi du 1er juillet 1998 :

        Elle n'est pas pour le moment obligatoire, mais un décret d'application devrait suivre.
L'exploitant se doit d'assurer le maintien des performances et de la maintenance des dispositifs médicaux. De plus il a l'obligation d'effectuer le contrôle qualité selon les modalités définies par décret à ses frais.

L'accréditation :

        Elle vise à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins par une appréciation indépendante sur la qualité d'un établissement ou d'un ou plusieurs services ou activités de l'établissement. Elle n'est pour le moment pas obligatoire, mais en 2001, les hôpitaux devront s'être inscrits dans une démarche d'accréditation. Il existe actuellement un manuel provisoire dont les différents chapitres ayant trait à la maintenance sont :

- Management, gestion et logistique

- chapitre 1 : « le management interne de chaque activité secteur d'activité doit contribuer à favoriser l'amélioration de la prise en charge du patient ». Il est donc important de bien organiser sa maintenance (adéquation avec le projet d'établissement, relation avec les autres activités, astreinte du personnel).
De plus chaque secteur d'activité doit connaître les coûts de fonctionnement de son activité et la compétence de son personnel.
- Chapitre 3 : il concerne la gestion des fonctions logistiques. Elles assurent la continuité des prestations fournies au patient. Elles doivent être en mesure de fournir les équipements et matériels associés  nécessaires, mais aussi d'assurer leur maintenance (préventive et curative) et la sécurité. Enfin une évaluation des prestations logistiques doit être réalisée auprès des secteurs d'activité utilisateurs.

- Qualité et prévention

Il s'agit d'assurer la continuité des soins et de prévenir les risques liés au processus de soins, cela passe par la gestion des documents internes et externes et « un programme de prévention des risques ». L'étude de la criticité peut répondre à une telle exigence.

- Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle

La traçabilité des produits et dispositifs médicaux doit être assurée. Tout dysfonctionnement des dispositifs médicaux doit être signalé.

- Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux

Des procédures permettant la maîtrise des risques infectieux liés à l'utilisation des dispositifs médicaux, doivent être établies.
En conclusion l'aspect réglementaire est primordial car il va influencer l'organisation de la maintenance au sein du service biomédical. Il devra donc analyser sa capacité à répondre aux exigences. Si au cours d'une maintenance, une nouvelle réglementation modifie les conditions, il est nécessaire de réévaluer avant échéance la maintenance des appareils concernés.

            4.1.1.2  La criticité

        Le service biomédical doit faire ressortir les contraintes liées à l'optimisation du service rendu au patient. Cela passe par l'évaluation de la disponibilité des soins, donc celle du dispositif médical, et de la sécurité autour de ces soins, c'est à dire de l'étude de la criticité du dispositif médical et de son utilisation. Dans certains cas, ceci sera l'élément prédominant et infléchira le choix de maintenance à réaliser, préférant la qualité des soins (sécurité et disponibilité) au coût.
        De plus, l'évaluation de la criticité permet, après l'avoir utilisée pour plusieurs dispositifs différents (voire tous), d'obtenir un classement et ainsi de décider si la maintenance étudiée est prioritaire par rapport à d'autres maintenances prises en charge par le service biomédical (à condition qu'elle soit réalisable en interne à la fin de l'analyse par la méthode de choix de maintenance).
Il est possible d'utiliser la méthode dite de « PIEU » [11] pour obtenir une évaluation de l'importance de la criticité de tel ou tel équipement.

 
 

Méthode de « PIEU »

Poids Paramètres	0	1	2	3
incidence des Pannes	Répercussion grave sur l'état de santé	Répercussionsur la santé ou la qualité	Répercussion possible sur la qualité	Aucune répercussion
Importance	Equipement stratégique, pas de secours	Equipement important, pas de secours	Equipement secondaire secours possible	Equipement de secours
Etat	A renouveller ou à réformer	A réviser	A surveiller	Etat spécifié
taux d'Utilisation	Saturé	Elevé	Moyen	Faible

 

LES PARAMETRES :

Premier paramètre P : l'incidence des Pannes
Il s'agit de refléter les répercussions sur la santé du malade ou des utilisateurs et celles sur la qualité des soins apportés par l'utilisation du dispositif.

Second paramètre I : l'Importance de l'équipement
Ce critère permet d'évaluer l'importance du dispositif par rapport à l'activité de soins associée, s'il est essentiel ou prévu pour remplacer un autre.

Troisième paramètre E : l'Etat de l'équipement
L'état de l'équipement varie selon son âge et l'état dans lequel il a été maintenu jusqu'alors.

Quatrième paramètre U : le taux d'Utilisation de l'équipement
C'est le rapport du temps d'utilisation réel sur le temps maximum possible

LE POIDS :

La pondération est arbitraire, elle s'échelonne d'un poids allant de zéro à trois et est inversement proportionnelle à l'importance du paramètre considéré (i.e. poids = 0).

 
Le calcul final se fait selon la formule suivante : CR=P*I*E*U

Plus CR est faible, plus la criticité est forte. On remarque que si un appareil correspond au moins à un maximum de n'importe quel critère, celui-ci a une criticité maximale.

Nous pouvons donc distinguer différentes criticités que l'on pourra regrouper en classes pour plus de simplicité.

