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EVALUATION INTERNE: Les prémices d'une démarche qualité dans les établissements sociaux et médicosociaux

Kahina ATIRIS

Référence bibliographique à rappeler pour tout usage : EVALUATION INTERNE: les prémices d'une démarche qualité dans les établissements sociaux et médico-sociaux, Kahina ATIRIS, Stage professionnel de fin d'études, MASTER Management de la Qualité (MQ), UTC, 2007-2008, URL : https://www.utc.fr/mastermq ; Université de Technologie de Compiègne

RESUME La loi du n°2002-02 du 02 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale a énormément bouleversé le secteur. Parmi les nombreuses dispositions de cette loi, certaines obligent les établissements et services à plus de formalisation de leurs pratiques professionnelles à travers l’évaluation interne ou autoévaluation, suivi par l’évaluation externe réalisée par un organisme habilité. L’action sociale et médico-sociale est composée d’environ 35 000 établissements répartis dans le secteur de la personne âgée, la réinsertion sociale, la protection de l’enfance et le handicap. L’étendue de ces différents secteurs n’a pas permis à l’agence nationale de l’évaluation de la qualité des établissements sociaux et médico-sociaux (ANESM) de créer un référentiel en adéquation avec les missions de chacun, qui ferait consensus et dans lequel l’ensemble des établissements pourraient s’identifier et se projeter. Dans ce contexte réglementaire clair, je suis intervenue dans un Foyer d’Accueil Médicalisé FAVERIS, prenant en charge des personnes handicapées vieillissantes, pour le compte du Cabinet Conseil EQR, Evaluation de la qualité et des risques, afin de les accompagner dans la mise en place de l’évaluation interne. En parcourant ce rapport, vous découvrirez comment j’ai créé un référentiel qualité accompagné de son fichier d’autoévaluation automatisé, avec pour objectif de répondre aux exigences du client et à celles de la réglementation.  Mots clefs : Qualité, Evaluation interne, Etablissements sociaux et médico-sociaux, ANESM

ABSTRACT      The law of the n°2002-02 of January 2nd, 2002 renovating the social action and medico-social has enormously upset the sector. Among the many provisions of this law, some oblige the establishments to more formalization of their practices through the internal evaluation, followed by an external evaluation carried out by a competent supplier. The social action is composed of about 35.000 establishments in four sectors: the elderly, the social rehabilitation, the child welfare and the handicap. The extent of these various sectors did not make it possible to the ANESM, Quality agency, to create a reference frame in adequacy with the missions of each one, which would make consensus and in which all those establishments could be identified and could project itself. In this lawful context, I intervened in the Foyer d’Accueil Médicalisé, in which are taken care old handicapped people, for the Cabinet EQR, in order to assist them in the setting up the internal evaluation. By traversing this report, you will discover how I created a quality reference frame with its automated file of autoevaluation, with for objective, to fulfill the requirements of the customer and the regulation. Key words : Quality, Internal evaluation, Social et medico social establishments, ANESM

Remerciements

J’adresse mes plus vifs remerciements à M. Samuel BOTTARO, Directeur du Cabinet EQR, et son équipe pour l’intérêt qu’ils ont porté à mon travail.

Je remercie également Messieurs Gilbert FARGES et Jean Pierre CALISTE, enseignants chercheurs à l’Université de Technologie de Compiègne, pour leur soutien et les conseils apportés tout au long du stage.

