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Préparation d’un programme d’Éducation Thérapeutique du Patient au CMP
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Hassina Si Fodil Bouyahmed
Référence bibliographique à rappeler pour tout usage :
Préparation d’un programme d’Éducation Thérapeutique du Patient au CMP, Hassina SI FODIL BOUYAHMED,
Projet d'Intégration MASTER Management de la Qualité (MQ), UTC, 2010-2011, https://www.utc.fr/master-qualite, puis "Travaux", réf n°171
RÉSUME

Le projet d’élaboration d’un programme d’éducation thérapeutique du patient (ETP) dans le centre médico-psychologique de l’EPS Maison Blanche a été décidé dans le but de mener une action d’amélioration de la qualité des soins et de répondre dans la mesure du possible aux exigences du référentiel de certification V2010 des établissements de santé.  La loi HPST du 21 juillet 2009 portant réforme de l’Hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) a permis de donner un cadre légal aux actions traitant de l’ETP, dont les critères de qualité sont définis dans le guide méthodologique de la HAS et l’INPES, élaboré en 2007. L’ETP aide les patients et leurs proches à comprendre la maladie et le traitement, à vivre plus sainement et à maintenir ou améliorer leur qualité de vie, par le transfert de compétences des soignants.

Ce projet étant complexe, sa gestion  a  privilégié la mise en place de sous-projets bien définis, telle que la phase d’avant- projet construite essentiellement par l’équipe infirmier, et présentée dans cet article. La conduite de projet s’est faite sous forme de PDCA avec pour mission pour le cadre de santé, l’animation du groupe de travail.   Aussi, ce travail de première intention a débouché sur la constitution d’un groupe de travail multi professionnel qui avait en charge l’élaboration du programme d’ETP en lui-même. La création de ce programme vise l’obtention d’une autorisation de mise en œuvre du dispositif d’ETP délivrée par l’Agence Régionale de Santé (ARS) pour fin 2011.

Mots clés : patients psychiatrie éducation santé thérapeutique infirmier centre médico psychologique projet HAS, HPST, cadre, hopital, soins
ABSTRACT

The project to create a treatment educational programme (TEP) for the patient of the EPS Maison Blanche was decided so as to act for a care quality improvement and to meet the requirements, as possible, of the French V2010 frame of reference in the medical centres.

The July 21st 2009 HPST law dealing with the hospital reform concerning patients, health and area enabled us to frame actions, whose quality standards are specified in the HAS and INPES methodological guide developed in 2007. The TEP is helping patients and their relatives understand their disease and its treatment, live healthier and maintain or improve their quality of life, thanks to the knowledge transfer of the medical team
Due to the complexity of the project, its management favoured the establishment of specified sub-projects, such as the pre-project stage, mainly done by the team of nurses, which is presented in this article.

The leading of the project was done through PDCA, having for the health executive the mission to lead the team work. Indeed that first aim job opened onto the creation of a multi-professional work group, aimed at the creation of the very TEP programme. The creation of this programme aims at getting an agreement for the TEP plan, to be delivered by the Health Area Agency (HAA), end of 2011.

Key words : patients psychiatry education therapeutic health nursing  psychological medical center, HAA, HPST project, frame(executive), hopital, care
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Remerciements

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 Glossaire


Sommaire

 

INTRODUCTION
PARTIE 1 : LE SUJET ET SON CONTEXTE
I.    ORIGINE DU PROJET
II.    PROBLEMATIQUE ET ENJEUX
III.    LE CONCEPT D’EDUCATION THERAPEUTIQUE
1.    Définition
2.    Concepts
3.    Contexte économique et maladie chronique
IV.    CADRE REGLEMENTAIRE
1.    Textes de référence
V.    PRESENTATION DE LA STRUCTURE DE SOINS
1.    L’EPS Maison Blanche
2.    Le Centre Médico-Psychologique Montmartre
3.    La démarche qualité
PARIE 2 : METHODOLOGIE
I.    MISSION
II.    PHASES DE L’AVANT-PROJET
1.    Phase d’opportunité
2.    Constitution d’un groupe de travail
3.    Phase de clarification du projet
4.    Phase de faisabilité du projet
III.    PHASES DU PROJET
1.    Phase de structuration du projet en équipe pluridisciplinaire
2.    Phase d’élaboration du programme ETP
PARTIE 3 : RESULTATS
I.    IDENTIFICATION DES MODULES DU PROGRAMME
II.    LE PROGRAMME PRO FAMILLE
III. LES DIFFERENTES ETAPES DU MONTAGE DU PROJET A  LA MAISON BLANCHE
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
BIBLIOGRAPHIE

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INTRODUCTION
Dans le cadre du Master 2 Management de la qualité à l’Université de Technologie de Compiègne (UTC), il est demandé aux étudiants de travailler sur un projet  d’intégration QP10. Ce dossier est le résultat d’un projet de service entrepris en 2009, par l’équipe du Centre Médico-Psychologique (CMP) Montmartre, du  18ème arrondissement de Paris, rattaché à l’Etablissement Public de Santé Maison Blanche. La conduite de cette démarche de  projet a été menée par le cadre de santé du service, et une infirmière formée aux outils qualité, Madame Podyma, avec la participation active de l’ensemble des infirmiers,  et le porteur du projet, Mr. Caliste, responsable du Master Management de la Qualité.

C’est dans le cadre d’une action d’amélioration au sein d'une structure de soins pluridisciplinaire que ce projet s’est monté dont la finalité est l’élaboration d’un dispositif d’éducation thérapeutique du patient (ETP) conforme au guide méthodologique de l’HAS-INPES. Ce projet étant complexe  dans son ensemble, c’est pourquoi il a été décidé de le scinder en sous-projets. Ce rapport traite donc de la phase de l’avant-projet, et présente la méthodologie employée pour aboutir avec le groupe de travail composé essentiellement d’infirmiers, à un plan d’actions en faveur de la création d’un dispositif d’ETP pluridisciplinaire en faveur des patients psychotiques du CMP.