- Classe 0: les équipements hyper-critiques          CR = 0

- Classe a : les équipements critiques             0 < CR < 2

- Classe b : les équipements ordinaires          3 < CR

Exemple d'un ventilateur artificiel dans salle de réanimation :

- Ses pannes auront des répercussions graves sur l'état de santé du patient                     P=0
- C'est un équipement important qui n'a pas de remplacement possible dans l'urgence    I =1
- C'est un appareil dans un état à surveiller                                                                    E=2
- Son taux d'utilisation est faible                                                                                    U=3

        Le calcul CR=P*I*E*U donne CR=0*1*2*3=0

        Il s'agit donc d'un matériel hyper-critique auquel  le service biomédical devra accorder beaucoup d'attention dans le choix de maintenance afin de répondre aux besoins de sécurité et de disponibilité de l'appareil.

        La méthode de « PIEU » permet donc d'établir des niveaux de criticité pour chaque dispositif et ainsi attribuer des priorités de maintenance afin d'optimiser l'analyse de la maintenance à effectuer.
La mise en úuvre de cette méthode pourra se faire avec l'aide du personnel soignant qui connaît bien le matériel et son utilisation.

    4.1.2 Le choix de maintenance : méthode                                                                                                                               Sommaire
 

        Afin de pouvoir réaliser le choix de maintenance, la conception d'une méthode « étape par étape » permet plus de simplicité et de clarté dans cette analyse multicritères. De cette façon il est possible d'analyser les un après les autres les critères inhérents au service biomédical (outils, disponibilité et compétence des techniciens, et coûts).

           4.1.2.1 Les coûts de la maintenance

 

        Le budget de maintenance est fixé et l'ensemble des dépenses se fait dans ce cadre. C'est pour cette raison que le critère « Coût », qui est la comparaison entre le coût de maintenance interne et le coût de maintenance externe, devient l'étape finale dans la décision (sauf si un autre critère a été exclusif).
        Il faut donc être en mesure d'évaluer la totalité des dépenses de l'activité de maintenance.
        Le coût de la maintenance proposée est défini par : son cadre (préventif, curatif , global ...) et le nombre d'interventions prévu. A cela il faudra ajouter le coût de suivi des interventions par le service interne et le coût de première intervention c'est à dire le coût induit par le diagnostic de la panne réalisé par le service biomédical avant l'appel à la société de maintenance.

 

        Les coûts sont de deux natures : les coûts directs et les coûts indirects.

Les coûts directs :
 

        Ce sont les coûts imputés au budget de maintenance.
        Ils comprennent :

- le coût du technicien = nombre d'heures * taux horaire
- les pièces changées
- les déplacements
- les formations
- les outils de maintenance supplémentaires

Les coûts indirects :
 

        Ce sont les coûts induits par la non-utilisation du matériel.
 

- le coût d'indisponibilité du dispositif médical est égal au coût des soins non effectués pour la période de non-utilisation.

        Afin de faciliter la comparaison entre les coûts de maintenance interne et de maintenance externe, il est possible d'élaborer une fiche des coûts de maintenance pour chaque prestataire étudié (interne ou externe). La comparaison entre les différents coûts totaux permet la décision dans l'étape finale de comparaison des coûts. Elle peut se présenter sous la forme suivante :
 

Fiche de coûts de maintenance

Identification du matériel:

 

Type de maintenance	Prestataire
.	.

	Actions préventives	Actions curatives
Nombre	.	.
Temps de réparation	.	.
Temps d'immobilisation	.	.
Temps d'occupation du technicien	.	.
Coût horaire du technicien	.	.
Perte de productivité	.	.

Coûts
Technicien	.	.
Déplacement	.	.
Formation	.	.
Pièces de rechange	.	.
Stockage pièce	.	.
Achat outils de maintenance	.	.
Indisponibilité de l'appareil	.	.

Total par type d'action	.	.
Total global		.

Avec pour le calcul des coûts :

        Coût du technicien = (nombre d'action estimé)*(temps d'occupation)*(coût horaire)

        Coût d'indisponibilité = (temps d'immobilisation)*(perte de productivité)

        La perte de productivité correspondant au prix horaire d'utilisation de l'appareil pendant les soins

        Le calcul du coût global de maintenance est la somme de différents coûts établis par estimation (dont l'énumération de la fiche n'est pas exhaustive). Cette estimation sera d'autant plus proche de la réalité que le service biomédical pourra disposer de statistiques sur son propre fonctionnement et la maintenance passée de cet appareil , d'un appareil équivalent ou le même dispositif dans un autre établissement (en prenant compte de toutes ses caractéristiques : âge, état, taux d'utilisation ...).
Cette fiche est facilement réalisable sous n'importe quel tableur.

            4.1.2.2 Les outils de la maintenance

La possibilité de pouvoir disposer des ECME, va peser sur le choix de maintenance par le fait qu'ils sont indispensables. Ce sont de plus des appareils souvent très chers. S'ils n'existent pas dans l'équipement du service et si leur achat peut être envisageable, il faut les faire figurer dans la fiche des coûts.
Il faut remarquer que certains de ces appareils nécessitent leur propre maintenance ce qui va induire un coût supplémentaire.

