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Organisation
et innovation en chirurgie ambulatoire, rôle du
service biomédical
Référence à
rappeler : Organisation et innovation en chirurgie
ambulatoire, rôle du service biomédical, J.Marin,
C.Mengual, J.Perraux Certification Professionnelle ABIH,
UTC, 2015-2016
URL : http://www.utc.fr/abih
; Université
de Technologie de Compiègne
RESUME
La chirurgie ambulatoire
constitue une véritable avancée au bénéfice des
patients, des professionnels et du système de santé dans
son ensemble.
Le développement de ce type de prise en charge comporte
de nombreux enjeux humains, organisationnels,
économiques.
Le ministère de la Santé souhaite que les
établissements de santé développent ce type de
prises en charge et espère atteindre en 2020,
66,7% des actes réalisés.
Notre projet a pour but de renseigner les services
biomédicaux sur la chirurgie ambulatoire, ainsi que
définir leurs rôles dans ce type de structure.
Mots clés : Ambulatoire, biomédical
ABSTRACT
Ambulatory surgery is a
major achievement for the benefit of patients,
professionals and the health system as a whole.
The development of ambulatory surgery has many human
issues, organizational, economic. The Ministry of Health
wants health facilities develop this type of supported
and hopes to achieve in 2020, 66.7% of the procedures
performed.
Our project aims to educate biomedical services on
outpatient surgery, and define their roles in this type
of structure.
Key words : Ambulatory, biomedical
Remerciements
Nous tenons à remercier les personnes suivantes pour
nous avoir permis de mener à bien notre projet :
Monsieur Alain Donadey notre tuteur, Ingénieur de
recherche et formation à l'UTC.
Monsieur Pol-Manoël FELAN, Responsable pédagogique de
la formation ABIH à l’UTC.
Monsieur Gilbert FARGES, Docteur-Ingénieur, enseignant
chercheur à l’UTC. Madame Nathalie Moutonnet, secrétaire de la
formation ABIH à l’UTC.
Monsieur Simon Roussel de la société Smith et Nephew,
Monsieur Guillaume Achard de la société Maquet, le Clubster
Santé le réseau d’entreprises de santé du Nord Pas-de-Calais
pour leurs précieux conseils ainsi que l'ensemble des
intervenants.
Ce rapport vise à renseigner
sur le fonctionnement spécifique de la chirurgie ambulatoire en
France.
La chirurgie ambulatoire est depuis quelques années une
alternative à la chirurgie avec hospitalisation. Chaque année
son taux est en constante augmentation et devrait atteindre 66%
selon les souhaits du ministère de la santé et des affaires
sociales.
Une organisation propice, des structures adaptées, un circuit
patient bien défini seront la base d’une bonne prise en charge
du patient. La chirurgie ambulatoire adopte des
techniques de plus en plus innovantes notamment grâce à la
chirurgie mini invasive.
L’accroissement de cette activité et la multiplication des actes
chirurgicaux seront un atout de pluridisciplinarité pour
le service biomédical.
Ce rapport abordera aussi de façon synthétique les
recommandations organisationnelles de l’ANAP (agence nationale
d’appui à la performance des établissements de santé) et l’HAS
(la haute autorité de santé) afin de faciliter la compréhension
des liens du triptyque « patient-actes-structures ».
I.
Présentation de la chirurgie ambulatoire
1. Définition de la
chirurgie ambulatoire
Le terme de « chirurgie ambulatoire » est défini en France par
« des actes chirurgicaux programmés et réalisés dans des conditions
techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc
opératoire, sous une anesthésie de mode variable, suivie d’une
surveillance postopératoire permettant, sans risque majoré, le
retour à domicile du patient le jour même de son intervention » [1]
Cette chirurgie implique une hospitalisation de moins de 12 heures,
comprenant l’admission, le séjour, le passage par un bloc
opératoire. Elle se distingue d’un soin externe effectué en
consultation. Elle ne constitue pas une nouvelle technique, l’acte
opératoire étant le même que celui effectué en chirurgie classique.
La particularité de cette activité tient au fait qu’elle est
réalisée dans des conditions d’organisations particulières rendant
possibles le retour du patient à son domicile le jour même.
2. Historique de la
chirurgie ambulatoire
Les premières expériences de chirurgie ambulatoire ont été tentées
aux États-Unis dès le milieu du 19e siècle. Et c’est le 16 octobre
1846 dans le « Massachusetts General Hospital » à Boston qu’a lieu
la toute première intervention à l’éther chez un patient souffrant
d’une tumeur du cou par le Dr Morton .
Une expérience de plus grande envergure fut ensuite réalisée au
début du 20e siècle au Royaume-Uni. Dr Nicoll, un praticien
écossais, retraça dans le British Medical Journal, vers 1909, la
réussite vécue à l’hôpital des enfants malades de Glasgow où furent
réalisées près de 7000 interventions ambulatoires .
La chirurgie ambulatoire apparaît tout d’abord aux États-Unis, au
début des années 60 avec la mise en place de deux programmes
officiels de chirurgie ambulatoire, mis en place dans les hopitaux
de Californie en 1962 et Washington en 1966. Cette alternative
connait un rapide essor .
A l’exception de la Grande-Bretagne, la chirurgie ambulatoire
connait un démarrage tardif en Europe à la fin des années 80 (ref).
Son développement reste plus lent que celui des Etats-Unis. Elle se
développe essentiellement pour des raisons économiques de maîtrise
des coûts hospitaliers en encourageant une pratique pressentie comme
un élément de contribution à la diminution des dépenses
hospitalières.
En France, le premier centre indépendant est créé en 1980, à
Strasbourg, par le Dr Foucher. Spécialisé en chirurgie orthopédique
et en chirurgie plastique, il créait son propre établissement pour y
faire en ambulatoire de la chirurgie orthopédique des membres
supérieurs. Malgré le vide juridique de la loi hospitalière de 1970,
il poursuit son activité en ambulatoire pendant 4 ans dans
l’illégalité la plus complète avec le soutien discret de la Caisse
Régionale d’Assurance Maladie (CRAM).
En 1984, une convention est enfin signée avec la CRAM, permettant
l’application de cet accord sur quelques établissements de ce type
créés par la suite mais la faiblesse de l’indemnité rend la
réalisation de projet d’investissement encore difficile.
