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formation et constitue avant-tout un travail de
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sur des thématiques associées aux technologies
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Création et organisation d’un atelier de
maintenance à la société BOCQUET MEDICAL
Référence à
rappeler : Création et organisation d'un atelier
de maintenance à la société BOCQUET MEDICAL, Pascal
CAILLIEZ,stage pratique, Certification Professionnelle
ABIH, UTC, 2013
Ce rapport résume les différentes étapes nécessaires à
la création d’un atelier de maintenance et de son
organisation au sein d’une entreprise de tierce
maintenance.
La fonction « maintenance biomédicale » dont la mission
principale est de contribuer à la qualité des soins
apportés au patient en toute sécurité, s’inscrit dans
une dynamique d’amélioration continue en impliquant tous
les acteurs.
Toutes ces démarches de création et de management
qualité, la politique de l’établissement et les
références normatives ont permis l’aboutissement de ce
projet.
Cet outil est à la disposition des établissements
désirant créer une structure de maintenance biomédicale
et souhaitant garantir et améliorer la qualité et la
sécurité de leurs prestations.
Mots clés :Création, dispositif médical,
fonction, maintenance, patient, qualité, sécurité.
ABSTRACT
This
report sums up different stages necessary for the
creation of a workshop of service and its organization
within a firm of third service.
The function " biomedical service " whose main mission
of which is to contribute to the quality of care
brought to the patient in complete safety,
to register in a dynamics of uninterrupted improvement
by implicating all actors.
All these demarches of creation and management quality,
the policy of the establishment and normative references
allowed the culmination of this project.
This tool is at the disposal of establishments wishing
to create a biomedical structure and wishing to
guarantee and improve the quality and the safety of
their services.
Key words :Creation, medical equipment,
function, service, patient, quality, security.
Remerciements
Je tiens à remercier l’ensemble du personnel de
la société BOCQUET MEDICAL, pour son accueil, sa coopération et sa
disponibilité, afin que ce stage puisse se dérouler dans les
meilleures conditions.
En particulier Monsieur Descaudin Emmanuel, gérant de la société
BOCQUET MEDICAL, pour m’avoir proposé ce sujet de stage, son suivi
et sa mise en place.
L’ensemble des techniciens biomédicaux de la société, pour leur
coopération.
Tous les moyens qui ont été mis à ma disposition afin de pouvoir
réaliser ce projet.
Je remercie toute l’équipe de l’Université de Technologie de
Compiègne (UTC) chargée de la formation de l’Assistant Biomédical
en Ingénierie Hospitalière (ABIH) en général, pour son encadrement
continue durant notre formation.
Je remercie en particulier le Docteur Ingénieur Chercheur,
Monsieur Gilbert Farges de l’ UTC, qui m’a fait bénéficier de ses
conseils précieux tout au long de cette formation.
Je remercie également Monsieur Félan Pol-Manoël pour sa
disponibilité pendant et en dehors des horaires de cours, pour sa
pertinence qui m’a permis d’avancer dans ce projet.
S.A.R.L. : Société àResponsabilité
Limité RSQM : Registre de sécurité, de qualité
et de maintenance. I.P.F.N.A : Instrument de pesée à fonctionnement
non-automatique D.M : Dispositifs Médicaux CSP : Code de la santé publique AFSSAPS : Agence Française de Sécurité
Sanitaire des Produits de Santé ANSM : Agence nationale de sécurité
du médicament et des produits de santé. CQ : Contrôle Qualité SAV : Service Après-Vente SSPI : Salle de surveillance post-interventionnelle ECME : Équipement de contrôle, de mesure,
et d’essais QQOQCP : Qui ? Quoi ? Ou ? Quand
? Comment ? Pourquoi ? GMAO : Gestion du Matériel Assisté
par Ordinateur ESD : Electrostatics discharges :
décharges électrostatiques
ISO :International Standart
Organisation AFAQ : Association Française pour l'assurance
de la qualité SGS : Société Générale de Surveillance LRQA : Lloyd's Register Quality
Assurance
La société BOCQUET MEDICAL s’est engagée dans une démarche
d’amélioration continue, et a obtenu en juillet 2004 sa première
certification ISO 9001[1].
Afin d’assurer la qualité de ses prestations, l’entreprise a élaboré
un « manuel qualité » dans lequel sont présenté les différents
processus nécessaires aux bons déroulements de ces
prestations.
Afin de compléter cette démarche, mais également de répondre au
mieux aux attentes de ses clients, la société BOCQUET MEDICAL a
décidé de mettre en place un atelier de maintenance au siège de la
société, le rapport ci-dessous présente l’analyse de la faisabilité
du projet, l’organisation de cet atelier ainsi que la traçabilité
des interventions effectuées.
La société BOCQUET MEDICAL est une S.A.R.L.
située à Douai dans le nord.
Cette société est spécialisée dans :
Le contrôle de performance et de sécurité des dispositifs
médicaux.
La vente et l’installation de matériel chirurgical et médical.
L’entretien et la réparation des appareils de marques
ERBE-WESA-NIDSA-HYSIS MEDICAL et autres.
Cette entreprise compte à l’heure actuelle 9 salariés
Son secteur d’activités peut être national mais les régions
principalement exploitées sont le Nord Picardie et la Belgique.
La S.A.R.L. BOCQUET MEDICAL
émanait d’une affaire personnelle qui fût crée en Décembre 1972.
La société employait une trentaine de personnes pour le second œuvre
bâtiment spécialisé en hospitalier, et sous une autre forme
juridique pour la partie médicale.
A ce jour, ces entités ont été dissoutes.
BOCQUET MEDICAL fût créée en février 1993.Le secteur du second œuvre
bâtiment, n’a pas été reconduit.
І.1.2)Organigramme
hierarchique de la societe BOCQUET MEDICAL :
Contrôle qualité des dispositifs
médicaux : -Assistance et mise en place des procédures de
contrôle qualité
-Inventaire
-Contrôle qualité et sécurité des dispositifs médicaux
:
Test électrique
Contrôle des valeurs d’étalonnage et de sécurité des
dispositifs médicaux.
