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Avertissement
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Si vous arrivez directement
sur cette page, sachez que ce travail est un rapport d'étudiants
et doit être pris comme tel. Il peut donc comporter des imperfections
ou des imprécisions que le lecteur doit admettre et donc supporter.
Il a été réalisé pendant la période
de formation et constitue avant-tout un travail de compilation bibliographique,
d'initiation et d'analyse sur des thématiques associées
aux technologies biomédicales. Nous
ne faisons aucun usage commercial et la duplication est libre. Si vous
avez des raisons de contester ce droit d'usage, merci
de nous en faire part . L'objectif de la présentation
sur le Web est de permettre l'accès à l'information et
d'augmenter ainsi les échanges professionnels. En cas d'usage
du document, n'oubliez pas de le citer comme source bibliographique. Bonne
lecture...
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Maintenance Préventive et Contrôle Qualité du Défibrillateur
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Sylvain COING
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RESUME
Ce rapport est le cheminement
entrepris pour la mise en oeuvre de
procédures et de protocoles, dans le cadre de la maintenance
préventive et du contrôle qualité du
défibrillateur. Basé sur la
réglementation en vigueur et sur les
notices techniques constructeurs, mon travail a été
d'élaborer des procédures et protocoles, puis de me
familiariser avec un logiciel d'automatisation : ANSUR de la société FLUKE Biomédical.
En complément, j'ai uniformisé mes protocoles par rapport
à ceux déja établi au sein du service
biomédical. Avec un tableau indicateur de recensement, j'ai
formalisé les résultats, recherché et
proposé des améliorations.
Mots clés : Réglementation,
Sécurité, Défibrillateur, Maintenance,
Contrôle Qualité, Communication.
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ABSTRACT
This report is the advance
undertook for the setting in the implementation of procedures and
protocols,
within the framework of the preventive maintenance and the quality
control of the defibrillator.Based on the
regulation in force and the technical notes manufacturers,my work
was to creation out procedures and protocols, then to
familiarize me with a software of automation : ANSUR of Biomedical compagny FLUKE.
In complement? I have standardized my procedures and my protocols
compared to those alread established within the biomedical service.
With an indicating table of census, I have formalized the results,
sought and proposed improvements.
Key words : Regulation, Safety, Défibrillatot, Maintenance, Quality Control, Communication.
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Je tiens à remercier Monsieur Didier FERRON, Ingénieur
en chef du service biomédical du Centre Hospitalier de Bar-le-Duc pour
m’avoir accueilli au sein de son service et pour sa disponibilité.
Je remercie Monsieur Bernard HENRY et Mademoiselle Lucie LEGLISE, adjoints
techniques biomédicaux et Monsieur Michael WITTEL, technicien
biomédical, pour leur disponibilité, leur soutien et leur
aide précieuse.
Je souhaite remercier Monsieur Christophe PETIT, responsable pédagogique à l’UTC
Compiègne pour ses conseils judicieux lors de sa visite sur mon lieu
de stage.
Je remercie aussi Monsieur Romain PAUMARD, de la société FLUKE
Biomédical, pour s’être déplacé afin de me
former à l’utilisation du Logiciel ANSUR.
Je souhaite également remercier Monsieur Franck DURAND, de la société SCHILLER,
rencontré à Hôpital Expo 2006 et qui m’a gentiment
communiqué des cours et documentations sur le défibrillateur.
Je remercie pour sa grande disponibilité Monsieur Sylvain DEBEUX , adjoint
technique biomédical au Centre Hospitalier de ST DiZIER pour m'avoir
donné un cours particulier sur l'HTML et ce sur son temps personnel.
Et bien sur remerciements adressés à tous mes collègues
de la formation TSIBH 2006, pour tous les échanges effectués,
ainsi que toutes les personnes qui m’ont permis de prés ou de
loin, à la réalisation de ce rapport.
SOMMAIRE
Introduction
I. Le Centre Hospitalier Jeanne
d’Arc de Bar-le-Duc
I.1. Présentation
I.2. Histoire
I.3. Activité
I.4. Avenir
I.5. Contexte du service Biomédical
II. La Maintenance Préventive et le Contrôle
Qualité
II.1. La réglementation
II.2. Qui et comment ?