Le début des années 90 marque l’essor de la chirurgie ambulatoire en
France. [2]
3. Contexte
La chirurgie ambulatoire est en constante évolution par rapport à la
chirurgie d’hospitalisation avec séjour, mais affiche encore un
retard par rapport aux pays de l’OCDE (organisation de coopération
et de développement économiques).
Les décrets fondateurs de la chirurgie ambulatoire D.92-1101 et
D.92-1102, [3] ainsi que le
décret D.2012-969 qui vise à accompagner le développement de la
chirurgie ambulatoire dans les établissements de santé donne un
cadre réglementaire.
La circulaire du 28 septembre 2015
DGOS/R3/2015/296 du ministère de la santé, détermine un axe
fort de la stratégie nationale de santé pour le développement de la
chirurgie ambulatoire en substitution de l’hospitalisation complète.[4]
Plusieurs études montrent selon les pays occidentaux des taux
variables de prise en charge chirurgicale en ambulatoire. En France,
cette chirurgie reste insuffisamment développée. En effet, un retard
dans le taux global d’interventions pratiquées selon ce mode est
observé (40% contre 70% en Angleterre et en Europe du Nord) en
2013 [6] , mais
également selon les territoires de santé, publics ou privés ou selon
les pathologies prises en charge au sein même d’un établissement.
Pour remédier à ce retard, un programme national, piloté par le
Ministère de la santé (DGOS) est mis en place afin d’atteindre un
taux supérieur à 50% des actes chirurgicaux pratiqués en ambulatoire
pour l’année 2016. Dans ce contexte, la Haute Autorité de Santé
(HAS) et l’Agence Nationale d’appui à la performance des
établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) unissent leurs
efforts pour informer et accompagner les professionnels. Les deux
partenaires ont publié en décembre 2011 une note d’orientation qui
formalise leur coopération, définissant six axes de travail et
précisant la nature des productions attendues et un calendrier
d’action. L’un des axes du programme de travail HAS/ANAP est
consacré à des recommandations organisationnelles et prend en compte
le thème de la sécurité des patients .
Dans la continuité de leur engagement conclu en décembre 2011,
ces deux institutions ont publié un socle de connaissances sur la
chirurgie ambulatoire. Cet état des lieux a un triple objectif :
mettre à disposition des professionnels de santé un état des données
publiées sur la chirurgie ambulatoire, informer les acteurs de santé
des enjeux et des données relatives à la chirurgie ambulatoire et
favoriser la construction des prochains outils destinés aux
professionnels de santé.
Parallèlement, la chirurgie ambulatoire s’inscrit parmi les axes
prioritaires sur la gestion du risque par les agences régionales de
santé (ARS).
• Réduction du déficit de la sécurité sociale.
L’estimation des économies que la chirurgie ambulatoire est
susceptible de générer est de 5 milliards d’euros sur 3 ans
selon la Cour des comptes.[7]
• Diminution des lits d’hospitalisation
conventionnelle
Les avantages pour le patient :
• La satisfaction du patient et de sa famille
• Un délai d’hospitalisation réduit
• La qualité et la sécurité des soins par une
limitation de l’exposition aux infections
• Une réduction du coût de l’hospitalisation
• des habitudes de vie conservées compte tenu du
retour à domicile le jour même
• La diminution des risques de thromboses et
phlébites
• L’optimisation et l’organisation des ressources
et des plateaux techniques
• La satisfaction des personnels par
l’amélioration des conditions de travail
• La réduction des coûts pour les établissements
et de la sécurité sociale
• Le désengorgement des hôpitaux et cliniques dans
certains services
4. Objectif du
projet
L’objectif de notre projet est de collecter et de rassembler des
informations pouvant renseigner les services biomédicaux lors de la
création d’un service de chirurgie ambulatoire, ainsi que de définir
leur rôle.
Le service biomédical est aujourd’hui plus que jamais amené à
s’investir dans les projets de conceptions et d’innovations.
Lors de la conception d’une unité de chirurgie ambulatoire, le
service biomédical travaille en collaboration avec les chargés de
travaux sur des projets de travaux tels que le dimensionnement des
salles d’opération, l’emplacement de certains dispositifs médicaux
fixes ainsi que l’emplacement de certains réseaux (types fluides,
prises réseaux informatique…).
Afin de pouvoir définir et recenser les besoins en dispositifs
médicaux, il devient essentiel que le service biomédical soit
informé des TVO (le temps de vacations offert aux praticiens) ainsi
connaitre les spécialités, les types d’actes chirurgicaux pratiqués
qui seront programmés.
Pour rationaliser et éviter les dépenses inutiles, le service
biomédical devra étudier la mutualisation des dispositifs médicaux,
en somme ne pas réinvestir dans du matériel qui ne sera pas
utilisé simultanément dans d’autres blocs.
Également, il veillera à uniformiser son parc de DM afin de ne pas
multiplier les références de consommables. En collaboration avec la
pharmacie de l’établissement, il participera à l’achat des
consommables stériles.
Le matériel resterilisable devra être suffisamment quantifié, si la
possibilité de stériliser sur place et rapidement n’existe pas.
Des études comparatives devront être menées sur l’opportunité
d’opter pour des dispositifs médicaux resterilisable ou à
usage unique.
Le choix de certains dispositifs médicaux sera fait en adéquation
avec l’activité ambulatoire. Néanmoins certains choix peuvent
s’imposer d’eux-mêmes. A titre d’exemple, pour la table d’opération,
élément central de la salle d’opération, idéalement, le choix d’une
table hybride (multi spécialités) est préférable. De
plus, pour permettre l’échange d’accessoires spécialisés entre
les salles en acquérir le même modèle est requis.
Par ailleurs, toutes les salles devraient pouvoir réaliser tout type
d’intervention, il est donc pertinent de ne pas réduire
l’utilisation d’une salle à une spécialité dédiée.
Le système de transfert « table/patient » devra être choisi en
fonction de l’architecture de l’unité.
L’uniformisation du matériel restera un avantage pour les
opérations de maintenance (disponibilité du matériel, pièces
détachées, interventions sociétés) et favorisera la formation du
personnel.