-Traçabilité / RSQM (Registre
de sécurité, de qualité et de maintenance). Lavage / désinfection :
-Qualification opérationnelle des auto-laveurs
-Maintenance / Équipement Stérilisation :
-Qualification opérationnelle des autoclaves :
-Requalification / maintenance / Équipement Contrôle spécifique et équipement :
-Centres de dialyse
-Disconnecteurs d’eau
-Qualification opérationnelle des enceintes thermostatées
-I.P.F.N.A (Instrument de pesée à fonctionnement
non-automatique) Formation :
-Vigilances sanitaires
-Stérilisation / Hygiène Consultant hospitalier :
-Assistance biomédicale
-Evaluation des services de stérilisation Vente / Maintenance / S.A.V :
Si la réparation est réalisée par BOCQUET MEDICAL, elle est
enregistrée sur un bon d’attachement et sur le registre de visite
(les copies du bon d’attachement sont archivées dans le dossier
client).
Après réparation, l’appareil est remis en service.
Si la réparation est confiée au fabricant, celui-ci répare ou
échange l’appareil (son bon de travail est archivé avec le dossier
client).
Figure_3
Procédure du SAV BOCQUET MEDICAL pour un matériel sous
garantie
Lorsqu’un client a un appareil en panne, il contact la société par
tout moyen pour une maintenance corrective rapide sur site.
Dans le cas d’un appel téléphonique, celui-ci est enregistré sur un
cahier de communication avec les éléments suivants : la date,
l’heure et le nom du correspondant ou de celui de la société. Ces
indications seront reportés sur le carnet des bons d’attachement et
signé par le client.
Un diagnostic de l’appareil en panne est établi. Une estimation du
coût de réparation est faite :
Le coût est jugé raisonnable : la réparation est effectuée(1).
Le client demande un devis précis de réparation(2).
Le coût est jugé excessif, l’affaire est classée sans
suite(3).
(1) La réparation est effectuée, elle est enregistrée sur un bon
d’attachement et sur le registre de visite.
La facturation est faite suivant le bon d’attachement, le bon rose
est archivé dans le dossier client et le bon jaune est joint à la
facture.
(2) BOCQUET MEDICAL établit un devis précis de réparation.
Le devis est mis en attente de décision du client :
Le devis est accepté, la réparation est réalisée.
Le devis est refusé, l’affaire est classée sans suite.
(3) L’affaire est classée sans suite, le déplacement et le temps de
diagnostic sont facturés.
Pourquoi décider de créer un atelier de maintenance ?
A l’heure actuelle, la maintenance des dispositifs médicaux se fait
exclusivement dans les différents établissements de santé :
A la demande des différents établissements qui peuvent-être des
hôpitaux, des cliniques, des centres de dialyse..., la société
BOCQUET MEDICAL établira un devis en fonction du travail demandé, du
lieu de l’établissement demandeur, du nombre de technicien
nécessaire…etc.
Après l’acceptation de celui-ci, et l’entente commune sur la date de
l’intervention, le(s) technicien(s) effectuera la prestation
sur site.
A ce moment, plusieurs problèmes peuvent se poser :
1) Les conditions requises pour une maintenance optimale ne sont pas
toujours réunies :
Exemples :
Les établissements n’ont pas toujours de salle disponible afin
d’effectuer ces contrôles.
Le nombre de prises de courant à disposition n’est pas
toujours suffisant.
Certains équipements demandent un espace important pour être
maintenus.
Certaines mesures doivent être effectuées dans des conditions
spécifiques.
Il est donc, dans certains cas, préférable de ramener les
dispositifs en défaut à l’atelier afin que leur maintenance soit
faite dans les meilleures conditions.
2) Le nombre de DM ne justifie
pas un déplacement :
En effet, si le nombre de dispositif(s) à traiter est faible, il est
préférable de les faire parvenir par voie postale, afin qu’ils
puissent être maintenus à l’atelier.
Il y aurait, dans ce cas, une économie sur les frais de déplacement
(les frais de transport étant généralement moins élevés que les
frais de route). 3) Cas de pannes aléatoire :
La panne ne se produit pas lors de la visite sur site, l’appareil
doit rester un certain temps sous tension et sous la surveillance du
technicien biomédical. Il est dans ce cas plus simple de laisser
tourner l’appareil à l’atelier jusqu'à la manifestation de la panne.
L’appareil sera alors maintenu et restera en fonction un certain
temps pour s’assurer de la fiabilité de la maintenance effectuée.
Ces quelques exemples montrent qu’il serait bénéfique pour la
société, d’avoir au siège, un atelier de maintenance.
Quelles sont les attentes de BOCQUET MEDICAL vis-à-vis de ce
projet ?
Cet atelier va être essentiellement dédié à la maintenance curative
des dispositifs.
- La société BOCQUET MEDICAL souhaiterait étudier la faisabilité de
cet atelier ainsi que son organisation.
- Une procédure permettant de mettre en œuvre une bonne organisation
pour la maintenance des dispositifs médicaux, de leur entrée dans
l’établissement jusqu’au renvoi chez le client.
- Une traçabilité et un archivage des interventions sur les
dispositifs devra être effectué.
Toute cette organisation doit être en lien avec une démarche qualité
(ISO 9001[1],....)
Quels sont les enjeux ?
L’enjeu économique :
La création d’un atelier demande un investissement important pour
une société :
Création ou aménagement d’un local
Achat de mobilier
Achat d’outillage
Création d’un ou plusieurs postes informatiques
Achat de fournitures diverses
Autres...
Ces différents investissements doivent être rentabilisés à plus ou
moins long terme grâce à l’activité de cet atelier.
De par le travail effectué au siège de la société, des frais de
déplacements seront évités.
La création de cet atelier ne devra pas remettre en cause la
certification obtenue.
En effet les procédures relatives au fonctionnement de cet atelier,
devront être en corrélation avec la démarche qualité mise en place
dans l’établissement.
L’enjeu relation clientèle :
BOCQUET MEDICAL recherche systématiquement à satisfaire et fidéliser
ses clients tout en respectant la trilogie : qualité, coûts, délais.
Le fait d’avoir un atelier de maintenance bien géré et bien organisé
aura un impact sur le coût et la qualité des réparations : par
exemple : économie des frais de déplacement pour le client, rapidité
d’exécution...etc.
CHAPITRE ІІ : CRÉATION ET ORGANISATION DE L’ATELIER
ІІ.1)Etude de
faisabilite :
Afin d’étudier la faisabilité de l’atelier, plusieurs analyses sont
à faire, afin de déterminer les étapes nécessaires au bon
déroulement de ce projet.
Dans un premier temps, il est nécessaire de définir les besoins,
de déterminer les moyens tout en respectant la
législation en vigueur.
