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Définition des besoins qualitatifs et quantitatifs en anesthésie dans le cadre d’une nouvelle structure au Centre Hospitalier de Valenciennes

Makram DOUIK

Référence bibliographique à rappeler pour tout usage : Définition des besoins qualitatifs et quantitatifs en anesthésie dans le cadre d’une nouvelle structure au Centre Hospitalier de Valenciennes, M. Douik Stage de fin d'études, MASTER 2 Management des Technologies en Santé (MTS), UTC, 2006-2007 URL : https://www.utc.fr ; Université de Technologie de Compiègne

RESUME Le Centre Hospitalier de Valenciennes se dote, pour 2009, de nouvelles structures nommées pour le projet « Hautes Technologies Médicales ». Les utilisateurs vont voir leurs cadres de travail ainsi que certaines de leurs habitudes modifiées par ces changements. Ma mission est d’étudier les besoins qualitatifs et quantitatifs dans le domaine de l’anesthésie qui seront induits par ces changements.             Les anesthésies loco-régionales et générales sont des actes réalisés dans le bloc opératoire, mais aussi, dans les services d’imagerie interventionnelle et conventionnelle. Chacune de ces structures nécessite les mêmes besoins de base en dispositifs médicaux dédiés à l’anesthésie, mais aussi certaines spécificités technologiques liées à leurs activités respectives. Les fournisseurs de ces dispositifs médicaux proposent une large gamme de produits que ce soit pour le monitorage ou les respirateurs d’anesthésie qui permettent de répondre à ces spécificités tout en anticipant les changements et les besoins à venir. Une fois ces besoins délimités et la concordance avec les offres des fournisseurs déterminée , j’ai rédigé plusieurs cahiers des charges. Un d’eux, concernant les respirateurs d’anesthésie, a été un des éléments d’un dossier d’appel d’offre au cours du mois de Mai. Les cahiers des charges des moniteurs d’anesthésie et des respirateurs de salle de réveil sont rédigés et prêts à être ressortis lors des procédures d’appel d’offre dans le cadre des nouvelles structures du Centre hospitalier de Valenciennes. Mots clés: Centre Hospitalier de Valenciennes, Procédure d’achat, Anesthésie, Monitorage, Ventilation.

ABSTRACT In 2009, a new structure will be built at the Valenciennes Hospital whose project name is « High Medical Technologies ». This will involve some changes in users work habits. My mission is the analysis of these changes in the anaesthesia field. General and regional anaesthesia are practiced at the operatory room, conventional and interventional imaging; areas which need specifics necessities. Providers of medical devices offer a wide product scale either for monitoring or anaesthesia ventilator, which allow giving an answer at these necessities in the present and in the future changes context.    Once the needs and the providers offer are evaluated and agreed, I drew up many books of specifications. One of them has been used in a purchase process recently. The others will be integrated in purchases process later for the new structure in 2009.  Key words: Valenciennes Hospital, Purchase process, Anaesthesia, Monitoring, Ventilation

Remerciements

Je tiens, dans un premier temps, à remercier Monsieur Sandro DIONISI, Ingénieur Biomédical en Chef  pour m’avoir permis de réaliser mon stage au sein de son équipe et pour sa disponibilité.

Mes remerciements s’adressent tout particulièrement à mon responsable de stage, Monsieur Vincent LIPPENS, Ingénieur Biomédical, pour m’avoir accueilli, guider et partager son savoir et son expérience durant toute la période du stage.

Je remercie aussi Monsieur Philippe DUBOIS, Responsable de l’atelier biomédical pour ses conseils précieux et sa gentillesse ; ainsi que les techniciens biomédicaux pour le partage de leurs connaissances techniques, leur bonne humeur et leur disponibilité.

Je tiens à témoigner ma gratitude envers les personnels hospitaliers, médecins, cadres, infirmiers avec qui j’ai pu travailler durant ce stage, et le personnel du service de logistique.

Enfin, je tiens à remercier le Professeur Georges CHEVALLIER, Responsable du Master « Management des Technologies en Santé » et Monsieur Gilbert FARGES, enseignant chercheur à l’Université de Technologies de Compiègne ainsi que l’équipe pédagogique du Master pour leurs conseils durant la formation.

Sommaire

• Introduction
• Première partie : Présentation du Centre Hospitalier de Valenciennes
  • 1.     Le Centre Hospitalier de Valenciennes
  • 2.     Présentation de la Direction de la logistique
  • 3.     Présentation du service biomédical
  • 4.     Les missions confiées
• Deuxième partie : Etude préalable aux procédures d’achat
• 1.     Le projet : Création d’un nouveau bâtiment
• 2.     L’anesthésie
• 3.     Conclusion partielle
• Troisième partie : Etude des besoins
• 1. Les structures actuelles
• 2.     Les futures structures
• 3.     Visite au CHRU de Lille pour la feuille d’anesthésie informatisée
• 4.     Récapitulatif des besoins
• 5.     Les offres du marché
• Quatrième partie : Les procédures d’achats
• 1.     Le code des marchés publics (CMP)
• 2.     Rédaction des appels d’offre
• Conclusion
• Glossaire
• Bibliographie
• Annexes : non disponibles en format numérique

Introduction

Le Centre Hospitalier de Valenciennes n’a rien à envier à certains Centres Hospitaliers Universitaires (CHU), ni par sa taille, ni par la fréquence de ses activités. Depuis l’année 2001, des projets de restructuration et de développement ont eu lieu au sein de cet établissement. L’un des projets importants vient d’une collaboration entre le Centre Hospitalier de Valenciennes et une clinique privée, la clinique Tessier, pour la création d’un bâtiment nommé pour le projet « bâtiment de Hautes Technologies Médicales ». 

 
Beaucoup des habitudes des médecins et infirmiers vont se voir modifier par l’arrivée de ces nouvelles structures, qui seront entre autres à la pointe de la technologie médicale et biomédicale, et au fait des réglementations de plus en plus exigeantes et contraignantes.

Ma mission durant ces cinq mois de stage ont été de collaborer à l’appréciation des besoins à venir en fonction des contraintes et changements que risquent de rencontrer les utilisateurs dans le domaine de l’anesthésie et de mettre en adéquation ces perspectives avec l’offre du marché, et les possibles évolutions.

Ceci a conduit à la rédaction de cahier des charges et à l’achat de certains dispositifs médicaux censés comblés des besoins présents, et qui seront encore d’actualité avec les besoins futurs.

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Première partie : Présentation du Centre Hospitalier de Valenciennes

1. Le Centre Hospitalier de Valenciennes

1.a. Historique

Valenciennes a connu un hôtel-dieu avant celui qui fait partie actuellement du Centre Hospitalier de Valenciennes. Ce dernier fut construit par parcimonie à partir de 1912, car les travaux ont été interrompus en 1914 avec l’arrivée de la Première guerre mondiale et fût repris en 1926.

C’est en 1962 que débute la construction de la maternité avenue Monaco.
Les travaux du nouvel hôpital actuel ont commencé en 1976 après une décision du Conseil d’Administration suite à l’évolution de la population Valenciennoise. Ce bâtiment ouvre en 1980.

Suivent alors la création officielle du service biomédical en 1989, l’ouverture du service de médecine nucléaire en 1999, de la création de la nouvelle maternité avenue de Monaco en 2003 ainsi que l’ouverture de la maison de retraite du Val d’Escaut.

C’est en 2004 que le Centre Hospitalier de Valenciennes lance le projet d’Hôpital de Haute Technologie avec la création d’un nouveau bâtiment et une fin des travaux prévue pour mi 2009.

1.b. Situation géographique

Valenciennes est une ville du département du Nord, située à 50 km de Lille, et compte 376 00 habitants.

Le centre Hospitalier de Valenciennes est implanté dans toute la ville de part ses annexes mais le Nouvel Hôpital (lieu de mon stage) se trouve à quelques minutes du centre. Il se trouve près du centre ville. Pour le moment l’accès le plus simple est par bus ou voiture et d’ici deux ans, le tramway sera une comodité de plus pour y accéder.