Partie I : Présentation de la mission. 6

I. Evaluation : une obligation réglementaire. 6

1. La loi n°2002-02 du 02 janvier 2002. 6

2. Présentation de L’ANESM : 7

3. L'évaluation  des établissements sociaux et médico-sociaux. 8

a. Evaluation externe. 9

b. Evaluation interne. 9

II. L’évaluation interne au sein du Foyer d’accueil médicalisé FAVERIS : 11

1. L’association « Les jours heureux ». 11

2. Le Foyer d’Accueil Médicalisé FAVERIS. 11

3. Orientations stratégiques. 11
4. Le projet d’établissement

Partie II : Le référentiel qualité et le fichier d’évaluation. 14

I. Présentation de la mission. 14

1. Problématique. 14

2. Le Cabinet EQR. 14

3. Proposition commerciale d’accompagnement 15

4. Mon champ d’intervention

II Méthodologie employée : 17

1. Clarification du projet : 17

2. Déroulement du projet 18

3. Elaboration du référentiel 19

a. Analyse des données. 19

b. Création du référentiel 20

c. Validation du référentiel : 21

4. Mise en place d’un fichier d’évaluation. 22

III. Bilan de la démarche. 25

1. Apports et intérêt de la démarche : 25

2. Difficultés au cours du projet : 25

Conclusion

Références bibliographiques : 27

Table des Figures. 28

Tableau. 28

 
               La qualité est aujourd’hui plus qu’un concept théorique. Elle s’applique à toutes les entreprises publiques ou privées qui ont définies comme priorités la satisfaction aux besoins et attentes de leurs clients et la recherche de l’efficience. Le secteur de l’action sociale et médico-sociale ne fait pas exception. La loi n°2002-02 du 02 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale rend obligatoire la réalisation d’une évaluation interne, suivi par une évaluation externe.

Le Foyer d’Accueil Médicalisé FAVERIS a mandaté le cabinet EQR afin de bénéficier d’un accompagnement personnalisé pour répondre à cette obligation réglementaire, notamment par la création d’un référentiel qualité personnalisé.

En parcourant ce rapport, vous découvrirez le cheminement que j’ai suivi pour répondre aux exigences du client et ceux du chef de projet. Je commencerais par présenter le cadre réglementaire de l’évaluation afin de mesurer les intérêts et les enjeux des établissements sociaux et médico-sociaux dans la mise en place de cette démarche. J’exposerais enfin la méthodologie qui m’a permis de créer le référentiel qualité du en adéquation avec le cahier des charges de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux et les spécificités et missions Foyer d’accueil Médicalisé FAVERIS.

I. Evaluation : une obligation réglementaire

1. La loi n°2002-02 du 02 janvier 2002 

• élargir le champ d'application de la loi du 30 juin 1975 relatif aux orientations en faveur des personnes handicapées [2] à d'autres établissements et services (enfance, personnes âgées, réinsertion sociale)
• déterminer le droit des personnes dans ces établissements et services
• préciser ou fixer les conditions de création, de financement et de régulation des établissements ou services sociaux et médico-sociaux.

Parmi les nombreuses dispositions de cette loi, certaines obligent les établissements et services à plus de formalisation de leurs pratiques professionnelles. Les principes qui devront être appliqués dans le secteur de l'action sociale et médico-sociale sont clairement ceux d'une démarche qualité via les évaluations interne et externe, et la mise en place de recommandations de bonnes pratiques.

Droit des usagers, sécurité des interventions, transparence du fonctionnement, professionnalisation des pratiques, … sont les objectifs à court terme du législateur.

Cette loi traduit et conforte la place nouvelle qu’ont prises les notions de pluridisciplinarité, de réseau, d’évaluation. Elle reconnaît « des champs institutionnels visant tout à la fois des interventions de qualité sur des missions spécifiques, et des articulations effectives au service de la personne dans des perspectives très larges de soins et d’amélioration de la qualité de vie [3]».

L'action sociale et médico-sociale entre donc dans une nouvelle ère, celle de la démarche qualité à travers l’évaluation. Les pratiques actuelles sont, dans la plupart des cas, réfléchies, professionnelles ou transparentes. Mais souvent si l'ensemble des éléments existent, ils ne sont pas formalisés, pas toujours homogènes voire même dispersés.

2. Présentation de L’ANESM :

Suite à la loi du 02 janvier 2002 développant le concept d’évaluation et les recommandations de bonnes pratiques, un Conseil National de l’Evaluation Sociale et Médico-Sociale (CNESMS) a été créé pour guider les structures dans ces démarches.

Le CNESMS a été remplacé le 22 février 2007 par l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) [4]. L’ANESM a été constituée sous la forme d’un groupement d’intérêt public composé d’un Comité Scientifique et un Comité d’Orientation Stratégique, afin que les acteurs du secteur, au travers de leurs fédérations, soient directement associés aux travaux et à la politique de l’Agence.

La création de l’ANESM permet le passage d’une logique participative et contributive à une logique directive et efficace inspirée du modèle de la Haute Autorité en Santé.

L’année 2008 est une année charnière pour la mise en place des évaluations au sein des établissements sociaux et médico-sociaux. L’ANESM a défini un programme de travail [5] dont l’objectif est de fournir aux structures des outils et méthodes pour les accompagner dans la mise en œuvre des orientations définies par le législateur.