            4.1.2.3 La compétence du personnel :

        Les techniciens du service biomédical possèdent une formation initiale qui devient souvent insuffisante face aux nouvelles technologies introduites dans le dispositif (cartes électroniques, informatiqueÖ). Cependant des formations de maintenance sont proposées par le constructeur lors de l'achat du matériel et apparaissent ainsi gratuites pour le service biomédical (elles sont en fait comprises dans le prix d'achat). Toutefois, pour certains dispositifs aucune formation n'est prévue par le constructeur, soit volontairement pour obliger l'acheteur à faire appel à ses services de maintenance soit parce que la haute technologie utilisée ne le permet pas. Il faut ici remarquer que lors de l'achat, l'acheteur bénéficie la plupart du temps d'une période de garantie et que, de ce fait, l'état de l'appareil est assuré pendant toute cette garantie. Dans ce cas, si la « gratuité » de la formation à l'achat est possible, il est judicieux pour le service biomédical de la demander en prévision de l'après garantie.

        Il est aussi possible dans certains cas de demander une formation auprès du fournisseur hors achat et dans ce cas, elle entre dans le calcul des coûts, n'étant bien entendu pas offerteÖ

        On voit donc que la formation des techniciens dépend fortement de la formation délivrée par le constructeur. De plus, actuellement il n'y a pas de reconnaissance officielle du statut de technicien biomédical et de sa compétence, hors celle-ci est importante face au besoin de sécurité et à la réglemention (marquage CE, accréditation). L'habilitation possible des techniciens semble être une réponse possible à ces différents problèmes. Elle permettrait une reconnaissance de la compétence du technicien biomédical tant par l'établissement au niveau professionnel que par les industriels qui devront assurer leur formation.
        Dans la littérature, plusieurs méthodes d'habilitation ont été proposées.

        Une première[6] propose d'accorder l'habilitation à un technicien ayant suivi une formation adéquate sur une technologie  d'équipements donnant lieu à la délivrance d'un certificat. La formation délivrée par le constructeur vient s'ajouter à celle-ci. Cette habilitation comprendrait deux catégories :

- Sur le dépannage et la maintenance préventive.
- Sur le contrôle qualité concernant principalement les équipements d'imagerie.

    L'AFIB[6] vise à créer un certificat général de maintenance biomédicale et un certificat de spécialisation biomédicale. L'habilitation comprendrait trois niveaux  basés sur le référentiel AFNOR (cf annexe : niveaux de maintenance) :

-Niveau 1 :
Bac+2 avec 1 an d'expérience ou une formation validée
niveau d'intervention : maintenance de niveau 1 et 2
    - certificat général.

-Niveau 2 :
spécialisation biomédicale
niveau d'intervention : maintenance de niveau 3
    - certificat de spécialisation biomédicale.

-Niveau 3 :
formation constructeur
niveau d'intervention : maintenance de niveau 4
    - certificat de stage après évaluation.

            4.1.2.4 La disponibilité du personnel :

 
        Contrairement à d'autres activités professionnelles essentiellement régies par un planning bien établi, l'activité de maintenance (pas seulement biomédicale) est un domaine où la disponibilité du personnel est une notion toute particulière. En effet la maintenance regroupe deux activités, une première, la maintenance préventive qui est planifiée dans le temps, et une seconde, la maintenance curative qui est imprévisible est prioritaire sur la première. Pour pouvoir réaliser les deux maintenances, il faut disposer d'une certaine marge de manúuvre dans la planification de la première. C'est pour cela que cette disponibilité n'est pas réellement chiffrable et qu'il appartient à chacun de connaître la sienne.

        Dans l'éventualité où le service ne peut plus accepter de maintenir d'autres dispositifs médicaux, car il n'en a pas le temps et qu'il ne peut pas embaucher, bien que tous les autres critères suggèrent une maintenance interne, une question s'impose : « est-ce que cette maintenance, que je n'ai pas le temps de faire, ne serait pas plus rentable qu'une des maintenances que je réalise actuellement ? ».
        Pour y répondre, il est possible de mettre en place des outils pour évaluer la rentabilité d'une maintenance. Cependant, prendre en compte la rentabilité seule ne permet pas, dans cette situation, de réaliser le bon choix de maintenance. En effet il faut considérer aussi les différences de criticité pour obtenir une comparaison en accord avec les objectifs du service biomédical.

        La rentabilité d'une activité de maintenance passe par la comparaison entre la maintenance interne possible et celle réalisable en externe.
            Deux paramètres sont à évaluer :
                                                                        - Le temps T de maintenance interne du dispositif médical (ou du parc)
                                                                        - La différence de coût C entre maintenances externe et interne

L'indice de rentabilité sera défini par :
                                                                 R = C / T

Pour introduire la criticité, il est possible de créer un indice que l'on appellera « priorité » et qui est le rapport entre la rentabilité et l'inverse de la criticité CR+1 (on pose CR+1 pour la commodité des calculs car 1 / CR = infini pour criticité max)

                                                                 Priorité = (rentabilité) / (CR + 1)
 

Exemple d'utilisation de la notion de priorité pour décider si la maintenance étudiée est plus intéressante qu'une (ou plusieurs) déjà réalisées en interne :

Le service biomédical, composé de trois techniciens effectue la maintenance de trois dispositifs ou groupes de dispositifs :

- 4 échographe d'un service de cardiologie
- 6 moniteurs de réanimation
- 6 ventilateurs de réanimation

        On cherche à savoir si une de ces trois maintenances est moins prioritaire que la maintenance, préventive de 5 centrifugeuses d'un des laboratoires de l'établissement.