Le besoin ayant été identifié dans le service, comment passer à un programme opérationnel ?
La première partie du rapport consiste à définir le contexte du projet, les enjeux et la problématique concernant l’éducation thérapeutique du patient. La seconde partie aborde la méthodologie du montage de l’avant-projet en décrivant les phases  de clarification et de faisabilité menées par les participants du premier groupe de travail.  Elles consistent à homogénéiser  la compréhension du sujet entre ses acteurs afin de le clarifier et de l’encadrer. La troisième partie de cet écrit présente le lancement du groupe pluridisciplinaire, en décrivant la phase de structuration et les prémisses de la phase d’élaboration du programme ETP, qui finalisera le projet.
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PARTIE 1 : LE PROJET ET SON CONTEXTE

I.    ORIGINE DU PROJET
Depuis les ordonnances d'avril 1996, les établissements de santé ont l'obligation d'évaluer la qualité de leur fonctionnement et de leur organisation. C’est pourquoi le service qualité de Maison Blanche a décidé de mener des actions d’amélioration dans les services de soins en proposant à des soignants de suivre une formation action conduite par des enseignants chercheurs de l’université technologique de Compiègne. Cette formation est basée sur une démarche de résolution de problème ou de conduite de projets opérant  sur le lieu de travail. Chaque thème retenu par les groupes doit non seulement répondre à une volonté d’amélioration mais aussi se référer à un critère qualité du manuel de certification V2010. A cette occasion, l’équipe pluridisciplinaire du CMP Montmartre, du 23ème secteur, structure ambulatoire, a proposé de travailler sur l’ETP, référence 23 du manuel de certification.

Aussi pour inscrire notre projet dans une démarche qualité, et répondre aux exigences de la certification V2010, l’équipe a choisi de se référer aux recommandations de bonnes pratiques établies par la Haute Autorité de Santé (HAS) et l'Institut National de Prévention et d'Éducation pour la Santé (INPES) en juin 2007, qui garantissent un programme de qualité dans l’intérêt du patient et des soignants. Ce document sert de référentiel quant aux modalités de mise en œuvre de ces programmes. [1]
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II.    PROBLEMATIQUE ET ENJEUX
Reconnue par la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires (Loi du 21 juillet 2009 HPST) l’éducation thérapeutique doit constituer une priorité de santé publique et devrait être équitablement accessible à toute personne souffrant d’une pathologie chronique. Ce n’est pas le cas aujourd’hui, loin s’en faut. « La plupart des malades chroniques ne bénéficient d’aucun programme d’éducation thérapeutique », déplore la Société française de santé publique, regrettant que les programmes proposés soient essentiellement hospitaliers «alors que les patients atteints de pathologies chroniques résident à domicile ». [2] Cela est d’autant plus vrai en psychiatrie.

Le CMP est une structure ambulatoire qui accueille des adultes souffrant de troubles psychiatriques ou présentant une souffrance psychique, pour des consultations psychiatriques,  des psychothérapies ou des soins infirmiers ambulatoires. La plupart des patients atteints de pathologie chronique en santé mentale sont généralement psychotiques et comme la plupart des malades chroniques ils vivent à domicile. C’est le cas des patients atteints de schizophrénie. Cette dernière touche 1% de la population dans le monde selon l’OMS. Cette population  pose le problème de l’observance thérapeutique, en psychiatrie comme dans les autres disciplines médicales, on estime qu’un patient hospitalisé sur quatre et qu’un patient ambulatoire sur deux ne prend pas correctement son traitement médicamenteux. L’observance semble plus faible pour les règles hygiéno-diététiques que pour les médicaments, puisqu’il apparaît que 75 % des patients ne souhaitent pas ou ne sont pas capables de suivre des recommandations hygiéno-diététiques. Les conséquences de la maladie ou de la non-observance sont majeures. Elles s’expriment en termes de coûts directs et de coûts indirects liés aux rechutes, aux ré-hospitalisations, à la chronicisation, ou à la baisse de productivité. [3] Le constat de départ est également un manque d’information déploré  par les patients d’après une enquête de satisfaction effectuée sur l’établissement, il en de même pour les familles. Ainsi l’amélioration de cette observance passe par une meilleure adhésion au traitement, c’est-à-dire une meilleure compréhension du traitement et de la maladie par le patient et son entourage.

L’infirmier a une place prépondérante dans l’éducation thérapeutique, il a une mission à part entière au sein de l’équipe pluridisciplinaire pour répondre avec efficience aux besoins des patients (position adoptée par le Conseil National de l’Ordre des Infirmiers le 7 décembre 2010). Aussi  les infirmiers du CMP souhaitent développer un dispositif ETP en proposant de prendre en charge les patients autrement et de le “placer en tant  qu’acteurs de leur santé” afin qu’ils puissent gagner en autonomie et en qualité de vie.

La Haute Autorité de santé (HAS), se référant à l’Organisation mondiale de la santé, écrit dans ses recommandations : « L’éducation thérapeutique vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. » [4]

L’éducation thérapeutique est longtemps restée une pratique hétérogène, non systématique, basée sur le volontariat des soignants, non pérenne. Dorénavant les tutelles demandent que les dispositifs d’ETP proposent un programme structuré et pérenne répondent à des critères de qualité identifiés par l’HAS et la loi portant réforme HPST du 21 juillet 2009 et confirme au cahier des charges de l’ARS. [5]
Cette loi a permis de donner un cadre légal aux actions d’éducation thérapeutique et d’accompagnement des patients en le consignant  désormais  dans le parcours de soins du patient.
Des programmes seront mis en place, à condition d’obtenir une autorisation des Agences régionales de santé (ARS), sur la base d’un cahier des charges national défini par arrêté.

Les infirmiers doivent, dans ces programmes, porter une attention particulière aux patients fragiles ou isolés, car ils nécessitent souvent un accompagnement plus long, complété par une coordination nécessaire entre le secteur sanitaire et médico-social, voire social. C’est le cas pour beaucoup des patients pris en charge dans le secteur psychiatrique.

