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DEMARCHE QUALITE

PROCESSUS DE MAINTENANCE ET CERTIFICATION DES ACHATS D’EQUIPEMENTS MEDICAUX NEUFS

Kone ABOULAY
Référence bibliographique à rappeler pour tout usage :
Processus de maintenance et certification des achats d'équipements médicaux, Aboulay Koné
Rapport de stage professionnel, MASTER Management des Technologies en Santé (MTS), UTC, 2007-2008
Université de Technologie de Compiègne
RESUME

La sécurité et la qualité des soins à apporter aux patients sont les objectifs majeurs de toutes les composantes d’un établissement de santé. Ainsi pour obliger celui-ci, le Ministère de la Santé français a introduit dans son système de santé suite à l’édition de l’ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 et précisée par le décret n° 97-311 du 7 avril 1997, la démarche qualité afin de s’assurer que ces établissements développent une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients. Dans ce cadre, le service biomédical s’est approprié cette démarche afin de contribuer, par des prestations de maintenance de qualité à satisfaire les attentes des pôles cliniques et médico-techniques, pour aboutir à l’objectif de la démarche assignée aux établissements de santé. Ce qui exige de lui, une remise en cause permanente pour réfléchir et développer des procédures de gestion souples et compréhensives qui puissent faciliter et améliorer ses prestations pour répondre aux exigences de ses clients.

 

Mots clés : Démarche qualité
ABSTRACT

The security and the quality of the care to bring to the patients are the major objectives of all components of a establishment of health. So to oblige this one, the French Ministry of Health introduced in its health system following the edition of the order n°96-346 of April 24, 1996 and specified by the decree n° 97-311 of April 7, 1997, the gait quality in order to insure that these establishments develop a gait of continuous improvement of the quality and the security of the care delivered to the patients. In this setting, the biomedical service appropriated this gait in order to contribute, by benefits of quality maintenance to satisfy the waitings of the clinical and medico-technical poles, to succeed to the objective of this gait assigned to the health establishments. What requires it, a discount in permanent reason to think and to develop the flexible and understanding procedures of management which can facilitate and to improve its benefits to answer the requirements of his customers. 

Key words: Gait quality




REMERCIEMENT

 

Les objectifs et le contenu de ce rapport de stage n’auraient pu être réalisés sans la contribution et l’implication de certaines personnes.

Ainsi, je tiens à témoigner toute ma gratitude à :

Monsieur Barbot et à Madame Béatrice Thibault, respectivement Directeur des Ressources Humaines et Directrice de la Logistique, des Achats, des Travaux et de la Sécurité de m’avoir accepté au sein du Centre Hospitalier de Versailles

Je tiens à remercier Madame Frédérique Ritchie, Ingénieur Biomédical, Responsable du Service Biomédical, pour ses conseils, son suivi et pour avoir facilité mon intégration dans ce Centre Hospitalier. Mes remerciements également à Madame Alexandra Lainet, Ingénieur Biomédical, pour sa contribution inestimable ainsi qu’à tous les Techniciens Biomédicaux, sans omettre la Secrétaire et tous les autres Personnels Administratifs de la Direction de la Logistique, des Achats, des Travaux et de la Sécurité pour leur disponibilité, la qualité de l’accueil et leur sympathie.

Je tiens également à remercier Monsieur Son Luu Phan, Ingénieur Biomédical, tuteur de mon stage, pour ses conseils

 Je remercie Monsieur Georges Chevallier, Responsable du Master Management des Technologies en Santé (M.T.S) pour ses conseils et la bonne organisation de cette session. Mes remerciements également à tous les enseignants et intervenants de cette session du Master.


Enfin je remercie les Autorités de mon pays, la Coopération Technique Belge et en particulier le Projet Santé Ivoiro-Belge II pour m’avoir permis de participer à cette session du Master 2007 – 2008.
SOMMAIRE

 

    INTRODUCTION

    I - PRESENTATION GENERALE

        1.1 Le Centre Hospitalier de VERSAILLES.

            1.1.1- Présentation des établissements sanitaires

            1.1.2- Les ressources humaines

            1.1.3- Missions

            1.1.4- Activités

            1.1.5- Ressources financières

            1.1.6- Organigramme du CHV

        1.2 Le Service Biomédical

            1.2.1- Positionnement et missions

            1.2.2- Organigramme et activités

            1.2.3- Activité de maintenance

            1.2.4- Moyens financiers

     II- PROCESSUS MAINTENANCE

        2.1 Contexte

        2.2 L’incidence de la nouvelle gouvernance sur les services biomédicaux

            2.2.1- Résultat de l’enquête
            2.2.2- Analyse des résultats
            2.3 L’analyse des dépenses de maintenance des DM biomédicaux par pôle
            2.3.1 Méthodologie
            2.3.2- Comparaison des coûts de maintenance par pôle
            2.3.3- Comparaison des dépenses de maintenance par U.F
            2.3.4- Analyse des dépenses de maintenance
            2.3.5 Estimation du budget de maintenance
            2.3.6- Ratio « coût de maintenance du pôle/actif du pôle »
       
        2.4 Perspective de réduction des dépenses de maintenance

    III- PARTICIPATION A LA DEMARCHE QUALITE

         3.1 Contexte
         3.2 Autoévaluation du service biomédical
        3.2.1- Introduction
            3.2.2- Déroulement de l’autoévaluation
            3.2.3- Résultats
            3.2.4- Analyse et comparaison
                3.2.4.1- Comparaison des évaluations de 2004 et 2008
                3.2.4.2- Plans d’actions.
        3.3 Extension de la certification aux achats des équipements biomédicaux
                3.3.1- Définition de la certification
                3.3.2- Présentation du système de management qualité.
                3.3.3- Etat actuel du processus « achat »
                3.3.4- Axes d’amélioration du processus
                    3.3.4.1- Formalisation du processus achat
                   3.3.4.2- Planification des achats
                   3.3.4.3- Gestion des documents achat
                   3.3.4.4- Proposition des indicateurs
                   3.3.4.5- Tableaux des actions complémentaires
                3.3.5- Conclusion
    3.4 Participation à la mise en œuvre du plan d’action qualité
                3.4.1- Mise en place de fiches récapitulatives des contrats de maintenance
                3.4.2- Amélioration de la formation des services utilisateurs
                    3.4.2.1- Problématique et état des lieux
                    3.4.2.2- Propositions et solutions
                3.4.3- Conclusion.
 

    CONCLUSION ET PERSPECTIVE

    BIBLIOGRAPHIE


    ANNEXES

          

INTRODUCTION

 
La démarche qualité est un besoin universel qui s’applique de nos jours à toutes les activités professionnelles. Elle a été introduite dans le système de santé français par l’ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 et précisée par le décret n° 97-311 du 7 avril 1997. Cette démarche a pour objectif de s’assurer que les établissements de santé développent une démarche d’amélioration continue de la qualité et que la sécurité des soins délivrés aux patients reste la priorité.

 
Le service biomédical du Centre Hospitalier de Versailles s’est beaucoup investi dans cette démarche d’assurance qualité qui lui a valu une première certification en 1999 et qui a été renouvelée en 2004 par la conformité de ses prestations de maintenance aux exigences de la norme ISO 9001-2000 [9], afin de contribuer à l’objectif de cette procédure qui est imposée aux établissements de santé. Cette contribution, basée sur une approche participative de tous les professionnels de ce service, a permis de créer une dynamique de groupe pour satisfaire aux exigences que lui impose cette démarche.


La vision actuelle du Ministère de la Santé de mon pays étant l’intégration de cette démarche dans notre système sanitaire avec la création d’un service spécifique destiné à cet effet, j’ai décidé de baser mon stage autour de ce thème afin d’une part, de traduire en pratique, la théorie reçue sur ce sujet à l’Université de Technologie de Compiègne et d’autre part, d’en maîtriser sa mise en œuvre dans le domaine des processus de maintenance.