Image 1 : Situation géographique du Centre Hospitalier de Valenciennes (source : Centre hospitalier de Valenciennes)

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1.c. Organisation de l’Hôpital

Quelques chiffres (données 2006)

Le Centre Hospitalier de Valenciennes se compose ainsi :

• 799 lits et 60 places en MCO (Médecine Chirurgie Obstétrique) se décomposant en :
• 434 lits et 60 places de médecine
• 269 lits de chirurgie
• 96 lits de gynécologie obstétrique
• 119 lits et 94 places de psychiatrie adultes et 25 places de pédopsychiatrie
• 123 lits de soins de suite et de réadaptation et 4 places
• 210 lits de soins de longue durée
• 392 lits de maisons de retraite
• Plus de 200 millions d’€uros de budget de fonctionnement
• Environ 3300 agents dont 300 médecins                      

Et aussi :

• Total des séjours 86 048
• 105 326 personnes accueillies en consultation
• 84 174 entrées (dont 38 035 Médecine Chirurgie Obstétrique)
• 50 903 passages aux Urgences Médico-chirurgicales adultes sans compter :
• 10 978 urgences de pédiatrie
• 8760 urgences de gynécologie-obstétrique
• 4883 sorties SMUR

Les différents bâtiments du Centre Hospitalier

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Il y a aussi des structures extérieures :

Le Centre psychotérapique Duchesnois

L' Hôpital du Hainaut

Les Fondations Les Chartriers

Serbat

Louis Duvant

La Maison de retraite La Rhonelle

La Résidence du Val d'Escaut

Le Centre Médico-Psychologique (CMP)

Et bientôt … le bâtiment des Hautes Technologies Médicales (bâtiment Jean Bernard (cf. image 3, p.10)).

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2Présentation de la Direction de la logistique

    La direction de la logistique est composée des départements suivants (cf. Annexe1) :

• Département patrimoine qui regroupe le service biomédical, les services techniques, maintenance et énergie, travaux neufs, le bureau des études et de la programmation,
• Département hôtellerie de santé qui assure le service de restauration, de la blanchisserie, cuisine, diététique, plate-forme, réceptions, approvisionnement, les jardins et espaces verts,
• Département équipement qui s’occupe des fournitures médicales stockées et non stockées hors stériles, et la logistique,
• Département organisation administrative qui gère le suivi budgétaire et les facturations,
• Département équipement qui élabore le plan pluriannuel des équipements médicaux et mobiliers,
• Département d’organisation médicale qui gère le brancardage et le bionettoyage.

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3Présentation du service biomédical

Au Centre Hospitalier de Valenciennes, le Service biomédical a été créé officiellement en 1989. Il dépend administrativement et financièrement de la direction de la Logistique.

3.a. Effectif

            Le service biomédical est composé de deux ingénieurs, un responsable d’atelier et onze techniciens répartis sur différents secteurs : radiologie, bloc opératoire, dialyse,….

3.b. Missions du service biomédical

Les missions du service biomédical concenent:

les achats,

la gestion technique et maintenance,

la matériovigilance.

L’atelier biomédical a pour but :

- d’intervenir d’urgence en cas de panne d’appareils médical, 

- de réaliser les interventions curatives sur les dispositifs médicaux,

- de réaliser les interventions de maintenances préventives des DM conformément aux recommandations fournisseurs et aux règles de contrôle qualité,

- d’assurer une traçabilité de toutes ses interventions.

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3.c. Fonction d’ingénieur biomédical

            L’ingénieur biomédical a un rôle majeur au sein d’un établissement de santé. Situé au niveau hiérarchique entre la direction de la logistique et les techniciens biomédicaux, il assure un poste polyvalent.

            L’un des rôles majeurs de l’ingénieur est de s’assurer que l’ensemble du parc d’équipement médicaux de l’établissement demeure fonctionnel, fiable, et performant en lien avec les spécifications des manufacturiers. Pour cela il met en œuvre une politique de maintenance et de contrôle qualité des appareils afin de maintenir un niveau de performance, de qualité, et de sécurité, maximal.

            L’ingénieur biomédical, responsable des achats des DM, joue un rôle d’intégrateur au moment de la planification, de l’acquisition, de l’installation, et de l’utilisation des technologies médicales. Il est donc amené à  travailler en collaboration avec des équipes multidisciplinaires, les médecins, les infirmières, les techniciens, le personnel administratif et les gestionnaires.
4.Les missions confiées

Donc, à partir des éléments présentés précédemment, mes missions durant ce stage sont :

• l’étude des besoins actuels qualitatifs et quantitatifs en anesthésie, ainsi que dans le cadre de la création du futur bâtiment,
• la réalisation et le suivi des procédures d’achat s’y rattachant.

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Deuxième partie : Etude préalable aux procédures d’achat

1Le projet : Création d’un nouveau bâtiment

1.a. Présentation

Le Centre Hospitalier de Valenciennes a entrepris depuis quelques années la rénovation de certains lieux de l’hôpital et la construction d’autres bâtiments.

Ainsi:

• l'Unité de Traitement du Linge en 2001,

• la Résidence Val d’Escaut (Centre de long séjour) fût terminée à la fin de l’année 2003,
• l’Unité Centrale de Production Culinaire et le Plateau Technique de Biologie Médicale au cours de l’année 2005,
• la Néonatologie (Pôle mère enfant) et la restructuration des blocs gynécologiques et obstétriques en 2005,
• un parking silo de 830 places en 2006,
• et enfin le HIGH TECH, « Bâtiment de Haute Technologie Médicale » sera livré en 2009.

Ce dernier projet est à l’origine de mon stage puisque ma mission consiste en l’étude d’une partie des dispositifs médicaux prévus pour ce bâtiment.

1.b. Le HTB : Bâtiment de Hautes Technologies Biomédicales

Image 3 : Vue aérienne du Centre Hospitalier de Valenciennes avec l’intégration des nouvelles structures prévues pour 2009     (sources :Centre Hospitalier de Valenciennes)

Le Centre Hospitalier de Valenciennes et la clinique privée Tessier (proche géographiquement du CHV) ont mis en commun leurs efforts pour créer un pôle d’excellence médicale à Valenciennes.

Ainsi certaines parties de l’actuel hôpital vont être rénovées (les trois premiers étages des tours du Nouvel Hôpital (NH) : cf. image 2,p.7 et Annexe 2) pour accueillir les nouvelles structures (le HTB : Hautes Technologies Biomédicales) qui vont venir s’y greffer.

Ces nouvelles structures comprennent 6 étages :

Schéma 1 : « coupe scanner » des services du futur bâtiment par étage

Le premier étage est celui qui m’intéresse dans le cadre de mon stage puisqu’il concentre le bloc opératoire ainsi que l’imagerie interventionnelle. C’est-à-dire, là où se pratique les anesthésies générales et loco-régionales qui nécessitent une surveillance et un appareillage spécifiques.

1.c. Objectifs et avantages

Ces nouvelles structures permettront d’accueillir plus de patients dans un confort plus important et une prise en charge optimale. Elles permettront une activité dans le cadre des réglementations actuelles de plus en plus strictes.

Les dispositifs médicaux ainsi que les structures techniques adjointes seront de dernière génération.


2L’anesthésie

2.a. Définition

« Le mot anesthésie provient des racines grecques an → priver et aïsthêsis → sensibilité. Elle […] peut viser un membre, une région ou l'organisme entier (anesthésie générale) […] et permet une procédure médicale qui autrement serait trop douloureuse » (Sources : site web Wikipedia). L’anesthésie permet non seulement, à l’acte chirurgicale, d’être moins douloureux pour le patient, mais aussi, d’apporter un plus grand confort lors de cet acte (que se soit pour le patient ou pour le chirurgien).

Les progrès thérapeutiques ont permis des avancées significatives avec aujourd’hui des médicaments à délais d’action immédiat et élimination courte. Ainsi les techniques anesthésiques ont évolué avec ces changements que ce soit en anesthésie générale, locorégionale ou locale pour permettre au patient un plus grand confort. Le patient peut être admis pour un acte chirurgical dans un établissement hospitalier (ou une clinique) et en ressortir quelques heures après son réveil anesthésique le jour même (prise en charge ambulatoire).

2.b. L’anesthésie générale

L'anesthésie générale est un état comparable au sommeil, produit par l'injection de médicaments, par voie intraveineuse et/ou par la respiration de vapeurs anesthésiques, à l'aide d'un dispositif approprié.

Elle repose sur l'association de trois types de médicaments qui se complètent:
- Les hypnotiques qui sont responsables de la perte de la conscience et de son maintien (utilisation du Propofol (DiprivanÒ) et de l’Etomidate (HypnomidateÒ)).

- Les analgésiques qui sont responsables de la diminution voire de l’annulation du retentissement des actes douloureux (utilisation du Sufentanil (SufentaÒ)).

- Les curares qui sont responsables du blocage neuromusculaire (la paralysie) pour empêcher les mouvements nuisibles à la chirurgie et faciliter la tâche du chirurgien en relâchant les muscles (utilisation de l’Atracurium (TracriumÒ)).