Cette réflexion a demandé une mobilisation de l’ensemble du personnel  et a conduit à se poser les questions suivantes :
Ces questionnements amènent à aborder la notion de démarche de projet où nous devons distinguer  entre le but du projet à mener (l’objectif final) et les différentes étapes intermédiaires par lesquelles il doit passer.
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III.    LE CONCEPT D’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE

1.    Définition

On entend par éducation thérapeutique un enseignement individuel ou collectif dispensé à un patient ou à son entourage visant à améliorer la prise en charge médicale d’une affection, notamment d’une affection de longue durée. [7]

Il s'agit d'un processus de renforcement des capacités du malade (et de son entourage) à prendre en charge l’affection qui le touche, sur la base d’actions intégrées au projet de soins et menées en partenariat avec ses soignants. [2] (Équivalent anglais: therapeutic education).

2.    Concepts

Le terme générique " éducation du patient " recouvre trois niveaux d'activités, lesquels, dans la pratique courante, peuvent s'intriquer.

A.    L'éducation du patient à la santé :

Véritable culture "générale" sur la santé ; elle se situe en amont de la maladie. La loi HPST introduit un article L. 1171-1 qui précise que "l’éducation à la santé comprend notamment la prévention comportementale et nutritionnelle, la promotion de l’activité physique et sportive et la lutte contre les addictions. Elle s’exprime par des actions individuelles ou collectives qui permettent à chacun de gérer son patrimoine santé. Une fondation contribue à la mobilisation des moyens nécessaires à cet effet".

B.    L'éducation du patient à sa maladie

Concerne les comportements liés à la maladie, au traitement et à la prévention des complications et des rechutes.
Elle s'intéresse notamment à l'impact que la maladie peut avoir sur d'autres aspects de la vie.
Les rencontres avec d'autres patients, les groupes d'entraide, l'aide d'éducateurs sont souvent indispensables à ce type d'éducation.

C.    Les programmes d’apprentissage

Ils ont pour objet l’appropriation par les patients des gestes techniques permettant l’utilisation d’un médicament le nécessitant.
« Ces programmes d’apprentissage, ainsi que les documents et autres supports relatifs à ces programmes, sont soumis à une autorisation délivrée par l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des produits de santé, après avis des associations mentionnées à l’article L. 1114-1 et pour une durée limitée.» Art. L. 1161-6.

D.    L'éducation thérapeutique du patient (ETP) proprement dite

L'éducation thérapeutique du patient concerne les actions d'éducation liées au traitement curatif ou préventif d'une pathologie chronique et repose pleinement sur le ou les "soignants", dont l'activité d’éducation thérapeutique " fait partie intégrante de la définition de la fonction soignante.

Il s'agit d'un processus éducatif continu, intégré dans les soins (dans le cadre d'un plan de soin coordonné) et centré sur le patient. Il comprend des activités organisées de sensibilisation, d'information, d'apprentissage et d'accompagnement psychosocial concernant la maladie, le traitement prescrit, les soins, l'hospitalisation et les autres institutions de soins concernées.

L'ETP concerne au premier chef le patient, certes, mais également son entourage (les parents d'enfants porteurs d'affection chronique, les proches, le tiers de confiance …)
Ainsi, le malade et son entourage comprenant mieux la maladie, coopèrent avec les soignants et la qualité de vie s'en trouve maintenue sinon améliorée.
Le malade acquiert et maintient les ressources nécessaires pour organiser au mieux sa vie avec la maladie.

Une information orale ou écrite, un conseil de prévention peuvent être délivrés par un professionnel de santé à diverses occasions, mais ils n’équivalent pas à une éducation thérapeutique du patient.
L’éducation thérapeutique du patient participe à l’amélioration de la santé du patient (biologique, clinique) et à l’amélioration de sa qualité de vie et à celle de ses proches.
Cela nécessite cependant un effort d'appropriation de nouveaux concepts, dont certains (observance et autonomie, acquisition de compétences par le patient, alliance thérapeutique…) méritent un minimum de réflexion.

E.    L’Education Thérapeutique N’EST PAS :...

3.    Contexte économique et maladies chroniques
Selon l'OMS, la maladie chronique est "un problème de santé qui nécessite une prise en charge sur une période de plusieurs années ou plusieurs décennies".
Une maladie chronique est définie comme étant « une maladie qui évolue à long terme, souvent associée à une invalidité ou à la menace de complications sérieuses et susceptibles de réduire la qualité de vie du patient ».

Avec l’allongement de la durée de vie, la plupart de ces maladies sont en augmentation constante. Les maladies chroniques, en règle générale, évoluent lentement. Elles sont responsables de 60 % des décès et représentent la toute première cause de mortalité dans le monde.

L’évolution des connaissances médicales, la prévalence des maladies chroniques et les changements socioculturels législatifs de ces dernières années dans un contexte économique de plus en plus contraignant ont produit l’émergence de l’obligation de développer une politique d’éducation du patient à la gestion de sa maladie.

Aux Etats Unis, plus de 60% des hôpitaux possédaient en 1981 un coordonnateur veillant à la réalisation des démarches éducatives par les professionnels de santé.[7]     La situation en France reste encore actuellement très contrastée et l’existence de pratiques repose le plus souvent sur des pratiques volontaristes de professionnels de santé. Cependant, les recherches bibliographiques entreprises dans le cadre de notre travail, nous ont permis de constater le nombre de plus en plus importants d’articles retraçant l’expérience de professionnels dans le domaine de l’éducation du patient. Par contre, nous avons remarqué que ces publications retracent le plus souvent la mise en place par les équipes, de projets éducatifs auprès de personnes atteintes d’une pathologie chronique, en Centre Hospitalier Général (diabète, asthme, maladies cardiaques, rénales ou digestives, VIH), et de tels retours d’expériences sont très difficiles à trouver en psychiatrie. [8]
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IV.    CADRE REGLEMENTAIRE

1.    Textes de référence

Le développement de l’éducation thérapeutique constitue à la fois une préoccupation majeure des Professionnels de santé et des Pouvoirs Publics en matière de Santé Publique, en même temps qu'un souhait largement exprimé par les patients.