II.3. Les protocoles, procédures et
guides
II.4. Les équipements de contrôle
III. Le Défibrillateur
III.1. Quelques chiffres
III.2. Aspect physiologique
III.3. Le Défibrillateur
III.3.1 Définition
III.3.2 Principe de la défibrillation
III.3.3 Mode de fonctionnement
III.3.4 Les différents
types
III.3.5 Les ondes électriques
III.3.6 Equipement associé
III.4. Les utilisateurs
IV. Application au Centre
Hospitalier de Bar-le-Duc
IV.1. Etat des lieux
IV.2. Les outils à dispositions
IV.3. Recherche, élaboration des
protocoles, procédures et guide
IV.4. Mise en œuvre et résultat
IV.5. Indicateur et périodicité
IV.6. Améliorations
Conclusion
Bibliographie
Annexes
Introduction
L’étude réalisée à la demande du service biomédical
du Centre Hospitalier de Bar-le-Duc concerne la maintenance préventive
et contrôle qualité du défibrillateur.
Améliorer est faciliter le travail de ce service implique tout d’abord
un travail de recherche, de création de protocoles, procédures
et guide puis de leur mise en œuvre. C’est l’objet principal
de ce rapport, à travers cela, les résultats obtenus permettront,
peut être, différentes voix d’améliorations du système
en place.
Au delà d’un travail issu d’une demande précise d’un
service spécifique, cette démarche permet également des échanges
directs avec des acteurs de divers services biomédicaux mais aussi des
fournisseurs et fabricants de dispositifs médicaux.
Ceci rappelle également l’importance des investissements humains
tant interne q’externe à l’Hôpital pour faire évoluer
la qualité de l’appareillage biomédical et ainsi les soins
apportés au patient.
I Le
Centre Hospitalier Jeanne d'Arc de BAR-LE-DUC
I.1 Présentation
Le centre hospitalier Jeanne d’Arc de Bar-le-Duc est un établissement
public de santé. Préfecture de la Meuse, la ville de Bar-le-Duc
compte 17 000 habitants et se situe au sud du département, en région
Lorraine, à la limite de la région de Champagne-Ardennes.
I.2 Histoire
La création d’un Hôpital à Bar-le-Duc remonte à la
moitié du IX° siècle.
L’établissement était autrefois situé sur l’emplacement
occupé aujourd’hui par le palais de justice et par une partie du
jardin de la préfecture. Il y est resté jusqu’en 1812, date
de son transfert à l’Ancien Prieuré des Bénédictins,
situé au nord-est de la ville, adossé à l’Eglise Notre-Dame.
L’exiguïté des lieux ne permettait pas d’envisager la
création d’un nouvel hôpital. Bien que des travaux de réfection
et d’humanisation aient été entrepris de 1950 à 1980,
les bâtiments n’étaient plus adaptés pour offrir une
prestation telle que l’exige la médecine moderne
En 1974, la construction d’un bâtiment était décidée
sur le site de la côte Sainte-Catherine. Il accueille les services de long
et moyen séjour.
En 1994, ces locaux ont fait l’objet d’un réaménagement
complet.
Le permis de construire d’un nouveau bâtiment hospitalier était
accordé le17 septembre 1981.
L’ouverture eut lieu le 1 décembre 1985.
I.3 Activité
Il s'agit d'un centre hospitalier polyvalent de 424 lits répartis en 5
secteurs principaux , regroupant les services de : maternité, gynécologie,
pédiatrie, médecine et pneumologie, cardiologie, néonatalogie,
chirurgie, diabétologie, rééducation fonctionnelle, diététique,
hospitalisation de jour, urgences, USCP (Unité de Soins Continues Polyvalente),
soins de suite, moyen séjour, long séjour. [ 9 ]
Le centre hospitalier de Bar-le-Duc est un établissement dont la
capacité est la suivante :
- médecine : 156 lits et 6 places d’hospitalisation de jour ;
- chirurgie : 21 lits et 3 places de chirurgie ambulatoire ;
- obstétrique : 30 lits ;
- soins de suite et de réadaptation : 114 lits et 4 places d’hospitalisation à temps
partiel de jour dont 44 lits et 4 places de soins de réadaptation ;
- long séjour : 90 lits.