 L’ANESM doit élaborer et valider 15 recommandations de bonnes pratiques:

• 7 recommandations transversales : promotion de la bientraitance et la prévention de la maltraitance, le projet de vie de la personne accueillie
• 8 recommandations spécifiques par secteur :
• Secteur Handicap : Prise en charge des personnes autistes…
• Secteur Personnes âgées : Prise en charge à domicile de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer…
• Secteur Réinsertion sociale : Expression et participation des usagers pour le secteur de l’exclusion…
• Secteur Protection de l’enfance : Prévention et gestion de la violence dans les établissements pour le secteur de l’enfance en danger…

Ces recommandations sont essentielles dans la mise en place d’une évaluation parce qu’elles représentent le socle sur lesquels devront s’interroger les établissements sociaux et médico-sociaux. De nombreuses structures profitent de l’absence de recommandations validées par l’ANESM pour retarder la mise en place du projet.

• définir des recommandations pour l’évaluation interne,
• habiliter des organismes extérieurs chargés de l’évaluation externe,
• développer des conventions avec la Haute Autorité de Santé, l’Agence Nationale des Services à la personne et l’Observatoire nationale de l’enfance en danger.

3. L'évaluation  des établissements sociaux et médico-sociaux

Deux formes d’évaluation sont mises en exergue par l’ANESM, une évaluation interne et une évaluation externe réalisée par un organisme extérieur habilité.

Régulièrement les structures auront donc à faire la preuve :

• de la maîtrise de leurs procédures ;
• de la réalisation de leurs missions en fonction de leurs agréments ;*
• du professionnalisme de leurs pratiques.

Ces évaluations ont plusieurs intérêts pour les autorités de tutelle et de tarification :

• développer une réelle culture de l’amélioration de la qualité des prestations fournies par les établissements sociaux et médico-sociaux ;
• développer et homogénéiser les pratiques à partir des recommandations de bonnes pratiques élaborées par les pairs et experts, et validés par l’ANESM ;
• avoir un aperçu sur les prestations fournies par les établissements pour lesquels elles délivrent l’autorisation et le budget de fonctionnement.

A défaut, on peut supposer que les crédits ou autorisations de fonctionnement seraient difficiles à obtenir dans le cas où l’établissement ne justifie pas d’une qualité de prise en charge en adéquation avec les exigences de l’ANESM.

Au delà de l'aspect fortement incitatif de cette loi, l'opportunité doit être saisie par les établissements pour repenser leur mission, leur organisation et leurs pratiques avec pour objectif de proposer des prestations répondant aux besoins des populations accueillies.

• renforcement des liens et de l'image auprès des tutelles et financeurs,
• amélioration du service rendu aux usagers,
• repositionnement du rôle des différents acteurs,
• amélioration des flux d'information,
• réponse aux attentes des professionnels.

L’article L 312-8 du Code de l’Action Sociale et des Familles stipule que « Les établissements et services font procéder à l'évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu'ils délivrent par un organisme extérieur»

Les établissements devront se soumettre à l’évaluation externe par un organisme habilité, qui transmettra un rapport de synthèse à l’ANESM. Cette évaluation externe devra être réalisée avant janvier 2010, puis tous les 7 ans.

Un appel à candidature a été publié pour sélectionner les organismes qui réaliseront ces évaluations externes. Le décret n°2007-975 du 15 mai 2007 [6] fixe le contenu du cahier des charges pour l’évaluation des activités et de la qualité des prestations des établissements et services sociaux et médico-sociaux à partir duquel les organismes habilités réaliseront les évaluations.

b. Evaluation interne 

L’article L 312-8 du Code de l’Action Sociale et des Familles stipule que : « Les établissements et services (...) procèdent à l'évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu'ils délivrent, au regard notamment de procédures, de références et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles, validées ou, en cas de carence, élaborées, selon les catégories d'établissements ou de services, par l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (…) ».

L’évaluation interne s’inscrit dans un cadre réglementaire clair. Les établissements sociaux et médico-sociaux doivent réaliser une évaluation interne tous les 5 ans et au moins 2 ans avant le renouvellement de l’autorisation de fonctionnement délivré par les organismes de tutelle et de tarification. L’établissement devra transmettre à ces mêmes autorités un rapport de synthèse.

L’échéancier pour répondre à cette obligation légale a été fixé à janvier 2008. Le législateur demande aux établissements la mise en place de nombreux projets : projet d’établissement, livret d’accueil de la personne accueillie, projet individualisé… La majorité des établissements n’ont pas pu répondre à l’évaluation interne pour l’échéance visée. Un report pour janvier 2009 a donc été prévu par le CNESMS.