Ce rapport de stage retrace donc certaines activités auxquelles j’ai participées, pendant cinq mois au Centre Hospitalier de Versailles, dans le cadre de la formation du Master de Management des Technologies en Santé, session 2007 - 2008. Il se compose de trois parties essentielles que sont :

 
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   I - PRESENTATION GENERALE

         1.1 Le Centre Hospitalier de VERSAILLES
               
                    1.1.1- Présentation des établissements sanitaires [1]
Le Centre Hospitalier de Versailles (CHV) est un établissement de santé de 724 lits dont 481 lits en MCO (médico-chirurgical et obstétrique). Il est composé de trois structures sanitaires réparties sur des sites géographiquement distincts. Il s’agit de:


Figure 1 : Repartition des lits par service à l’hôpital A. Mignot
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L’hôpital Richaud de Versailles (image 1) : il est composé de trois services ayant une capacité totale de 90 lits soit 12,50% du parc. Il assure des activités de Consultations gérontologiques, de soins de suite de réadaptation (SSR) et l’hébergement de personnes âgées dépendantes. Il assure également la prise en charge des enfants et adolescents en difficulté et leur famille et des adultes.

Image 1 : Hôpital Richaud (source CHV)
 
                                                   
                                 Figure 2 : Repartition des lits par service à l’hôpital Richaud
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Et la Maison de retraite Despagne (image 2) qui est un établissement des personnes âgées dépendantes (EHPAD). Sa capacité actuelle est de 114 lits soit 15,83% du parc. Elle est le site du CHV qui accueille également les consultations du CMPP et du CAMSP et qui assure l'accueil de la personne âgée et sa sécurité avec un encadrement sanitaire et social. Ses équipes assurent une prise en charge en respectant le degré d'autonomie de la personne âgée et en favorisant son maintien.
Image 2 : Maison Despagne
(Source rapport CHV 2006)
Le Centre Hospitalier de Versailles comporte également des structures extérieures qui s'inscrivent dans une politique de santé publique :
 
 Le Centre Hospitalier de Versailles participe d’autre part à la formation des futurs professionnels en accueillant des stagiaires de toutes spécialités et dispose de structures de formations :

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            1.1.2- Les ressources humaines
En 2006, le nombre des personnels employés par le CHV était de 2442 personnes, soit 83,32% de personnel non médical et 16,68% de personnel médical.

Répartition du personnel

                        
          Figure 3 : Répartition du personnel non médical par corps                                        Figure 4 : Repartition du personnel médical
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            1.1.3- Missions
Les principales missions du Centre hospitalier de Versailles se résument à celles menées par chaque établissement qui le compose.

    - l’hôpital André Mignot qui dispense avec ou sans hébergement, des soins de courte durée dans les cas d’affections graves, des soins de suite et de réadaptation, des soins de longue durée nécessitant un hébergement, assure les admissions d’urgences et une partie de la prise en charge des cas de psychiatrie chez les adultes  et les enfants
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                1.1.4- Activités
Le Centre Hospitalier de Versailles a développé des particularités qui caractérisent son activité et constituent des orientations fortes dans lesquelles s'investissent les équipes soignantes. La médecine s’appuie sur des modes de prise en charge variés en hospitalisation et en ambulatoire, sur les explorations fonctionnelles, les consultations spécialisées dont certaines sont très spécifiques (allergologie, maladies infectieuses) et sur l'éducation du patient (asthme et diabète).

Plusieurs activités cliniques et médico-techniques ont été réalisées en 2006 dont 90% l’ont été à l’hôpital André Mignot. C’est une structure diversifiée comportant des lits d'hospitalisation programmée et ambulatoire et des pôles d'activités majeures.

Image 3 : Hôpital André Mignot (Source rapport CHV)
. La médecine

Elle traite des pathologies, extrêmement variées en cardiologie, hémato-oncologie, hépato-gastroentérologie, diabétologie endocrinologie, neurologie, pédiatrie, pneumologie et en réanimation.

. La chirurgie

Elle se caractérise par quatre axes principaux d’activités qui sont la chirurgie digestive, urologique, la chirurgie gynécologique, la chirurgie orthopédique et traumatologique et la chirurgie spécialisée (Stomatologie, Oto Rhino Laryngologie)

. Gynécologie Obstétrique

Elle se caractérise par les activités de la maternité (accouchements et suivi des grossesses à risque), des activités chirurgicales et de celles réalisées par le centre de la femme.

. Psychiatrie

L’unité de psychiatrie qui assure la prise en charge des situations aiguës et les tentatives de suicides, et dispose d'un secteur de consultation.

Le tableau récapitulatif de quelques chiffres d’activités réalisées en 2006:

 

        Le plateau technique :


                                                
Image 4 : Gamma caméra double tête                                       Image 5 : Laboratoire de microbiologie
                                                                                                            (Source rapport CHV)
 
Le C.H.Versailles dispose d'un plateau technique étoffé et de qualité, installé à l'hôpital Mignot. Les services d’imagerie et de radiologie sont composés d’une I.R.M. (Imagerie par Résonance Magnétique), d’un scanographe multi barrettes (64) de dernière génération, d’un gamma caméra à double tête pour les scintigraphies, d’un mammographe, d’un système numérique de radiographie pulmonaire, d’une salle de coronarographie, et de plusieurs salles de radiographie conventionnelles et numérisées. Dans la quête de l’amélioration continue de la qualité des soins, un échographe d’endocoronaire de nouvelle génération vient d’être mis à la disposition du service de coronarographie pour affiner la qualité des diagnostics qui sont donnés. Les laboratoires de biologie disposent d’équipements performants, indispensables pour des analyses de qualité.
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            1.1.5- Ressources financières
La masse totale financière en dépenses du Centre Hospitalier de Versailles en 2006 s’élevait à 189.420.984 €

Tableau récapitulatif budgétaire

 
            1.1.6- Organigramme du CHV
Figure 5 : Organigramme du CHV
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        1.2 Le Service Biomédical [2]
           
                1.2.1- Positionnement et missions
Le service biomédical du CHV dépend de la Direction de la Logistique, des Achats, des Travaux et de la Sécurité. Il est installé à l’hôpital André Mignot qui regroupe la plus grande et importante partie du plateau technique.


Ses Missions consistent à:

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Le service biomédical regroupe dans un même espace, l’atelier de maintenance et le bureau des Ingénieurs. Il sera relocalisé en 2009 dans des locaux plus adaptés, répondant à une répartition appropriée de chaque zone telle que proposée dans le guide de bonne pratique. Il sera toujours basé au sous-sol, dans les locaux précédemment occupés par la blanchisserie après leur réhabilitation.

Il demeure l’interface privilégiée et indispensable entre les services médicaux et l’administration hospitalière dans tout le processus concernant l’acquisition et l’exploitation des dispositifs médicaux tels que présentés par la figure 6 ci-dessous.

Cette position stratégique permet à l’Ingénieur, Responsable du service, de s’intégrer dans des équipes multi-disciplinaires pour apporter sa contribution à adapter le plateau technique à l’évolution technologique, aux normes de sécurité et d’hygiène et aux contraintes budgétaires.



        1.2.2- Organigramme et activités


Figure 7 : Organigramme du Service Biomédical
 
Le service biomédical est certifié depuis mars 1999, tous les acteurs désignés dans l’organigramme ci-dessus ont, en plus de leurs prérogatives respectives, des activités transversales dans le cadre de la démarche qualité du service.
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        1.2.3- Activité de maintenance

 
On constate une décroissance de 7% des activités du service biomédical entre 2006 et 2007 (figure 8). Elle s’explique principalement par l’élargissement de la périodicité des maintenances préventives des matériels de perfusion et des moniteurs, de un à deux ans. Cette modification de la politique de maintenance a entraîné une diminution de 16% du nombre d’interventions préventives entre 2006 et 2007, tandis qu’on observe une croissance de 10% des interventions correctives. On note d’autre part que 68% des interventions ont été réalisées en interne en 2007. Cette proportion est la plus importante sur ces trois dernières années, mais reste équivalente à 2004 et 2005. Le constat qui se dégage des interventions réalisées en 2007, est la réduction de 22,50% des interventions réalisées en externe entre 2006 et 2007. Elle est due à la politique de formation continue des techniciens pour l’amélioration de leurs compétences pour assurer efficacement la maintenance et le contrôle des D.M, en particulier sur ceux critiques. Ces formations sont prévues soit dans le budget d’achats des D.M., soit dans le budget annuel du service de la formation continue du CHV.