A.    Déclaration d’Alma-Ata,  1978
Ce document prône le développement d’une politique de santé, nécessitant une action urgente de tous les gouvernements. Ainsi que la responsabilité de la collectivité et des individus dans les soins de santé primaires.

B.    Charte d’Ottawa, 1986
Elle cite dans son texte la promotion de la santé et insiste sur un travail pluridisciplinaire entre les gouvernements, les secteurs sanitaires, les groupes sociaux, les individus.
Les publications se sont multipliées sur cette question ces dernières années. Ainsi, parmi les plus significatives, paraît en janvier 2001 :

C.    Le Plan National d’Éducation à la Santé (PNS 2001)
Le Plan National d’Éducation à la Santé (PNS 2001) bientôt suivi des programmes nationaux d’actions élaborés par le Ministère de la Santé : pour le diabète (novembre 2001), les maladies cardiovasculaires (février 2002), l'asthme (novembre 2002).

D.    Le rapport Saout, septembre 2008

Enfin en septembre 2008 est remis au ministre de la Santé le rapport Saout, Charbonnel Bertrand "Pour une Politique Nationale d'Éducation Thérapeutique du Patient".1
Le médecin, généraliste ou spécialiste, ne peut donc rester indifférent à la montée en charge d'un tel dispositif, théorisé et maintenant bien documenté depuis plusieurs années.

E.    Loi «Hôpital Patient Santé Territoires » 21 juillet 2009 (Art L.1161-1 à L.1161-4)

C'est l'un des axes du "Plan pour l'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques 2007-2011" la loi "Hôpital, patients, santé et territoires" du 21 juillet 2009 a inscrit l’éducation thérapeutique du patient (ETP) dans le code de la santé publique (Art L. 1161-1 à L. 1161-4). 

« L'éducation thérapeutique s'inscrit dans le parcours de soins du patient. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie. Elle n'est pas opposable au malade et ne peut conditionner le taux de remboursement de ses actes et des médicaments afférents à sa maladie.

Les compétences nécessaires pour dispenser l'éducation thérapeutique du patient sont déterminées par décret. Les programmes d'éducation thérapeutique du patient sont conformes à un cahier des charges national dont les modalités d'élaboration et le contenu sont définis par arrêté du ministre chargé de la santé. Ces programmes sont mis en oeuvre au niveau local, après autorisation des agences régionales de santé. Ils sont proposés au malade par le médecin prescripteur et donnent lieu à l'élaboration d'un programme personnalisé. Le programme d'apprentissage est proposé par le médecin prescripteur à son patient ; il ne peut donner lieu à des avantages financiers ou en nature.

La mise en oeuvre du programme d'apprentissage est subordonnée au consentement écrit du patient ou de ses représentants légaux. Il peut être mis fin à cette participation, à tout moment et sans condition, à l'initiative du patient ou du médecin prescripteur. »

F.    Rapport Jacquat, Juillet 2010

Parmi les mesures proposées, Denis Jacquat met l’accent sur la formation des professionnels à l’ETP : introduction d’un enseignement à l’ETP en formation initiale pour tous les professionnels de santé concernés, développement de la formation continue selon les recommandations de l’OMS (sensibilisation à l’ETP de tous les professionnels de santé, formation obligatoire pour les professionnels souhaitant concevoir et/ou animer des programmes d’ETP, formation spécialisée pour les professionnels coordonnant les programmes ou assurant la formation des professionnels).

Denis Jacquat insiste sur le fait que l’ETP doit être "réalisée par des professionnels formés, selon des programmes conçus par des équipes pluridisciplinaires". Il recommande d’accroître l’offre en ETP en secteur ambulatoire afin d’offrir aux patients des programmes à proximité de leur lieu de vie. Il suggère également de mettre en place une rémunération au forfait des professionnels mettant en œuvre les programmes d’ETP.

G.    Le décret n°2010-906 et un arrêté en date du 2 août 2010

Ils définissent les compétences requises pour dispenser l’ETP. Le décret précise que l’ETP peut être dispensée par les professionnels de santé. Pour cela, ils doivent disposer de "compétences relationnelles, pédagogiques et d’animation, méthodologiques et organisationnelles, biomédicales et de soins". Ces compétences sont détaillées en annexe de l’arrêté du 2 août 2010. L’acquisition de ces compétences requiert une "formation d’une durée minimale de quarante heures d’enseignements théoriques et pratiques, pouvant être sanctionnée notamment par un certificat ou un diplôme".

H.    Guide des recommandations : La Haute Autorité de Santé,  juin 2007

Afin de garantir la qualité des programmes d’éducation thérapeutique, le Ministère de la santé et la CNAMTS ont souhaité formaliser une définition de l’éducation thérapeutique, ainsi que des critères de qualité des programmes mis en œuvre. Ceci a conduit à l’élaboration d’un guide méthodologique conjoint HAS-INPES sur la définition, le champ d’intervention, les méthodes et l’organisation de programmes structurés en éducation thérapeutique. (Structuration d'un programme d'éducation thérapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques).

Selon l’HAS et l’INPES, l’éducation thérapeutique du patient est « un processus permanent » qui « fait partie de la prise en charge à long terme». Elle doit « être multi-professionnelle, interdisciplinaire et intersectorielle ». Cette activité mobilise donc plusieurs professionnels aux compétences diverses et s’exerce dans différents lieux de soins.
Les conditions de mise en œuvre de l’ETP, c'est-à-dire une planification en 4 étapes logiques et cohérentes, un programme structuré d’ETP spécifique à une maladie : Qui fait Quoi, pour Qui, Où, Quand, Comment et Pourquoi ? Une coordination et une cohérence des intervenants et des interventions. Enfin l’intégration de l’ETP dans la pratique se base sur un rapport sur les missions et organisation de la santé mentale et de la psychiatrie (janvier 2009) qui préconise le développement de structures de soins de réhabilitation psychosociale et d’ETP en psychiatrie.