         L’anesthésie générale peut être également initiée et surtout entretenue par inhalation, c’est-à-dire en faisant respirer au patient un gaz anesthésique mélangé à de l’oxygène. Les agents anesthésiques utilisés par inhalation ont une puissance anesthésique variable. Le protoxyde d’azote (N2O) est un agent de faible puissance qui est administré en concentrations de 50% à 70% avec de l’oxygène. D’autres agents dits « halogénés », car comportant plusieurs molécules de fluor dans leur structure chimique sont plus puissants et de ce fait utilisés à des concentration très inférieures. Au cours des dernières années, l’Isoflurane (Forène®) a progressivement remplacé l’Halothane (Fluothane®) et l’Ethrane (Enflurane®), et plus récemment sont utilisés le Sévoflurane (Sevorane®) et le Desflurane (Suprane®). Les halogénés qui sont stockés sous forme liquide sont introduit dans le circuit d’anesthésie après évaporation. Le protoxyde d’azote est véhiculé sous forme de gaz comprimé puis introduit dans le circuit après décompression.

L’anesthésie générale s’accompagne, le plus souvent, d’une perte des réflexes de protection des voies aériennes et d’un arrêt de la respiration. Elle peut donc nécessiter une intubation de la trachée et une ventilation artificielle avec un respirateur d’anesthésie. Le masque laryngé peut aussi être utilisé en remplacement de l'intubation car son utilisation est plus simple et moins traumatisante mais ses indications sont plus limitées.

Pour des anesthésies générales courtes (pour des gestes chirurgicaux peu agressifs, par exemple) l’intubation n’est pas nécessaire. On utilise alors un masque facial, en conservant la ventilation (la respiration) spontanée du patient, ou en l'assistant au ballon.

2.c. L’anesthésie loco-régionale

L’anesthésie loco-régionale se divise en anesthésie centrale (rachianesthésie et péridurale) et anesthésie par blocs périphériques.

L’anesthésie loco-régionale centrale permet d'anesthésier de façon réversible, la partie inférieure du corps. Le niveau supérieur de l'anesthésie est obtenu en faisant varier la quantité de produit injecté. C'est donc une technique intéressante pour toutes les chirurgies des zones situées sous l'ombilic (abdomen, bassin et jambes).

Les principales indications de l’anesthésie loco-régionale par blocs périphériques sont la chirurgie des membres, la chirurgie oculaire et les interventions peu invasives.

L’anesthésie loco-régionale préserve l’état de conscience des patients et de ce fait n’oblige pas à un contrôle des voies aériennes supérieures ni à une assistance respiratoire éventuelle comme l’anesthésie générale, mais elle doit être pratiquée dans le même environnement technique et requiert une surveillance aussi attentive.

2.d.  l’anesthésie locale

Elle consiste en l’injection d’anesthésiques limitée à la zone visée, ou par l’application d’un gel ou d’une crème contenant ces anesthésiques.

Elle peut engendrer des complications, mais ne nécessite pas la surveillance des paramètres physiologiques nécessaire dans le cadre des anesthésie générales et loco-régionales.

2.e. La ventilation

2.e.1. La ventilation artificielle

La ventilation artificielle est destinée à suppléer ou à remplacer chez un patient une ventilation inefficace ou absente. Dans le cadre de l’anesthésie celle-ci est surtout utilisée en anesthésie générale.

Il existe deux modalités de ventilation artificielle :

• Ventilation invasive nécessitant une intubation du patient (cf. image 4)
  

• Ventilation non invasive sans intubation du patient par l’intermédiaire d’un masque laryngé ou facial (cf. images 5 et 6). Celle-ci est préconisée chez les patients présentant des pathologies respiratoires lourdes ou lors d’interventions chirurgicales de courte durée.

Image 4 : Sonde d’intubation        Image 5 : Masque laryngé    Image 6 :Masque facial
 (sources :titefermiere.net)    (sources :exhausmed)            (sources :Logicair)

Lors de ventilation artificielle, plusieurs modes ventilatoires sont utilisés. Les deux principaux modes de ventilation sont :

• le mode contrôlé si le patient ne respire pas,
• le mode assisté si le patient respire.

• la ventilation à volume contrôlé (VC),
• la ventilation à pression contrôlée (PC).

Dans le premier cas (VC), la priorité est donnée à la délivrance d'un volume courant (Vt)(c’est le volume insufflé au patient à chaque cycle (insufflation + respiration), déterminé notamment par son poids), qui correspond à la consigne de base : c'est le paramètre à régler en première intention.

Ainsi étant sûr du Vt que va recevoir le patient (puisque sa valeur est imposée), ce qui doit être surveillées de près, car elles ne sont pas maîtrisées, ce sont les pressions atteintes.

Dans le second cas, (PC), la priorité est donnée à la pression patient sans dépasser certaines valeurs de pression.

Les paramètres de consigne à régler (sur un respirateur d’anesthésie) sont la pression d'insufflation (Pins est la pression maximum qui sera atteinte), et la pression expiratoire positive (PEP est une pression résiduelle maintenue dans les voies aériennes pendant l'expiration).

Le mode assisté repose sur une base de mode contrôlé avec en plus un dispositif permettant de détecter des appels inspiratoires spontanés du patient, qui peut ainsi déclencher des cycles ventilatoires à volume contrôlé ou à pression contrôlée.

2.e.2.  Le respirateur d’anesthésie

Image 7 : Respirateur d’anesthésie
(sources  : GE-Datex Ohmeda

Il fonctionne avec une source d’énergie soit pneumatique (gaz moteur) soit électrique, soit les deux. Les ventilateurs électroniques actuels ont à la fois recours à un gaz moteur et à l’énergie électrique.

Il est équipé de certains capteurs permettant la surveillance de certains paramètres importants. Ainsi il comprend un manomètre de pression sur le segment inspiratoire et d’un spiromètre (dédié plus spécifiquement aux paramètres de ventilation) sur le segment expiratoire qui permettent la surveillance des différentes pressions et volumes respiratoires. Un analyseur des gaz (gaz frais : air, Oxygène, Protoxyde d’Azote et les gaz halogénés : SévoraneÒ, DesfluraneÒ,…) peut être disponible sur certains respirateurs.

Les appareils fonctionnent suivant deux schémas de circuits des gaz anesthésiques ; le circuit ouvert (cf. image 8) et le circuit fermé (cf image 9), mais la plupart permettent de choisir entre ces deux types de circuits. 

Image 8 : Respirateur en circuit fer                                                                                           Image 9 : Respirateur en circuit ouvert
                (sources : fiche technique UTC 2005-2006 « respirateurs d’anesthésie »)

Le circuit fermé permet de réadministrer une partie ou la totalité du mélange gazeux expiré, débarrassé du CO2 et enrichi des gaz frais. Pour réadministrer les gaz expirés, ces ventilateurs comportent un ballon ou un soufflet qui les recueille, ainsi que les gaz frais, à l’expiration et les insuffle à l’inspiration. Dans la plupart des cas, ce ballon ou ce soufflet est contenu dans une enceinte. Tous disposent d’une entrée de gaz frais, d’une sortie de gaz excédentaire et d’un absorbeur de CO2 (bac à chaux sodée situé le plus communément sur la branche expiratoire du circuit).

Enfin, les principaux modes ventilatoires utilisés en anesthésie sont les suivants (certains ne sont disponibles que sur des respirateurs d’anesthésie de milieu ou de  haut de gamme):
La ventilation spontanée (VS) est la ventilation naturelle du patient sans aide extérieur
La ventilation contrôlée (VC) ne permet aucune participation active du patient. Elle est utilisée lorsque l'activité ventilatoire du patient est insuffisante, a disparu ou n'est pas souhaitée. Le patient reçoit un volume courant (ou une pression) réglé à une fréquence imposée.
La ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI) permet au patient d'intercaler des cycles spontanés entre les cycles du ventilateur, lesquels peuvent être assistés par de l'aide inspiratoire.
L'aide inspiratoire (AI) est une aide en pression apportée par le ventilateur lors des cycles spontanés. Cette modalité permet au patient de conserver le contrôle du déclenchement, de la durée et de la fréquence des cycles respiratoires.
L’AIVOC (Anesthésie IntraVeineuse à Objectif de Concentration) est une modalité d’administation  des agents anesthésiques intraveineux où l’anesthésiste règle la concentration qu’il veut atteindre et maintenir chez le patient.