Il nous faudra également analyser les coûts et les choix de
maintenance puis mettre en place des procédures afin
que tout le monde puisse travailler dans de bonnes conditions.
Après l’installation de l’atelier, différentes propositions
d’amélioration pourront être analysées afin de satisfaire au mieux
l’attente des clients mais également celle des techniciens
intervenant dans l’atelier. La figure ci-dessous résume ces
différentes étapes :
Chaque marche de l’escalier représente une étape, elles seront
chacune planifiée et mise en place en coordination avec la
direction.
La réalisation de ces étapes ne devra pas perturber le
fonctionnement de l’entreprise, essentiellement les maintenances et
les contrôles qualité en cours.
ІІ.1.1) Les différentes étapes :
a)Definition
des besoins :
En premier lieu, il est important d’établir la liste des
besoins et d’évaluer ainsi, la faisabilité du projet.
Ces besoins ont été déterminés avec le groupe de travail qui est
composé d’une partie de la direction, du responsable technique
et de moi-même.
Ces besoins ont été répertoriés dans un
tableau, dans lequel, un degré de difficulté de mise en place a été
déterminé, les solutions possibles et les résultats obtenus.
Pour pouvoir répondre aux différents besoins, il est nécessaire
d'avoir :
Des moyens humains : compétences, effectifs...
Des moyens matériels : pièces détachées, appareils de mesure
et de contrôle qualité, GMAO,
locaux, véhicules....
Des moyens économiques : maîtrise des coûts pour une meilleure
redistribution des moyens financiers, contrat, budget...
Compte tenu des disponibilités, du degré de difficultés de mise
en place et des réponses obtenues pour les différents besoins, le
projet peut s’avérer être réalisable. c) Textes
reglementaires et normatifs:
Une maintenance biomédicale doit être réalisée dans les
meilleures conditions.
Elle doit également tenir compte des différentes exigences
réglementaires et normatives afin d’assurer au mieux la sécurité du
patient mais aussi celle de l’utilisateur.
Afin d’obtenir ces résultats, une connaissance de ces textes est
nécessaire.
Les dispositifs médicaux sont sous la responsabilité de l’exploitant
et donc des établissements de santé, mais les sociétés de
maintenances doivent également tenir compte de cette législation
ainsi que des recommandations constructeur.
Ci-dessous, un résumé de quelques textes se rapportant à la
maintenance des dispositifs médicaux :
L’arrêté du 03 octobre 1995[6] :
Relatif aux modalités d’utilisation et de contrôle des matériels et
DM assurant les fonctions et actes
cités aux articles D.712-43 et D.712-47 du CSP.
Champs d’action : -Matériels d’anesthésie et de
suppléance,
-Dispositifs de surveillance et d’entretien clinique
pre et post-opératoires. Les cinq points principaux évoqués dans cet arrêté sont :
Lors de la première mise en service : En prenant en compte les
éléments suivants : personnel intervenant, vérifications à
effectuer, notice d’utilisation en français, contre-indications,
risques d’interférences avec d’autres DM.
Après intervention de dépannage.
Après interruption prolongée de fonctionnement.
Vérification du bon état de fonctionnement avant utilisation sur un
patient :
Personnel intervenant
protocoles de vérification(en début de programme, et à la
prise en charge de chaque patient en salle d’opération et en SSPI),
protocoles de bio-décontamination, incompatibilités et
interférence.
Nature et périodicité en tenant compte des notices
d’instructions du fabricant.
Qualification et formation du personnel.
Gestion des pannes.
Enregistrement et archivage.
Suppléance en gaz et énergie (automatique ou réalisable
immédiatement par le personnel à partir du local où se trouve le
patient).
Contrôle des systèmes ou des procédures précités au minimum
semestriel.
Les mesures prises dans le cadre de cet arrêté ont dû faire
l’objet d’un document remis au personnel concerné par
l’utilisation, la maintenance et le contrôle, ainsi qu’au préfet. Les changements d’organisation doivent conduire à la mise à jour
immédiate du document avec une rediffusion au personnel concerné.
Décret n=° 96-32 du 15 janvier 1996[4] :
Relatif à la matériovigilance exercée sur les dispositifs médicaux :
La matériovigilance a pour objet la surveillance des incidents ou
des risques d’incidents résultant de l’utilisation des dispositifs
médicaux.
Elle comporte le signalement, l’enregistrement, l’évaluation et
l’exploitation des informations signalées dans un but de prévention.
Article L665.3 du code de la santé publique :
Le fait, pour le fabricant, les utilisateurs d’un dispositif médical
et les tiers ayant eu connaissance d’un incident ou d’un risque
d’incident mettant en cause un DM ayant entraîné ou susceptible
d’entraîner la mort ou la dégradation grave de l’état de santé d’un
patient, d’un utilisateur ou d’un tiers, de s’abstenir de le
signaler sans délai à l’ AFSSAPS (maintenant ANSM) est puni d’un
emprisonnement de quatre ans et d’une amende de 75000€ ou de l’une
de ces deux peines seulement.
Décret n=° 2001-1154 du 05 décembre 2001[5] :
Relatif à l’obligation de maintenance et au contrôle qualité(CQ) des
dispositifs médicaux de classe ІІb et ІІІ arrêté du 03 mars 2003.
Article D.665-5-2 : L’exploitant veille à la mise en œuvre de
la maintenance et des contrôles qualité prévus pour les DM qu’il exploite.
La maintenance est réalisée soit par le fabricant ou sous sa
responsabilité, soit par un fournisseur de tierce maintenance, soit
par l’exploitant lui-même.
A compter du 03 mars 2003 : Obligation de maintenance pour les
appareils destinés à la mammographie et à la médecine nucléaire.
A compter du 1er janvier 2004 : Obligation de maintenance, pour tous
les DM en service après le 03 mars
2003.
A compter du 1er janvier 2005 : Obligation de maintenance, pour tous
les DM mis en service avant le 03 mars 2003.
Norme NF X 60-010(maintenant NF EN 13306)[3] :
Relative aux différents types de maintenance :
Définitions selon la norme :
Maintenance corrective :
La maintenance corrective est définie comme « l’ensemble des
opérations de maintenance effectuées après la défaillance ». Par
définition, la maintenance corrective intervient après une panne et
consiste à la corriger en cherchant la cause pour remettre
l’appareil en état de fonctionnement . La maintenance corrective est
divisée en deux types : palliative et curative.