Les maternités publiques et privées ont fusionné et ont été regroupées à l’hôpital.
Le centre hospitalier dispose d'un plateau technique complet, avec un bloc opératoire
de 4 salles, une réanimation, un laboratoire de biologie polyvalent, une
stérilisation centrale, une unité de surveillance continue polyvalente
(USCP) qui regroupe : médecine, chirurgie, cardiologie, UNV
(Unité Neuro-vasculaire)
Le centre hospitalier a entrepris la démarche d'accréditation ANAES
le 31 Octobre 2002, le rapport d'accréditation a été rendu
public en septembre 2003. [ 9 ]
La fusion avec Centre Hospitalier Spécialié de
FAINS-VEEL situé à quelques kilométres a été réalisée
début 2006.
I.4 Avenir
Le Centre Hospitalier Jeanne d’Arc et la Polyclinique du parc franchissent
une nouvelle étape par la signature le 29 août 2000 d’un protocole
entre l’Agence Régionale de l’Hospitalisation et les deux établissements
qui concrétisent ainsi les dispositions de leur restructuration commune.
En liant leur offre technique, les hommes et leurs compétences, le Centre
Hospitalier et la Polyclinique choisissent de garantir une offre de soins cohérente
sur un bassin de santé de 94 000 habitants, tout en assurant à chaque
patient le choix de se tourner vers une structure publique ou privée .
Le Pôle Sud Meusien permettra a terme de développer trois Pôles
d’excellence : la rééducation fonctionnelle, la diabétologie
et la cardiologie, qui bénéficieront d’un plateau technique
commun particulièrement performant.
L’ouverture de la clinique, de la Médecine Physique et de Rééducation
dans le nouveau bâtiment est prévue pour début 2007.
Il restera alors à définir les différents dispositifs médicaux
supplémentaires du Centre Hospitalier Spécialisé de Fains-Véel
et de la Polyclinique du Parc qui viendront s’ajouter aux 1735 équipements
médicaux recensés à ce jour au Centre Hospitalier Jeanne
d’Arc et qui seront pris en charge par le service Biomédical.
I.5 Contexte
du service Biomédical
La composition de l’équipe
Biomédical :
- 1 ingénieur en Chef titulaire, responsable du service (D.
Ferron),
- 1 technicien supérieur hospitalier principal (B. Henry),
- 1 technicien supérieur hospitalier contractuel, qui effectue à la
fois des missions inhérentes au service biomédical
et à la fois des missions inhérentes aux réseaux
de télécommunication (L. Léglise),
- 1 technicien biomédical en contrat emploi jeune (M. Wittel),
- 1 agent administratif partagé (à mi-temps), avec les
Services Techniques, qui assure la liquidation des factures (P. Nunes).
Les locaux du service biomédical sont situés au centre du plateau
technique. Ils regroupent, en plus de l'atelier, un local de stockage des pièces
détachées, le bureau de l'ingénieur et un poste bureautique
pour chaque technicien. La proximité directe du bloc opératoire,
de la réanimation, du laboratoire, de la radiologie, permet de déplacer
facilement le matériel jusqu'à l'atelier, ce qui permet de centraliser
les outils et l’ECME (Equipement de contrôle de mesures et d’essais)
Avec une politique moderne du non papier,
réalisable grâce à une GMAO (Gestion de Maintenance
Assistée par Ordinateur) SYSBIO de SYSTEMIS, il est possible d’assurer
le suivi de toutes les interventions ainsi que l’archivage des opérations
de maintenances curatives ou préventives, ainsi que d’associer
les documentations techniques et les fiches d’alertes (Matériovigilance).
Ce système donne au service Biomédical les moyens pour réaliser
au mieux ses principales missions.
Les principales missions qui incombent
au Service Biomédical sont les suivantes :
- Acquisition des appareils médicaux, suivant le plan d’équipement
approuvé par la CME, en collaboration avec le service achats et les services
demandeurs, soit un investissement total de l’ordre de 400.000 € pour
l’année 2005.
- Suivi exhaustif et en temps réel de l’inventaire du parc de matériel
médical, correspondant aux 1735 Dispositifs Médicaux (DM).