              1.2.4- Moyens financiers
Pour mener toutes ses missions, le service biomédical bénéficie d’un budget global annuel qui est composé d’un budget d’investissement et d’un autre pour la maintenance (contrat de maintenance, achat de pièces détachées et prestation de maintenance).

Budget investissement :


Le budget d’investissement est en moyenne proche de 2,5 Millions d’euros. Il a fortement et volontairement diminué en 2007 dans le cadre d’un plan d’économie du CHV.

 
Figure 9 : Les budgets de maintenance de 2003 à 2008
 
Budget maintenance :
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Ce budget a également diminué en 2007 de 7% compte tenu de certains équipements qui étaient sous garantie et la volonté du CHV de réduire ses dépenses. Dans l’estimation faite pour 2008 (figure 9 ci-dessus), le budget de maintenance a augmenté de 11% afin d’assurer les charges supplémentaires qui s’ajoutent aux dépenses (début de contrat du nouveau scanner, contrôle de qualité des équipements d’imagerie).

        II- PROCESSUS MAINTENANCE

             2.1- Contexte

Dans le cadre de l’application de la nouvelle gouvernance hospitalière en 2005, il a été décidé de la réorganisation des services hospitaliers en pôles d’activités cliniques et médico-techniques. Cette nouvelle approche et les missions assignées à ces pôles sont définies par les textes réglementaires ci-dessous cités:

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Le principe de création des pôles est basé sur une logique de déconcentration des charges de l’administration hospitalière au profit des responsables de pôles [3]. Les pôles regroupent des services de discipline proche ou différente dont les activités sont voisines. Ils permettent, dans un esprit de coopération, la mise en commun des organisations, des équipements, le redéploiement judicieux des ressources humaines et l’utilisation rationnelle des ressources logistiques. Ces pôles sont dirigés par un responsable de pôle désigné par le Directeur et le Président de la CME pour quatre ans. Il est assisté par un cadre administratif qui assure particulièrement la gestion et un cadre supérieur de santé choisi par le responsable parmi l’un des cadres du pôle qui assure le suivi de la mise en œuvre du projet de pôle.

Au Centre Hospitalier de Versailles, cette nouvelle gouvernance a permis de regrouper les services en huit (8) pôles dont six (6) cliniques et médico-techniques et deux (2) de ressources et stratégie-santé (figure 5). La mission principale des pôles est l’amélioration de l’accueil, la prise en charge et les conditions de séjour et de sortie des patients. Chaque responsable de pôle a soumis à l’autorité du directeur un contrat de pôle qui définit et précise les objectifs des activités, de qualité et financiers, les moyens et les indicateurs de suivi. Le pôle rédige un projet qui précise le projet médical et son organisation interne. Le conseil de pôle est l’instance qui regroupe les membres de droits qui sont les responsables du pôle, les chefs de service des unités fonctionnelles, les cadres supérieurs de santé et des membres élus qui sont des médecins et des personnels de la fonction publique. Son rôle est d’appuyer les responsables dans le bon fonctionnement des pôles.

Dans ce contexte, le service biomédical a décidé d’analyser les informations antérieures concernant les investissements en équipements et les coûts de maintenance des services composant les pôles, durant ces quatre dernières années (2004-2007), dans le but de mieux informer et conseiller la direction de l’établissement concernant la planification des besoins, la maintenance et les achats liés aux équipements biomédicaux. 

Ainsi une stagiaire du service biomédical a été chargée de ressortir tous les investissements en équipements effectués au profit de ces pôles en automne 2007 et me concernant, j’ai été chargé, dans le cadre du plan d’action qualité définie lors de la dernière revue de direction, de mesurer les dépenses de maintenance par unité fonctionnelle (U.F) et par pôle sur les trois dernières années (PA N°08_01) et de procéder à leur comparaison et analyse.
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        2. 2- L’incidence de la nouvelle gouvernance sur les services biomédicaux
Afin d’apprécier l’incidence que cette réorganisation pourrait avoir sur le fonctionnement du service biomédical, j’ai rédigé une fiche d’enquête (annexe 1) que j’ai adressée à différents établissements de santé par l’intermédiaire de mes camarades stagiaires afin de recueillir des informations qui puissent nous permettre d’orienter notre politique concernant l’autonomie des pôles.

        2.2.1- Résultat de l’enquête
L’analyse s’est basée sur les quatre principales questions du questionnaire, qui sont :

            1-  Les services sont –ils organisés en pôles ?

            2-  Les pôles ont –ils une délégation de gestion (autonomie de gestion et pouvoir d’achat)

            3-  Quel est l’impact de cette organisation sur le service biomédical
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Les réponses :

  
    Cartographie des réponses

Figure10: cartographie des résultats de l’enquête
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         2.2.2- Analyse des résultats
Au vu des réponses recueillies sur le sujet, les pôles n’ont pour l’instant induit aucune incidence sur le fonctionnement des services biomédicaux. Néanmoins cette situation peut être considérée comme provisoire compte tenu de la réflexion qui a toujours cours actuellement sur ce sujet.

La délégation de gestion accordée aux responsables de pôle par le Directeur de l’hôpital a pour but de leur permettre de gérer et d’exécuter les activités détaillées dans leurs contrats internes. Elle ne se traduit pas nécessairement par une délégation de signature. Néanmoins, chaque établissement étant libre de son mode d’organisation interne, certains ont déjà définit des marges d’intervention pour les responsables de pôle concernant les acquisitions de petits matériels dont les investissements sont inférieurs à dix mille euros (10 000€), par exemple.

La nouvelle gouvernance est effectivement appliquée au CHV. Les services ont été organisés en pôles et les responsables de pôle ont soumis leurs projets au directeur de l’établissement et signé un contrat. Le Service biomédical demeure comme auparavant, responsable de tous les investissements en équipements et en maintenance. Seuls les budgets d’investissements biomédicaux apparaissent dans les contrats de pôle. Ces budgets correspondent aux investissements validés par la Commission des Equipements Biomédicaux et des Travaux (CEB-T). La principale incidence observée à ce jour sur le service biomédical est la représentation de l’ensemble des pôles dans cette Commission. Ce renouveau a eu pour effet un surcroît de motivation chez les membres de la commission.
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        2.3 L’analyse des dépenses de maintenance des DM biomédicaux par pôle
(PA 08_04)

        2.3.1 Méthodologie

La comparaison et l’analyse des dépenses de maintenance du service biomédical avaient pour but d’évaluer la répartition par pôle et par UF et d’en estimer le budget pour les prochaines années. Elle a permis d’apprécier la concordance entre les dépenses enregistrés dans le logiciel de gestion (GEF) du service de comptabilité analytique et ceux enregistrés dans la GMAO, au service biomédical.

Pour y parvenir, je me suis procuré auprès du service financier, toutes les données sur les dépenses de maintenance des unités fonctionnelles et des pôles de 2004 à 2007.

L’étude devrait se faire au préalable sur les périodes 2005, 2006 et 2007 mais pour que les comparaisons et les analyses soient pertinentes et afin de bien ressortir l’évolution des dépenses par pôles et par unités fonctionnelles, j’ai  préféré inclure les dépenses effectuées en 2004.

Les coûts utilisés proviennent des quatre comptes utilisés pour les activités de maintenance par le service biomédical, ce sont :


La difficulté rencontrée lors du recueil des données sur la maintenance, concernait les dépenses des années 2004 et 2005 au cours desquels, l’enregistrement comptable n’était pas fait selon l’organisation actuelle des Unités Fonctionnelles (UF). Il fallait donc, dans une première phase, répartir les dépenses par unité fonctionnelle et les regrouper ensuite dans les pôles auxquels elles appartiennent. Sur la base de la présentation faite par le logiciel de gestion financière (G.E.F) pour les années 2006 et 2007, j’y ai intégré tous les coûts antérieurs (2004 et 2005) pour définir les tableaux récapitulatifs et les évolutions des dépenses de maintenance pour permettre l’analyse (Tableaux récapitulatifs et courbes d’évolution des dépenses en annexe 2).
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         2.3.2- Comparaison des coûts de maintenance par pôle

La figure 11 ci-dessous met en évidence l’évolution des dépenses de maintenance dans chaque pôle.