Le service biomédical a pour mission :
• Planifier les investissements
en lien avec le projet médical
• L’acquisition et l’intégration des DM non
stériles au sein de l'hôpital
• Assurer la maintenance et le contrôle des
équipements
• Conseil et assistance aux utilisateurs
• Garantir la veille règlementaire et
technologique
• Prioriser les interventions en fonction de
l'urgence du besoin,
• Etre objectif et trouver la solution la plus
efficace au besoin du service,
• Former le personnel utilisateur,
• Réaliser les interventions curatives sur les
DM,
• Être à l'écoute des besoins des services
• Réaliser les interventions de maintenances
préventives des DM conformément aux recommandations des
fournisseurs,
• Assurer une traçabilité de toutes ses
interventions,
• Sensibiliser les utilisateurs aux coûts des DM
et de leur réparation.
Le but est de s’assurer la satisfaction des services et
s’améliorer.
Dans le cadre de la certification HAS V2010 [8] de janvier 2014
obligatoire pour les établissements de santé, le service biomédical
a un rôle à jouer en respectant les exigences du critère 8K qui
porte sur la gestion des équipements médicaux.
Le critère 8k décline trois étapes :
• E1 : prévoir,
• E2 : mettre en œuvre,
• E3 : évaluer et améliorer
Des outils permettent l’autoévaluation sur le critère8K et sur la
NFS99.170 [9] et ainsi de s’évaluer afin de répondre aux exigences
de la certification suivant le critère 8k et La norme NF S99-170 «
Maintenance des dispositifs médicaux – Système de management de la
qualité pour la maintenance et la gestion des risques associés à
l’exploitation des dispositifs médicaux », publiée en Mai 2013, est
une norme cœur de métier pour les services biomédicaux.
L'enjeu est d'accroître le périmètre de la chirurgie ambulatoire, de
multiplier les types d'interventions et d'augmenter le nombre de
patients. Le service biomédical est à l’écoute du personnel
soignant, ensemble ils unissent leurs connaissances pour le bien et
la sécurité du patient.
1. Quels
sont les actes réalisés en chirurgie ambulatoire, les plus
pratiqués, les plus innovants ?
1.
Les actes les plus pratiqués
Il n’existe pas de liste exhaustive d’actes chirurgicaux pouvant
être réalisés en ambulatoire.
S’il existe un consensus sur 17 actes traceurs [10] , le périmètre
des actes susceptibles d’être réalisés en ambulatoire n’est pas
défini.
Une telle situation présente l’avantage d’offrir une plus grande
liberté pour les différents sites.
Les 17 actes traceurs :
- Adénoïdectomies
- Arthroscopies du genou hors ligamentoplasties
- Chirurgie des varices
- Chirurgie du cristallin
- Extractions dentaires
- Chirurgie anale
- Chirurgie du canal carpien et autres libérations nerveuses
- Chirurgie de la conjonctive (ptérygion)
- Chirurgie de la maladie de Dupuytren
- Chirurgie des bourses
- Chirurgie des hernies inguinales
- Chirurgie du sein/tumorectomie
- Chirurgie réparatrice des ligaments et tendons (main)
- Chirurgie du strabisme
- Chirurgie de l'utérus, de la vulve, du vagin
- Cœlioscopies gynécologiques
- Exérèses de kystes synoviaux
Les critères d’éligibilité d’une prise en charge en
chirurgie ambulatoire :
Les interventions sont généralement :
• Programmées
• De courtes durées
• Sans risque majorée (hémorragique, respiratoire)
• Aux suites simples et peu douloureuse
Les critères d’éligibilité du patient sont :
• Compréhension suffisante de ce qui est proposé
• aptitude à observer les prescriptions médicales
;
• disponibilité d'une personne accompagnante,
responsable et valide
• éloignement géographique < 1h d'une structure
de soins adaptée [11] ;
• accès rapide à un téléphone.
• être âgé de plus de 6 mois
• La comorbidité du patient
Grâce à la maitrise de technique de nombreuses opérations
chirurgicales peuvent être réalisées en ambulatoire. Les gestes sont
de moins en moins invasifs, la chirurgie est moins lourde, moins
traumatisante.
Elle ne pourra pas non plus être envisagée en cas de maladie lourde
associée, comme un diabète mal équilibré ou une insuffisance
respiratoire qui nécessitent une surveillance approfondie.
2.
Les actes chirurgicaux innovants
Actuellement et notamment grâce à la chirurgie mini-invasive des
interventions plus lourdes peuvent réalisées en ambulatoire comme :
• la chirurgie de la prostate
• la résection de tumeur de la vessie
• Les prothèses totales de hanche.
• L’hystérectomie [13]
Les procédés et les actes sont identiques, il faut se montrer plus
rigoureux et tout faire pour prévenir la douleur postopératoire.
Les seuls actes non éligibles à l'ambulatoire sont ceux trop longs
ou trop complexes, qui obligent par exemple à laisser des drainages
sur le patient.
La fréquence croissante de la chirurgie ambulatoire a favorisé
le développement de techniques d’analgésie compatibles avec une
sortie rapide et un minimum d’effets secondaires.
La chirurgie peu ou pas douloureuse est la mieux adaptée à une prise
en charge en ambulatoire.
La douleur engendrée par celle-ci est alors aisément calmée par une
médication de type paracétamol ou tramadol.
Un relais programmé par une analgésie combinée par voie orale permet
de reprendre ses activités domestiques avec un minimum de
limitations.
Après de lourdes interventions, la mise en place de cathéters permet
d’avoir une analgésie de qualité durant plusieurs jours.
L’association d’un perfuseur portable élastomérique connecté au
cathéter permet un retour au domicile précoce et une anesthésie
ambulatoire pour des chirurgies qu’il n’était possible de prendre en
charge que dans le cadre d’une hospitalisation ces dernières années.
[14]
Les exigences de qualité et de sécurité des
prises en charge
Le décret du 20 août 2012 tend à promouvoir la qualité et la
sécurité des prises en charge des patients au travers :
- d’une meilleure prise en compte de la gestion de la douleur dans
le cadre de protocoles au sein des UCA et lors de la sortie du
patient.
(INSTRUCTION N° DGOS/R3/2015/296 du 28 septembre 2015 relative aux
objectifs et orientations stratégiques du programme national de
développement de la chirurgie ambulatoire pour la période 2015-2020)
[15]
2. Types
d'anesthésie :
L’anesthésie d’un patient en chirurgie ambulatoire nécessité une
anesthésie de qualité et doit permettre le retour du patient chez
lui le soir même dans les meilleurs conditions avec sans ou peu
d’effets secondaires. [16]
2.1. La consultation pré-anesthésique
Cette consultation fait partie des mesures de sécurité rendues
obligatoires par le décret du 12 décembre 1994 [17] . Elle
permet d’évaluer les risques, de définir le mode d’anesthésie et
d’informer et de rassurer le patient sur sa prise en charge.
