Atelier Biomédical RPC	Fiche D’Intervention Interne V.03	Numéro O T:______________	

Date de la demande : _________ / ________ / ______________               Technicien Biomédical :               IM            MW
Date début d’intervention :    ………………...……    Fin d’intervention :    …………………...…     Total heures : …………………….

Désignation de l’appareil : _____________________________________________ N° Biomédical (Code barre) : _______________
Marque : _______________________  N° de série : _______________________     Modèle :   ______________________________
Service demandeur : _____________________
N.B. : S’assurer que l’équipement est propre (sang, urine,…)

Test à la réception :       Oui               Non             Problème batterie :    Oui      Non       Autres : …………………………….
Nature de la panne   :    Dysfonctionnement               Mauvaise utilisation           Chute matériel

Nature de l’intervention :      Curative       Préventive       Contrôle qualité réglementaire       Installation matériel neuf
Degré d’urgence      :      Très urgent         Moyen              Pas urgent
Appareil à remplacer :     Non réparable    Plus de pièces détachées        Autres : ……………………..……………………………

Test de sécurité électrique        :     Conforme                 Non conforme                  Non concerné                          
Test avant livraison                    :     Oui                            Non                                  

Livraison ou récupération du matériel par le service :               clôture du dossier :       

Rapport de l’intervention :

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Date et signature : ________ / ________ /__________

	
Commande de pièces détachées ?        Non                      Oui            Pièce réceptionnée          	
Nb	Désignation des pièces détachées	Référence	Fournisseur	Prix € TTC	N° Bon Cde