Figure 11 : Dépenses de maintenance par pôle
On constate, au vue de cette comparaison que les pôles 6 constitué des dispositifs médicaux lourds (radiologie, scanner, laboratoire et imagerie médicale), le pôle 3 ABCDO (anesthésie, Blocs chirurgie, digestive et obstétrique) et le pôle 1 CANDEUR (soins intensifs), représentent à eux trois, la quasi-totalité des dépenses de maintenance. Pour ces trois pôles, les dépenses ont sensiblement baissé en 2007 comparativement aux années précédentes. D’une manière globale, les dépenses de maintenance au CHV ont baissé de  7% entre 2006 et 2007. Ce taux calculé à partir des données extraites de la GMAO correspond à environ 1% près à celui du service de comptabilité. On peut donc considérer que les montants sont concordants pour la période 2006-2007.
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          2.3.3- Comparaison des dépenses de maintenance par U.F
La comparaison et l’analyse des dépenses de maintenance ont été limitées aux pôles 1 (CANDEUR), 2 (POMS), 3 (ABCDO) et 6 (Médico-technique : radio, labo et SAMU-SMUR). Celles relatives aux pôles 4 (Psychiatrie) et 5 (Gériatrie) sont négligeables et celles des pôles 7 (Ressource) et 8 (Stratégie – Santé Publique) ne relèvent pas du service biomédical. Tous les montants de chaque UF, dans chaque pôle, ont été capitalisés dans des tableaux en annexe 2.

        2.3.4- Analyse des dépenses de maintenance
Pôle 1 CANDEUR (Cardiologie, Neurologie, Diabétologie, Endocrinologie, Urodynamique et Réanimation)

  Figure 12 : Répartition des dépenses de maintenance des UF du pôle 1
 Seule l’UF USIC a connu une forte croissance de ses coûts de maintenance en 2007. Cette croissance est due à certaines pannes et aux révisions de la baie de cathétérisme, du capnographe, de l’échographe et de respirateur. Les dépenses de la réa-médico-chirurgie, dues aux nombreuses pannes des respirateurs (EVITA) en 2004, a baissé de 31% en 2005. Les dépenses de maintenance des urgences ont augmenté en 2006 du fait également des pannes de respirateurs et de générateur de Dialyse et ont fortement diminué de 64% en 2007. Les montants enregistrés dans la GMAO et GEF sont également identiques.
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Pôle 2 POMS (Pneumologie, Oncologie et Médecine Spécialisée)

 Figure 13 : Répartition des dépenses de maintenance des UF du pôle 2
Dans ce pôle, les dépenses de maintenance sont plutôt croissantes pour les UF Consultation (CS), d’Exploration Fonctionnelle (EF) de Médecine UC et d’Hépatho- Gastro-Entérologie (HGE) d’endoscopie digestive et les UF Consultation (CS) et Exploration Fonctionnelle (EF) de la pneumologie. Les premières ont connu une croissance des dépenses de 14% entre 2006 et 2007. Elles sont dues en particulier aux pannes de plus en plus fréquentes des endoscopes, depuis l’obligation d’utilisation d’acide péracétique, réputé beaucoup plus agressif,  pour leur désinfection. Elles représentent 45% des dépenses totales de ce pôle. Celles concernant les explorations fonctionnelles de la pneumologie ont connu une croissance de leur dépense de 61% du fait des pannes fréquentes du bronchoscope, des ventilateurs et de l’échographe et de nombreuses pannes résolues en interne
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Pôle 3
Les dépenses de maintenance dans ce pôle (figure 14: répartition des dépenses de maintenance du pôle 3) ci-contre, sont concentrées sur les blocs opératoires et de l’anesthésie. Les dépenses de ces deux secteurs ont fortement augmenté entre 2004 et 2005 et ont beaucoup baissé en 2006. En 2007, elles ont augmenté de 10%. Cette croissance des dépenses est due aux dépenses engendrées par les pannes des DM (les optiques rigides, les moteurs, l’éclairage opératoire, les cameras et les bistouris) des blocs d’orthopédie et de spécialité de chirurgie. Les dépenses de maintenance sur ces équipements représentent 80% des dépenses des blocs et 54% des dépenses de ce pôle en 2007.

Pôle 6 Médico-technique (radio, labo et SAMU-SMUR)

Figure 15 : Représentation des dépenses de maintenance des UF du pôle 6
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Les coûts de maintenance concernant la radiologie, ont connu une croissance de 6% entre 2006 et 2007. Les réparations ne concernent que 9% des dépenses totales de maintenance, le reste étant couvert par des contrats de maintenance tous risques, pour la majorité. Les variations sont principalement dues aux périodes de garantie des équipements lourds de radiologie.
Selon le Service biomédical, les dépenses dans ce pôle devraient en principe être en baisse compte tenu de certains gains obtenus suite à des remises sur contrat de la salle vasculaire, la renégociation de contrats et de la reforme d’une salle de radiologie pulmonaire début 2007. Ces gains n’ont pas été mis en évidence dans les données extraites du logiciel de gestion financière (GEF) du CHV.

Dans l’ensemble, les dépenses de maintenance des pôles du CHV ont globalement augmenté de 2004 à 2005 de 7% pour ensuite se stabiliser en 2006. En 2007, elles ont diminué de 8% et sont à présent presque identiques à celles de 2004 (figure 16 ci-dessous).

Figure 16 : Evolution des dépenses de maintenance de 2004 à 2007

            2.3.5 Estimation du budget de maintenance 2008

 
Pour estimer le budget de maintenance 2008, j’avais additionné le budget moyen des quatre dernières années de l’ensemble des pôles mais cette approche s’est avérée inexacte. J’ai donc fait l’estimation sur la base des estimations de chaque lignes de dépense de 2007 en y ajoutant certaines nouvelles dépenses prévisionnelles 2008 qui concernent les financements des nouveaux contrats de maintenance, les sorties de garantie liés au scanner, le contrôle de qualité des DM de radiologie, d’imagerie médicale et également l’achat de batteries pour certains DM (pompes à seringue, perfusion etc) et 3% du montant total des dépenses de 2008, représentant le taux d’inflation.    

 
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        2.3.6- Ratio''coût de maintenance du pôle/actif du pôle''

La collecte des données sur les actifs du CHV par pôle était indispensable pour le calcul des ratios. J’ai donc récupéré auprès de l’Agent administratif, responsable de ce dossier, les classeurs des actifs de 2004 à 2007 que j’ai répartis par pôle et par compte d’acquisition.

Tableau récapitulatif des actifs


 
Figure 17 : Comparatif des actifs par compte
La figure 17 ci-dessus montre la tendance des immobilisations en équipements biomédicaux qui ont été acquis sur les cinq comptes dont dispose le service biomédical. Les comptes 2154100 (migration matamor) et 21541125 (bio divers) ne sont plus utilisés, ce qui est représenté par une décroissance des actifs à leur niveau. A l’inverse, les actifs des comptes 21541101 (bio principal), 21541102 (bio casse impr) et 21541103 (bio petit mat), qui sont ceux utilisés actuellement, connaissent un taux de croissance moyen de :


Au vu des actifs constitués dans chaque pôle, le tableau ci-dessous représente les ratios calculés des dépenses de maintenance sur l’actif  par pôle.

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Il en ressort que le montant de la maintenance de l’ensemble du parc d’équipements biomédicaux représente en moyenne 3,5% de l’actif total du parc de l’établissement. L’augmentation de ce taux entre 2006 et 2007, s’explique en particulier par l’augmentation des coûts de maintenance, occasionnés en 2007, dans certains pôles en particulier le pôle 2 (figure 18 ci-dessous).


Figure 18 : Représentation  des  ratios par pôle
Le calcul de ratio peut être élargi également au ratio du coût de maintenance de l’UF sur l’actif du pôle. La définition de ce taux permettra d’apprécier le ratio des dépenses de maintenance de chaque UF par rapport au taux moyen du pôle.