2.e.3. État de l’art et perspectives de la ventilation artificielle  

Les principes technologiques varient d’un respirateur à l’autre ; certains utilisent un soufflet (pneumatique) et d’autres un piston électrique ou une turbine (propulsion). Cependant chacune de ces technologies présente ses intérêts et ses inconvénients.

De nouveaux modes ventilatoires apparaissent dans les derniers respirateurs, comme le VACI (Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente) et intègrent des dispositifs de perfusion pour permettre l’AIVOC (Anesthésie IntraVeineuse à Objectif de Concentration). 

Les autres progrès concernent les capteurs de mesures de gaz qui sont de plus en plus précis mais aussi de plus en plus petits.

Concernant les gaz halogénés, la tendance est à l’optimisation par une ventilation bas débit, un circuit fermé ou des systèmes de récupération.

Dans un soucis d’ergonomie, les respirateurs intègrent un bloc patient (c’est l’interface d’échange entre la machine et le patient. Il est composé, entre auttres, des clapets d’ouverture permettant de laisser passer le mélange gazeux.) facile à démonter et pour la plupart, entièrement autoclavable, permettant ainsi une meilleure hygiène.

Enfin les respirateurs peuvent être proposés avec un monitorage des gaz et des paramètres physiologiques ; c’est ce que l’on appelle une station d’anesthésie.

2.f. Le monitorage

« Le moniteur multiparamétrique est un appareil électronique qui permet de visualiser sous forme de tracés et de taux les paramètres physiologiques mesurés par une série de capteurs placés sur le patient » (sources : Humatem)

Il n’y a pas de moniteurs spécifiquement dédiés à l’anesthésie. Certains intègrent des paramètres supplémentaires à ceux de base (qui sont l’Eléctro-Cardiographie (ECG), la Pression Non Invasive (PNI) et l’oxymètrie de pouls (SpO2)) permettant la surveillance pré, per et post opératoire indispensable pour le suivi des paramètres vitaux du patient anesthésié.

Trois concepts de moniteurs existent ; les compacts, les semi-modulaires et les modulaires. Sur les compacts, il n’est pas possible d’intégrer d’autres paramètres que ceux d’origine. Leurs avantages :faible encombrement, petit poids, grande autonomie et faible coût. Les semi-modulaires intègrent les paramètres de base tels que la PNI, la SpO2, l’ECG et la température ; et admettent l’adjonction d’un ou plusieurs modules dédiés.

Leurs avantages : faible encombrement, poids moyen, écran de bonne taille et une bonne évolutivité.

Sur les modulaires, chaque paramètre ou couple de paramètres est représenté par un module. Leurs avantages :écran de bonne taille, très grande évolutivité ainsi que la possibilité d’intégration de paramètres spécifiques (tels que le BIS (Index Bispectral permettant la mesure de la profondeur d’anesthésie  chez le patient et calculé de l’EEG) et l’Electro-Encéphalogramme (EEG)).

2.f.1. État de l’art et perspectives du monitorage

Il n’y a pas eu beaucoup d’évolution ces dernières années dans le monde du monitorage en terme de technologie à proprement parler, et en particulier en anesthésie. Sur l’ensemble des moniteurs, nous retrouvons les paramètres basiques, qui sont l’ECG, la PNI et la SpO2. Les évolutions des capteurs permettent la mesure du débit cardiaque de façon non invasive.

Des paramètres plus rares sont aussi proposé

• Le débit sanguin intra-cérébral
• La micro-analyse permettant, par l’intermédiaire de micro capteurs de mesurer l’activité intra et extra cellulaire du cerveau et de surveiller le flux des neurotransmetteurs.
• La pression partielle d’Oxygène (pO2) et la pression partielle de Dioxyde de Carbone (pCO2) mesurées, en générale, de façon transcutanée
• La surveillance de la profondeur d’anesthésie se développe, et on retrouve ainsi sur certains moniteurs actuels le BIS ou l’entropie.

• La capnographie (mesure du taux de Dioxyde de Carbone (CO2) expiré) peut être monitorée suivant deux technologies aux choix : Main stream (patient ventilé) et Side Stream (patient non ventilé ou ventilé).
• La surveillance des gaz halogénés (gaz permettant l’induction et l’entretien de l’anesthésie ; c.f. chapitre 2.a.1.) est essentielle en anesthésie générale, et il est possible de le retrouver en option sur la plupart des moniteurs haut de gamme.

Cette centralisation permet aussi l’ouverture vers d’autres fonctionnalités tels que le Système d’Information Hospitalier (SIH) ou la feuille d’anesthésie informatisée.

Mise en réseau :

La continuité de surveillance du patient durant un transfert reste en anesthésie une difficulté, aujourd’hui surmontée par les transmissions sans fil. La plupart des moniteurs milieu et haut de gamme sont ou peuvent être équipés de ce système, et permettre ainsi la surveillance d’un patient lors de son transfert de la salle d’opération à la salle de réveil, par exemple.

2.g. La feuille d’anesthésie

         La feuille d’anesthésie est, comme son nom l’indique, une feuille papier suivant le patient qui subit une intervention chirurgicale depuis sa pré-consultation anesthésique jusqu’à sa sortie de la salle de réveil.

C’est un document médico-légal qui a pour but de renseigner sur l’anesthésie effectuée, les médicaments proposés, la surveillance clinique et paraclinique, et tient un rôle d’outil pour des études statistiques.

Les renseignements que l’on y trouve sont:

Nom, prénom, âge, poids, taille, groupe rhésus sanguin du malade
la prémédication reçue
le type d'intervention,noms des participants (chirurgien, médecin et infirmiers anesthésistes
la position du malade
le numéro de la salle d'opération
les différents paramètres monitorés
les différents réglages du respirateur et des dispositifs de perfusion

2.g.1. État de l’art et perspectives de la feuille d’anesthésie

La tendance actuelle est l’informatisation de la feuille d’anesthésie considérée comme encombrante et volatile. Interfacée avec d’autres applications, elle représente une solution d’optimisation et de rationalisation des ressources.

En pré-, per-, et post-opératoire, la continuité du suivi est assurée par une mise en réseau d‘ordinateurs se trouvant en salles de préanesthésie, d’opération et de réveil.

L’anesthésiste reporte ainsi toutes ses actions sur ces postes et ces derniers reçoivent aussi en temps réel les informations provenant des différents dispositifs médicaux (moniteurs, respirateurs d’anesthésie, …).

2.h. Les normes, les réglementations et les recommandations en anesthésie

2.h.1. Matério-vigilance

Comme tous les dispositifs médicaux, les respirateurs, pousses seringue, moniteurs et autres matériels utilisés en anesthésie dépendent, en terme de matério-vigilance, du Décret du 15 Janvier 1996.

Il y a plusieurs lettres circulaires (DH/5D 86-312 du 5 septembre 1986, DH/EM du 28 Octobre 1991, N° 963059 du 17 Juin 1996) relatives à l’utilisation et l’entretien des respirateurs d’anesthésie, ainsi que de la sécurité des mélangeurs et évaporateurs de gaz.

2.h.2. Sécurité

Le Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 est relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie.

Ainsi une consultation pré-anesthésique devient obligatoire, renforcement de l’idée de monitorage et surveillance du patient anesthésié, il y a obligation de créer une salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) et d’avoir un programme opératoire.

            L’arrêté du 3 Octobre 1995 prévoit la vérification du site d’anesthésie, du bon état et du bon fonctionnement du matériel avant chaque utilisation. Il prévoit aussi des règles d’hygiène à respecter et une adéquation du matériel utilisé en fonction des critères spécifiques de l’intervention (ex.: gravité et temps de l’intervention, état du patient).

2.h.3. La Société d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR)

Aux décrets et circulaires concernant l’anesthésie, s’ajoutent les très nombreuses recommandations de la SFAR.

La SFAR est une association selon la loi 1901, reconnue d’utilité publique. Elle a pour but l’étude, l’avancement, l’enseignement de l’anesthésie et de la réanimation et la sécurité de tous les gestes effectués par les anesthésistes réanimateurs.

La SFAR émet plusieurs recommandations disponibles sur leur site Internet.

Celles-ci m’ont été utiles durant mes missions, et en particulier sur la surveillance et les soins du patient en per-opératoire et en post-opératoire.

La connaissance de ces réglementations m’ont permis d’en tenir compte lors de la rédaction du cahier des charges concernant l’achat des respirateurs d’anesthésie et du questionnaire technique s’y rattachant.