Les caractéristiques sont données dans le tableau suivant :
 

dispositifs concernés	4 échographe (cardio)préventif	6 moniteurs de préventif (réa)	6 ventilateurs  global (réa)	5 centrifugeuses préventif (labo)
CR	17	5	1	7
Coût en MI	20000	25000	22000	17000
Coût en ME	24000	28000	23000	20000
différence de coûts	4000	3000	1000	3000
Temps de maintenance en MI	24	70	36	20
Rentabilité = gain horaire	166,67	42,86	27,78	150,00
Priorité	9,26	7,14	13,89	18,75
Compétence technicien       1	1	1	0	0
Priorité technicien 1	9,26	7,14	0,00	0,00
Compétence technicien 2	0	1	1	1
Priorité technicien 2	0,00	7,14	13,89	18,75
Compétence technicien 3	1	0	0	1
Priorité technicien 3	9,26	0,00	0,00	18,75

                   Ces chiffres ne sont pris qu'à titre d'exemple.

 
Avec :
Temps de maintenance en maintenance interne = MTTR * nombre d'interventions
Priorité = (rentabilité) / (CR+1)
Compétence du technicien (i) :
 La valeur 1 est attribuée à un technicien etant compétent pour cette maintenance
 La valeur 0 sinon
Priorité technicien (i) = Priorité * compétence du technicien (i)

On obtient le diagramme des priorités en fonction des maintenances :
 

Chaque maintenance a autant de colonnes que de techniciens compétents, et à chaque technicien correspond un niveau de gris.

        La maintenance des centrifugeuses est donc plus prioritaire que les autres maintenances. De plus, le service possède les compétences nécessaires et libérables dans ces activivés (techniciens 2 et 3) pour assurer la maintenance des centrifugeuses. Il faudra, en fonction des temps libérables par chaque activité, remplacer celle(s) de priorité minimale par la nouvelle maintenance.
 

        Il ne reste donc plus qu'à savoir si le temps libéré sera suffisant pour assurer cette maintenance. Pour cela, il suffit de consulter le graphique de temps de maintenance ci dessous.
 

 

        Le temps nécessaire est disponible dans les trois activités remplacables. Il ne reste plus désormais qu'à faire un compromis entre le temps libéré et la priorité pour choisir quelle(s) maintenance(s) est (sont) à remplacer par la nouvelle.

    4.2 EVALUATION A L'ECHEANCE                                                                                                                                      Sommaire
 

        Afin de profiter pleinement de la méthode de choix, il est nécessaire de la faire « vivre » dans le temps. En effet, même si son utilisateur s'est appliqué à bien analyser tous les critères, il peut y avoir des différences entre ce qui devrait être et ce qui est. L'établissement de la fiche des coûts en est l'exemple le plus représentatif. La plupart de ces coûts sont calculés à partir d'estimations. Le nombre d'actions de maintenance préventive ou curative, les différents temps ou le nombre de pièces de rechange, sont autant de facteurs variables. Il est donc nécessaire de réaliser à l'échéance une évaluation du respect des critères de choix au cours la maintenance. Il est, dans ce cas, indispensable de pouvoir disposer de l'ensemble des informations concernant le déroulement de la maintenance (rapports d'intervention, nombre total d'interventions...).
        Cette évaluation permet soit de valider ce mode de maintenance dans le cas où tout s'est déroulé comme prévu, soit si des critères n'ont pas été respectés, de réaliser un nouveau choix de maintenance : changer de mainteneur ou renégocier un contrat.
        L'analyse entre le « prévu » et le « réel » pour les coûts est sans doute l'élément le plus décisif dans cette évaluation car il est le plus soumis aux aléas. Pour cela une fiche des comparaisons est aisément réalisable sur le même modèle que la fiche des coûts.

 Elle pourra être par exemple :

Fiche d'évaluation de coûts de maintenance

Identification du matériel :

Type de maintenance :	Prestataire :
.	.

	Prévue		effective
	préventive	curative	préventive	curative
Nombre	.	.	.	.
Temps de réparation	.	.	.	.
Temps d'immobilisation	.	.	.	.
Temps d'occupation du technicien	.	.	.	.
Coût horaire du technicien	.	.	.	.
Perte de productivité	.	.	.	.

Coûts
Technicien	.	.	.	.
Déplacement	.	.	.	.
Formation	.	.	.	.
Pièces de rechange	.	.	.	.
Stockage pièces	.	.	.	.
Achat des outils de maintenance	.	.	.	.
Indisponibilité du matériel	.	.	.	.

Total par type d'action	.	.	.	.
Total global		.		.