Pour le définir, il faudrait disposer :  

Deux exemples :

Radiologie : en 2007, le ratio est de 2%

Biochimie : en 2007, le ratio est de 0,43%
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            2.4 Perspective de réduction des dépenses de maintenance

 
Il est constaté une évolution croissante des budgets de maintenance du Service Biomédical de 2003 à 2006 (figure 16, page 18). Cela est normal si l’on tient compte d’une part de l’évolution de la technologie médicale et de sa place dans le développement des pratiques médicales au sein des établissements sanitaires et d’autre part des obligations réglementaires de plus en plus contraignantes concernant certains dispositifs médicaux à haute ou moyenne criticité.
Ceci implique une volonté affichée du responsable du service biomédical à proposer des solutions adéquates afin de réduire dans le temps, les dépenses qui découleront de ces types d’intervention :
Selon les statistiques sur les interventions enregistrées dans la GMAO, il en ressort que des pannes de DM dont les causes proviennent des chutes et des casses, suites à de mauvaises utilisations, représentent 8% des interventions internes et externes en 2007.

Le tableau récapitulatif de ces pannes
 
Les dépenses relatives à ces casses en 2007, représentent 5% des dépenses globales de maintenance. Leur réduction par des actions de sensibilisation des utilisateurs, pourrait être une source de réduction des dépenses de maintenance du CHV.
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        III- PARTICIPATION A LA DEMARCHE QUALITE

                3.1 Contexte

 
Le service biomédical du Centre hospitalier de Versailles fait partie des premiers services à s’engager dans  la démarche d'assurance qualité. Il a été certifié en 1999 selon la norme ISO 9002-1994 concernant essentiellement l'activité de maintenance élargie à la matériovigilance. Cette certification a été confirmée en 2004 selon la norme ISO 9001 version 2000, apparue en 2003.

Dans le cadre de l’amélioration continue de ses prestations et compte tenu du fait que l’une des missions principales des Ingénieurs biomédicaux est l’achat des dispositifs médicaux (D.M), j’ai été chargé de réfléchir sur la possibilité d’élargir le domaine de la certification à l’ensemble des activités liées aux processus « achat d’équipements biomédicaux neufs » afin d’optimiser les outils déjà conçus dans le cadre de la démarche qualité et de chercher des pistes d’amélioration à partir du guide des bonnes pratiques.

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        3.2 Autoévaluation du service biomédical

                         3.2.1- Introduction
L’autoévaluation du sevice biomédical a été faite à partir du guide de bonne pratique. La grille d’évaluation de ce guide est un référentiel qui est destiné aux services biomédicaux pour leur permettre d’évaluer l’efficacité et l’efficience de leurs prestations selon des critères définis et de mettre en évidence les écarts qui feront l’objet d’élaboration de plans d’améliorations de la qualité.

Son but est d’offrir des prestations de qualité satisfaisant aux attentes des pôles cliniques et médico-techniques.

Bien que déjà certifié suivant le réfrentiel ISO, le Service Biomédical du CHV utilise le guide comme outil d’autoévaluation et d’identification des axes d’amélioration. L’autoévaluation de 2008 s’est faite sur la base de la nouvelle version du guide de bonne pratique qui tend à faire correspondre entre eux, les catégories d’activités professionnelles, les items de bonnes pratiques et les exigences de la norme ISO 9001-2000. La précédente autoévaluation selon le guide de bonne pratique avait été faite en 2004.

 

        3.2.2- Déroulement de l’autoévaluation
 Contrairement aux précédentes, j’ai suggéré que cette auto-évaluation soit faite selon une méthode participative de l’ensemble des personnels du service biomédical et de façon anonyme. Ainsi, tous les membres du service biomédical ont participé après avoir reçu par mail la grille d’auto-évaluation, il s’agit des deux Ingénieurs et des quatres Techniciens biomédicaux. Ils ont tous répondu en respectant le chronogramme ci-dessous que j’avais au préalable défini. Mon rôle s’est limité à la conduite et à la coordination du processus jusqu’à son terme et à la rédaction du rapport de l’autoévaluation.

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Chronogramme :


 
        3.2.3- Résultats
Au cours de la réunion de service qui a suivi, j’ai présenté tous les résultats de l’auto-évaluation. L’anonymat des grilles d’avaluation a été levé au cours de cette réunion pour permettre à chacun d’expliciter sa compréhension sur les items dont les réponses étaient diverses. Cette réunion avait également pour but de faire le consensus sur ces items.

La réunion a permis de montrer la difficulté de compréhension de certaine formulation des items et l’interprétation différente du guide que chacun a pu se faire. Elle a permis à tous de faire une autocritique objective et un état complet des activités réalisées (figure 20 radar des résultats 2008 ci-dessous).
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    Cartographies des auto-évaluations

          
       
Figure 19 : Radar des résultats de 2004                                                                 Figure 20 : Radar des résultats de 2008
La cartographie radar permet une lecture synthétique et claire des résultats obtenus et met en évidence les actions à mettre en œuvre (tableau récapitulatif des actions d’amélioration ci-dessous page 37).

Evaluation des résultats :


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            3.2.4- Analyse et comparaison

                        3.2.4.1- Comparaison des évaluations de 2004 et 2008

 
Figure 21 : Comparaison des radars fusionnés
Le résultat de l’autoévaluation 2008 indique globalement que la majorité des prestations sont suffisamment maîtriseées voir très bien maîtisées (figure 21). Le recul de certains résultats en 2008 par rapport à 2004, ne doit pas être percue comme étant une dégradation de la situation mais plutôt comme le résultat d’une exigence accrue du Service Biomédical.

Cette diminution des résultats est due à une interprétation plus stricte et/ou une interprétation variable de certains items (cf 3.2.4.2).
Les résultats insuffisamment maîtrisés sont dus comme en 2004, à la non pertinence ou l’inadéquation de certains items, tels que par exemple :
« BPO-03-1 : L’organisation de gardes et astreintes » celle-ci n’est pas réalisée spécifiquement par le Service Biomdical
«BPO-03-6 : qui est libellé encadrement des intérimaires et stagiaires » le service biomédical ne fait jamais appel à des intérimaires et le suivi des stagiares n’est mentionné dans aucun item
« BPO-03-7 : Emploi du temps » Il est réalisé mais qui ne mentionne pas les gardes et astreintes qui sont gérées par le Service Technique.
« BPO-04-2 : plan du service biomédical » Il est existe mais l’item ne précise pas le personnel à accéder aux zones de maintenance.
Nous pensons que ce guide est déjà un premier niveau indispensable pour permettre de mesurer et d’apprécier les activités réalisées et d’en dégager des axes d’améliorations afin d’offrir des prestations satisfaisant aux exigences de qualité de nos clients.
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        3.2.4.2- Plans d’actions
Tableau des résultats inférieurs à 100% en 2008 et axes d’amélioration
Le tableau ci-dessous illustre en partie, les items pour lesquels le Service Biomédical a eu une interprétation plus stricte par rapport à 2004 (note 2008 < note 2004).

J’ai été chargé de mettre en œuvre certains des plans d’action proposés. Ils seront détaillés dans le chapitre 3.4.

 
   Le travail que j’ai réalisé montre que le guide d’autoévaluation apporte une aide considérable, même aux Services Biomédicaux certifiés ISO 9001. Il permet de mettre en évidence de façon plus concrète, les axes d’amélioration à mettre en œuvre.

Au vu des échanges au cours de la réunion de synthèse, ce guide a mis en évidence que des plans d’actions doivent être nécessairement élaborés afin d’améliorer certains items qui ont été notés « faux ou plutôt faux » (tableau ci-dessus).
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        3.3 Extension de la certification aux achats des équipements biomédicaux neufs

                 3.3.1- Définition de la certification
La certification est une procédure par laquelle une tierce partie donne une assurance écrite sur la capacité de son produit, dûment identifié, à satisfaire aux exigences des clients [9]. Elle est délivrée par un organisme agrée suite à des audits interne et externe pour prouver le respect des exigences éditées par la norme.

        3.3.2- Présentation du système de management qualité du service biomédical
Le système de management de la qualité du service biomédical répond aux quatre chapitres fondamentaux de la norme ISO 9001-2000 (Chapitres 5, 6, 7 et 8), basés sur une approche processus matérialisée par la roue de Deming (figure ci-dessous) qui s’applique à tous les processus dont le principe est basé sur l’amélioration continue. Cette approche organisationnelle permet, à travers une démarche participative de tous les acteurs, de contribuer à la réalisation des prestations de qualité qui puissent satisfaire les clients [10].