3.Conclusion partielle

La description du projet des nouvelles structures du Centre Hospitalier de Valenciennes m’a été présentée dés mon arrivée en stage. J’ai cependant dû poser et reposer de multiples questions le concernant et étudier longuement les plans et maquettes pour pouvoir délimiter un champ de travail.

            J’ai acquis la connaissance des pratiques anesthésiques grâce aux nombreuses participations aux interventions chirurgicales du bloc opératoire (l’anesthésie locale n’entrant pas dans le cadre de ma mission). Il a été cependant laborieux de corréler la théorie assimilée à la pratique vue durant ces interventions. Comprendre ce qui est obligatoire et ce qui est recommandé ; reconnaître un même acte réalisé différemment ; comprendre l’utilité de la surveillance de tel ou tel paramètre en fonction du patient et de tel ou tel instrument en fonction de la technique anesthésique.

            La connaissance technique des respirateurs d’anesthésie a aussi été acquise durant ces participations, et notamment à l’aide des informations très précieuses des ingénieurs d’application présents pour des essais au bloc opératoire.

L’étude des besoins ont commencé en parallèle de ce qui a été cité précédemment, mais la compréhension de ces besoins n’a vraiment été claire qu’à partir de l’acquisition des connaissances concernant l’anesthésie et ce qui s’y rapporte.

Troisième partie : Etude des besoins

Mon étude, développée dans le chapitre précédent, m’a donc montré que je dois essentiellement me consacrer aux anesthésies loco-régionales et générales qui nécessitent une surveillance et des moyens particuliers, ce qui n’est pas le cas de l’anesthésie locale.

Ma réflexion a été de me concentrer sur les dispositifs médicaux de l’anesthésie générale car leurs technologies sont aussi adaptées à l’anesthésie loco-régionale pratiquée dans le même environnement.

Je tiens à préciser dans la suite, les différentes structures existantes, les futures structures et souligner certaines habitudes ou particularités de fonctionnements des utilisateurs que j’ai constaté durant mon stage.

1. Les structures actuelles

1.a. La maternité

Celle-ci a été renouvelée en 2005 pour voir ainsi ses structures « s’allonger »  d’un nouveau bâtiment qui accueille, entre autres, la néonatologie.

Elle est composée de six salles d’accouchement, cinq salles d’opération départagées en trois salles dédiées à la chirurgie gynécologique et deux salles de césarienne. Cependant les salles de chirurgie gynécologique peuvent ponctuellement être utilisées pour des césariennes.

La construction d’une partie de cette maternité et la rénovation d’une autre partie a été l’occasion de renouveler et augmenter le parc de certains dispositifs médicaux et en particulier les moniteurs d’anesthésie (bloc opératoire et salle de réveil).

Précédemment ses structures étaient équipées de moniteurs de marque Datex Ohmeda de type AS/3. Il y a donc eu une commande de la part du CHV auprès de la société citée pour une mise à jour logicielle qui a consisté à changer les écrans et les différents modules de surveillance dont ils étaient équipés.

Les blocs opératoires de la maternité comportent les respirateurs d’anesthésie suivants, tous de marque Dräger :

• Un Zeus : livré en 2005.
• Deux Cato : livrés en 2002
• Deux Julian : livrés en 1999.

La durée de vie de tels dispositifs médicaux se situant entre cinq et sept ans ; les Julian doivent être remplacés, les Cato sont entrés dans cette fourchette et les Zeus ne sont qu’au début de leur « vie ». Les respirateurs actuels des salles d’opération de la maternité sont en conformité et en adéquation avec les besoins des utilisateurs. Ils souhaitent, cependant, avoir un respirateur supplémentaire permettant la continuité d’une intervention lors d’une panne à une période d’activité importante.

1.b. Le bloc central

Il est composé de onze salles d’opération, de deux salles de réveil, et est partagé en deux secteurs ; le secteur aseptique et le secteur hyperaseptique.

Les salles de réveil accueillent dix lits pour la salle polyvalente et cinq lits pour la salle de traumatologie.  Les salles de réveils ainsi que les salles d’opération sont équipées de moniteurs de marque Datex-Ohmeda datant de 1995 qui ont subit une mise à jour logicielle en 2002. Ils sont ainsi passés de moniteurs de type AS/3 à des moniteurs de type S/5 Les salles de réveils sont équipées de respirateurs d’anesthésie de marque Siemens ; des Servo B et D acquis entre 1980 et 1995. Ces équipements doivent être changés.

Il est composé des respirateurs d’anesthésie suivants, tous de marque Dräger :

• Quatre Zeus.
• Deux cato.
• Cinq Julian.

Les Cato et les Julian sont des respirateurs performants ; cependant les premiers sont utilisés préférentiellement aux seconds en chirurgie enfant. Les Julian sont, quant à eux, surtout sollicités en traumatologie.

Les patients adultes arrivant au bloc opératoire attendent dans le couloir leur intervention préalablement médicamentés contre le stress. Les enfants, quant à eux, sont en attente dans une pièce leur étant dédiée. Une fois la salle d’opération libérée et nettoyée, le patient est transféré sur brancard et est placé sur la table d’opération. On lui branche les électrodes et les différents capteurs de surveillance des paramètres physiologiques. S’il nécessite une anesthésie générale, il est alors intubé (ou seulement mis sous masque pour certains patients, en particulier les enfants) et branché sur respirateur d’anesthésie.

Une fois endormi, le maintien de l’anesthésie du patient ainsi que son intervention peuvent commencer.

1.c. L’imagerie interventionnelle

Elle est composée de deux salles ; une coronaro-vasculaire et une autre dédiée exclusivement aux interventions coronariennes. Ces salles sont équipés de baies de cathétérisme pour la surveillance des paramètres hémodynamiques spécifiques ainsi que d’un respirateur de secours (Evita de marque Dräger).

Les anesthésies générales se déroulent dans la salle coronaro-vasculaire. Les anesthésistes apportent avec eux le matériel d’anesthésie sur chariot.

Le patient est endormi et réveillé dans la salle avant d’être conduit en salle de réveil du bloc central qui se trouve au même étage.

1.d. L’imagerie conventionnelle

Le service d’imagerie conventionnelle est composé de deux scanners, deux IRM et sept salles de radiologie.

La particularité des temps longs d’examen du scanner et de l’IRM nécessite l’immobilisation induite de certains patients ne pouvant contrôler leur immobilité durant une telle période. Font partie de cette catégorie certains enfants et personnes mentalement déficientes. Par conséquent, pour que l’examen se passe dans un certain calme et  une optimisation des images réalisées, une anesthésie générale de ces patients est réalisée.

L’anesthésie générale n’est pas un acte anodin dépourvu de risques, et les médecins radiologues prescrivent une telle intervention que  si le patient le nécessite.

1.d.1. L’équipement en IRM

Une des salles d’IRM est équipée d’un respirateur d’anesthésie amagnétique Aestiva MRI de marque Datex-Ohmeda muni d’une cuve de SevoraneÒ et d’un moniteur amagnétique de marque Invivo Research. Un autre moniteur permettant la réception des informations et le réglage des alarmes du premier est placé dans la salle de commande de l’IRM, et communiquent entre eux par réseau non filaire hertzien. A l’extérieur de la salle d’IRM, se trouve une salle d’anesthésie équipée d’un moniteur de transport ainsi qu’un ventilateur d’anesthésie siemens Servo D muni d’une cuve de SevoraneÒ. Il y a aussi une petite salle de réveil avec un moniteur de transport de marque Datex-Ohmeda.

1.d.2. Anesthésie générale lors d’un examen IRM

Quel que soit le patient, il est endormi dans la salle d’anesthésie par l’intermédiaire d’un respirateur Siemens Servo D (celui utilisé en IRM), et branché le temps de cet endormissement sur le moniteur de surveillance.

Ensuite deux « cas de figure » se présentent en fonction du pati

Enfants de faible poids : Une fois endormi, l’enfant est débranché et du moniteur, et du respirateur et porté par le médecin anesthésiste jusqu’à la salle d’IRM. Le patient est ensuite posé sur la table d’examen, branché sur le respirateur et le moniteur amagnétiques.

 Patient anesthésié transporté par le médecin ou l’infirmier anesthésiste de la salle d’anesthésie à la salle d’IRM.

- Adulte et enfant d’une certaine taille : En salle d’anesthésie, le patient est endormi comme décrit à la figure 1 mais cette fois sur un brancard amagnétique. Une fois le patient endormi, il est débranché du respirateur et du moniteur et transporté avec le brancard amagnétique jusqu’à l’IRM. Une fois à l’IRM, il est transféré du brancard à la table d’examen et est branché sur le moniteur et le respirateur amagnétiques.