Le CNESMS annonce que l’évaluation doit s’appuyer sur « des procédures, des références et des recommandations de bonnes pratiques validées ». Aujourd’hui, il n’existe pas de recommandations de bonnes pratiques pour le secteur social et médico-social, les seuls repères possibles sont celles du secteur sanitaire validées par la Haute Autorité en Santé.

Par ailleurs, le CNESMS n’a pas réussi à élaborer un référentiel qui regrouperait des exigences relatives à l’ensemble des structures de l’action sociale et médico-sociale. En effet, ce secteur regroupe plus de 35 000 établissements répartis dans quatre secteurs : personnes âgées, insertion sociale, protection de l’enfance et le handicap. L’étendue de ces différents secteurs n’a pas permis de créer un référentiel en adéquation avec les missions de chacun, qui ferait consensus et dans lequel l’ensemble des établissements pourraient s’identifier et se projeter.

A la lumière de cette spécificité du secteur, le CNESMS a malgré tout défini un guide [7] pour les aider à réaliser cette évaluation interne. Ce guide s’appuie sur quatre thèmes transversaux applicables pour l’ensemble des secteurs :

• L’établissement dans son environnement ;
• Le projet d’établissement et ses modalités de mises en œuvre ;
• Le droit et la participation des usagers, et la personnalisation de la prise en charge ;
• L’organisation de l’établissement.

A travers ce guide de l’évaluation interne, le CNESMS autorise une certaine liberté aux établissements dans le choix du référentiel, avec pour seule contrainte de traiter des 4 thèmes ci-dessus. Cette liberté est un avantage parce qu’elle permet aux établissements de choisir un référentiel existant ou d’élaborer son propre référentiel. Cependant cette liberté peut paraître déstabilisante pour les établissements sociaux et médico-sociaux dans la mesure où l’ANESM ne définit pas clairement la méthodologie à suivre, a contrario de ce que la HAS a développé dans le secteur de la santé.

L’évaluation interne est un projet totalement nouveau dans le secteur dont on peut supposer que des situations anxiogènes peuvent émerger pour les professionnels face à l’ensemble des exigences de cette loi du 02 janvier 2002. Il s’agit là d’une culture institutionnelle nouvelle à développer.

Instituée il y a maintenant six ans, très peu d’établissements ont répondu à l’obligation d’évaluation interne. L’absence de cadre claire, de référentiels et la lenteur institutionnelle contribue à l’attentisme du secteur.

1. L’association « Les jours heureux » 

Le Foyer d’Accueil Médicalisé (FAM) FAVERIS est un des 12 établissements que composent l’association « Les jours heureux ». Cette association a été créée en 1973 par des parents dont la motivation profonde est d’assurer aux personnes handicapées mentales du milieu urbain un hébergement proche leurs familles. Cette proximité permet de maintenir la continuité des contacts familiaux et de garantir aux parents l’amélioration de la qualité de vie pour leurs enfants.

Au 1er janvier 2003, elle accueille 522 résidents dont 23 externes et emploie 434 salariés équivalents temps plein.

Sous la tutelle des Directions Départementales de l’Action Sanitaire et Sociale et/ou sous celle des Conseils Généraux, l’association assure les fonctions de :

• animation de l’association,coordination entre les établissements,
• représentation auprès des organismes officiels,
• gestion comptable et financière.
  

Le Foyer d’Accueil Médicalisé est un établissement de 60 places, créé en 2001 par l’actuel directeur M. BURIEZ, à la demande de l’association. Cette structure accueille des personnes handicapées vieillissantes définies selon des critères d’âge et de perte de capacités. Historiquement, la typologie de cette population était axée sur les personnes atteintes de trisomie 21, mais une diversification s’est effectuée allant dans le sens d’une population présentant un handicap mental, et éventuellement physique, sans troubles du comportement importants à l’admission.

3. Orientations stratégiques 

Les personnes handicapées mentales, comme tout un chacun, bénéficient d’une longévité qui s’accroît d’année en année. Leur famille, si elle existe encore, ou les structures d’accueil les plus anciennes ne sont pas toujours en mesure de faire face aux problèmes que posent ces personnes, qui présentent souvent un vieillissement précoce et parfois accéléré.

Afin de répondre aux besoins évolutifs des personnes handicapées, l’association « Les jours Heureux » a souhaité créer une structure totalement adaptée à ces nouvelles problématiques liées au vieillissement de la personne handicapée. Le Schéma directeur Départemental pour l'autonomie et la participation des Personnes handicapées à Paris 2006-2010, qui définit les orientations de la Mairie de Paris (organisme de tutelle), confirme les constations de l’association les jours heureux et annonce que « Les personnes handicapées vieillissantes ont fait l’objet d’une attention particulière » [8].