 
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Cartographie du système de management
La cartographie (figure 23) ci-dessous, présente l’articulation du système de management au Service Biomédical autour des cinq principaux grands axes. Le champ de la certification actuelle n’inclut pas les achats d’équipements biomédicaux neufs.

Figure 22 : Cartographie du système de management de la qualité (source manuel qualité [10] du service biomédical)
 
Afin d’étendre la certification aux achats d’équipements biomédicaux neufs, j’ai été chargé de réfléchir sur la possibilité d’intégrer un processus « achat » dans la cartographie du système de management actuel de la qualité.

 
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        3.3.3- Etat actuel du processus « achat » et problématique
Pour bien comprendre le processus actuel des achats, j’ai échangé avec les principaux acteurs que sont les Ingénieurs biomédicaux et la cellule des marchés, qui a la responsabilité juridique de ces achats. Mes participations aux réunions de la Commission des Equipements Biomédicaux et des Travaux qui regroupent des Médecins représentant l’ensemble des pôles, les Ingénieurs Biomédicaux et des Cadres supérieurs de santé, lors de la préparation du plan d’équipements 2008, m’ont  permis également d’avoir une vision large et approfondie de l’ensemble du processus.

 
Cette appréciation m’a permis de dégager quatre problématiques majeures liées au processus et de définir tous les acteurs intervenants dans celui-ci. Elles concernent:
-        Une formalisation incomplète du processus achat actuel

-        Problématique liée à la planification des achats

-        Problématique liée à la gestion documentaire

-        Absence d’indicateurs

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            3.3.4- Axe d’amélioration du processus
                    
                        3.3.4.1- Formalisation du processus « achat »
Compte tenu du fait que le processus achat n’est pas inscrit dans le champ de certification du Service Biomédical, il n’est pas aussi détaillé que le processus maintenance dans les outils qualité qui existent. Le guide des bonnes pratiques du service biomédical du CHV fait référence au déroulement des achats, mais certains points doivent y être ajoutés, modifiés et précisés.
Suite aux rencontres avec tous les principaux acteurs concernés par les achats, j’ai réalisé sous forme de cartographie, toute la chaîne du processus achat pour satisfaire à la première problématique. Cette cartographie permet de :






Cartographie du processus achat


Figure 23: Cartographie du processus achat  au CHV
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La cartographie est présentée en trois grandes étapes en tenant compte de la démarche de la norme ISO 9001-2000 afin de comparer la conformité de l’état actuel du procssus par rapport aux exigences de cette norme.

Les étapes concernent :

    1-   Etape 1 : données des entrées
Cette première étape est la phase essentielle dans la préparation du processus achat. Elle constitue la donnée d’entrée de tout le processus achat. Elle concerne l’établissement du plan d’équipements. Elle consiste à l’expression et à l’identification claire et argumentée des besoins par les services cliniques ou médico-techniques. Elle doit insister sur l’objet de l’acquisition:
    2-   Etape 2 : Achat
Cette seconde étape concerne concrètement les achats à effectuer et l’évaluation des fournisseurs selon les critères définis dans le cahier de charge et indique les différentes procédures utilisées à cet effet. Elle implique d’une part la Cellule des Marchés qui définit la procédure appropriée de passation des marchés selon le seuil d’achat de chaque DM en tenant compte des numeros de nomenclature. D’autre part, l’Ingénieur biomédical qui rédige, en collaboration avec tous les autres acteurs identifiés dans la cartographie, un cahier de charge et d’un questionnaire, auxquelles le fournisseur sera tenu de répondre. Il fait l’analyse technique et rédige le rapport de choix qu’il soumet à l’approbation de la commission d’AO ou de MAPA, puis à la validation du Directeur de l’établissement. Parallèlement il informe tous les acteurs concernés par l’exploitation du D.M, du fournisseur choisi.

    3-   Etape 3 : les données de sorties 

Cette dernière étape concerne la commande, la réception qui consiste à contrôler techniquement le D.M livré et à procéder à son installation, sa mise en service ainsi que toutes les autres actions qui en sont liées.

Formalisation du guide de bonnes pratiques
Tout le processus du système de management de la qualité est décrit dans un manuel qualité simplifié au maximum et facile à lire qui fait référence à un second manuel dénommé guide de bonnes pratiques du service biomédical du CHV qui explique largement les lignes développées de façon superficielle dans le premier et décrit comme son nom l’indique, l’ensemble des pratiques du service biomédical.
Pour répondre à cette attente du lecteur sur le chapitre achat dans ce guide, j’ai proposé une nouvelle version (5) de ce chapitre afin de la rendre plus explicite et en phase avec le processus tel que formalisé dans la cartographie du processus (figure 23).

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Tableau des modifications apportées

Le tableau ci-dessous indique toutes les modifications apportées dans le guide de bonnes pratiques.


  
        3.3.4.2- Planification des achats
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La problématique liée à la planification avait été relevée par la Responsable administrative chargée des marchés à la Cellule des marchés qui souhaitait avoir une copie du plan d’équipements afin de faciliter le suivi de l’exécution des achats, de planifier les marchés à procédure adaptées (MAPA) et ceux des appels d’offres.
En tenant compte des priorités des services et les contraintes financières du CHV, les achats doivent faire l’objet d’une planification annuelle. Elle permet à l’établissement de mieux gérer les coûts d’acquisition et d’entretien des DM à acquérir et de réduire au minimum les achats d’urgence.
Pour répondre à cette demande, il a été décidé au cours d’une réunion qui a regroupé tous les principaux acteurs au Service Biomédical, que les Ingénieurs Biomédicaux transmettent chaque début d’année, la liste des MAPA et AO à réaliser dans l’année, à la Cellule des Marchés, afin qu’elle inclut ces procédures dans son planning.

        3.3.4.3- Gestion des documents achat
 La problématique liée à la gestion des documents est constatée dans toute la chaîne du processus. Les documents existent mais aucune procédure ne mentionne effectivement les lieux d’archivage  de chaque document lié à un achat d’équipement biomédical pour faciliter sa traçabilité.
Pour répondre à cette problématique, j’ai réalisé une procédure d’archivage et de traçabilité des dossiers relatifs aux achats réalisés afin de faciliter leur suivi et recherche. Elle liste tous les documents utilisés ou réalisés au cours des différentes phases du processus achat et indique leurs lieux d’archivage. Elle précise également la nature (original, copie ou sauvegarde informatique) des pièces  à archiver selon les destinataires impliqués dans le processus.

Cette procédure (en annexe 3) a été adoptée de manière consensuelle par tous les acteurs qui ont effectivement reconnu sa nécessité.

De cette première réalisation, j’ai réalisé une seconde fiche (en annexe 3) pour identifier certains documents non destinés au préalable au Service Biomédical mais qui lui paraissent indispensables. Ces documents en plus de ceux qui lui sont destinés, seront archivés et classés dans la bibliothèque ou dans l’atelier biomédical.
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        3.3.4.4- Proposition des indicateurs
L’indicateur permet d’évaluer le niveau de performance d’une activité donnée et d’en mesurer l’évolution sur une période. On peut lui fixer un objectif à atteindre et mettre en place des actions correctives si l’évolution est négative pour l’activité du service. C’est un élément indispensable pour le suivi et l’évaluation d’un processus.  Aucun indicateur n’existe pour le processus achat.
J’ai donc proposé une liste d’indicateurs ci-dessous qui est un premier jet d’indicateurs parmi lesquels, certains pourraient servir à évaluer le processus. Le prochain stagiaire devrait s’atteler à cette tâche.

 
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             3.3.4.5- Tableaux des actions complémentaires à mettre en œuvre

Le tableau suivant indique des chapitres ou paragraphes du manuel qualité à reformaliser pour intégrer réellement le processus achat dans le système de management de la qualité.
 
 
        3.3.5- Conclusion
En se référent d’une part à la démarche de mise en œuvre du produit « achat » tel que défini dans la norme ISO 9001-2000 (Chapitre 7, point 7.4), je dirai que le processus « achat » tel que mené par le Service Biomédical du Centre Hospitalier de Versailles est conforme à la démarche de la norme. Son intégration dans le système de management de la qualité pourrait se faire, d’une part si les réponses apportées aux problématiques sont effectivement mises en œuvre et d’autre part si les actions complémentaires ci-dessus, sont inscrites dans le manuel du système de management de la qualité.