I.    les 4 étapes d’une démarche d’ETP de qualité

La mise en place d’actions ou de programmes d’Education Thérapeutique doit a priori se faire en cohérence avec  les 4 étapes d’une démarche d’ETP recommandées par la HAS :
Le diagnostic éducatif constitue la première étape de la démarche d’éducation thérapeutique du patient. Il est élaboré au cours d’une ou plusieurs séances individuelles, par un ou plusieurs professionnels, formés spécifiquement à l’ETP.
A l’issue du diagnostic, le(s) professionnel(s) négocient(nt) avec le patient les objectifs concernant les compétences à acquérir, puis déterminent la stratégie de mise en œuvre de la démarche d’éducation.
Les séances d’ETP peuvent être collectives ou individuelles. La priorité est donnée aux projets organisant des séances collectives, réalisées principalement par des équipes pluri professionnelles (en particulier des paramédicaux). Les séances individuelles sont réservées à des patients pour lesquels une démarche collective n’est pas adaptée.
L’évaluation individuelle de l’éducation thérapeutique du patient doit être proposée au minimum à la fin de chaque cycle d’éducation thérapeutique. Elle peut par ailleurs être envisagée si le professionnel le juge nécessaire, afin d’anticiper des difficultés, ou si le patient la sollicite.
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V.    PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT

1.    L’EPS Maison Blanche

D’une capacité totale de 1143 lits et places dont 915 en psychiatrie, 228 en long séjour, l’Etablissement Public de Santé Maison Blanche, développe ses activités sur le quart nord-est de Paris intra-muros. Il assure la prise en charge en santé mentale de la population des 9e, 10e, 18e, 19e et 20e arrondissements, regroupant 10 secteurs de psychiatrie adulte et 2 secteurs de psychiatrie enfant, 1 service intersectoriel addictions, psychiatrie, toxicomanie. Une soixantaine de lieux (structures ambulatoires et hospitalisation) proposent des soins et un suivi en santé mentale. Parallèlement, le panel des services offerts se diversifie afin de répondre à des besoins sanitaires de publics nouveaux : enfants, adolescents, personnes dépendantes de produits toxiques ou atteintes par le virus du sida ou de l’hépatite, personnes âgées souffrants de démence.

2.     Le  CMP Montmartre

A.    Missions

Les locaux du CMP Montmartre sont situés dans le 18ème arrondissement de Paris. Le CMP fait partie du 23ème secteur, territoire situé entre le quartier Montmartre et le quartier Barbès. Il prend en charge la population habitant dans le secteur, population très hétérogène, cosmopolite et parfois en grande précarité. L’équipe du CMP est pluridisciplinaire et travaille nécessairement en collaboration. Elle est composée de médecins psychiatres, de psychologues, de secrétaires, d’assistantes sociales et d’infirmiers au nombre de sept, d’un cadre de santé, référent du projet. Par ailleurs, le CMP est sous la responsabilité d’un chef de service et d’un cadre supérieur de santé.

Considéré comme le pivot de l’organisation des soins sur le terrain, le CMP assure dans la journée, l’accueil et les soins ne nécessitant pas d’hospitalisation :
-    Des consultations pluridisciplinaires (médecins psychiatres, psychologues, assistantes sociales, entretiens d’accueil ou de soutient par des infirmiers)
-    Des soins ambulatoires effectués par les infirmiers (traitements per os ou injectables, conseils hygiéno-diététiques, suivis d’observance thérapeutiques,)
-    Des visites à domicile à visée de soutien, d’évaluation, d’éducation, d’accompagnement, d’information du patient et de l’entourage.

Il coordonne l’ensemble des actions des équipes médico-sociales : prévention, diagnostic, orientation, soins, suivi et aide à la réinsertion des patients.

B.    Soins ambulatoires

Le CMP accueille une population importante de patients souffrant de psychose chronique. Ils  nécessitent souvent la mise en œuvre d’une thérapeutique médicamenteuse lourde devant être maintenue pendant plusieurs années. Les patients suivis par les médecins psychiatres avec des soins ambulatoires (au CMP ou à l’occasion de visites à domicile) font partie des patients dont la prise en charge est la plus compliquée. D’ailleurs, la prise en charge des patients psychotiques chroniques en milieu ambulatoire pose le problème de l’observance thérapeutique. Ainsi l’amélioration de cette observance passe par une meilleure adhésion au traitement, c’est-à-dire une meilleure compréhension du traitement et de la maladie par le psychotique.
La schizophrénie touche 1 % de la population générale. Les patients atteints de cette pathologie chronique sont peu observant et bien souvent rechutent. [9]

3.    La démarche qualité

L’ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 portant réforme hospitalière introduit la certification au sein du système de santé français. La certification des établissements de santé a été mise en place afin d’ancrer la culture qualité dans les établissements. L’EPS Maison Blanche prépare actuellement la visite des experts courant février 2011 dans le cadre de la V2010.

A.    La Haute Autorité de Santé

La certification est une procédure d’évaluation externe d’un établissement de santé indépendante de l’établissement et de ses organismes de tutelle. Des professionnels de santé mandatés par la HAS réalisent les visites de certification sur la base d’un manuel. Ce référentiel permet d’évaluer le fonctionnement global de l’établissement de santé.

B.    La certification

Mise en œuvre par la HAS, la procédure de certification s’effectue tous les 4 ans.  Son objectif est de porter une appréciation indépendante sur la qualité des prestations d’un établissement de santé.
Les objectifs de la certification consistent à améliorer la qualité et la sécurité des soins délivrés au patient au travers de la promotion des démarches d’évaluation et d’amélioration des pratiques.
Il s’agit donc d’une reconnaissance externe de la qualité des établissements, s’ils satisfont à la procédure de certification (le référentiel étant constitué par un manuel de certification).

Actuellement l’EPS Maison Blanche met tout en œuvre pour satisfaire à la visite de certification qui aura lieu en février 2011, pour cela il doit se conformer à un référentiel qui est la troisième version du manuel initial (V2010) et ses 28 références déclinées en de nombreux critères.