Ce foyer a pour objet de répondre aux besoins inhérents à chacune de ces personnes, leur offrir un cadre de vie adapté avec toutes les garanties de confort et de suivi médical nécessaire à leur dépendance. L’établissement assure une prise en charge spécifique du fait de l’altération de leurs capacités due au vieillissement. Ces personnes seront accompagnées « jusqu’au bout de leur vie », pour autant que leur état de santé général le permette.

4. Le projet d’établissement [9] 

Par ailleurs, la loi du 2 janvier 2002 renforce l’arrêté du 26 avril 1999 sur la réforme de la tarification des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, en consacrant le projet d’établissement et le rendant obligatoire pour tous les établissements et services :

« Art. L. 311-8. - Pour chaque établissement ou service social ou médico-social, il est élaboré un projet d'établissement ou de service, qui définit ses objectifs, notamment en matière de coordination, de coopération et d'évaluation des activités et de la qualité des prestations, ainsi que ses modalités d'organisation et de fonctionnement. Ce projet est établi pour une durée maximale de cinq ans après consultation du conseil de la vie sociale ou, le cas échéant, après mise en œuvre d'une autre forme de participation. »

Les missions du Foyer d’Accueil Médicalisé FAVERIS sont d’assurer : 

• les besoins courants (hébergement, alimentation, hygiène corporelle);
• l’aide et l’assistance qu’appelle le manque d’autonomie ;
• la surveillance médicale, l’application des traitements et la rééducation ;
• les activités de maintien de l’autonomie ;
• l’ouverture à la vie sociale et culturelle ;
• un accueil tout au long de l’année.

Le projet d’établissement a mis en relief la nécessité de recruter du personnel de nuit pour assurer la continuité des soins et la surveillance continue et ainsi répondre aux besoins médicaux et paramédicaux de plus en plus importants des personnes accueillies. En effet, le nombre insuffisant et le manque de qualification du personnel de nuit obligerait à reconsidérer l’orientation des résidents vers d’autres structures.

Le projet d’établissement est un premier pas vers l’amélioration continue. L’établissement doit réaliser un autodiagnostic du fonctionnement de son établissement et des prestations proposées au regard des besoins et attentes des populations accueillies. Des orientations, complétées éventuellement de fiches actions, sont définies pour améliorer les dysfonctionnements relevé pendant le diagnostic.

I. Présentation de la mission

1. Problématique

Pour répondre à la loi du 02 janvier 2002, le Foyer d’Accueil Médicalisé FAVERIS a réalisé de nombreux travaux au sein de la structure : livret d’accueil, contrat de séjour, règlement de fonctionnement, projet d’établissement…

Afin de poursuivre cette dynamique de changement, la direction du FAM FAVERIS s’est investie dans la mise en place de l’évaluation interne, avec pour objectif de satisfaire à l’évaluation externe. Le cabinet EQR a été sélectionné après un appel d’offre pour accompagner cet établissement dans la mise en place de cette démarche stratégique.

2. Le Cabinet EQR

EQR, Evaluation de la Qualité et des risques, est un cabinet conseil créé en 2003 par le directeur, M. Samuel BOTTARO, afin de répondre aux besoins en formation des établissements sociaux et médico-sociaux.

La loi du 02 janvier 2002 a complètement rénové le secteur, ce qui a créé une forte demande de ces mêmes établissements pour répondre aux exigences du législateur. Le cabinet EQR a donc su conforter sa position dans la formation et compléter son offre en développant des missions de conseils aux établissements sociaux et médico-sociaux et aux collectivités territoriales [10].Initialement composé de trois consultants, le cabinet est en pleine expansion et compte aujourd’hui neuf consultants à temps plein, complétés par une équipe d’environ 20 consultants vacataires.
 

Figure 1. Organigramme hiérarchique du Cabinet EQR

3. Proposition commerciale d’accompagnement

Le cabinet EQR a obtenu le marché avec une offre d’accompagnement basée sur :

• une méthodologie structurée en 3 phases :
• Phase 1 : Réalisation de l’évaluation interne ;
• Phase 2 : Mise en œuvre des  plans d’actions et déploiement des outils de la démarche qualité ;
• Phase 3 : Préparation à l’évaluation externe.
• une planification déroulée dans le temps : 2008-2011 ;
• une formation-action permettant un transfert de compétences.