Dans les deux cas, il y a une période de temps où le patient n’est pas sous surveillance. Mais cette période de non surveillance sur monitorage est assez courte et le médecin anesthésiste ainsi que l’IADE (Infirmière Anesthésiste Diplômé d’Etat) sont en permanence à proximité du patient.

Au final, le patient se retrouve monitorer et sous respirateur d’anesthésie dans la salle d’IRM, le temps de son examen.

Une fois l’examen terminé, le patient est débranché du moniteur et du respirateur et est transporté, de la même manière qu’il a été amené, jusqu’à une salle de réveil proche de l’IRM.

Le Servo est un respirateur ancien qui doit être remplacé.

1.d.3. L’équipement au Scanner

Il n’y a pas de respirateur, mais il y a un moniteur assez ancien de marque siemens qui permet la mesure de l’ECG et de la PNI, ainsi qu’un oxymétre de pouls récent.

Il y a un emplacement à l’extérieur de la salle permettant le réveil du patient et équipé d’un moniteur de transport.

Le médecin anesthésiste vient avec le chariot présent en IRM comportant un respirateur Servo D ; avec une cuve de Sévorane ainsi que le matériel d’anesthésie nécessaire.

1.d.4. Anesthésie générale lors d’un examen Scanner

Ici, contrairement à l’IRM, le patient est endormi sur la table d’examen si celui-ci est calme, sinon sur le brancard à l’intérieur de la salle de Scanner avant de le transférer sur la table d’examen.

À la fin de l’examen, le patient est réveillé dans une salle adjacente à celle du Scanner.

Le moniteur utilisé en salle de Scanner doit être remplacé. Un problème peut se poser, car l’anesthésiste se trouve dans la salle de commande lors de l’examen de son patient et il n’entend pas les alarmes éventuelles et ne voit pas vraiment les fluctuations des paramètres physiologiques d’où il se trouve.

Il faut donc prévoir l’achat d’un moniteur de surveillance pour la salle de Scanner avec un système de répétiteur permettant d’avoir un autre écran dans le pupitre de commande, et ainsi entendre les alarmes et visualiser les paramètres physiologiques du patient comme pour l’IRM.

2. Les futures structures
    Les nouvelles structures vont accueillir les différents services, certes dans un grand confort, mais surtout dans une adéquation réglementaire importante.

C’est pourquoi certaines habitudes actuelles vont être modifiées dans ces nouveaux locaux.

2.a. Le bloc central

2.a.1. Circuit du patient anesthésié au bloc opératoire

Actuellement l’hôpital ne disposant pas de salles de pré-anesthésie, la médication se fait en général en chambre avant que le patient soit transporté au bloc.

La surveillance de ses paramètres physiologiques ne commence alors qu’à partir de son arrivée en salle d’opération. Il sera ainsi surveillé jusqu’à son départ de la salle de réveil.

2.b. L’imagerie interventionnelle

Les locaux du service d’imagerie interventionnelle vont aussi s’agrandir et se voir ainsi passer de deux salles (une de coronaire et une mixte coronaro-vasculaire) à quatre salles d’intervention à orientation cardio-vasculaire.

Plan 2 :Futur service d’imagerie interventionnelle (sources : Centre Hospitalier de Valenciennes)

Il y aura quatre salles au lieu de deux :

• une salle dédiée coronarographie
• une salle mixte cardio-vasculaire
• une salle de rythmologie (pose de pace-maker, ablation radio-fréquence,…),
• une salle télécommandée.

Un scanner et un IRM feront partie de ce service. Ils serviront notamment pour les examens des patients nécessitant une anesthésie générale.

Les prévisions annoncent une augmentation de l’activité et notamment en ce qui concerne la Neuro-radiologiologie. Les patients subissant une anesthésie générale (que ce soit pour un examen d’imagerie ou une intervention chirurgicale) seront amenés en salle de réveil du bloc opératoire.

2.c. L’imagerie conventionnelle

Elle sera équipée d’un Scanner et d’un IRM, mais les anesthésies générales ne se feront plus ici mais en imagerie interventionnelle comme décrit dans le chapitre précédent.

3.Visite au CHRU de Lille pour la feuille d’anesthésie informatisée

Pour être complet dans l’étude des besoins en anesthésie, il faut prendre en compte la feuille d’anesthésie informatisée destinée à remplacer les feuilles d’anesthésie papiers dans les prochaines années.

J’ai eu l’occasion de faire une visite du bloc opératoire du CHRU de Lille, guidée par le Professeur Menu, médecin anesthésiste.

Ils sont équipés du logiciel Dianeä créé par la société Bow Médical. Le parc de dispositifs médicaux est hétérogène ; puisque d’une salle opératoire à l’autre on peut trouver des respirateurs d’anesthésie de marque différente. C’est une particularité importante car elle permet de tester la compatibilité du logiciel avec les dispositifs médicaux de différents constructeurs.

J’ai constaté que malgré l’avancement d’un tel logiciel, diffusé dans plusieurs hôpitaux et cliniques de France ;  ce sont les médecins anesthésistes qui l’améliorent et le nourrissent avec des items et des informations tels que les médicaments utilisés durant l’anesthésie, les nouvelles techniques, etc….

Mais j’étais surtout là pour des questions techniques. J’ai ainsi appris que pour qu’il y ait compatibilité avec les dispositifs médicaux en place, il fallait que les constructeurs de ces différents appareils (pompes à perfusion, respirateurs d’anesthésie, moniteurs de surveillance, entre autres) fournissent d’une part, à l’éditeur du logiciel, les protocoles de communication de leurs appareils respectifs, et modifient, d’autre part, ces protocoles, dans certains cas, pour qu’il y ait un fonctionnement correct du système. Certains réseaux sont dis propriétaires, c’est-à-dire qu’ils appartiennent à la société fournisseur, et que c’est cette même société (ou un sous-traitant) qui gère ses propres réseaux. D’autres réseaux sont non propriétaires et sont, en générale, gérés par le service informatique de l’hôpital. Dans le premier cas, les protocoles de communication sont difficiles à acquérir et dans le second, cette tâche est plus aisée.

Un autre aspect concerne la partie physique du réseau et en particulier les prises de connexion qui ont dû être ajoutée à certains dispositifs médicaux, et ont engendré un coût supplémentaire.

Enfin, une question importante s’est posée lors de la mise en place des unités centrales des ordinateurs. Il faut savoir qu’il y a un clavier et un écran dans chaque salle d’opération qui sert à la gestion de la feuille d’anesthésie informatisée. Ces écrans et claviers sont fixés à des supports solidarisés aux respirateurs d’anesthésie. Les unités centrales respectives de chaque salle d’opération peuvent être positionnées à l’extérieur de ces salles dans un endroit dédié ou à l’intérieur de ces salles d’opération. C’est la deuxième solution, moins coûteuse que la première, qui a été retenue au CHRU de Lille.

En apprenant, durant cette visite au CHRU de Lille, les questions qu’ils se sont posées et les réponses préconisées lors de l’installation de ce logiciel, cela m’a permis d’anticiper la mise en place d’un tel système au Centre hospitalier de Valenciennes, et d’intégrer dans mes cahiers des charges certains aspects prévoyant l’accueil d’un tel logiciel.

4.Récapitulatif des besoins

1.Le renouvellement et l’accroissement du parc de respirateurs d’anesthésie,

2. Le renouvellement et l’accroissement du parc des moniteurs de surveillance physiologique d’anesthésie,

3.Le renouvellement et l’accroissement du parc de respirateurs en salle de réveil.

5.a. Les respirateurs d’anesthésie

Tableau 1 : Gamme des produits des fournisseurs en respirateurs d’anesthésie

Après quelques temps passés en bloc opératoire au contact des utilisateurs il s’est avéré que les besoins coïncidaient avec des respirateurs permettant un éventail de modes ventilatoires important, pouvant ventiler à des volumes très faibles et des fréquences élevées pour les patients « enfants », et pouvant aussi ventiler à des volumes élevés pour les patients présentant des spécificités physiologiques. Le Zeus répond à ces critères, et plus encore. Cependant d’autres respirateurs aussi, et de gamme inférieure. Le but étant de répondre ici aux besoins d’une manière optimisée; le choix s’est donc porté sur les appareils de milieu de gamme.