        Cette fiche intègre la fiche des coûts de maintenance« prévue » réalisée pour le choix, et une deuxième partie, « l'effective » réservé au report de ce qu'ont vraiment été les coûts de maintenance. L'utilisateur a donc pour l'évaluation à échéance, une vision globale des coûts supplémentaires de maintenance.
        Si les coûts effectifs sont conformes (ou inférieurs) aux prévisions, le critère « coût » revalide la même maintenance pour une nouvelle période(si la situation n'a pas changée).
        Par contre, si les coûts sont supérieurs, cette fiche permet de situer les erreurs faites dans leurs prévision et d'en profiter de ceci pour en avoir une évaluation plus exacte pour un nouveau choix de maintenance.

    4.3 LA SITUATION A-T-ELLE CHANGE ?                                                                                                                        Sommaire

 

        Dans le cas où la maintenance confirme le choix, avant de la renouveler, une dernière étape s'impose : certains paramètres, tels que une nouvelle utilisation du dispositif ou le budget alloué au service de maintenance, peuvent évoluer dans le temps. Ils vont ainsi venir modifier les conditions dans lesquelles ont été analysés les critères de choix de maintenance. Il est donc nécessaire de connaître ces changements et de les prendre en considération pour une nouvelle analyse et un nouveau choix.
        L'apparition de nouveaux textes réglementaires obligerait une réévaluation de la maintenance avant même l'échéance fixée, afin de pouvoir le plus rapidement possible répondre à ces nouvelles obligations.

    4.4 L'AVANTAGE DE LA GMAO                                                                                                                                       Sommaire
 

        La méthode et le suivi du choix de maintenance demandent beaucoup de rigueur et de connaissance de son service biomédical. Il est donc nécessaire de posséder les outils appropriés. La GMAO apparaît comme l'outil quasi indispensable pour effectuer cette démarche. En effet elle permet non seulement une vision globale sur la maintenance de l'ensemble des dispositifs, mais elle est aussi un outil d'analyse permettant le suivi de la maintenance effective (nombre et nature des interventions, MTBF, MTTR ...), la fabrication d'un dossier de maintenance (fiches de maintenance, fiche d'évaluation choix et raisons du choix, suivi particulier) et l'analyse de la rentabilité.

 

CONCLUSION

        Le choix de faire en interne ou de sous-traiter dépend de nombreux facteurs (moyens, taille de la structure) et chaque cas possède des avantages ou des inconvénients, par conséquent il n'existe pas de réponse générale. Ce choix sera propre à chaque établissement hospitalier.
Toutefois, une formalisation par une méthode de choix permet d'évaluer sans risque d'oublis les différents paramètres influençant le choix. Les critères retenus : réglementation, criticité, coûts, compétences, disponibilité du personnel et outils de maintenance englobent les différents aspects à prendre en considération. De plus leur suivi dans le temps assure la dynamique du choix de maintenance. La conception d'une méthode « étape par étape » permet plus de simplicité et de clarté dans cette analyse multicritères. Enfin, les différentes fiches et les calculs pourront facilement être intégrés dans une GMAO.
Outre sa fonction de choix, cette étude sera un moyen formel et précis que le service biomédical pourra utiliser auprès des Directeurs pour prouver le bien fondé de ses choix de maintenance face à une concurrence extérieure. Ceci pourrait s'avérer utile dans un contexte réglementaire tel que celui des Etats-Unis obligeant une mise en concurrence des services internes avec les prestataires de services extérieurs [7].

 
 

BIBLIOGRAPHIE

                                                                                                                                                                                                          Sommaire
 

1. B WENISCH, Réorganiser le fonctionnement de la maintenance au centre hospitalier de Bourgain-Jallieu. Analyse et propositions, THESE ENSP DE RENNES, 96pp, 1993

2. B MEYER, Tierce maintenance riposte des constructeurs, FONCTION MAINTENANCE n°13, 24, 1996

3. G BLAISON ; Y BENANTEUR, La lente mutation d'un univers complexe, FONCTION MAINTENANCE n°12, 20-23, 1996

4. AFNOR, Contrats de maintenance, GUIDE DE L'UTILISATEUR, Ed.AFNO,93

5. A JULE ; Y DUBOURG, Habilitation des agents de maintenance, RBM, vol. 16 (2), 77-78, 1994

6. F KIELIGER ; B UGUEN, Habilitation des techniciens biomédicaux, RAPPORT PROJET SPIBH UTC, 31pp,1997

7. J REHFUSS ; K KERNAGHAN, L'agence compétitive : reflexions sur la sous-traitance en Grande-Bretagne et aux Etats-Unis dans le service public de carrière et la réforme administrative, RISA, vol. 57 (3), 527-548, 1991.

    8. M PAGE, Maintenance point de vue d'un ingénieur biomédical, RBM, vol. 15 (7), 404-405, 1993

    9. J MARQUIS ; A GRENON, La sous-traitance à l'hôpital : mythes et réalités, GESTIONS HOSPITALIERES, n°331, 776-782

    10. A BINET ; G JOUANNEAU, Point de vue d'une société de tierce maintenance en imagerie médicale, RBM, vol. 15 (7), 406-407, 1993

11. D SAINT OUEN ; S LARGILLIERE, La maintenance : de l'industrie à l'hôpital, RBM, vol. 16 (2), 79-81, 1994

    12. P POTIER ; P CUTTE, Marquage CE, l'implication sur le personnel de maintenance biomédicale : la normalisation et le marquage CE (2e partie), RBM, vol.
20 (4), 90-93, 1998