Maintenance curative :
Activité de maintenance corrective ayant pour objet de rétablir un
bien dans un état spécifié ou de lui permettre d’accomplir une
fonction requise.
Maintenance palliative :
Activité de maintenance corrective destinée à permettre à un bien
d’accomplir provisoirement tout ou partie d’une fonction requise.
Maintenance préventive :
La maintenance préventive est « la maintenance effectuée selon des
critères déterminés, dans l’intention de réduire la probabilité de
défaillance d’un bien ou la dégradation d’un service rendu ». La
maintenance préventive a pour objectif la prévention des
défaillances par des actions programmées.
La maintenance préventive est divisée en trois types : systématique,
conditionnelle et prévisionnelle.
Maintenance préventive systématique :
La maintenance préventive systématique est « effectuée selon un
échéancier préétabli selon le temps ou le nombre d’unités d’usage
des équipements ». Ce concept de maintenance consiste à remplacer un
certain nombre de pièces dont la dégradation peut induire des
dysfonctionnements sur l’équipement, avec une périodicité connue à
l’avance. L’action de maintenance préventive est déclenchée par une
périodicité définie, et non pas par l’état de la pièce à remplacer.
Il est donc possible de planifier ces interventions de maintenance.
Dans le cas d’un dispositif médical, le constructeur fournit les
indications pour les pièces à changer avec la périodicité. Par
exemple remplacement de filtres sur un respirateur.
Maintenance préventive conditionnelle :
La maintenance préventive conditionnelle est « déclenchée suivant
des critères
prédéterminés significatifs de l’état de dégradation d’un équipement
». Cette maintenance consiste à analyser et à surveiller l’état de
dégradation des pièces qui ne seront remplacées qu’à partir d’un
seuil de dégradation fixé. Il est plus difficile de planifier ces
interventions, car elles dépendent de l’état d’usure des pièces. Par
exemple la surveillance du rendement lumineux des négatoscopes.
Maintenance préventive prévisionnelle :
La maintenance préventive prévisionnelle est « subordonnée à
l’analyse de l’évolution surveillée de paramètres significatifs de
la dégradation de l’équipement ». Cette maintenance consiste à
prévoir la dégradation à venir des pièces à partir de leur analyse.
Dans ce cas il sera possible de planifier cette intervention.
NOTE :
Comme précisé en introduction, la société BOCQUET MEDICAL a obtenu
sa première certification ISO 9001[1] en 2004, il est donc
important d’en résumé les points principaux :
Norme NF EN ISO 9001 2008[1] : Système de
management de la qualité
La norme ISO 9001 a été initialement élaborée en 1987 par
l'organisme international de standardisation, l'ISO (International
Standart Organisation) ; elle a été révisée en 1994 et en 2000. La
norme ISO 9001 version 2008 fait également partie de la famille des
normes ISO 9000.
Elle a pour objectif l'amélioration des processus de réalisation
d'un service ou d'un produit, la maîtrise et la satisfaction des
exigences du client.
Elle peut s'appliquer à toute entreprise, quels que soient sa
taille, son statut, son secteur d'activité, ses produits ou
services.
La certification ISO 9001 est délivrée pour une période de 3 ans par
un organisme accrédité (AFAQ, SGS, LRQA…)
lors de l'audit initial. L'entreprise doit passer un audit de
renouvellement tous les 3 ans, avec au préalable un audit de suivi
chaque année pour mesurer le système qualité.
Les principaux avantages de la certification ISO 9001
l'amélioration de la qualité de service
la maîtrise des processus
la maîtrise des budgets et la réduction des gaspillages
la motivation des collaborateurs grâce à un projet collectif
l'engagement et l'implication de la direction de l'entreprise
la mise en place d'une communication dynamique sur
l'engagement qualité de l'entreprise auprès des clients et
prospects
un véritable gage de confiance vis-à-vis des clients
un développement de nouveaux marchés facilité grâce à une
compétitivité accrue.
Pour l’étude de ce projet, il sera nécessaire de se reporter
également sur la norme NF EN ISO 13485 relative aux dispositifs
médicaux.
Le résumé ci-dessous en décrit les points principaux : Norme NF EN ISO 13485[2] :
Cette norme énonce les exigences relatives au système de management
de la qualité lorsqu’un organisme doit démontrer son aptitude à
fournir régulièrement des dispositifs médicaux et des services
associés conformes aux exigences des clients et aux exigences
réglementaires applicables aux dispositifs médicaux et aux services
associés.
Par conséquent, elle comprend certaines exigences particulières
concernant les dispositifs médicaux, mais certaines exigences de
l'ISO 9001, non appropriées en tant qu'exigences réglementaires, en
sont exclues. Du fait de ces exclusions, les organismes dont les
systèmes de management de la qualité sont conformes à l'ISO 13485 ne
peuvent revendiquer la conformité à l'ISO 9001 que si leurs systèmes
de management de la qualité sont conformes à l'ensemble des
exigences de l'ISO 9001.
Le fait que des exigences réglementaires autorisent l'exclusion des
systèmes de contrôle de conception et de développement peut servir à
justifier leur exclusion du système de management de la qualité. Ces
réglementations peuvent prévoir d'autres dispositions qui doivent
être appliquées dans le système de management de la qualité. Il
incombe à l'organisme de s'assurer que ses demandes de conformité à
l'ISO 13485 correspondent à l'exclusion des systèmes de contrôle de
conception et de développement.
Les exigences particulières de la norme ISO 13485 sont:
L'analyse des risques sur les dispositifs médicaux
Le respect des exigences réglementaires
la maîtrise des procédés spéciaux
L'organisation de la Matériovigilance
Les essais cliniques et le suivi à long terme de ces essais
la surveillance du marché
L'organisme doit établir, documenter, mettre en œuvre et entretenir
un système de management de la qualité et en maintenir l'efficacité
conformément aux exigences de la présente Norme internationale.
L'organisme doit:
1. identifier les processus nécessaires au système
de management de la qualité et leur application dans tout
l'organisme,
2. déterminer la séquence et l'interaction de ces
processus,
3. déterminer les critères et les méthodes
nécessaires pour assurer l'efficacité du fonctionnement et de la
maîtrise de ces processus,
4. assurer la disponibilité des ressources et des
informations nécessaires au fonctionnement et à la surveillance de
ces processus,
5. surveiller, mesurer et analyser ces processus,
et
6. mettre en œuvre les actions nécessaires pour
obtenir les résultats planifiés et maintenir l'efficacité de ces
processus.