Cette anesthésie peu agressive n’endort pas le patient, elle agit en
un seul lieu très réduit.
2.3.
L’anesthésie locorégionale
Ce mode d’anesthésie représente 25 % des anesthésies en ambulatoire,
elle s’apparente à l’anesthésie locale avec un champ d’action plus
élevé et un effet plus long. L’anesthésique local est injecté au
contact du nerf ou de la racine nerveuse. C’est une technique
de choix pour la chirurgie orthopédique.
L’anesthésie générale :
2.4.
L’anesthésie générale
Elle est préférée par 80% des patients elle induit une perte
de conscience réversible, une relaxation musculaire et une
immobilité du patient. Cette technique est aujourd'hui très sûre et
les effets secondaires sont moins importants qu'avant.
Conclusion :
Les progrès des techniques chirurgicales et anesthésiques permettent
de proposer une prise en charge ambulatoire pour de nouveaux actes,
plus invasifs. Ces techniques doivent être raisonnées en termes de
bénéfice/risque, adaptées, et maîtrisées. [18]
Contrairement à la chirurgie «à ciel ouvert», cette technique
chirurgicale limite le traumatisme opératoire.
Pour accéder aux organes et aux tissus aisément, la chirurgie trad
itionnelle impose de faire des incisions larges.
La chirurgie mini-invasive permet au chirurgien d'atteindre sa cible
par des incisions de l'ordre du centimètre grâce à l'utilisation
d'instruments longs et fins, couplés à un système d'imagerie vidéo.
On parle d'arthroscopie lorsque l'intervention intéresse une
articulation, de laparoscopie ou cœlioscopie, lorsque l'intervention
se situe au niveau de la cavité abdominale, de thoracoscopie au
niveau du thorax.
Comme son nom l'indique : light amplification by stimulated emission
of radiation, le laser est une source lumineuse amplifiée par
émission stimulée. Ses rayons ont des propriétés exceptionnelles:
ils sont minces et fortement concentrés et c'est grâce à eux qu'on
peut maintenant traiter une foule de maladies.
Le laser permet une plus grande précision du geste chirurgical:
c'est de la microchirurgie.
Le laser offre les avantages:
• de pénétrer l'œil sans le blesser;
• de faire de très fines incisions;
• de cautériser les vaisseaux sanguins;
• de minimiser les risques d'infection;
• de favoriser des interventions chirurgicales
sans hospitalisation.
Le laser est utilisé notamment pour les interventions
d’ophtalmologie, d’urologie, et certaines interventions de la
thyroïde. [19]
Ce bistouri conçu et distribué par la société Covidien est basé sur
le principe de la thermo fusion tissulaire, permettant l’hémostase
immédiate des vaisseaux sanguins.
Il existe d’autres techniques de ligature vasculaire : fils de
suture, agrafes, clips. La thermo fusion permet une hémostase de
qualité.
Des pièces à main sont dédiées pour la chirurgie endoscopique.
Une salle hybride associe un bloc opératoire à un système de
radiographie perfectionné pour pratiquer des interventions mixtes en
chirurgie et en interventionnel.
Elle permet d’associer aux gestes chirurgicaux et médicaux des
techniques d’imagerie interventionnelle de haute qualité.
Cette combinaison permettant d’effectuer des interventions de pointe
mini-invasives sous imagerie 2D et 3D.
La nécessité d’une salle hybride est née de l’apparition de
nouvelles techniques interventionnelles qui associent chirurgiens
cardio/vasculaires et cardiologues interventionnels au cours de la
même opération. [20]
Ce dispositif médical est utilisé pour les interventions de la
cataracte. Après une incision dans la cornée de 2,7 à 3 mm des
sondes délivrent des ultrasons qui pulvérisent le cristallin.
Il sera aspiré et immédiatement remplacé par un implant.
IV.
Structure et organisation de la chirurgie ambulatoire
I.
Différentes structures pour différentes organisations
Les structures de la chirurgie ambulatoire
disposent de locaux et matériels dédiés : [21]
Les dispositions du 3ème alinéa de l’article D. 6124-301-1 [22]
maintiennent l’obligation pour les structures pratiquant la CA de
disposer de locaux et matériels dédiés. Ces dispositions ne
concernent pas les blocs opératoires. En effet, l’article D.
6124-302 [22] ne porte pas
d’obligation de secteur opératoire dédié aux pratiques de la CA.
(Circulaire ministérielle du 25 septembre 2015 INSTRUCTION N°
DGOS/R3/2015/296).
Le choix de l’architecture sera surtout lié aux choix de
l’organisation pour son fonctionnement dans le cas d’une conception
neuve. Pour une conception d’une unité de chirurgie ambulatoire à
partir d’une structure existante, l’organisation devra se faire en
fonction des locaux.
Quatre modèles d’organisation ambulatoire sont habituellement
proposés :
1. Les structures intégrées
Se présentent tel une unité de chirurgie ambulatoire disposant
de son propre accueil tout en étant localisées dans une unité
d’hospitalisation classique. Le bloc opératoire est commun aux
chirurgies traditionnelles et à la chirurgie ambulatoire.
Comprennent l’ensemble des moyens matériels et humains
(accueil, séjour, bloc opératoire et personnel) nécessaires à
l’ambulatoire et réunis au sein d’une structure dédiée, mais dans
l’enceinte de l’établissement de santé.
Possèdent l’ensemble des moyens matériels et humains exigés
pour la pratique ambulatoire, totalement détachées d’un
établissement de soins classiques. Il existe néanmoins des
conventions entre établissements.
La réglementation française n’impose pas un modèle organisationnel
particulier. L’article D. 6124-301 du Code de la santé publique
précise néanmoins que les structures de chirurgie ambulatoire
doivent être aisément identifiables par leurs usagers, faire l’objet
d’une organisation spécifique et disposer de moyens en locaux, en
matériel et en personnel.
L’articulation avec la zone opératoire est définie dans l’article D.
6124-302 du Code de la santé publique et l’arrêté du 7 janvier 1993
relatif aux caractéristiques du secteur opératoire pratiquant
l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire [23] . Celle-ci
doit notamment pouvoir disposer de moyens propres pour faire face
aux risques encourus par le patient.