        3.4 Participation à la mise en œuvre du plan d’action qualité
La revue de direction est l’instance au cours de laquelle, le Service Biomédical présente les résultats des indicateurs et propose de nouveaux plans d’action qualité, lorsque cela s’avère nécessaire. La Direction valide ou non ces propositions. Elle permet d’évaluer les opportunités d’amélioration du système suite aux écarts mesurés. 

Dans le cadre des nouveaux plans d’action adoptés au cours de cette revue de direction, il m’a été confié la mise en œuvre de trois de ces plans.
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Tableau des actions à réaliser

 
    3.4.1- Mise en place des fiches récapitulatives des contrats de maintenance
    (PA 08_02)

Problématique
L’absence d’informations sur les prestations incluses dans les contrats, amenait le plus souvent certains cadres de santé de services de soins à des incompréhensions avec les prestataires lors des interventions.

Proposition et solution

Pour améliorer cet échange et afin de répondre aux préoccupations de ces cadres dans la bonne gestion et le suivi des contrats de maintenance dans leurs services, j’ai réalisé une fiche dénommée « fiche de suivi de contrat de maintenance », en annexe 3, en collaboration avec l’Agent administratif en charge du suivi des contrats et le service biomédical. Elle a été approuvée et validée par les principaux acteurs (Service Biomédical et l’Agent administratif). Elle doit être maintenant remplie, pour chaque nouveau contrat et ceux en cours, par les Ingénieurs Biomédicaux.

Cette fiche informe toutes les parties concernées par la gestion des contrats :
-        Le service des soins, sur les prestations prises en charge dans le contrat, le prestataire en charge de la prestation ainsi que les coordonnées du technicien à solliciter en cas de besoin d’intervention. L’information donnée sur le coût du contrat permet d’autre part à sensibiliser le service de soin au contrat de maintenance d’un D.M.

-        Le service biomédical et en particulier la Responsable administrative chargée du suivi des contrats, sur le prestataire du contrat, le responsable administratif qui en a la charge chez le prestataire, le type de maintenance et les coûts.

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    3.4.2- Amélioration de la formation des services utilisateurs des appareils biomédicaux (PA 07_07)

                3.4.2.1- Problématique et état des lieux
La sécurité du patient est l’objectif principal qui mobilise tous les partenaires hospitaliers. Il est d’ailleurs la principale mission formulée dans l’ordonnance N°2005-421 du 4 mars 2005, organisant l’activité des pôles. Ainsi, au-delà des pannes des équipements dues à la mauvaise utilisation par les personnels de santé, une autre conséquence majeure qui peut en résulter concerne l’exposition des patients à des risques d’incidents graves.
Pour  éviter que l’équipement soit toujours la première cause de ces incidents et suite à plusieurs incidents non graves mais qui auraient pu l’être lors de l’utilisation d’équipements biomédicaux par du personnel mal ou non formé, la Responsable du service biomédical a décidé de s’investir dans la recherche de solution afin de réduire considérablement ces risques.
 

Analyse des fiches BIOE09
Lors de la mise en service d’un équipement biomédical neuf dans un service de soin, La formation des personnels utilisateurs est dispensée par le fournisseur. Le cadre atteste que la formation a été effectivement dispensée en signant la fiche de mise en service BIOE09 qui est la procédure créée à cet effet par le Service Biomédical.
Pour apprécier la problématique énoncée, j’ai réalisé une analyse basée, sur les dix (10) items de la partie à remplir par le service de soin, de toutes les fiches de mise en service effectuées en 2006 que j’ai confrontée avec celles réalisées par la stagiaire précédente et le Service Biomédical en 2007.

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Résultats
 
  
    
Radar des résultats par rubrique de la fiche BIOE09
 


Figure 24 : Radar de l’analyse des fiches BIOE09
 
Au vu des résultats du radar de l’analyse des fiches de mise en service des équipements neufs dans les services (BIO E09), seules 50% de ces fiches mentionnaient que les formations avaient été effectuées. Ce qui paraît insuffisant vu le nombre d’équipements (84) qui ont effectivement été mis en service, sachant que ce résultat peut être plus ou moins nuancé considérant que tous les équipements mis en service ne nécessitent pas forcement de formation, néanmoins, il interpelle chacun à définir et à mettre en œuvre des mesures rigoureuses.

Ce taux considéré comme étant critique pourrait s’expliquer, d‘une part par la peur des utilisateurs de prendre la responsabilité que leur impose cette rubrique « formation » de la fiche, à transmettre la formation reçue aux autres personnels du service ou d’autre part à la non maîtrise de l’utilisation de l’équipement malgré la formation reçue.
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        3.4.2.2- Propositions et solutions
  Afin de palier à cette lacune reconnue par tous comme un frein à la qualité des soins, une équipe composée de la Directrice des soins infirmiers, des Responsables de la formation continue, du Service Biomédical et de la Qualité, de Cadre de santé et de moi, a été mise à contribution afin de proposer des solutions idoines pour remédier à cette problématique.

Les choses semblent bien évoluer car au cours de la dernière réunion, des suggestions pertinentes ont été faites. Il s’agit de la rédaction d’un protocole d’évaluation des nouveaux agents sur l’utilisation des équipements biomédicaux et de la possibilité d’assurer que tout le personnel a été formé. Des propositions ont donc été faites pour permettre la réalisation de ces actions qui doivent aboutir à la bonne utilisation des équipements dans les services :
 
 
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        Fiche de mise en service des DM

 
En conséquence de ce plan d’action et dans la quête de l’amélioration continue de ces procédures de travail dans le cadre de la démarche qualité, j’ai rédigé et proposé une nouvelle version de la fiche de mise en service BIOE09, en annexe 4.
 
Cette nouvelle fiche réduit la rubrique formation à une seule question, « si oui ou non la formation a été dispensée aux personnels». Elle permettra au service biomédical d’identifier sur la même fiche, contrairement à la première, tous les équipements faisant l’objet de la mise en service et de faciliter la réalisation de statistiques de mise en service avec ou sans formation lors des évaluations de ce processus. Cette version sera accompagnée d’une seconde fiche qui est réservée à la partie formation. Elle consistera à lister les personnels formés, tel que recommandé par l’équipe de réflexion, et sera émargée par ceux-ci pour attester de la formation reçue. Elle sera transmise, après la mise en service de l’équipement par le fournisseur, à la Direction des soins infirmiers, qui est la seule habilitée à évaluer la qualité de la formation reçue par les personnels de santé.
 
La version 14 de la fiche de mise en service insiste également sur la date réelle de début de garantie que devra indiquer l’Ingénieur Biomédical afin de faciliter la définition de la date réelle de début de contrat, s’il y a lieu, à la fin de la garantie. Contrairement à la précédente version, elle exclut des destinataires des copies de la fiche, le service formation au profit du Service Biomédical et de la Cellule des marchés si un contrat est prévu.
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        3.4.3- Conclusion
  La mobilisation de tous sur la protection du patient contre les risques d’incidents dus à la mauvaise utilisation des équipements, montre que ce sujet est très sensible. Au-delà du comité de pilotage sur ce sujet, il est indispensable et souhaitable que l’ensemble de tous les personnels soit impliqué afin d’aboutir à une réponse satisfaisante pour réduire ces risques à leur strict minimum. Je suis donc satisfait d’avoir participé à ce comité et d’avoir apporté ma contribution à la résolution d’une des recommandations qui a été faite et d’avoir également élaboré une fiche de suivi des contrats pour améliorer les relations entre fournisseur et les services de soins dans l’interprétation des prestations incluses dans les contrats.
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        CONCLUSION ET PERSPECTIVE
 
Le stage effectué au service biomédical du Centre Hospitalier de Versailles était pour moi une opportunité de m’approprier les bonnes pratiques actuelles d’un tel service et de m’imprégner de son système de démarche qualité. Il s’agissait d’enrichir mes compétences et mon expérience dans ce dernier domaine concernant sa mise en place concrète dans un service chargé de la maintenance, sachant que c’est un sujet en cours actuellement dans mon pays.
 