L'organisme doit gérer ces processus conformément aux exigences de
la présente Norme internationale.
Lorsqu'un organisme décide d'externaliser un processus ayant une
incidence sur la conformité du produit aux exigences, l'organisme
doit en assurer la maîtrise. La maîtrise des processus externalisés
doit être mentionnée dans le système de management de la qualité.
ANALYSE DES COUTS ET DES CHOIX DE MAINTENANCE d) Analyse
des couts de maintenance :
Un des critères importants dans le choix de la maintenance, est
le coût de cette maintenance.
Afin d’établir, le plus précisément possible, le prix de revient de
chaque maintenance (interne et externe), il est important de prendre
en considérations un certain nombre de points :
Ces coûts de maintenance sont calculés et analysés par le
responsable technique et ont un rôle déterminant dans l’élaboration
des devis proposé aux clients.
Pour des raisons de confidentialité, nous ne ferons pas d’études
chiffrées dans ce rapport.
e)Analyse
des choix de maintenance :
En ce qui nous concerne, nous ne traiterons ici, que deux types
de maintenances :
La maintenance curative et la maintenance préventive.
Nous parlerons également des contrôles qualité qui tiennent une
place importante dans l’activité de la société BOCQUET MEDICAL.
Petit rappel sur quelques définitions :
Maintenance :
Ensemble des activités destinées à maintenir ou rétablir un bien
dans un état ou dans des conditions données de sûreté de
fonctionnement, pour accomplir une fonction requise. Ces activités
sont une combinaison d’activités techniques, administratives et de
management. (AFNOR NF EN 13306)[3]
Maintenance préventive :
La maintenance préventive est « la maintenance effectuée selon des
critères déterminés, dans l’intention de réduire la probabilité de
défaillance d’un bien ou la dégradation d’un service rendu ». La
maintenance préventive a pour objectif la prévention des
défaillances par des actions programmées. (AFNOR NF EN 13306)[3]
Maintenance curative :
Activité ayant pour objet de rétablir un bien dans un état spécifié
ou de lui permettre d’accomplir une fonction requise. (AFNOR NF EN
13306)[3]
En résumé : La maintenance préventive maintient un état, la
maintenance curative rétablit un état.
Le contrôle qualité[7]
:
Le contrôle est un acte technique permettant de déterminer la
conformité d'un produit. Pour effectuer un contrôle sur un produit,
il faut au préalable en déterminer les caractéristiques et choisir
les limites (les usineurs diraient les tolérances) à l'intérieur
desquelles le produit est conforme. Il faut que ces limites soient
connues par le « contrôleur » qui effectuera le contrôle.
Il implique également qu'à l'issue de l'acte technique de contrôle,
une décision soit prise en ce qui concerne la conformité :
produit conforme
produit non conforme qui doit être rebuté
produit non conforme pouvant être retouché
produit non conforme pouvant être accepté en dérogation.
Ces maintenances peuvent être traitées suivant trois
possibilités:
1. La maintenance est réalisée en interne :
Nous appellerons ici, maintenance interne, la maintenance effectuée
dans le nouvel atelier.
Dans la mesure du possible, cette maintenance sera réalisée
par le technicien qui a pris en charge le dispositif médical.
2. La maintenance est réalisée en externe :
La maintenance est effectuée soit par le fabricant, soit par le
fournisseur du dispositif.
Nous renvoyons directement le DM chez le fabricant ou le
fournisseur.
3. La maintenance sur site :
La maintenance est réalisée directement dans les établissements de
santé.
Exemple : maintenance d’un parc de 150 pousses-seringues
Le choix de maintenance est déterminé selon plusieurs critères :
A-t-on les compétences ?
A-t-on le matériel nécessaire (outillage, ECME....)?
A-t-on les pièces détachées nécessaires ?
A-t-on le temps de traiter la demande ?
Quel va être le coût de cette maintenance ?
Quel va être le temps d’immobilisation du dispositif ?
Le logigramme ci-dessous permet de déterminer
le choix du type de maintenance :
Note : La maintenance interne ou sur site peut être accompagnée ou
complétée d’une collaboration avec le fabricant c’est la maintenance
en partenariat.
Afin de compléter l’analyse du choix de maintenance à effectuer,
plusieurs critères sont à étudier :
Le nombre et le type d’appareil à voir :
Si la maintenance ou le contrôle qualité ne concerne que très peu
d’appareils, une maintenance en atelier permettrait d’économiser le
coût du déplacement (si le(s) dispositif(s) peut être facilement
transportable(s)).
Il faudrait cependant inclure les coûts de transport de l’appareil
défectueux.
Le temps d’immobilisation du dispositif défectueux :
En fonction de l’urgence, une intervention sur site permet de
dépanner l’appareil
dans les meilleurs délais (en fonction de la disponibilité de(s)
pièce(s) défectueuse(s)).
L’appareil réparé, peut être remis en service immédiatement.
L’immobilisation est plus courte mais la maintenance est plus
onéreuse (coût de déplacement en plus).
Si le DM est très éloigné, il sera préférable de le faire parvenir à
l’atelier, dans la mesure du possible. Coût de transport
généralement plus faible que les coûts de déplacement.
La panne du dispositif médical :
En fonction de la gravité de la panne (si celle-ci a pu être
précisément ciblée) il serait plus pratique et plus simple de la
réaliser en atelier ou sur site. (Besoin de conditions spécifiques
pour tester l’appareil).
Après toutes ces analyses, nous constatons l’intérêt de créer un
atelier de maintenance au siège de la société. Cet atelier devra être bien organisé afin de répondre aux
besoins des clients, de respecter les délais...etc. Les pages suivantes décrives la méthode employée afin
d’organiser au mieux l’atelier.
Toutes ces fonctions doivent être réalisées dans les meilleurs
conditions, afin de répondre aux besoins des clients mais aussi
d’effectuer les maintenances en toute sécurité.
L’utilisation de l’outil qualité : le QQOQCP
a permis de cerné un problème :
a)cerner
le probleme :
Figure_11
L'outil qualité: QQOQCP cerner le problème
Une bonne organisation de l’atelier, va permettre de minimiser les
temps d’immobilisation des DM et
ainsi répondre plus rapidement à l’attente des clients.