Sources synthèse socle de connaissance HAS.
• Chirurgien
• Anesthésiste
• Un médecin coordinateur veille au bon
fonctionnement et à la permanence des prestations fournies aux
besoins des patients, ainsi qu’à la bonne transmission des dossiers
médicaux nécessaires à la continuité des soins.
• Cadre de santé Le cadre doit assurer une qualité
organisationnelle et le pilotage opérationnel de l’UCA
• Secrétaire administratif et d’accueil.
• IDE : infirmière diplômée d’état
• AS : aide-soignant
• ASH : agent de service hospitalier
• Brancardier
Une équipe médicale et paramédicale affectée et formée à la prise en
charge des patients en CA
Les dispositions maintiennent l’obligation d’une équipe médicale et
paramédicale affectée à la seule structure pratiquant la CA durant
la durée de la prise en charge. La seule mutualisation possible en
CA concerne les personnels de bloc opératoire. Ainsi, seuls les
personnels intervenant à titre principal au secteur opératoire
(IBODE, IADE, chirurgiens et anesthésistes) n’ont pas l’obligation
d’être rattachés exclusivement à l’UCA ou à l’unité d’anesthésie
ambulatoire.
Ces dispositions répondent à un impératif de qualité et sécurité des
prises en charge. Elle s’accompagne en outre d’une exigence de
formation adaptée des personnels du processus de la chirurgie
ambulatoire.[24]
La suppression des normes de personnels
Le décret n° 2012-969 [25] a privilégié une
approche qualitative et adaptative des organisations et des prises
en charge en supprimant toute référence à des normes quantitatives
(suppression du ratio d’un infirmier pour cinq patients présents
dans l’unité). Ainsi, la taille et la composition de l’équipe de
personnels sont adaptés en nombre et en qualification aux besoins de
santé des patients, à la nature et au volume d’activité effectués et
aux caractéristiques techniques des soins dispensés ordinairement
tout en maintenant l’obligation d’une présence minimale requise.
Accueil chirurgie ambulatoire : Avec un secrétariat pour l’enregistrement administratif
du patient et une salle d’attente.
Le bureau du cadre se trouvera à proximité de l’accueil un
système d’informatisation devrait pouvoir permettre une meilleure
communication entre services de soins, technique, logistique.
Poste de soin infirmier :
Disposant d’outils de suivi du patient en liaison avec le bloc
opératoire : interphonie, tableau et informatique, lieu de la
surveillance, du suivi du patient, des échanges d’informations ainsi
que la préparation de l’organisation de l’équipe.
Pièce circuit salle : avec un accès UCA et un accès extérieur au
service pour l’enlèvement des déchets et linges sales.
Box ou chambre : avec fluide médicaux et dispositifs médicaux
nécessaires en fonction des opérations prévues.
Salle de stockage matériel :
Zone de stockage du mobilier et des dispositifs médicaux.
Salle de préparation du patient :
En chirurgie ambulatoire, le patient sera préparé dans le
service UCA et sera brancardé directement au bloc opératoire par un
couloir avec un sas communicant jusqu’à la salle de préanesthésie.
Deux accès au bloc opératoire sont généralement la solution adaptée
pour permettre une mise en œuvre de la marche en avant, processus
permettant au patient d’éviter de revenir sur ses pas, de limiter
les trajets et limiter ainsi l’exposition du patient aux infections.
Le bloc opératoire :
Les salles opératoires peuvent être communes ou spécialement
dédiées à la chirurgie ambulatoire suivant le type de structure (les
structures intégrées et les structures de fonctionnement autonome).
Dans le cas des structures satellites et des structures
indépendantes, les blocs opératoires sont spécialement conçus pour
la chirurgie ambulatoire.
Le personnel du bloc opératoire :
• IBODE : infirmière de bloc opératoire
diplômée d’état
• IDE : infirmière diplômée d’état
• IADE : Infirmier anesthésiste diplômé d’état
• AS : aide-soignant
• ASH : agent de service hospitalier
• Brancardier
• Cadre de santé
Le bureau du cadre se trouvera à proximité de l’accueil et du
transfert des patients. Un système d’informatisation devrait pouvoir
permettre une meilleure communication entre service.
SAS d’accueil du patient :
Permet l’accueil du patient venant des différents services
pour une chirurgie traditionnelle et sa préparation avant le
transfert vers la préanhestesie. Le patient pris en charge dans
l’UCA n’empruntera pas ce passage pour aller au bloc opératoire, un
circuit spécialement dédié à la chirurgie ambulatoire doit être
déterminé.
Accueil du bloc opératoire :
Lieu qui permet aux personnels du bloc de communiquer avec le
personnel hors bloc et permet un système d’échange
d’informations (planification murale, tableaux, outil informatique,
etc.) pour tracer les patients et les actions à effectuer.
L’outil informatique de gestion de bloc permet une visibilité sur
l’avancée en direct du programme et ainsi de communiquer avec l’UCA
et la salle de réveil, ce qui permet de travailler en flux tiré.
Quand un patient est sorti de la salle d’opération, le personnel
chargé du nettoyage est prévenu instantanément. L’UCA peut alors
préparer le prochain patient pour permettre sa prise en charge plus
rapidement.
La salle de préanesthésie :
Les salles de préanesthésie deviennent un élément très utile dans la
gestion des salles d’opération et joue un rôle majeur pour le
contact avec le patient, la mise en place du monitorage, des voies
veineuses et de l’anesthésie locorégionale.
Dans certaines structures où les salles de préanesthésie n’existent
pas, la salle de réveil est parfois utilisée pour jouer ce rôle.
Salle d’opération :
C’est une salle de 35 à 50 mètres carrés, qui permet la
présence éventuelle de gros matériel, et qui comporte plusieurs
dépendances, où les chirurgiens et les autres intervenants se lavent
les mains et s'habillent avec des vêtements stériles.
Au-dessus de la table d'opération, réglable en hauteur et
inclinable, un éclairage focalisé évite la projection d'ombres (le
scialytique).
Le bloc opératoire est équipé de prises électriques pour les
différents appareils, de circuits d'alimentation en gaz (oxygène,
protoxyde d'azote, air médical) et d'un circuit d'aspiration.