    13. JP GUERBER, La tierce-maintenance : l'expérience française, RBM, vol. 16 (8), 342-343, 1994

    14. B  BENRABAH, Third party service in USA, RBM, vol. 16 (8), 341, 1994

    15. P GALMARD, La maintenance mise en úuvre par les constructeurs, RBM, vol. 16 (8), 340, 1994

    16. P LECLERCQ, Les fonctions logistiques d'un nouvel hôpital : faire, faire avec ou faire faire ; l'exemple du centre hospitalier de Compiègne, THESE ENSP DE RENNES, 115pp, 1990

    17. D SAINT OUEN, La maintenance de l'industrie à l'hôpital, MASTERE IBMH UTC, 265pp, 1993

    18. J CRAMAIX, Mieux gérer la maintenance,

    19. E ENRIQUEZ, La maintenance courtisée par de nouveaux mainteneurs, FONCTION MAINTENANCE n°13, 18, 1996

    20. D FOLCHER, Les atouts des mainteneurs multimarques, FONCTION MAINTENANCE n°13, 22, 1996

    21. Dr P ANHOURY, Pour une meilleure maintenance des appareils médicaux, ERNST & YOUNG CONSEIL (PARIS), 8pp

    22. B BANGA, Une maintenance de plus en plus déléguée, MAINTENANCE TERTIAIRE N°4, 30-32, Dec/Jan/Fev 1998

    23. B BANGA, GMAO trop peu répandue dans les hôpitaux, MAINTENANCE TERTIAIRE N°4, 34, Dec/Jan/Fev 1998
 
 

 
 

ABREVIATIONS

                                                                                                                                                                                                           Sommaire
ARH : Agence Régionale d'Hospitalisation

ECME : Equipements de Contrôle, de Mesure et d'Essais

IRM :  Imagerie par Résonance Magnétique

ISA :  Indice Synthétique d'Activité

GMAO : Gestion de Maintenance Assistée par Ordinateur

MTBF : Mean Time Between Failure, Moyenne des Temps de Bon Fonctionnement

MTTR : Mean Time To Repear, temps moyen de réparation

PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information

SROSS :  Schéma Régional d'Organisation Sanitaire et Sociale
 

 
 

ANNEXES

                                                                                                                                                                                                                 Retour au texte

NF EN 61010-2-043 (Novembre 1997) :
Règles de sécurité pour appareils électriques de mesurage, de régulation et de laboratoire - Partie 2-043 : prescriptions particulières pour les stérilisateurs utilisant de l'air chaud ou un gaz inerte chaud pour le traitement des matériels à usage médical et durant les procédés de traitement de laboratoire.

NF EN 61010-2-042 (Septembre 1997) :
Règles de sécurité pour appareils électriques de mesurage, de régulation et de laboratoire - Partie 2-042 : prescriptions particulières pour autoclaves et stérilisateurs utilisant des gaz toxiques pour le traitement des matériels à usage médical et durant les procédés de traitement de laboratoire.

NF EN 61010-2-041 + C.1 (Juin 1996) :
Règles de sécurité pour appareils électriques de mesurage, de régulation et de laboratoire - Partie 2-041 : prescriptions particulières pour autoclaves utilisant de la vapeur pour le traitement des matériels à usage médical et durant les procédés de traitement de laboratoire.

NF EN 60601-1-1 (Avril 1996) :
Appareils électromédicaux - Première partie : règles générales de sécurité - 1. Norme collatérale : règles de sécurité pour systèmes électromédicaux. (Remplace NF C74-006-1990)

NF EN 60601-1-2 (Novembre 1993) :
Appareils électromédicaux - Première partie : règles générales de sécurité - 2. Norme collatérale : compatibilité électromagnétique - Prescriptions et essais

NF EN 60601-1 (Avril 1996) :
Appareils électromédicaux - Première partie : règles générales de sécurité

NF C 74-010 (Mai 1993) :
Appareils d'électricité médicale - Sécurité des appareils électromédicaux - Partie I : règles générales

NF C 74-340 + ADDITIF 1 (Octobre 1987) :
Appareils d'électricité médicale - Défibrillateurs cardiaques et moniteurs défibrillateurs cardiaques - Règles particulières de sécurité.

NF C 74-335 + ADDITIF 1 (Juin 1989) :
Appareils d'électricité médicale - Appareils à ultrasons utilisés en diagnostic et en surveillance - Règles particulières de sécurité, de fonctionnement et de performances.

NF C 74-331 (Mai 1989) :
Appareils d'électricité médicale - Deuxième partie : règles particulières de sécurité pour les tables d'opérations chirurgicales

NF EN 60601-2-35 (Mai 1997) :
Appareils électromédicaux - Partie 2 : règles particulières de sécurité pour couvertures, coussins et matelas chauffants destinés au réchauffage des patients en usage médical.