Synoptique de la mission :

4. Mon champ d’intervention 

La mission d’accompagnement du FAM FAVERIS a débuté en janvier 2008 par mon tuteur de stage M. Samuel BOTTARO. Mon arrivée au sein du cabinet EQR coïncidait avec la phase de sensibilisation du personnel du FAM FAVERIS quant à la démarche initiée par la direction de l’établissement. Cette phase a de nombreux intérêts :

• informer les salariés du projet porté par la direction ;
• informer les salariés sur la contrainte réglementaire ;
• sensibiliser sur le vocabulaire de la qualité ;
• rassurer les salariés sur cette démarche menée.

Il me paraît important de prendre le temps d’expliquer et de dédramatiser l’évaluation interne pour éviter des peurs ou des rejets de la part des salariés de la structure. Il s’agit là d’un moment privilégié pour prendre le temps d’échanger avec les professionnels sur l’intérêt de la démarche pour l’établissement. Une évaluation réussie est une évaluation qui est menée et portée par l’ensemble des salariés.

Les responsabilités  qui m’ont été confiée par M. BOTTARO, chef du projet, sont la participation à l’ensemble de la mission et plus particulièrement à la création du référentiel qualité : cœur de notre intervention chez le client.

II Méthodologie employée :
 

1. Clarification du projet :

La création d’un référentiel n’est pas un exercice simple. Avant toute chose, il est important de bien comprendre les enjeux et l’objectif de ce référentiel dans la démarche entreprise par le FAM FAVERIS.

Figure 2. Planification dynamique stratégique du projet référentiel pour le FAM FAVERIS

• recherche de données d’entrée et analyse,
• élaboration du référentiel,
  
• validation par le chef de projet et le client.

Figure 3. Processus présentant le déroulement de la mission et la planification du projet référentiel pour le FAM FAVERIS

 
La création du référentiel a nécessité de nombreux temps de travail individuel complétés par des phases de présentation et d’amélioration en groupe. Il est nécessaire de pouvoir présenter le document à d’autre personne pour obtenir l’avis d’un tiers ayant la distance et le recul nécessaire face à l’outil et proposer des axes d’améliorations.

3. Elaboration du référentiel

    a. Analyse des données

Il est toujours intéressant d’analyser et de comprendre les travaux déjà réalisés dans ce domaine. Cette exploration permet de partir d’une base tout en encourageant l’amélioration de l’existant par la créativité et l’innovation.

Les contraintes pour réaliser ce référentiel sont claires et ont été définies dès le début du projet. Il doit répondre aux exigences du guide de l’évaluation interne et mettre en relief les spécificités de l’établissement. Cet outil devra donc traiter de quatre thèmes :
          

Figure 5. Guide pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux-CNESMS

Figure 6. Squelette du référentiel qualité du FAM FAVERIS

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    b. Création du référentiel

Les exigences du guide de l’évaluation interne, couplées avec le résultat du digramme a permis la création de l’architecture du référentiel. Les critères de ce référentiel ont été élaborés à partir de ressources bibliographiques existantes (manuel d’accréditation en santé, de la norme ISO 9001…) complétées par mon expérience d’infirmière.

Le référentiel est composé de 6 thèmes structurés par référence, qui sont à leur tour composés de 193 critères. Le choix a été de créer des critères généraux pour limiter le nombre de questions et de les clarifier par des éléments d’appréciation (figure 7).

L’objectif est qu’il soit facile d’utilisation. Pour cela nous avons complété ce document en y indexant des références bibliographiques de recommandations de bonnes pratiques validées, reconnaissables facilement grâce à un icône : . Par ailleurs, nous avons ajouté des exemples de documents pouvant servir de preuve quant à la satisfaction du critère (Annexe 2 confidentiel : Référentiel Qualité : Evaluation interne au Foyer d’Accueil Médicalisé FAVERIS).

     c. Validation du référentiel

Ce référentiel a fait l’objet de nombreuses phases de validation, qui ont permis d’améliorer cet outil. Il a tout d’abord été présenté au chef de projet pour vérifier la cohérence et la pertinence de l’outil. Par ailleurs, le référentiel a été présenté au Comité de pilotage du FAM FAVERIS afin de s’assurer de leur compréhension de l’outil et de vérifier son adéquation avec leurs exigences.