Le sol est antistatique afin de ne pas attirer les poussières,
les murs et les sols sont conçus pour être faciles à laver. Un
système d'aération permet le renouvellement constant de l'air, qui
est filtré et permet de maintenir une surpression dans la salle. [26]
Salle de réveil :
La salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI)
accueille l’ensemble des patients suite à une intervention
chirurgicale.
Lieu de surveillance des patients et contrôle des fonctions vitales.
Prévenir et traiter toutes complications.
Evaluation et prise en charge de la douleur.
Organisation de la salle de surveillance post-interventionnelle
La Salle de surveillance post interventionnel doit comporter au
moins 4 postes.
• Un infirmier diplômé d’état, si possible un
infirmier anesthésiste devant être présent en permanence et placé
sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste-réanimateur qui
doit pouvoir intervenir sans délai.
• Chaque poste doit être équipé d’une arrivée de
fluides médicaux, d’une prise de vide, d’un cardioscope, d’un
saturomètre, d’un appareil de mesure de la pression artérielle et
d’un moyen de réchauffement du patient.
• La SSPI doit être pourvue d’un dispositif
d’assistance ventilatoire muni d’alarmes, d’un défibrillateur et
d’un curaromètre.
• L’intégralité des informations recueillies lors
de la surveillance continue post interventionnelle est transcrite
dans un document classé dans le dossier médical du patient.
Salle de stockage matériel :
Zone de stockage du mobilier et des dispositifs médicaux.
Arsenal stérile :
Salle de stockage de l’instrumentation.
Salle de stockage pharmacie.
2.
Organisations de la chirurgie ambulatoire
La chirurgie ambulatoire est une organisation spécifique
centrée sur le patient. Elle repose sur une coordination entre les
différents acteurs pour une gestion des flux efficaces. [28]
Une équipe formée et compétente, qui maîtrise totalement l’acte
chirurgical en hospitalisation, semble essentielle pour une bonne
prise en charge en chirurgie ambulatoire.
L’unité d’hospitalisation ambulatoire doit être
bien définie et séparée des structures traditionnelles.
L’activité, l’organisation et la communication avec le bloc
opératoire doivent être en perpétuelle évolution pour permettre la
meilleure prise en charge du patient. Une structure dédiée
intégrant unité d’hospitalisation et plateau technique opératoire
permettra d’optimiser les différents flux et de tendre vers un
modèle idéal.
Le circuit du patient ainsi que son suivi tout au long de sa prise
en charge, est l’élément central de l’organisation de l’unité de
chirurgie ambulatoire.
La programmation des patients est une clé essentielle de réussite de
la chirurgie ambulatoire. Elle permet de faire arriver les patients
de façon échelonné, de désengorger les flux et de minimiser les
temps d’attente.
De nouveaux postes sont en création pour permettre l’organisation
des flux : programmatrice, régulateur de flux, gestionnaire de flux,
directeur de la régulation médicale.
La CA repose sur une organisation spécifique
L’organisation des soins est désormais décrite au sein de la charte
de fonctionnement, celle-ci étant actualisée en fonction de
l’évolution de la maturité des organisations et des prises en charge
réalisées dans structure pratiquant la CA et évaluée en termes
d’activité et de qualité des prises en charge, conformément aux
dispositions de l’article D. 6124-305 du code de la santé publique
(relatif au décret 2012-969 du 20 aout 2012).
Gestion du flux :
La gestion et l’optimisation du flux ne peuvent être maitrisées que
par une bonne connaissance du circuit patient. Le monde hospitalier
n’a qu’une approche, trop vite assimilé à la seule réduction des
coûts.
La formation du personnel soignant et non soignant à la chirurgie
ambulatoire est une nécessité. L’ANAP préconise d’ailleurs des plans
de formations organisés auprès de l’ANFH.
Optimisation du flux :
Optimisation par le flux tiré c'est-à-dire que ce n’est pas
l’unité de chirurgie ambulatoire qui envoie le patient se faire
opérer, c’est le bloc opératoire qui déclenche le moment où le
patient peut venir se faire opérer quand il est en capacité de le
recevoir.
Une anticipation de tous les incidents de parcours du patient et des
différentes interventions, nécessite une organisation stricte et une
fluidité de la circulation de l’information tout au long de la prise
en charge.
Une gestion du flux des dispositifs médicaux est à prendre en compte
ainsi que la maintenance préventive et corrective, elle ne doit pas
perturber l’organisation spécifique de l’UCA, un délai
d’intervention permettra au service ambulatoire d’anticiper les
problèmes liés à l’absence de matériel. La gestion de la maintenance
assistée par ordinateur a tous son sens dans le rôle à jouer dans un
bon fonctionnement de l’UCA. Une identification des ressources
nécessaires, les besoins et les attentes du service concernant les
dispositifs médicaux devront être clairement défini.
consultation avec le chirurgien et ensuite l’anesthésiste
diagnostique d’identification bénéfice /risque pour le patient,
éligibilité du patient. Information du patient
Programmation de l’intervention : Transmission du dossier médical et l’enregistrement du patient
se fait à l’accueil auprès des secrétaires de la consultation de
l’UCA pour permettre la programmation.
Appel de la veille : appel du patient à j-1 ou j-2 avec rappel des
consignes préopératoire (du jeûne, toilette...) et confirmation de
l’horaire d’arrivée.
Prise en charge préopératoire en UCA :
Accueil du patient, information complémentaire, identification,
préparation du patient, transmission de l’arrivée du patient à
l’équipe de l’UCA et processus de prise en charge.
Le patient est conduit dans sa chambre pour sa préparation contrôle
du respect des consignes du patient (du jeûne, toilette, fièvre,
tension…) vérification avant transfert au bloc des informations du
dossier et fiche de liaison.
Déplacement du patient vers le bloc opératoire (brancardage ou
accompagnement par le personnel en fonction de la mobilité du
patient) dès la confirmation pour l’intervention au bloc opératoire
(flux tiré).
Intervention au bloc opératoire :
Accueil au bloc, identification et vérification des
informations du patient chek- list, traçabilité et suivi
informatique du patient au début et en fin d’opération.
Prise en charge en salle de préanesthésie
Prise en charge chirurgicale en salle opératoire et enregistrement
(heure d’entrée en salle, type d’installation, identification des
intervenants et temps opératoire). Prise en charge en salle de réveil (salle de soin post
interventionnel SSPI):
Surveillance des fonctions vitale prise en charge de la
douleur, nausée...