Le critère n°23a concerne l’ETP : l’éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage. Ce critère exige entre autre la prévision d’une démarche structurée  d’ETP ainsi qu’une évaluation de l’efficacité du programme.
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PARTIE 2 : METHODOLOGIE DE CONDUITE DU PROJET

I.    MISSION

La  mission attendue est de piloter les différentes étapes au sein du service pour construire ce projet d’ETP. L’objectif est d’accompagner l’équipe pluridisciplinaire du CMP Montmartre dans la décision de monter le projet d’élaboration d’un programme conformément aux recommandations HAS-INPES. Il s’agit d’organiser le planning, d’établir les différents groupes de travail nécessaires, de les encadrer en leur fournissant les outils qualité adéquats, et de regrouper toutes les réflexions pour rédiger le document final.

II.    L’AVANT -PROJET

1.    Phase d'opportunité

Une enquête sous forme d’entretiens informels auprès de médecins et psychologues a révélé un intérêt pour cette problématique. Par ailleurs, l’équipe qualité de l’établissement a émis un avis favorable pour la continuation du travail et la relation avec les critères de certification V2010.

Une réunion d’information a été organisée avec l’ensemble des personnels, médical et paramédical, le chef de service, avant le lancement du projet afin de recueillir  l’opinion et l’adhésion de l’équipe. Il a été nécessaire de poser exactement les objectifs, d’être le plus communicatif possible, afin d’éviter une vision faussée du projet et de lever toute inquiétude.

2.    Constitution  et lancement du groupe de travail

Le groupe s’est constitué en fonction de la problématique soulevée par celui-ci, relevant d’une pratique de soins infirmiers.   

3.    Phase de clarification du sujet

La première étude a eu pour but de clarifier le sujet pour chaque membre du groupe, afin de se donner les mêmes objectifs et la même vision. Le thème du travail  " Elaboration d'un programme d'éducation thérapeutique au CMP" a donc été abordé par des outils qualité tels que le QQOQCP et la PDS (figure 1 et 2) afin de bien cerner les enjeux et tous les paramètres attenants.

A.    Le QQOQCP

Figure 1 : QQOQCP

B.    Constat et questionnement de l’équipe
Les questions portent également sur des conseils ou recommandations au sujet des soins somatiques, la diététique, l’hygiène…De plus, l’équipe infirmière a observé que des patients peuvent présenter certaines difficultés de suivis, pouvant entraîner des rechutes avec ou sans hospitalisation (mauvaise observance thérapeutique, et ou manque de disponibilité suffisante de l’équipe infirmier due à une file active importante au niveau des traitements et suivis.) De nombreux articles démontrent l’efficience de l’ETP quels que soient la pathologie et les indicateurs retenus. De la simple information on est passé à une stratégie d’accompagnement du patient à l’occasion de séance d’ETP en santé mentale.

En effet, à l’heure où des progrès existent sur le plan chimiothérapique, l’observance des patients au cours des pathologies psychiatriques notamment chez les psychotiques reste faible ; un tiers des patients serait réellement observant. De ce fait, le risque de rechute est important et le pronostic global de la maladie se dégrade. [9]
La prise en charge des patients en ambulatoire étant complexe, une partie de l’équipe pluridisciplinaire, s’est engagée dans cette réflexion en vue d’améliorer l’offre de soins.
Cet état des lieux génère une insatisfaction de l’équipe infirmière par rapport à son rôle propre dans l’action d’éducation à la santé qui comprend une obligation d’information du patient en complément de celle apportée par le médecin.

Aussi, avec l’aide du QQOQCP, il a été décidé de travailler sur les questions suivantes :
Cet outil a permis d’expliciter la problématique du projet,  en ne gardant que les informations pertinentes. Cette phase est particulièrement importante. C’est à ce moment en effet que l’on se met d’accord sur la définition et l’étendue du problème. Une fois la mise en commun des réflexions faite, le groupe a identifié les actions prioritaires : les actions d’amélioration pouvant être réalisées en commun.

C.    Planification Dynamique Stratégique
 
Figure 2 : Planification dynamique stratégique
Grace à la planification dynamique stratégique, l’ensemble des points de clarification du projet ont été identifiés. En effet l’expression détaillée des livrables et l’identification des besoins du client, ont conduit à cibler les missions nécessaires pour la réalisation du projet.

Il nous a donc paru nécessaire de réfléchir à la mise en place d’une éducation thérapeutique au CMP sachant que la plupart des patients atteints de maladie chronique résident à domicile.
A présent, il reste à établir la stratégie à suivre et  étudier la  faisabilité du projet pour atteindre ses objectifs dans les délais.

D.    Diagramme en arbre
Le travail du groupe a permis d’identifier un nombre de causes d’insatisfaction ainsi que des solutions possibles pour améliorer la prise en charge des patients au CMP dont la mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique.

 
Figure 3 : Diagramme en arbre

E.    Risques
Un certain nombre d’actions ponctuelles ont été envisagées pour répondre aux objectifs posés.  Il était donc important, lors du démarrage de ce projet, d’identifier les risques potentiels qui auraient pu entraver le bon déroulement de ces actions.  Dans le tableau ci-dessous, chacune de ces actions est décrite brièvement, et les causes de dysfonctionnements potentiels sont indiquées.  Le tableau indique également quelles sont les actions préventives prévues et donne un bilan de chaque action, sous forme d’un pictogramme.

Les alternatives identifiées pour éviter l’aboutissement du projet sont en priorité la nécessité de communiquer sur le projet, recueillir l’opinion des professionnels et des patients ainsi que leurs adhésion.

 
Figure 4 : Diagramme des risques
Afin d’affiner notre travail de réflexion et évaluer la faisabilité de notre projet, il nous parut nécessaire de réaliser une enquête à partir de notre file active infirmière dans le cadre des traitements et ainsi identifier le profil des patients et les rechutes durant cette période, et ce afin d’évaluer s’ils sont susceptibles d’intégrer un programme d’éducation.
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4.    Phase de faisabilité

A.    Définition d’un plan d’actions
Ce travail en groupe, avec l’utilisation des outils qualité,  a permis de dégager les éléments essentiels, les risques encourus, et la stratégie méthodologique.
Il a été défini un plan d’actions tel qu’une enquête de terrain pour faire l’état de l’existant, avec entretiens auprès des médecins, du benchmarking pour comparer et échanger avec les structures qui ont mis un dispositif similaire en place, et étudier les outils existants pour les ateliers.