Ces différentes phases de présentation ont permis de faire évoluer un outil qui constitue le cœur de l’accompagnement méthodologique proposée.

4. Mise en place d’un fichier d’évaluation 

L’évaluation interne est un concept nouveau pour les établissements sociaux et médico-sociaux. La pertinence et l’ergonomie de l’outil sont des critères pouvant différenciés les cabinets conseils, secteur très concurrentiel. Pour ces raisons, j’ai intégré, dans l’offre d’accompagnement proposé par le Cabinet EQR, un outil d’aide à la réalisation de l’évaluation interne sur la base du référentiel qualité a été conçu.

Le fichier d’évaluation est opérationnel et automatisé, et est destiné à faciliter le processus d’évaluation des établissements. Son objectif principal est de mettre en évidence les points forts et ceux à améliorer selon les exigences du référentiel qualité. Basé sur des représentations graphiques, les évaluateurs peuvent facilement visualiser et faire le constat des résultats.

Figure 8. Extrait de la grille d’évaluation présentant le thème I : l’établissement dans son environnement du référentiel qualité du FAM FAVERIS.

Figure 9. Diagramme synthétique de la grille d’évaluation du référentiel qualité du FAM FAVERIS représentant la synthèse des résultats généraux et par thème.

Ce fichier d’évaluation permet de réaliser  une évaluation interne facile et automatique. Il permet aux évaluateurs du Comité de Pilotage de visualiser concrètement et instantanément les résultats. Cet outil est intéressant parce qu’il permet aux  professionnels de l’établissement de prendre conscience des points forts et points d’améliorations de l’établissement et ainsi de comprendre l’intérêt de l’évaluation et de l’amélioration continue, et donc celui de la qualité.

III. Bilan de la démarche

1. Apports et intérêt de la démarche :

LA création du référentiel et son fichier d’évaluation ont été des missions qui m’ont beaucoup intéressée. La qualité est un domaine clair et bien défini, avec des référentiels existants bien diffusés au sein des entreprises. Le secteur du secteur du social et médico-social est l’une des exceptions à ce postulat.

Aujourd’hui ce domaine est en plein essor. Dans la mesure où l’ANESM ne définit pas de référentiel, j’ai pu créer le référentiel qui constitue le cœur de l’offre qualité proposée au FAM FAVERIS. Ce référentiel est un outil stratégique pour le cabinet EQR, qui souhaite développer son offre aux établissements sociaux et médico-sociaux.

De nombreux cabinets souhaitent se positionner sur ce marché. L’automatisation, l’ergonomie et la simplicité d’utilisation du référentiel et de la démarche seront des critères essentiels pouvant différencier les cabinets conseils.

2. Difficultés au cours du projet :

Il me paraît important de bien clarifier les attentes, les objectifs et les délais des parties prenantes avant de se lancer dans la réalisation du projet. Un manque d’information au début de la mission a engagé des pertes de temps dans la réalisation de la mission. Cependant nous avions programmé un jalon d’avancement qui m’a permis d’être réactive et de rectifier ce contre temps minime.

Par ailleurs, la disponibilité limitée de mon tuteur de stage a pu engendrer des périodes non productives pour ce projet. En effet, les aléas de ses autres projets ont provoqué le recul de réunions de travail qui aurait pu créer  un retard de livraison au client.

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La réalisation de ce projet a été un réel enrichissement personnel. J’ai pu participer à l’expansion de l’offre qualité envisagé par EQR. Il est très valorisant de réaliser un outil qui est le cœur de la méthodologie d’accompagnement des établissements sociaux et médicosociaux.

La qualité dans l’action sociale et médicosociale est en pleine extension. De plus en plus les établissements s’intéressent aux démarches qualité, à travers les évaluations internes et externe. Certains structures ont mis en place ce projet et relèvent souvent d’initiative personnelle. Cette dynamique d’évaluation reste malgré tout marginale au regard des 35 000 établissements sociaux et médicosociaux concernés en France.

Les précurseurs ont bien compris que celles-ci leur permettent d’une part d’améliorer le service rendu aux personnes accueillies et d’autre part d’être plus compétitifs face aux autres établissements et donc être plus attractifs pour les organismes de tarification.

Le référentiel est un outil d’aide facilitant la mise en place de l’évaluation afin de faciliter la réponse à la réglementation. En proposant ainsi des méthodologies basées sur des outils facile à exploiter et totalement personnalisé, les établissements sont encouragés dans la mise en œuvre d’une démarche participative basée sur l’évaluation afin de répondre de manière pertinente aux besoins des populations accueillies.