Assurer que les opérations de maintenance effectuées à l’atelier
soient faites dans les meilleures conditions possibles, qu’elles
soient tracées, qu’elles respectent la réglementation et qu’elles
répondent aux attentes des clients.
Problématique :
Comment organiser l’atelier afin que les opérations de maintenance
soient rapides, réalisées dans les meilleures conditions, et
tracées.
Afin de réduire les délais d’immobilisation
des DM à l’atelier, le diagramme d’ Ishikawa suivant permet de
mettre en évidence les besoins :
De quoi avons-nous besoin au niveau de l’atelier de
maintenance ?
1) Avoir un stock de pièces en fonction de la connaissance des
pannes antécédentes.
2) L’atelier doit être aménagé en différentes zones :
- zone de
stockage réservée à la réception du matériel défectueux
- zone de
réparation et de contrôle qualité
- zone de
stockage des dispositifs prêt pour le retour dans leur
établissement.
-
Bibliothèque des documentations techniques ordonnée et accessible et
également un lieu d’archivage.
De plus, pour être performant les techniciens biomédicaux doivent
être formés régulièrement afin de maintenir un niveau de compétence
nécessaire à l’exercice de leurs fonctions.
De quoi avons-nous besoin au niveau des clients ?
Lors de la prise en charge d’un DM
défectueux, il est important d’avoir pris le maximum d’informations
concernant la panne :
Exemples : s’est-elle produite pendant l’utilisation ?dans quelles
conditions ?
Quels sont les symptômes ? Est-ce une panne récurrente ?
Le fait de recueillir un certain nombre d’informations permet de
gagner du temps lors de l’intervention.
De plus, une enquête de satisfaction peut être réalisée auprès du
client, afin de vérifier si les délais d’interventions exigés par
celui-ci ont été respectés.
La GMAO est un outil informatique indispensable qui permet de tenir
à jour le Registre de Sécurité de Qualité de Maintenance, ce qui
permet de tracer tous les événements (maintenance curative,
planification des maintenances préventives, contrôle qualité,
gestion des stocks de pièces détachées) d’un dispositif médical
depuis sa mise en service jusqu’à sa mise en réforme.
Grâce à sa mise à jour, cet outil nous permet de trouver rapidement
l’historique des pannes antécédentes du DM, son fournisseur ou
fabricant, et aussi le montant cumulé des interventions concernant
ce DM (ce qui peut être déterminant dans la rentabilité de
l’intervention). De quoi avons-nous besoin au niveau des
fabricants/fournisseurs ?
Le fournisseur ou fabricant peut également jouer un rôle
important dans le respect des délais d’immobilisation des DM, sa
situation géographique, le type de contrat de maintenance conclu
avec lui, la formation des techniciens biomédicaux qu’il peut
effectuer, de son stock de pièces détachées disponibles, et de la
possibilité de mettre un appareil à disposition.
De quoi avons-nous besoin au niveau des dispositifs médicaux ?
Nous pouvons constater grâce à notre expérience professionnelle que
les maintenances préventives ainsi que les contrôles qualité
nous permettent de réduire le nombre de pannes.
De plus évaluer la criticité du dispositif permet de constituer un
stock de pièces détachées adapté.
Un matériel de prêt permet de réduire le délai d’indisponibilité
rapidement.
Une bonne connaissance du dispositif médical à traiter permet une
intervention plus rapide, il est donc important de se documenter ou
d’être formé sur les dispositifs médicaux concernés.
Après l’étude des besoins permettant d’améliorer les temps
d’immobilisation, il est important d’organiser l’atelier sur les
flux des dispositifs médicaux arrivant à la société BOCQUET MEDICAL.
Plusieurs questions se sont posées :
1) De quelles façon, entrent les DM chez BOCQUET MEDICAL ?
2) Quel chemin sera pris par les DM
?
3) De quelle manière vont être traitées les interventions ?
4) Par qui ?
5) Comment vont être effectué les interventions et leur traçabilité
?
5) De quelle façon les DM vont-ils repartir dans leur établissement
?
b)Gerer
le flux des dispositifs medicaux :
De quelles façon, vont entrer les DM chez BOCQUET MEDICAL ?
Les dispositifs médicaux défectueux peuvent entrer de différentes
manières :
- Soit l’appareil est amené par un technicien qui
était sur site.
- Soit l’appareil est arrivé par voie postale à la
société.
L’activité de la société BOCQUET MEDICAL s’organise sur deux étages
:
-Au premier étage se trouve le secrétariat, le bureau de la
direction, et le service commercial.
-Au deuxième étage, le bureau du responsable technique et le local
où va s’installer le nouvel atelier de maintenance.
Tous les colis arrivant à la société, sont réceptionnés au
secrétariat, le livreur reçoit le tampon justifiant sa livraison.
Quel chemin sera pris par les DM ?
Les colis seront ensuite acheminés à l’étage, au niveau de
l’atelier, où ils seront ouverts afin d’en vérifier leur contenance
et leur provenance.
De quelle manière seront traitées les interventions ?
Le colis sera enregistré dans la GMAO,
dès son arrivée, en indiquant la date de réception, sa provenance,
et son n° de série.
Les techniciens sur site, seront ainsi informés de l’arrivée d’un
dispositif défectueux à l’atelier.
En l’absence de technicien à l’atelier, cet enregistrement sera
effectué par la secrétaire.
Lorsqu’un technicien prend en charge la maintenance du dispositif,
il renseigne en GMAO son nom, la date de début de l’intervention.
Si un technicien apporte un appareil d’un établissement, il sera
préférable que ce soit lui qui entreprenne la maintenance de ce
dispositif. (Il aura pu voir avec le personnel, dans quelles
conditions s’est manifestée la panne, ou avoir des compléments
d’informations sur le travail à effectuer).
Comment effectuer l’intervention et sa traçabilité ?
Avant toutes interventions sur l’appareil, celui-ci devra être
désinfecté avec le produit adapté. Une fois la désinfection
réalisée, elle est indiquée dans la GMAO.
Si l’appareil ne peut être traité de suite, il sera déposé sur
l’étagère prévue à cet effet : « DM en attente de réparation ».
Si l’appareil défectueux nécessite la commande d’une pièce détachée,
il sera déposé sur l’étagère : « DM
en attente de pièce », la GMAO sera renseignée en précisant le motif
d’attente.