B.    Programme prévisionnel
La planification de notre projet a été à notre avis la façon la plus simple et le plus lisible de réaliser notre planning. Ce planning retrace le cheminement depuis l’étape 1 à ce jour.



Figure 5: Planification prévisionnelle

C.    Recherches documentaires
Pour toute réflexion sur un sujet donné, il  est nécessaire de se documenter pour acquérir une meilleure connaissance du thème. Dès que l’idée a été émise et la problématique travaillée, des recherches documentaires, sous différents supports, ont été effectuées et se sont révélées très abondantes. Les infirmiers se sont appropriés les documents choisis à l’occasion d’ateliers de travail et des résultats des recherches  ont été présentées à l’équipe pluridisciplinaire lors des réunions. Ces recherches nous ont permis d’identifier le cadre conceptuel et législatif sur le thème de l’éducation thérapeutique du patient, et ainsi de définir le contexte spécifique au service et à l’établissement.

D.    Enquête de terrain
Afin d’affiner notre travail de réflexion et évaluer la faisabilité de notre projet, il nous parut nécessaire de réaliser une enquête à partir de la file active infirmière dans le cadre des soins ambulatoires sur une période de 6 mois. Son but était d’identifier le profil des patients, le nombre de rechutes durant cette période, ainsi que les causes des hospitalisations. En effet, cette recherche avait pour objectif d’évaluer si les patients suivis dans le cadre des soins ambulatoires,  répondaient à un besoin d’ETP. Durant cette prise en charge,  les patients parlent autour de leur traitement, de leur maladie, demandent conseils, une écoute et un soutien de la part des infirmiers. Les soignants profitent de ce moment pour sensibiliser, informer et éduquer les patients qui en ont besoin selon le temps imparti, trop réduit pour juger de l’efficacité.

E.    Résultats de l’enquête
Sur 157 patients, nous avons noté que 50 % d’entre eux ont entre 31 et 50 ans, dont 1/3 sont des femmes. Il y a 129 patients qui reçoivent une injection et 51 qui viennent pour des traitements per os. Nous constatons que 95 patients ont un diagnostic de schizophrénie sur 157 patients. Le reste se répartissant en différents troubles psychotiques, et autres. Nous avons constaté que sur la file active, de 157 patients, 37  ont été hospitalisés pendant la période de janvier à juin 2009. Les circonstances ayant entraîné l’hospitalisation sont tout d’abord des arrêts de traitements 23 sur 37,  soit  trois sur quatre. Ces rechutes sont le fait pour la majorité associées à un évènement ou une rupture dans le fonctionnement de vie habituelle du patient ayant entrainé probablement une fragilité.

F.    Bilan de l’enquête

Cette enquête a révélé que 60% des patients pris en charge par les infirmiers au niveau des traitements sont diagnostiqués schizophrènes, dont les 2/3 sont des hommes dans une tranche d’âge allant de 31 à 50 ans. Les causes des rechutes ayant entraîné une hospitalisation sont la survenue d’évènements d’ordre familial, social… dans la vie du patient associés à un arrêt du traitement. Nous pouvons prétendre que la mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique, si l’on s’en réfère à la définition de la Haute Autorité de Santé (HAS) et l’Institut National de la Prévention et de l’Education à la Santé (INPES), viendrait  «aider le patient à acquérir ou maintenir les compétences dont il a besoin pour gérer au mieux sa vie avec une maladie chronique » et ainsi lui permettre d’être mieux armé pour appréhender la survenue d’évènements extérieurs pouvant le déstabiliser. Par ailleurs, une meilleure connaissance de la maladie et du traitement, contribuerait à limiter les épisodes de rechutes.

G.    Benchmarking

Une approche par comparaison a été décidée sous forme de benchmarking. L’équipe  du CMP a rencontré des  équipes soignantes de différents hôpitaux de jours : Sampex du 10ème secteur de l’hôpital Maison Blanche,  Marie Rose Mamlet de l’hôpital de Chelles et Paul Sivadon de l’hôpital de Lagny. Ces visites avaient pour  but d’échanger sur leurs pratiques, leurs expériences et les outils utilisés pour les ateliers d’ETP. Le bilan de ces rencontres a permis de conclure que :
H.    Outils issus des laboratoires

La décision de prendre contact avec les laboratoires a permis de découvrir les modalités d’utilisation et les indications des différents outils présentés et utilisés dans d’autres structures.
Les  représentantes des laboratoires ont fait une brève démonstration des outils aux infirmiers présents. L’outil PACT est destiné à des patients atteints de schizophrénie ainsi qu’à leur famille, autour de la maladie. L’outil INSIGH s’adresse à des patients psychotiques.

L‘outil sur L’équilibre alimentaire concerne les patients nécessitant une éducation sur l’hygiène alimentaire. Le classeur SOLEDUC s’adresse à des patients nécessitant une éducation sur l’observance médicamenteuse notamment sous neuroleptique.
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III.    LE PROJET

1.    Phase de structuration

A.    Approbation de l’équipe médicale


Une fois l'avant-projet terminé il a été décidé de réunir l’équipe pluridisciplinaire pour continuer la réflexion et la suite du projet comme prévu. La présentation du résultat du travail mené par le groupe concernant l'avant-projet, avec les perspectives visées, a permis à l’équipe médicale d’approuver  la continuité avec la solution retenue à savoir : préparer un programme d’ETP selon les recommandations HAS.

B.   Engagement de la Direction de l’Etablissement

Par ailleurs, l’intérêt du thème et l’avancement du projet ont amené la Direction des soins ainsi que le laboratoire de recherche de Maison Blanche à apporter leur soutien.Une réunion d’information a alors eu lieu pour faire le point et expliquer à l’ensemble des professionnels qui composent l’équipe la suite du travail et aussi pour qu’ils fassent connaissance du référentiel des bonnes pratiques établi par la HAS, des modalités d’autorisation par l’Agence Régionale de Santé et de l’enjeu de la certification.