NF C 74-329 (Décembre 1990) :
Appareils électromédicaux - Deuxième partie : règles particulières de sécurité des moniteurs de séparation de cellules et de plasma par centrifugation

NF C 74-322 (Décembre 1986) :
Appareils électromédicaux - Deuxième partie : règles particulières de sécurité des appareils d'hémodialyse

NF C 74-321 (Août 1992) :
Appareils électromédicaux - Deuxième partie : règles particulières de sécurité des incubateurs de transport

NF EN 60601-2-19 (Mai 1997) :
Appareils électromédicaux - Partie 2 : règles particulières de sécurité des incubateurs pour bébés.                                                                  Retour au texte

NF EN 60601-2-18 (Janvier 1997) :
Appareils électromédicaux - Partie 2 : règles particulières de sécurité pour appareils d'endoscopie

NF C 74-315 (Septembre 1989) :
Appareils électromédicaux - Deuxième partie : règles particulières de sécurité des thermomètres électriques de contact avec dispositif à maximum

NF C 74-314 (Août 1989) :
Appareils électromédicaux - Deuxième partie : règles particulières de sécurité pour électrostimulateurs de traitement à domicile de l'incontinence urinaire ou fécale

NF C 74-313 (Décembre 1986) :
Appareils électromédicaux - Deuxième partie : règles particulières de sécurité pour stimulateurs de nerfs et de muscles

NF EN 60601-2-31 (Mai 1995) :
Appareils électromédicaux - Partie 2 : règles particulières de sécurité des stimulateurs cardiaques externes à source d'énergie interne.

NF C 74-306 (Mai 1986) :
Appareils d'électricité médicale - Appareils à ultrasons pour thérapie - Deuxième partie : règles particulières de sécurité.

NF C 74-390 (Décembre 1985) :
Appareils d'électricité médicale - Appareils de diagnostic à partir de biopotentiels autres que cardiographiques (ECG) - Règles de sécurité et de fonctionnement relatives à ces appareils.

NF EN 60601-2-30 (Janvier 1996) :
Appareils électromédicaux - Partie 2 : règles particulières de sécurité des appareils de surveillance de la pression sanguine prélevée indirectement, automatiquement et périodiquement.

NF C 74-387 + ADDITIF 1 (Novembre 1989) :
Appareils d'électricité médicale - Éléments de surveillance de la température - Règles particulières de sécurité et de fonctionnement

NF C 74-384 + ADD.1.2 (Novembre 1989) :
Appareils d'électricité médicale - Éléments de surveillance de la respiration - Règles particulières de sécurité et de fonctionnement.                           

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NF C 74-383 + ADD.1.2 + F.1 (Novembre 1989) :
Appareils d'électricité médicale - Éléments de surveillance du pouls périphérique - Règles particulières de sécurité et de fonctionnement.

NF EN 60601-2-34 (Décembre 1995) :
Appareils électromédicaux - Partie 2 : règles particulières de sécurité pour les appareils de surveillance de la pression sanguine prélevée directement.

NF C 74-381 + ADD.1.2.3 (Octobre 1991) :
Appareils d'électricité médicale - Éléments de surveillance des signaux électriques cardiaques - Règles particulières de sécurité, de fonctionnement et de performances.

NF C 74-380 + ADD.1.2.3 (Juillet 1991) :
Appareils d'électricité médicale - Équipements et appareils de surveillance - Règles de sécurité relatives à ces équipements.

NF C 74-372 (Septembre 1985) :
Appareils d'électricité médicale - Appareils de thérapie à micro-ondes : règles particulières de sécurité.

NF EN 60601-2-3 (Septembre 1994) :
Appareils électromédicaux - Deuxième partie : règles particulières de sécurité pour appareils de thérapie à ondes courtes

NF C 74-369 (Mars 1990) :
Appareils électromédicaux - Deuxième partie : règles particulières de sécurité pour appareils de thérapie par électroconvulsions

NF EN 60601-2-2 (Août 1993) :
Appareils électromédicaux - Deuxième partie : règles particulières de sécurité pour appareils d'électrochirurgie à courant haute fréquence.

NF EN 60601-2-9 (Mai 1997) :
Appareils électromédicaux - Partie 2 : règles particulières de sécurité des dosimètres au contact du patient utilisés en radiothérapie avec des détecteurs de
rayonnement reliés électriquement.

NF C 74-203 + ADDITIF 1 (Mai 1990) :
Appareils électromédicaux - Équipements de gammathérapie - Section un : généralités - Section deux : règles de sécurité radiologique pour l'équipement.

NF EN 60601-2-28 (Décembre 1993) :
Appareils électromédicaux - Partie 2 : règles particulières de sécurité pour les ensembles radiogènes à rayonnement X et les gaines équipées pour diagnostic médical.

NF C 74-115 (Décembre 1989) :
Appareils électromédicaux - Deuxième partie : règles particulières de sécurité pour groupes radiogènes de radiothérapie (C 74-115)

NF C 74-113 (Décembre 1991) :
Appareils électromédicaux - Deuxième partie : règles particulières de sécurité pour groupes radiogènes à décharge de condensateur

NF C 74-112 (Décembre 1991) :
Appareils électromédicaux - Deuxième partie : règles particulières de sécurité pour générateurs radiologiques de groupes radiogènes de diagnostic

NF EN 793 (Février 1998) :
Prescriptions particulières relatives à la sécurité des gaines techniques à usage médical.

NF EN ISO 10079-1 (Août 1996) :
Appareils d'aspiration médicale - Partie 1 : appareils électriques d'aspiration - Prescriptions de sécurité.

NF EN ISO 8359 (Mars 1997) :
Concentrateurs d'oxygène à usage médical - Prescriptions de sécurité.