Si dans le cas contraire la maintenance est effectuée de suite, et
le DM est opérationnel, la GMAO est complétée et l’appareil est
déposé sur l’étagère : « DM opérationnels », ce dispositif portera
une étiquette « Matériel réparé, vérifier les réglages avant
toute utilisation ».
Dans le cas où le dispositif ne peut être réparé à l’atelier et
nécessite un retour chez le fournisseur ou le fabricant, la GMAO
sera renseignée avec le motif et la date de renvoi. L’appareil sera
reconditionné, et envoyé chez le fabricant.
Lorsque la réparation nécessite un devis, celui-ci sera envoyé au
client, la GMAO sera renseignée (statut : ARD : attente de réponse
de devis) avec la date d’envoi de ce devis.
Le DM sera déposé sur l’étagère « Matériel en attente de devis ».
Deux cas peuvent se présenter :
1er cas : Le devis est accepté:
La réparation est effectuée, le DM est opérationnel.
La GMAO est renseignée, le DM peut être retourné dans son
établissement soit par voie postale ou directement par un
technicien.
Une facturation est établit par la comptabilité, en fonction des
renseignements portés sur la GMAO : date de début et de fin de la
maintenance, nom du technicien, temps total de maintenance, pièces
détachée(s) utilisée(s)...etc.
Le DM portera une étiquette « Matériel réparé, vérifier les
réglages avant toute utilisation ».
2ème cas : Le devis est refusé :
Un appel au client sera effectué afin de demander s’il désir un
retour de son matériel ou si le matériel peut être détruit ou gardé
pour pièces.
La GMAO sera renseignée, le statut du DM sera MR : matériel réformé
et l’on précisera en note que le devis a été refusé.
Dans les deux cas, une étiquette : Matériel non réparé, ne pas
utiliser »sera apposée sur le dispositif.
Cette organisation des flux des DM sera proposée au responsable
technique ainsi qu’à la direction.
Si cette organisation peut s’avérer applicable, il sera nécessaire
de créer au sein de l’atelier un poste informatique fixe afin d’y
adjoindre un logiciel de GMAO.
Ce poste pourrait contenir également, un inventaire des pièces
détachées, des documentations techniques, des notices d’utilisation,
un répertoire des différents établissements de santé avec leurs
coordonnées.
Une connexion internet facilitera la commande de pièces, la prise de
renseignements...etc.
Les différents techniciens de la société possèdent actuellement un
ordinateur portable avec une GMAO.
Cette GMAO devra être adaptée à la nouvelle organisation.
Nous étudierons, avec le responsable technique, la faisabilité
d’installer un tel poste à l’atelier.
Suite à l’étude de cette proposition d’organisation, une procédure
de gestion des DM a été élaborée :
Cet aménagement a était réalisé en tenant compte des remarques de
chacun, il permet la mise en application de la procédure
d’organisation élaborée précédemment.
Après quelque temps d’utilisation, des modifications pourront être
apportées.
De plus, du mobilier doit encore être installé, et fait
actuellement, l’objet d’une étude de devis.
Exemple : Plan de travail secondaire avec armoire de rangement
pour les équipements de contrôle de mesure et d’essais (ECME).
Note : Quelques photos de cet atelier sont
annexées à ce rapport : (annexe 5)
La GMAO actuelle, est utilisée par les cinq techniciens, le
responsable technique, et la secrétaire.
Cette GMAO est propre à la société BOCQUET MEDICAL.
Afin d’appliquer la procédure de gestion des DM, cette GMAO
nécessite quelques améliorations qui feront l’objet d’une étude de
faisabilité auprès de la société conceptrice.
La GMAO utilisée actuellement par les techniciens sert
essentiellement à suivre à distance l’évolution de leur travail au
sein des différents établissements. En effet, la secrétaire ou le
responsable technique peut consulter l’évolution du travail d’un
technicien dans un établissement, la date de début de son
intervention, le nombre de dispositifs traités, tout ceci afin
d’estimer au mieux la fin de l’intervention et ainsi mieux gérer le
planning de chacun des techniciens.
Un fichier « commun »permet également de leur faire parvenir des
notes, mails etc.
Par exemple : alerte ANSM sur un
dispositif médical.
Cette GMAO permet également au technicien de connaître le nombre et
le type exact de dispositifs à traiter dans chaque établissement,
lui permettant ainsi, de s’organiser au mieux pour ses
interventions.
Concernant les dispositifs arrivant au sein de la société, aucune
fonction ne permet leur enregistrement, leur suivi...etc.
Un gros travail est donc nécessaire à ce sujet.
Actuellement, les DM arrivant à l’atelier sont suivi à l’aide d’une
« fiche de suivi » et d’une « étiquette de suivi » apposé sur le DM.
Cette méthode oblige le technicien à sortir une fiche pour chaque DM
ainsi qu’une étiquette. Problème : consommation de papier et de temps, les fiches se
dispersent sur les étagères...etc.
Solution proposée : Une mise à jour de la GMAO permettrait de
palier à ce problème.
Compte tenu du temps nécessaire à cette mise à jour, une alternative
a été proposée :
Logiciel
de tracabilite: La mise en place d’un classeur Excel répertoriant toutes
les interventions effectuées au sein de l’atelier.
L’identification des DM est faite par leur n=° de série, les
initiales du technicien permettent de savoir qui a pris en charge le
dispositif, la date du début de l’intervention, si un devis doit
être établi, sa date d’envoi, le statut qui permet de suivre
l’avancement de la réparation ex : EC=en cours de réparation, AP=en
attente de pièce...etc.
Une recherche rapide par n=° de série permet de retrouver un DM et
de suivre où en est la réparation.
Vous trouverez en page suivante, un aperçu de ce fichier. Avantage: Ce fichier sera transmis sur le dossier
commun, et pourra donc être consultable par l’ensemble des
techniciens.
Un technicien en déplacement sera au courant des dispositifs
arrivant à l’atelier, puisque son enregistrement dans ce fichier
Excel se fera par le secrétariat dès la réception du colis.
A l’arrivée d’un dispositif médical, la secrétaire réceptionne le
colis et appose le tampon de la société sur le bordereau du
transporteur.
Le colis est ouvert afin d’en vérifier le contenu et la provenance.
Le dispositif est alors enregistré dans le classeur Excel, dans
l’onglet correspondant à l’établissement, au type de DM, le n=° de
série est entré, et le statut NPEC (non pris en charge) est
sélectionné (menu déroulant), puis la date de réception est
également renseignée.