C.  Journées d’information ciblée CMP- Colloque sur MB

La Direction des soins et le service de la formation continue ainsi que le laboratoire de recherche de Maison Blanche ont organisé des journées de sensibilisation à l’attention des professionnels du CMP ainsi qu’un colloque adressé à l’ensemble des agents de MB sur l’ETP. Les médecins, psychologues, et infirmiers, ont démontré leur adhésion au projet de service avec une importante participation à ces deux journées  de sensibilisation.

Des infirmiers Danois ont été invités à partager leurs expériences d’éducateurs dans des programmes d’ETP en santé mentale, pratique soignante très rependues dans les pays anglo-saxons. Les échanges ont suscité beaucoup de questions de part et d’autres et un intérêt général pour cette démarche, en rappelant les enjeux pour les patients et l’institution. La Direction a fait part de son engagement dans la mise en place de programme d’ETP dans l’établissement avec un intérêt certain pour référentiel HAS et ses recommandations. Quant au service de la formation continue, il a inscrit la formation d’ETP dans le plan de formation 2011. Aussi la loi HPST du 21 juillet 2009 a inscrit l’ETP comme une priorité nationale et oblige l’établissement à instaurer une formation obligatoire de 40h pour chaque agent, inscrivant l’ETP dans le parcours de soins du patient. La journée s’est terminée par l’organisation d’un atelier sur la réflexion de la mise en place d’un programme d’ETP, et l’identification des compétences qu’un patient schizophrène doit acquérir à la fin d’un programme.

Ces journées de sensibilisation ont suscité la mobilisation de tout un service dont l’objectif également était de s’entendre aussi sur l’étymologie et les livrables attendus par la Direction.

D.    Définition de la population cible

Dans le domaine de la psychiatrie, les patients atteints de psychoses chroniques connaissent de nombreux épisodes de récidives tout au long de leur vie.
L’infirmier entre en relation avec le patient, joue un rôle éducatif, ce qui nous amène à traiter des concepts de relation soignant soigné et d’éducation du patient, cette dernière ayant comme objectif l’observance du traitement chez le patient psychotique et donc la recherche d’une certaine autonomie quant au traitement.
D’ailleurs, l’enquête de terrain menée précédemment a révélé que  95% des patients de la file active infirmiers au CMP étaient psychotiques dont 60% sont schizophrènes. Ce résultat confirme l’observation des infirmiers, à savoir que les besoins d’ETP viendraient davantage de ces patients, victimes de pathologie chroniques plus ou moins invalidantes avec des répercussions sur la vie personnelle.

2.    Phase d’élaboration du programme en équipe pluridisciplinaire : premières étapes

A.    Identification des compétences à acquérir par le patient ayant suivi une ETP
L’ensemble des professionnels du CMP s’est impliqué dans les différents groupes de travail et a débuté l’élaboration des modules d’apprentissage qui devront être suivis par les patients : connaissance sur la maladie, connaissance sur les médicaments, connaissance des complications et symptômes, apprendre à se créer un réseau, connaitre ses droits. Ils se sont inspirés en particulier des compétences identifiées dans un premier temps chez les patients schizophrènes. Pour cela, des outils qualité ont été utilisés tels que le brainstorming pour trouver les compétences ainsi que les diagrammes d’affinité et d’Ichikawa pour prioriser les modules d’apprentissage.
Pour dispenser ces modules, le programme nécessite l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire en réponse au cahier des charges.

B.    Outil  qualité



Figure 6 : Digramme d’Ichikawa
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PARTIE 3 : RESULTATS

I.    Identification des modules d’apprentissage du programme ETP

Six modules ont été identifiés :
-    La connaissance de la maladie,
-    La connaissance du traitement,
-    La connaissance de soi (ses forces et ses faiblesses),
-    La connaissance de ses besoins physiologiques,
-    Se créer un réseau, et la connaissance de ses droits sociaux

II.    Programme Pro famille   

Le groupe s’est intéressé à un programme destiné aux familles de patients qui pourrait faire partie du programme d’éducation thérapeutique et répondrait aux demandes d’information et de soutien des familles. C'est un programme destiné aux proches de personnes souffrant de schizophrénie. Il a pour but d'informer ces proches sur la maladie et leur apprendre à mieux faire face. Il est démontré que la participation des familles à un programme psycho-éducatif de ce type réduit le risque de rechute chez la personne malade. Le programme a été créé en 1991 par le Prof. H. Cormier de l’université de Laval au Québec

Ce programme consiste à participer à un cycle de réunions d'information. Chaque réunion a un thème particulier concernant des difficultés liées à la maladie. Ces réunions ne sont pas des groupes de parole mais des séances de formation.
Pro famille a pour buts de :

III.    les différentes étapes du montage du projet  à Maison Blanche

 
Figure 7: Montage de l’avant-projet ETP à Maison Blanche
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CONCLUSION ET PERSPECTIVES

Cet écrit est le résultat d’un travail qui a nécessité plusieurs mois de mobilisation de l’équipe du CMP.
Ce projet a vu le jour suite à la proposition d’une formation action organisée par le service qualité de Maison Blanche. L’objectif étant de susciter des actions d’amélioration dans un service par des acteurs de terrain, en les incitants à conduire un projet dans leur service.

Cette idée d’expérimenter une action d’éducation thérapeutique du patient  qui a été émise par l’équipe infirmière à la base s’est transformée pour devenir un projet de service puis de secteur.
L’étape d’avant-projet a fait place à l’étape projet à proprement parlé avec la phase de structuration prise en mains par l’ensemble du personnel du CMP, psychiatre, psychologues, et infirmiers.

Maintenant  que cette pré-étude est terminée, le groupe pluridisciplinaire s’est constitué sur des bases d’éléments de cadrage et va réaliser son programme d’ETP qui va être soumis pour autorisation à l’ARS selon un cahier des charges.
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Références Bibliographiques
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Bibliographie

Textes  de références 2008 Sites en ligne

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