Deux respirateurs de sociétés différentes entrent dans ces critères ; le Primus de Dräger et l’Avance de chez GE-Datex-Ohmeda. Un troisième respirateur de la société Taema coïncidait avec les besoins, le FELIX; cependant, lorsque j’ai pris contact avec eux pour plus d’information, ils m’ont annoncé qu’ils avaient arrêté la commercialisation de ces respirateurs d’anesthésie et reprendraient l’activité avec une nouveauté qui sera présentée au salon MEDICA en Allemagne en Novembre 2007.

Le Primus est arrivé en essai quelques jours après mon début de stage. C’est cet essai et le suivi de celui-ci qui m’a permis de comprendre les aspects techniques appris théoriquement plus tôt et surtout d’appréhender les attentes des utilisateurs dans un contexte très varié, de routine et d’urgence.

J’ai ainsi pu poser les bonnes questions aux représentants du concurrent direct qui est GE-Datex-Ohmeda pour leur respirateur Avance S/5. Je leurs ai aussi proposé de mettre à disposition un de leurs appareils pour essai. Ma surprise a été de constater une réticence de leur part mais aussi et surtout des utilisateurs et notamment de certains médecins anesthésistes.

Pour les premiers leur hésitation vient de l’assise confirmée de leur concurrent au bloc opératoire du Centre Hospitalier de Valenciennes et pour les seconds d’un souhait d’homogénéiser le parc de respirateurs pour une utilisation simplifiée.

Après quelques insistances, le Centre Hospitalier de Valenciennes a reçu l’Avance S/5 en essai pour une période de deux semaines. Les essais ont commencé au bloc opératoire par les salles de traumatologie pendant une semaine. Il est parti la deuxième semaine en salle de pédiatrie pour un essai optimum du respirateur. Il a tout de même intrigué les utilisateurs qui ont demandé à le garder une semaine de plus pour un essai en maternité.

Récapitulatif des dates d’essai des respirateurs Primus et Avance S/5 :

Primus : du 05/02 au 16/03

Avance S/5 : du 14/03 au 06/04

À la fin de cette période d’essai, j’ai élaboré une fiche d’évaluation qui a été envoyée aux utilisateurs (cf. annexe 3)

5.b. Les moniteurs d’anesthésie

Plusieurs sociétés fabriquent des moniteurs haut de gamme ; mais je me suis intéressé aux sociétés intégrant dans leurs offres des moniteurs capables d’intégrer les paramètres spécifiques à l’anesthésie.

C’est ainsi que j’ai rencontré les représentants des sociétés Philips, Schiller, Spacelabs, Dräger, Datascope et General Electric.

Tableau 2 : Gamme des produits des fournisseurs en moniteurs

Chez Schiller, les unités centrales sont les modules paramétriques ; ils sont branchés à un écran. C’est le principe de nos PC (Personal Computer). Ils peuvent ainsi enregistrer les paramétres d’un patient (avec une autonomie de 90 minutes) lors d’un transport.

Je leur ai envoyé, ensuite, les besoins futurs des différents services où se dérouleront les anesthésies loco-régionales et générales (cf. Annexe 4) pour avoir en retour une solution de leur part ainsi qu’un premier devis. Ceci a permis aux ingénieurs biomédicaux d’avoir une première estimation du coût du renouvellement du parc de moniteurs, et pour ma part, d’apprécier les solutions proposées et de cibler plus précisément les besoins de l’hôpital en fonction des offres.

Quatrième partie : Les procédures d’achats

Le code des marchés publics (CMP)

L'article 1^er du CMP définit les marchés publics: « Les marchés publics sont les contrats conclus à titre onéreux entre les pouvoirs adjudicateurs définis (pouvoirs publics) et des opérateurs économiques publics ou privés, pour répondre à leurs besoins en matière de travaux, de fournitures ou de services. » avec pour principes fondamentaux et constitutionnels «  la liberté d'accès à la commande publique, l'égalité de traitement des candidats et la transparence des procédures ».

Le CMP définit les organes de l'achat public qui sont essentiellement

le Pouvoir Adjudicateur du Marché (PAM) est la personne en charge de la passation du marché pour le compte de la personne publique, cette dernière étant l'établissement «acheteur». Dans un établissement de santé public, la PAM est le directeur, il peut, de plein droit, par délégation, désigner une ou plusieurs PAM,

• la Commission d'Appel d'Offres (CAO) qui veille à l'application du CMP.

1.a. Les besoins

Une parfaite évaluation des besoins est donc une exigence juridique mais également une condition essentielle pour que l'achat final ait la meilleure chance de répondre correctement au besoin des utilisateurs. En effet, le CMP stipule que « la nature et l'étendue des besoins à satisfaire sont déterminées avec précision par la personne publique avant tout appel à la concurrence ou toute négociation non précédée d'un appel à la concurrence ».

En fonction de leurs attentes, les acheteurs publics peuvent faire le choix soit d'acheter seuls, soit de se grouper ou encore de recourir à une centrale d'achat définit par le CMP.

1.b. Les documents constitutifs du marché

Les articles 11, 12 et 13 du CMP précisent les documents constitutifs du marché :
L'acte d'engagement ;
Le Cahier des Clauses Administratives Particulières (CCAP)  fixe les dispositions administratives propres à chaque marché.

Son contenu :

Objet du marché,

Précisions sur les tranches et lots,

Liste des documents contractuels,

Délais et conditions d'exécution,

Contenu et forme des prix,

Modalités de paiement.

Le Cahier des Clauses Techniques Particulières (CCTP) fixe les dispositions techniques particulières nécessaires à l'exécution des prestations prévues au marché.

Les pièces annexes : devis, questionnaire technique, plans, bordereaux de prix…

1. c. Les Seuils des procédures d'achat

Pour l'achat de fournitures et services, l'Appel d'Offre (AO) est la règle de base. Cependant, pour les marchés d'un montant inférieur à 210 000 € HT (seuil communautaire depuis Septembre 2006, il était de 230 000 € HT jusqu’à cette date depuis 2004) on peut recourir à une procédure adaptée. Les marchés passés selon la procédure adaptée le sont selon des modalités de publicité et de mise en concurrence déterminées par la PAM en fonction de leur objet et de leurs caractéristiques. 

2.Rédaction des appels d’offre

2.a. Le Marché à Procédure Adaptée pour les respirateurs d’anesthésie

Ma mission a été de rédiger le Cahier des Clauses Techniques Particulières et le questionnaire technique.

Les essais qui ont eu lieu précédemment ont permis la simplification de cette tâche mais aussi d’être plus exhaustif dans mes descriptions, et plus précis dans les questions techniques sans pour autant restreindre le marché ; ce qui serait contraire au but d’une telle procédure.

C’est un marché à procédure adaptée qui a été choisit dans ce cas car le montant total de trois respirateurs , maintenance et consommables inclus ne dépassent pas la limite de 210 000 € HT.

2.a.1. L’offre de base 

Deux respirateurs étaient demandés (pour les détails de l’offre de base ainsi que des options, cf. Annexe 5).

Elle correspond à un niveau de performance des respirateurs attendus. La difficulté a été bien sûr de rester au dessus de cette performance pour ne pas obtenir de réponses d’appareils inadéquates, et en dessous d’une certaine limite. C’est la description des modes ventilatoires ainsi que les paramètres monitorés par le respirateur qui permettent cette limitation.

2.a.2. Les options

Une des options demandées était la fourniture d’un troisième respirateur. Ceci permet de l’acheter en fonction des prix fournis par les soumissionnaires sur leur réponse.

Les autres options concernaient par exemple les cuves d’anesthésie.

Les cuves m’ont posées quelques problèmes concernant leur devenir lors de l’acquisition des nouveaux respirateurs. Plusieurs solutions ont été envisagées :

1. Les respirateurs d’anesthésie acquis sont de marque Dräger donc, les cuves d’anesthésie actuellement en place sur les parc Dräger sont compatibles :
1. Les deux ou trois respirateurs achetées viennent en augmentation du parc de respirateurs:

2. Les deux ou trois respirateurs achetées viennent remplacer deux ou trois respirateurs de type Julian :

2. Les respirateurs d’anesthésie acquis sont d’une autre marque, alors les cuves présentent sur le parc de respirateurs actuel ne sont pas compatibles :
1. Les deux ou trois respirateurs achetées viennent en augmentation du parc de respirateurs :

i.Les cuves peuvent être fournies « gratuitement » (en échange de l’achat de leur molécule) par la société pharmaceutique qui fournit les molécules.
ii.Il y a achat des cuves d’anesthésie chez le fournisseur de respirateurs retenu qui fournis le prix dans leur réponse puisqu’elles sont mentionnées en option.