Suivi et traçabilité du patient .Sortie du patient en fonction
d’évaluation exemple : du score d’ALDRELTE (contrôle et méthode
d’évaluation qui permet apprécié l’aptitude du patient à sortir de
la SSPI) et score ASA (indicateur allant de 1 à 5 de la
probabilité de mortalité
périopératoire).
Prise en charge postopératoire en UCA :
Contrôle et surveillance du patient, prise en charge de la
douleur, gestion des nausées et vomissements éventuels.
Vérification de l’aptitude au retour à domicile exemple : score de
Chung (méthode de contrôle de l’aptitude de retour à domicile du
patient).
Fiche d’autorisation de sortie signée par le chirurgien ou
l’anesthésiste après leur visite du patient. Prescription et
ordonnance de sortie (antalgiques, pansement, rééducation etc…)
Conditions de retour à domicile du patient en présence de
l’accompagnant.
Information et consigne à suivre à domicile.
Information sur l’intervention d’autres professionnels de santé au
retour à domicile.
Prise de rendez-vous pour la consultation post opératoire avec le
chirurgien.
Dans le cas de dispositif médicaux implantés, une information
éventuelle sur le fonctionnement, sur son utilisation ainsi qu’en
cas de dysfonctionnement, devra être transmise au patient. Ce point
aura été préalablement abordé par le chirurgien lors de la
consultation, mais un rappel est préconisé.
L’appel du patient à j+1 par les infirmiers de l’UCA permet le
contrôle de la douleur, et la recherche d’évènements indésirables à
l’aide d’un questionnaire détaillé. Il rappelle également les
numéros d’urgence qu’il peut contacter en cas de problème dans les
jours qui suivent.
Suivant les besoins, un suivi par les infirmiers venant à domicile
peut être mis en place. Les exigences de qualité et de sécurité des prises en charge
:
Le décret du 20 août 2012 tend à promouvoir la qualité et la
sécurité des prises en charge des patients au travers :
- d’une meilleure prise en compte de la gestion de la douleur dans
le cadre de protocoles au sein des UCA et lors de la sortie du
patient ;
- d’une meilleure information du patient au moment de sa sortie ;
- d’une continuité des soins renforcée : l’article D. 6124-304
prévoit que dans le cas où la structure ne serait pas en mesure
d’assurer elle-même la continuité des soins en dehors de ses heures
d’ouverture, elle est tenue de conclure une convention avec un autre
établissement de santé accueillant à temps complet des patients
relevant des disciplines pratiquées par la structure. En tout état
de cause, il revient à l’équipe de remettre au patient un bulletin
de sortie comportant notamment les consignes de surveillance ainsi
que les coordonnées des professionnels à appeler et l’ES de repli en
cas de besoin. Cette continuité des soins est placée sous la
responsabilité de l’UCA de l’établissement ;
- d’une organisation et d’un management de la qualité formalisés,
actualisés et évalués ainsi que de la formation des personnels à la
prise en charge en CA.
Le Clubster Santé est un club d’entreprises de santé qui
commercialisent des produits pour les établissements de santé. [29]
A l’origine, il y a eu 2 modifications majeures dans le système de
santé :
L’évolution des techniques qui fait que la chirurgie est de moins en
moins invasive, ainsi que le traitement de la douleur. Ce qui
représente une véritable révolution à l’hôpital. Il faut donc pour
répondre à ces changements majeurs modifier l’organisation de
l’hôpital et transformer les équipements car les patients sont de
plus en plus autonomes.
Le Clubster santé en partenariat avec le CHRU de Lille ont travaillé
sur le projet Concept Room.
D’un point de vu nationale, la prise en charge en ambulatoire se
développe pour diverses raisons, pas seulement économique mais dans
l’intérêt du patient, sur le fait de pouvoir rentrer chez lui après
l’opération et la diminution des maladies nosocomiales.
Les difficultés sont au niveau de l’organisation, il faut que pour
la personne rentrant le matin et sortant le soir, tout soit réglé
dans la journée. Il faut donc limiter les temps inutiles
c'est-à-dire les temps qui ne relève pas du soin.
Le projet est fondé sur 2 grands principes :
• La marche en avant, tant du patient que du
matériel médical, cela consiste en une progression sans possibilité
de retour en arrière afin de fluidifier le parcours du patient ainsi
que l’organisation du service dans son ensemble.
• Le 2éme principe est celui de l’autonomie du
patient grâce à son fauteuil lit il peut choisir ses positions
d’assises mais aussi se déplacer librement dans le service.
L’unité est divisée en 3 grands espaces :
• Une zone d’accueil et de prise en charge du
patient
• Une zone d’intervention est de surveillance
• Une zone du rétablissement et de la sortie.
En matière d’architecture, les grands principes d’organisation
reposent sur la gestion des flux en créant une marche en avant du
patient, le plus compact possible, tout en préservant une
fonctionnalité optimale pour le service.
L’évolution du fauteuil lit se distingue par différentes
positions :
• Une position couchée très basse pour permettre
l’accessibilité
• Des positions intermédiaires d’assises
• Une position soins plus haute, position de table
opératoire
Le fauteuil lit est doté d’un textile technique avec des propriétés
mécanique et bactériostatique.
Des capteurs sont placés sur le lit, capteurs de saturation en O2 et
capteur de rythme cardiaque.
Toujours dans le fauteuil lit, buffet, restauration, détente, une
zone plus protégée qui va servir au médecin pour venir voir le
patient, autoriser le départ, les dernières informations.
Toute la démarche d’imagination du projet des différents espaces,
aménagements, solutions techniques ont était pensées avec le regard
du patient. Le patient ne subit plus mais bénéficie d’une prise en
charge toute la journée. Il devient un acteur de sa prise en charge,
de sa guérison.
C’est un véritable processus de prise en charge ou chaque instant
est décliné pour répondre au besoin du patient.
3.
Référentiels organisationnel de l’ANAP et La HAS
Les référentiels organisationnels de la chirurgie ambulatoire
Six axes de travail sont déclinés par l’ANAP et la HAS. Ils
permettent l’accompagnement des établissements de santé pour
favoriser et prioriser le développement de la chirurgie
ambulatoire en France.
Socle de connaissances
L’ensemble des questions relatives à la chirurgie ambula¬toire est
soulevé dans le cadre de ce premier document « socle de
connaissances ».