[1] Loi du 02 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médicosociale

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000215460&dateTexte=, consulté le 20/04/08

[2] Loi n°75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=LEGITEXT000006068512&dateTexte=20080519, consulté le 20/04/08

 [3] Place du secteur médico-social spécialisé dans la prise en charge des addictions-MOREL Alain

http://www.trait-union.org/ressources/art/37/article_trait_37.pdf, consulté le 20/04/08

[4] Agence Nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux

http://www.anesm.sante.gouv.fr/site/actualites.htm, consulté le 29/04/08

[5] Ministère du travail, des relations sociales, de la famille et des solidarités

http://www.travail-solidarite.gouv.fr/espaces/social/partenaires-institutionnels-associatifs/agence-nationale-evaluation-sociale-medico-sociale-anesm/composition-agence.html, consulté le 29/04/08

[6] Décret  n°2007-975 du 15 mai 2007 : fixant le contenu du cahier des charges pour l'évaluation des activités et de la qualité des prestations des établissements et services sociaux et médico-sociaux

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000822015&dateTexte=, consulté le 20/04/08

[7] L’évaluation interne : Guide pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux-Conseil National de l’évaluation sociale et médico-social

http://www.anecamsp.org/docs/lois/l70.pdf?PHPSESSID=a5e98c783123c9569abe7b1f0f860714, consulté le 19/05/2008

[8] Schéma départemental des personnes handicapées d’Ile-de-France

http://www.paris.fr/portail/Solidarites/Portal.lut?page_id=6687&document_type_id=4&document_id=20046&portlet_id=15402, consulté le 02/05/08

[9] Projet d’établissement du FAM FAVERIS -document interne du 08 janvier 2004

[10] EQR Evaluation de la Qualité et des Risques

http://www.eqr-management.com/presentation/qui_sommes.html, consulté le 21/01/08

[11] AFNOR, Décembre 2000.Norme  Européenne ISO 9001, Système de Management de la qualité –Exigences

[12] Haute Autorité en Santé : Manuel d’accréditation des établissements de santé V2007

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/20070601_manuelv2007.pdf, consulté le  20/02/08

[13] AFNOR, Février 2003 – Norme NF X50-058, Etablissements d’hébergement pour personnes âgées

[14] PACK ENQA-Pack d’autodiagnostic d’un enseignement supérieur édition 2007-projet d’intégration  du Master Management de la qualité UTC _K.ATIRIS & L.MONGIN

https://www.utc.fr/mastermq/public/publications/travaux_etu/MQ_M2/2007-2008/projets/pack_enqa/pack_enqa.html, consulté le 10/05/08

ANESM : Agence Nationale de l’évaluation  et de la qualité des établissements sociaux et médico-sociaux

CNESMS : Conseil National de l’Evaluation des Etablissements Sociaux et Médico-Sociaux

FAM : Foyer d’Accueil Médicalisé

MAS : Maison d’accueil Spécialisé

 
Figure 1. Organigramme hiérarchique du Cabinet EQR.. 14

Figure 2. Planification dynamique stratégique du projet référentiel pour le FAM FAVERIS. 17

Figure 3. Processus présentant le déroulement de la mission et la planification du projet référentiel pour le FAM FAVERIS. 18

Figure 4.  Identification et analyse des données d’entrée. 19

Figure 5. Guide pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux-CNESMS. 19

Figure 6. Squelette du référentiel qualité du FAM FAVERIS. 20

Figure 7. Extrait du référentiel qualité du FAM FAVERIS présentant la référence 3.4 du thème III 21

Figure 8. Extrait de la grille d’évaluation présentant le thème I : l’établissement dans son environnement du référentiel qualité du FAM FAVERIS. 22

Figure 9. Diagramme synthétique de la grille d’évaluation du référentiel qualité du FAM FAVERIS représentant la synthèse des résultats généraux et par thème. 23

Figure 10. Diagramme synthétique de la grille d’évaluation du référentiel qualité du FAM FAVERIS représentant la synthèse des résultats par critère. 23

Tableau 1. Cabinet EQR, janvier 2008, Formation à la démarche d’évaluation : Programme et méthodologie d’intervention, p7. 15

 Annexe 1. Spécificités du FAM FAVERIS: diagramme des relations.

Annexe 2. : Référentiel Qualité : Evaluation interne au Foyer d’Accueil Médicalisé FAVERIS. CONFIDENTIEL NON DISPONIBLE 21

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