Le classeur est enregistré.
Le colis est acheminé au 2ème étage où il sera désinfecté lors de sa
prise en charge.
Un technicien est présent à l’atelier :
Il consulte le classeur Excel et décide de prendre en charge un
dispositif.
Il appose donc ses initiales dans la cellule correspondant au DM,
renseigne la date de début de prise en charge, indique le statut EC
: en cours de dépannage et effectue la désinfection du matériel,
puis son diagnostic.
Lorsqu’un devis est nécessaire, le technicien élabore celui-ci et
renseigne le classeur en précisant la date d’envoi de ce devis à
l’établissement concerné.
Il modifie le statut qui devient alors, ARD : Attente de réponse
devis
Il a également la possibilité d’ajouter une note concernant ce
dispositif.
A l’acceptation du devis, le technicien effectue la réparation et
complète le classeur en indiquant la date de fin de l’intervention
et s’il le désire, les précisions concernant l’intervention.
Il enregistre le classeur.
Si plusieurs appareils sont présents à l’atelier, Une recherche
rapide permet d’accéder directement à la ligne correspondant au DM.
Pour cela, il suffit d’ouvrir la fenêtre « recherche » et de taper
le n=° de série de l’appareil, le logiciel recherche dans tous les
établissements le DM correspondant.
Cas où un dispositif doit être renvoyé chez le constructeur :
Le technicien qui aura pris en charge le dispositif, apposera ses
initiales dans la cellule correspondante au DM.
Il indiquera la date PEC (prise en charge) et indiquera le statut AD
: attente de devis
et indiquera en note que le dispositif est reparti chez le
constructeur avec la date de l’envoi.
Note : Dans la liste des types de DM il sera utile d’ajouter
une cellule « AUTRES », afin d’y entrer, par exemple, les cartes
électroniques défectueuses, ou une partie
démontée d’un dispositif.
L’efficacité de la traçabilité dépend des renseignements
entrés dans ce logiciel. Il est donc impératif, que l’ensemble des techniciens,
renseignent correctement ce fichier.
Ce logiciel ne servant qu’au suivi des DM entrant au siège de la
société, il est inutile d’entrer tous les DM de chaque
établissement.
Cette liste sera complétée au fur et à mesure de l’arrivée de DM
pour réparation.
CONCLUSION
Ce stage pratique s’étalant du 22 avril au 05 juillet 2013 m’a
permis de découvrir le métier de technicien biomédical dans le
domaine privé.
Étant technicien en centre hospitalier, il a été intéressant de
découvrir d’autres établissements et d’autres types d’appareils au
travers de multiples déplacements en France mais également en
Belgique.
Le sujet qui m’a été proposé par la société BOCQUET MEDICAL m’a
énormément intéressé.
En effet, le fait de m’avoir confié la création et l’organisation
d’un atelier biomédical m’a permis de mettre toutes mes
connaissances en pratique, notamment celles acquises lors de la
cession théorique à l’Université de Compiègne. La découverte des
outils qualité, du contexte réglementaire et de bien d’autres
choses, m’ont permis d’aborder ce sujet avec plus d’aisance et en
connaissance de cause.
La procédure de gestion des DM, ainsi que le logiciel de traçabilité
a été mis en place. Ceci permet de mieux gérer les réparations
effectuées à l’atelier grâce à un suivi rigoureux, un historique des
interventions...etc.
Tout ceci a été réalisé en prenant en compte la démarche qualité
qu’a commencé à mettre en place la société BOCQUET MEDICAL.
La société BOCQUET MEDICAL étant certifié ISO 9001 2008[1]
cette procédure de gestion des DM pourrait faire partie intégrante
de cette certification.
Le logiciel de traçabilité pourra être intégré à la GMAO.
En fin d'année, un bilan pourra être fait sur le nombre des
interventions effectuées à l'atelier, et justifiera peut-être
l'ouverture d'un poste de technicien supplémentaire.
References
bibliographiques:
[1] Norme, « NF EN ISO 9001 Systèmes de management de la
qualité-Exigences ». Afnor, nov-2008, www.afnor.org
[2] Norme, « NF EN ISO 13485 - Dispositifs médicaux - Systèmes de
management de la qualité - Exigences à des fins réglementaires. www.afnor.org
[3] Norme, « NF X 60-010 Depuis 2001, elle a été remplacée par
une nouvelle définition, désormais européenne (NF EN 13306 X 60-319)
: « Ensemble de toutes les actions techniques, administratives et de
management durant le cycle de vie d'un bien, destinées à le
maintenir ou à le rétablir dans un état dans lequel il peut
accomplir la fonction requise. » www.wikipedia.org
et www.afnor.org
Figure 1 : Logo de la société BOCQUET
MEDICAL Figure 2 : Organigramme hiérarchique de la
société BOCQUET MEDICAL (figure réalisée par mes soins) Figure 3 : Procédure du SAV BOCQUET MEDICAL
pour un matériel sous garantie (figure réalisée par mes soins) Figure 4 : Procédure du SAV BOCQUET MEDICAL
pour un matériel hors garantie (figure réalisée par mes soins) Figure 5 : Les différentes étapes (figure
réalisée par mes soins) Figure 6 : Étude des besoins (tableau
réalisé par mes soins) Figure 7 : les 6 points principaux du
Décret 2001-1154 Figure 8 : Analyse des coûts de maintenance
(figure réalisée par mes soins) Figure 9 : Choix du type de maintenance
(figure réalisée par mes soins) Figure 10 : Principales fonctions d’un
atelier biomédical (figure réalisée par mes soins) Figure 11 : Outil qualité : le QQOQCP Figure 12 : Diagramme d’ Ishikawa (réalisé
par mes soins) Figure 13 : Procédure d'organisation
(réalisée par mes soins) Figure 14 : Plan d’aménagement du local
(réalisé par mes soins) Figure 15 : Logiciel permettant le suivi et
l’archivage des DM en réparation (figure réalisé par mes soins)
Table des annexes:
Annexe 1 : Étiquette de suivi,
utilisée actuellement chez BOCQUET MEDICAL Annexe 2 : Fiche de suivi, utilisée
actuellement chez BOCQUET MEDICAL Annexe 3 : Fiche de suivi (phase de
diagnostic) chez BOCQUET MEDICAL Annexe 4 : Tableau de suivi des DM dans un
établissement Annexe 5 : Photos de l’atelier réalisé Annexe 6 : Poster
final