Je ne pouvais donc aboutir à ces objectifs sans mon implication effective dans plusieurs plans d’action qualité du service biomédical. Cette implication dans la composante du processus de maintenance a été l’occasion pour moi de mieux maîtriser l’outil informatique qu’est la GMAO, gestion de la maintenance assistée par ordinateur, sans lequel le traitement du plan d’action 08_04 du stage n’aurait pas été possible. Elle m’a permis aussi de réaliser et de participer à l’amélioration des procédures de maintenance et de contrôle de qualité interne et externe des équipements de radiodiagnostic, de mammographie et de scanographie suite aux nouvelles réglementations apparues. La réflexion sur l’extension de la certification au processus des achats m’a permis de m’imprégner de façon pratique de la démarche qualité telle que exigée dans la norme ISO 9001-2000 et de comprendre l’articulation de tout le système de management de la qualité qui en découle. Elle m’a permis de comprendre, en dehors des appels d’offres classiques, l’exécution des marchés à procédures adaptés pour l’achat de dispositifs médicaux.
Je termine donc ce stage avec un réel espoir que toutes les activités que j’ai réalisées et tous les actes de bonnes pratiques que je me suis approprié, me seront bénéfiques dans la future carrière que je compte mener en milieu hospitalier. Le changement de certaines pratiques sera difficile mais la volonté et les compétences théoriques et pratiques acquises dans tous les domaines (Management des organismes, démarche qualité) me seront utiles pour convaincre les plus réticents à adopter la démarche qualité dont le seul et unique objectif est l’amélioration de nos prestations pour permettre aux établissements de santé de fournir des soins de qualité.
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        LISTE DES ABREVIATIONS

AO : Appel d’Offres

C.CAA : Centre de Cure Ambulatoire en Alcoologie

C.H.V : Centre Hospitalier de Versailles

CAMSP : Centre d’Action Médico-Social Précoce

CANDEUR : Cardiologie, Neurologie, Diabétologie, Endocrinologie, Urodynamique et Réanimation

CEB-T : Commission des Equipements Biomédicaux et des Travaux

CEDAT : Centre Départemental de Consultation et de Soins pour toxicomanes

CME : Commission Médicale d’Etablissement

CMPE : Centre Médico-Psychologique pour Enfants et adolescents

DLATS : Direction de la logistique, des Achats, des Travaux et de la Sécurité

DM : Dispositif Médical

DSI : Direction des Soins Infirmiers

EHPAD : Etablissement Hospitalier des Personnes Agées Dépendantes

GEF : Gestion Financière

GMAO : Gestion de la Maintenance Assistée par Ordinateur

IRM : Imagerie par Résonnance Magnétique

MAPA : Marché à Procédure Adapté

MCO : Médecine – Chirurgie – Obstétrique

PA : Plan d’action

PASS : Permanence d’Accès aux Soins de Santé

PE : Plan d’Equipement

POMS : Pneumologie, Oncologie et Médecine Spécialisée

SSR : Soins de Santé de Réadaptation

UCSA : Unité de Consultation de Soins Ambulatoires

UF : Unité Fonctionnelle

UHCD : Unité d’Hospitalisation de coute durée

USR : Unité de Suite et de Réinsertion
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LE GLOSSAIRE

 
Dispositif Médical : Tout instrument, appareil ou équipement, matière ou article, utilisé seul ou en association, y compris le logiciel nécessaire pour le bon fonctionnement de celui-ci, destiné par le fournisseur à être utilisé chez l'homme à des fins de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement ou d'atténuation d'une maladie.
 
Maintenance d’un dispositif médical : L'ensemble des activités destinées à maintenir ou à rétablir un dispositif médical dans un état ou dans des conditions données de sûreté de fonctionnement pour accomplir une fonction requise (NF X 60-000)

Maintenance préventive : Maintenance effectuée selon des critères prédéterminés, dans l'intention de réduire la probabilité de défaillance d'un bien ou la dégradation d'un service rendu (NF X 60-010).

Maintenance corrective : Maintenance effectuée après défaillance (NF X 60-010)
 
Démarche qualité : ensemble des dispositifs mis en place par une structure en vue de répondre aux objectifs et aux conditions de la certification ou l’accréditation ou à des exigences de qualité librement adoptés.
 
Management de la qualité : Ensemble des activités de la fonction générale de management qui détermine la politique qualité, les objectifs et les responsabilités, et les mettent en œuvre par des moyens tels que la planification de la qualité, la maîtrise de la qualité, l'assurance de la qualité et l'amélioration de la qualité dans le cadre du système qualité
 
Assurance qualité : Ensemble des activités préétablies et systématiques mises en œuvre dans le cadre du système qualité, et démontrées en tant que de besoin, pour donner la confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera aux exigences pour la qualité

 Qualité : Aptitude d’un ensemble de caractéristiques intrinsèques d’un produit, d’un système ou d’un processus à satisfaire les exigences des clients et autres parties intéressées
 
Certification : Procédure par laquelle une tierce partie donne une assurance écrite d'un produit, qu'un processus, qu'une organisation ou qu’un service sont conformes à des exigences spécifiées
 
Processus : Système d’activités utilisant des ressources pour transformer des éléments d’entrée en éléments de sortie

Procédure : manière spécifiée d’effectuer une activité ou un processus

 
Exigence : Besoin ou attente qui peut être formulé, habituellement implicite, ou imposé
 
Conformité : Satisfaction d'une exigence (ISO 9000:2000)

L’auto-évaluation : Examen systématique effectué par l’organisme lui-même en vue de déterminer dans quelle mesure il est capable de satisfaire à un certain nombre d’exigences
 
Indicateur : Donnée objective décrivant une situation d'un point de vu quantitatif
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BIBLIOGRAPHIE

 
[1] : Rapport 2006 du Centre Hospitalier de Versailles www.ch-versailles.fr, consulté le 02/06/2008

[2] : Revue de direction 2007 du Service Biomédical

[3] : Rapport DHOS sur la présentation de la nouvelle gouvernance hospitalière  www.cadredesante.com, consulté le 12/05/2008

[4] : Ordonnance N°2005-402 du 2 mai 2005, simplifiant le régime juridique des établissements de santé

[5] : Décret n°2005-421 du 4 mai 2005 portant diverses dispositions relatives au fonctionnement des établissements publics de santé et modifiant le code de la santé publique

[6] Le décret  n°2005-444 du 10 mai 2005 relatif à la composition des conseils exécutifs et aux mandats des responsables de pôle d’activité clinique et médico-cliniques

[7] Le décret n°2005-1656 du 26 décembre 2005 relatif aux conseils de pôle d’activité

[8] : Principe de mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé (Rapport ANAES 2002)

[9] : Norme ISO 9001-2000

[10] : Manuel qualité du service Biomédical du CHV

[11] : Documents financiers divers du CHV sur les actifs des pôles
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        Ouvrage :

- Manuel d’accréditation des établissements de santé – Février 1999

- Nouveau Code des marchés publics du 1er août 2006

- Revue de direction 2007 – Hôpital Robert Debré

- Manuel qualité 2007 – Hôpital Robert Debré

- Guide de bonne pratique du service Biomédical du CHV

- Rapport de stage TN09 de Poirier Nicolas GB04: Automne 2003

- Rapport de stage DESS « TBH » UTC 2002 « Elaboration d’un outil d’auto-diagnostic du service biomédical, afin d’évaluer ses prestations » www.utc.fr/~farges/dess_tbh/01-02/stages/rg/rg.html consulté le 14/04/2008

- Rapport de stage de Jeannal Bourget « Description des processus achats et SI de Arc International » www.utc.fr/mastremq UTC 2006-2007

Cours :

-  Cours « indicateurs de qualité dans un établissement de santé » - UTC-MTS 2007 de Gilbert Farges – Enseignant chercheur Génie Biologique

- Cours « Système qualité en santé, Comprendre l’ISO 9001 » - UTC-MTS 2007 de Gilbert Farges – Enseignant chercheur Génie Biologique
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        ANNEXES
      
Annexe 1 : Fiche d’enquête sur l’autonomie de gestion des pôles 

Annexe 2 : Tableaux récapitulatifs des dépenses par UF et Pôles
   

Annexe 3 : Fiche d’archivage et de traçabilité des dossiers
     

Annexe 4 : Fiche de suivi des contrats de maintenance
      

Annexe 5 : Fiche de Mise en service
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