L’éventualité de la mise en place d’une feuille d’anesthésie informatisée dans l’avenir a été prise en compte dans ces options puisqu’il a été demandé la fourniture d’un support pour système informatique (clavier, écran, unité centrale).

2.a.3. Les consommables

Avant, cette partie faisait l’objet d’une procédure d’achat spécifique. Depuis quelques temps, les consommables sont pris en compte en tant que lot dans l’appel d’offre du ou des dispositifs médicaux dont ils font l’objet.

Ce lot fait l’objet d’un achat à bons de commande. C’est-à dire que, ne connaissant pas la quantité précise de commandes, celles-ci se feront au « coup par coup ». Avant la modification du code des marchés publics de septembre 2006 l’institution rédactrice de l’appel d’offre devait, pour un tel marché, indiqué un nombre minimum et un maximum équivalent à quatre fois le minimum. Depuis cette date, il est possible, en le justifiant, bien sûr, ne pas indiquer ces limites. Cependant pour aider les soumissionnaires dans leurs offres, j’ai souhaité indiquer le nombre moyen d’heures de fonctionnement annuel d’un respirateur au bloc opératoire.

2.a.4. Les maintenances

Le service biomédical a pour habitude de demander en offre de base une maintenance tous risques. Les options correspondantes aux autres types, tels que les maintenances préventives seules ou le Biopartenariat.

2.a.5. Les connexions réseaux

Dans cette partie aussi, l’éventualité d’une feuille d’anesthésie informatisée à été prse en compte en mentionnant au soumissionnaires l’obligation de fourniture de leurs protocoles de communication ainsi que de la possible collaboration avec l’entreprise fournisseur du logiciel d’anesthésie.

2.a.6. La garantie

Le service biomédical demande deux années de garantie, qui permet une meilleure visibilité économique à court terme.

2.a.7. Le questionnaire technique

Un questionnaire technique a été élaboré (cf. Annexe 6) à l’aide de plusieurs informations recueillies durant mes participations aux essais au bloc opératoire, mais aussi des recommandations et réglementations en anesthésie.

2.b. L’appel d’offre des moniteurs de surveillance multiparamétrique

Après avoir rencontrer les différents fabricants des moniteurs pour leur présenter les besoins du CHV dans le cadre des nouvelles structures, je leur ai demandé de me faire une proposition technique et chiffrée.

J’ai ensuite étudié ces offres et les besoins des utilisateurs pour enfin rédiger un cahier des charges définissant la solution adéquate.

Conclusion

Les objectifs de mon stage ont été atteints. A savoir, partir du Centre Hospitalier de Valenciennes en laissant des directions d’achats à suivre en fonction des besoins futurs, juridiques, économiques et pratiques.

Mon immersion dans le domaine de l’anesthésie, en particulier, et de la chirurgie, en générale, m’a permis d’être au contact de professionnels nécessitant une fiabilité et une optimisation des dispositifs médicaux qui a été un moteur à mon apprentissage pratique, qui n’était jusqu’à lors que théorique.

Mon passage au CHV lors d’une période de restructuration des services (passage en pôles) et la constructions de nouvelles structures ayant pour ambition d'être à la pointe de la technologie et au fait des dernières réglementations a été une expérience très riche. Ce sera l’occasion pour plusieurs services médicaux de revoir leurs habitudes de travail en fonction de leurs nouveaux locaux et fournitures médicales. Les médecins et infirmiers anesthésistes seront amenés à exercer dans un bloc opératoire de seize salles (dont deux qui ne seront opérationnelle de suite) qui n’en compte aujourd’hui que onze. Je suis heureux d’avoir participer à une partie du défi que doivent surmonter les ingénieurs biomédicaux du Centre Hospitalier de Valenciennes ; qui est celui de mettre en adéquation les habitudes actuelles, les besoins futurs et les offres du marché.

D'autre part, ma participation aux procédures d’achat dans le cadre du Code des Marchés Publics m’a permis de comprendre les particularités, et de voir les difficultés, de cette tâche, et qui fait partie des missions de l’ingénieur biomédical. J’ai aussi eu la charge de mettre à jour certains contrats de maintenance, de vérifier leurs adéquations avec le parc de dispositifs médicaux et aussi d’analyser les avantages d’une externalisation de la maintenance.  Ce qui m’a appris beaucoup sur cet aspect du métier d’Ingénieur Biomédical.

Mon passage au Centre Hospitalier de Valenciennes et mes missions, rencontres et échanges durant mon stage sont venus accentués mon envie d’exercer le métier d’ingénieur biomédical hospitalier.

Glossaire

• AI : Aide Inspiratoire
• AIVOC : Anesthésie IntraVeineuse à Objectif de Concentration
• CHU : Centre Hospitalier Universitaire
• CHV : Centre Hospitalier de Valenciennes
• DM : Dispositifs Médicaux
• ECG : Electrocardiogramme
• EEG : Electro-Encéphalogramme
• HTM : Hautes Technologies Médicales
• HTB : Hautes Technologies Biomédicales
• NH : Nouvel Hôpital
• PC : Pression Contrôlée
• PEP : Pression Expiratoire Positive
• SIH : Système d’Information Hospitalier
• SSPI : Salle de Surveillance Post-Interventionnelle
• VACI :Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente
• VC : Ventilation (Volume) Contrôlée
• VS :Ventilation Spontanée
• Vt: Volume courant

Bibliographie

• Documents :
  • Code des Marchés Publics
  • Manuel d’utilisation des Delta X et Delta XL – Drâger medical
• Circulaires :
  • Circulaire DH/5D 86-312 du 5 septembre 1986 relative à l’utilisation et l’entretien des appareils d'anesthésie
  • Circulaire DH/EM du 28 Octobre 1991 relative à la sécurité des mélangeurs gaz pour l’anesthésie
  • Circulaire N° 963059 du 17 Juin 1996 relatives à l’utilisation et l’entretien des respirateurs d’anesthésie, ainsi que de la sécurité des mélangeurs et évaporateurs de gaz
• Décrets :
  • Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie
• Décret 96-32 du 15 janvier 1996 relatif à la matériovigilance exercée sur les dispositifs médicaux
• Arrêtés :
  • Arrêté du 7 janvier 1993 relatif aux caractéristiques du secteur opératoire et de l’anesthésie
  • Arrêté du 3 octobre 1995 relatif aux modalités d’utilisation et de contrôle des matériels et DM d’anesthésie
    
    
• Travaux d’étudiants :
  • Audit de la structure biomédicale, politique de maintenance et processus d’achat
  • A. KARTOUBI, Rapport de stage Master 2 « MTS », UTC 2005-2006
  • Les ventilateurs d'anesthésie
  • S. HANTZO, A. RICHARD, E.SAILLANT, Fiche technique Master 2 « MTS », UTC
  • 2004-2005
  • Moniteurs multiparamétriques
  • C. KICHENASSAMY-APPOU,  K. MEGDICHE, Fiche technique Master 2 « MTS », UTC 2004-2005
• CCTP :
  • Cahier des clauses Techniques Particulières CHV– Septembre 2001
  • Fourniture d’équipements médicaux d’anesthésie au Centre Hospitalier de Valenciennes
  • Cahier des clauses Techniques Particulières CHV– Mai 2006
  • Fourniture et mise en service d’incubateurs pour le pôle mère-enfant
• Recherches Internet :
  • Site Internet infirmiers.com - cours sur la ventilation artificielle
  • http://www.infirmiers.com/etud/cours/urgrea/respirateur.php#vc
  • Site Internet de l’Université Joseph Fourier - Grenobles – Prise en charge respiratoire du polytraumatisé - Dr R . BRIOT
  • http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/CMU/2007/cmu1/pec_respiratoire_polytrauma_briot.pdf
  • Site Internet wikipedia.org – définition de l’anesthésie
  • http://fr.wikipedia.org/wiki/Anesth%C3%A9sie
  • Site Internet Humatem.org – aides techniques monitorage et respirateurs d’anesthésie
  • Site Internetdraeger.com – informations techniques et commerciales sur leurs matériels d’anesthésie
  • Site Internet gehealthcare.com - informations techniques et commerciales sur leurs matériels d’anesthésie
  • Site Internet ugap.fr - informations techniques et commerciales sur leurs matériels d’anesthésie
  • Site Internet titefermiere.net – image 4 de la page 14
  • Site Internet exhausmed.com – image 5 de la page 14
  • Site Internet logicair.ch – image 6 de la page 14
  • Site Internet ugap.fr – image 7 de la page 15