NF EN 850 (Octobre 1996) :
Bouteilles à gaz transportables - Raccords de sortie de robinets du type à étrier avec ergots de sécurité pour usage médical.

NF EN 45502-1 (Novembre 1998) :                                                                                                                                                                Dispositifs médicaux implantables actifs - Partie 1 : règles générales de sécurité, marquage et informations fournies par le fabricant

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X 60-300 (Décembre 1979) :
Maintenance - Liste de critères de maintenabilité d'un bien durable

X 60-250 (Novembre 1983) :
Maintenance - Fonction "documentation technique utilisateur" - Recommandations pour sa mise en place ou son organisation chez les constructeurs de biens d'équipement.

X 60-212 (Novembre 1983) :
Maintenance - Principes généraux de rédaction et de présentation des instructions de maintenance.

X 60-151 (Juillet 1995) :
Maintenance industrielle - Entreprises prestataires de service - Guide d'application des normes ISO 9001 - 9002 - 9003.

X 60-150 (Décembre 1994) :
Maintenance industrielle - Questionnaire-type d'évaluation préliminaire d'une entreprise prestataire en maintenance.

X 60-105 (Avril 1996) :
Maintenance - Relations contractuelles - Guide de rédaction des clauses du contrat.

X 60-104 (Décembre 1982) :
Cahier des clauses administratives particulières - Types applicables aux contrats de maintenance de certains matériels ou équipements

X 60-101 (Décembre 1981) :
Règles de l'appel d'offres pour un contrat privé de maintenance.

X 60-100 (Décembre 1981) :
Inventaire de départ d'un contrat de maintenance et expertise de l'état des biens durables à usage industriel et professionnel

X 60-090 (Décembre 1995) :
Maintenance - Critères de choix du type de contrat de maintenance - Contrat de moyens - Contrats de résultats.

X 60-020 (Août 1995) :
Maintenance - Indicateurs de maintenance

X 60-010 (Décembre 1994) :
Maintenance - Concepts et définitions des activités de maintenance

X 60-000 (Février 1985) :
"Fonction maintenance" - Principes généraux de mise en place ou d'organisation dans l'entreprise
 
                                                                                                                                                                                                                           Retour au texte

Ces niveaux sont donnés à titre indicatif et leur utilisation pratique n'est concevable qu'entre des parties qui sont convenues de leur définition prévise, selon le type de bien à maintenir.
 
 

1er niveau	Commentaire
Réglages simples prévus par le constructeur au moyen d'organes accessibles sans aucun démontage ou ouverture de l'équpement, ou échange d'éléments consommables accessibles en toute sécurité, tels que voyant ou certains fusibles, etc.	Ce type d'intervention peut être effectué par l'exploitant du bien sur place, sans outillage et à l'aide des instructions d'utilisation. Le stock de pièces consommables nécessaire est très faible.
2nd niveau	Commentaire
Dépannages par échange standard des éléments prévus à cet effet et opérations mineures préventives, telles que graissage ou contrôle de bon fonctionnement.	Ce type d'intervention peut être effectué par un technicien habilité de qualification moyenne, sur place, avec l''utillage portable défini par les instructions de maintenance, et à l''ide de ces mêmes instructions. On peut se procurer les pièces de rechange transportables nécessaires sans délai et à proximité immédiate du lieu d'exploitation. Note : Un technicien est habilité lorsqu'il a reçu une formation lui permettant de travailler en sécurité sur une machine présentant certains risques potentiels, et est désigné pour l'execution des travaux qui lui sont confiés compte tenu de ses connaissances et ses aptitudes.
3ème niveau	Commentaire
Identification et diagnostic des pannes, réparation par échange de composants ou d'éléments fonctionnels, réparations mécaniques mineures, et toutes opérations courantes de maintenance préventives telles que réglage général ou réalignement des appareils de mesure.	Ce type d'intervention peut être effectué par un technicien spécialisé, sur place ou dans le local de maintenance, à l'aide de l'outillage prévu dans les instructions de maintenance ainsi que des appareils de mesure et de réglage, et éventuellement des bancs d'essais et de contrôle des équipements et en utilisant l'ensemble de la documentation nécessaire à la maintenance du bien, ainsi que les pièces approvisionnées par le magasin.
4ème niveau	Commentaire
Tous les travaux importants de maintenance corrective ou préventive à l'exception de la rénovation et de la reconstruction. Ce niveau comprend aussi le réglage des appareils de mesure utilisés pour la maintenance, et éventuellement la vérification des étalons de travail par les organismes spécialisés.	Ce type d'intervention peut être effectué par une équipe comprenant un encadrement technique très spécialisé, dans un atelier spécialisé doté d'un outillage général (moyens mécaniques, de cablage, de nettoyage, etc.) et éventuellement des bancs de mesure et des étalons de travail nécessaires, à l'aide de toutes documentations générales ou particulières.
5ème niveau	Commentaire
Rénovation, restructuration ou execution des réparations importantes confiées à un atelier central ou à une unité extérieure.	Par défintion, ce type de travaux est donc effectué par le constructeur, ou par le reconstructeur, avec des moyens définis par le constructeur et donc proches de la fabrication.

                                                                                                                                                                                                                                    Sommaire