Guide sécurité du patient en chirurgie ambulatoire
Ce guide a pour but d’aider les établissements de santé
à identifier les risques potentiels d’erreur liés aux critères
du patient et de les accompagner pour les réduire.
Recommandations organisationnelles de la chirurgie
ambulatoire
Ce guide est consacré à la dimension organisationnelle
et à la gestion des différents flux.
Outils et recommandations économiques
Les recommandations à vocation économique renseignent
grâce à des indicateurs sur les économies liées à la chirurgie
ambulatoire et les pistes d’évolution à envisager.
Indicateurs, suivi et évaluation
Les résultats des études organisationnelles
contribueront à l’élaboration de parcours cliniques et à la mise en
place d’indicateurs d’évaluation. La Certification des établissements :
L’évaluation de l’activité de la chirurgie ambulatoire avec la
grille patient-traceur a été élaborée par la HAS, réalisée dans le
cadre de la certification des établissements de santé. Elle est
destinée aux établissements de santé qui souhaitent se préparer à la
visite de certification en V2014.
Elle complète la grille générique patient-traceur pour les
experts-visiteurs lors de leur visite de certification en V2014. [30]
Source HAS santé « grille patient traceur en chirurgie ambulatoire
», « chirurgie ambulatoire grille de contrôle interne »
Recommandations organisationnelles (synthèse)
Ces recommandations visent à informer et accompagner les
professionnels pour une efficience optimale du développement des
pratiques en chirurgie ambulatoire.
Véritables appui à la compréhension, l’évaluation et la mise en
œuvre, ces recommandations s’accompagnent de fiches techniques,
d’outils, guides et d’éléments pour approfondir la réflexion.
La transversalité entre les fiches est nécessaire comme elle l’est
entre les différents acteurs et les actions.
Afin de se positionner dans une dimension globale, les
établissements de santé sont incités à inscrire la chirurgie
ambulatoire comme la priorité du projet d’établissement. En
évaluer sa maturité (outil INTERDIAG CHIR AMBU) et dégager des
perspectives d’évolution en s’appuyant sur le Guide de diagnostic
externe chirurgie ambulatoire (disponible par téléchargement sur les
sites web de l’Anap et de la Has). Ainsi sont décrit les processus
pour concevoir un projet de chirurgie ambulatoire « Guide de gestion
de projet chirurgie ambulatoire ».
Les différents acteurs sont plus que concernés, il est essentiel de
définir les fonctions managériales d’un médecin coordonnateur ou du
cadre de santé. Les différentes compétences nécessaires aux
personnels intervenant en chirurgie ambulatoire ainsi que les
différents concepts à intégrer pour une adhésion totale à ce type de
fonctionnement. Dans cette dynamique il est important également de
déterminer de façon pertinente la création de nouveaux postes pour
l’organisation des flux en chirurgie ambulatoire et d’assurer la
formation des acteurs pour une meilleure compréhension de ses
enjeux. Pour répondre aux contraintes capacitaires,
environnementales, économiques, politiques et architecturales,
mobiliser et valoriser les personnels collectivement autour de
l’innovation organisationnelle. Dans un environnement externe,
l’utilité d’améliorer les relations entre la médecine de ville et
l’unité de chirurgie ambulatoire.
Dans une dimension de prise en charge du patient, il est recommandé
de :
sensibiliser les équipes médicales à dissocier le soin
de l’hébergement et de repenser le patient dans un processus et
d’en analyser la valeur ajoutée qui en découle pour ce dernier.
En définir le parcours et mettre en œuvre un système
d’information performant pour permettre une lisibilité et
visibilité du processus.
Réduire au strict minimum la présence du patient dans
l’enceinte grâce aux coopérations professionnelles.
Inciter la prise en charge des urgences en chirurgie
ambulatoire sous réserve d’éligibilité des patients dans le
respect des règles habituelles.
Les recommandations permettent d’analyser et de repenser
l’organisation et l’indépendance de ses flux ambulatoires en
fonction de sa structure et ainsi comprendre les différentes phases
de gestion des flux, leur bénéfice. Des retours d’expériences sont
proposés pour pouvoir approfondir la réflexion.
Dans cette démarche nous comprenons bien tout l’intérêt d’un
fonctionnement optimal, et
Du rôle essentiel du service biomédical quand à la maitrise des
différentes phases de la maintenance, des achats, gestion des
dispositifs médicaux et de la formation du personnel de santé pour
une utilisation optimale des Dispositifs médicaux. [31]
Conclusion :
Le progrès technique et l’organisation des soins apparaissent comme
les vecteurs du développement de la chirurgie ambulatoire, le
service biomédical joue un rôle majeur en association avec l’unité
de chirurgie ambulatoire. La connaissance, la maitrise des
différents fonctionnements de la Chirurgie ambulatoire, permettrons
au service biomédical d’adapter et d’optimiser son activité afin de
garantir la sureté et la disponibilité des équipements biomédicaux
et de contribuer à la sécurité des soins délivrés aux patients.
Cette étude nous a permis d’identifier les nouveaux enjeux des
services biomédicaux et de constater qu’ils sont prêts à faire face
à ces nouvelles missions.
[2]
Recueil de texte relatif à l’historique, Institut de recherche et
documentation en économie de la santé,
http://www.irdes.fr, site consulté en mars 2016.
ABIH : Assistant biomédical en ingénierie
hospitalière
ANAP : Agence Nationale d'Appui à la Performance des
établissements de santé et médico-sociaux
ANFH : agence nationale de la formation hospitalière
ARS : Agence régionale de santé
AS : aide-soignant
ASH : agent de service hospitalier
CA : chirurgie ambulatoire
CHRU : centre hospitalier régional universitaire
CRAM : Caisse régionale d’assurance maladie
DGOS : Direction générale de l’offre de soins
DM : dispositif médical
ES : établissement de santé
HAS : Haute autorité de santé
IADE : infirmier anesthésiste diplômé d’état
IBODE : infirmier de bloc opératoire
IDE : infirmier diplômé d’état
LASER : light amplification by stimulated emission of
radiation
OCDE : Organisation de coopération et de développement
économiques
SBM : Service biomédical
SSPI : salle de surveillance post-interventionnelle
UCA : unité de chirurgie ambulatoire
UTC : université technologique de Compiègne