- Suivi de la qualité, de la matériovigilance et de la réglementation
inhérente au service. 4 recommandations relatives à des dispositifs
médicaux ont été émises par l’Agence Française
de sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) en
2005. 117 alertes de l’AFSSAPS ou émanant directement des fournisseurs
ont également été reçus et traités. [8]
- Gestion des télécommunications (autocommutateur, standard, postes
téléphoniques…)
- Réalisation et/ou gestion de la maintenance interne et externe de ses équipements, préventifs
et curatifs. Ces maintenances s’établissent de la façon suivante
pour 2005.
Bilan des interventions :
La part des interventions internes par rapport à celles réalisées
en externe approche les 90 %, et le curatif atteint les 70 %. On remarque un
accroissement global des interventions curatives dues au vieillissement du parc
et une augmentation générale du nombre des maintenances préventives
consécutives au développement du parc d’équipements.
Le pourcentage de Maintenance Préventive en interne des Dispositifs Médicaux,
c’est développé aussi par le fait que le service Biomédical
poursuit sa politique de réduction des coûts d’intervention
externe, tout en respectant les réglementations.
II
La maintenance préventive et le contrôle qualité
II.1
La réglementation
Avant toute intervention, il est impératif de connaître les textes
sur la réglementation relative aux obligations de maintenance et de contrôle
qualité à effectuer. Ceci, bien sur, afin de maintenir les caractéristiques
techniques de bon fonctionnement des dispositifs médicaux et pour
une sécurité optimum du patient et des utilisateurs.
Définition
:
Maintenance préventive : On
entend par “maintenance” d’un dispositif médical
(DM), l’ensemble des activités destinées à maintenir
(maintenance préventive) ou à rétablir (maintenance
corrective) un DM dans des conditions données de sûreté de
fonctionnement pour accomplir une fonction requise.
Les conditions de réalisation de la maintenance sont fixées contractuellement
entre le fabricant ou le fournisseur de tierce maintenance et l’exploitant.[1]
Le contrôle qualité : On
entend par « contrôle qualité » d’un
dispositif médical, l’ensemble des opérations destinées à évaluer
le maintien des performances revendiquées par le fabricant ou, le cas échéant,
fixées par le directeur général de l’Agence Française
de Sécurité SAnitaire des Produits de Santé. Le contrôle
de qualité est dit interne s’il est réalisé par l’exploitant
ou sous sa responsabilité par un prestataire. Il est dit externe s’il
est réalisé par un organisme indépendant de l’exploitant,
du fabricant et de celui qui assure la maintenance du dispositif [2].
Textes réglementaires :
- Arrêté du 3 mars 2003 fixant les listes des dispositifs médicaux
soumis à l’obligation de la
maintenance et au contrôle qualité mentionnés aux articles
L.5212-1 et D. 665-5-3 du code de la santé publique [3] [A1].
- Décret n°2001-1154 du 5 décembre 2001 relatif à l’obligation
de maintenance et au contrôle de qualité des dispositifs médicaux
prévus à l article L.5212-1 du code de la santé publique [4] [A2].
Dans le décret n° 2001-1154 du 05 décembre 2001 est stipulé la
Norme XP S 99-171 Registre de Sécurité, de Qualité et de
Maintenance (RSQM) permettant, pour chaque dispositif médical, d’enregistrer
toutes les opérations qui sont effectuées sur celui-ci.
- Décret no 96-32 du 15 janvier 1996 relatif à la matériovigilance
exercée sur les dispositifs médicaux et modifiant le code de la
santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat)
NOR: TASH9523427D J.O n° 14 du 17 janvier 1996 page 803 TEXTES GENERAUX
MINISTERE DU TRAVAIL ET DES AFFAIRES SOCIALES [5]
- Arrêté du 3 octobre 1995 relatif aux modalités d’utilisation
et de contrôle des matériels et DM assurant les fonctions et actes
cités aux articles D.712-43 et D.712-47 du code de la santé publique
(article relatif aux défaillances de l’alimentation normale en énergie électrique)[6].
- NF EN 60601-1 Appareils électromédicaux : règles générales
de sécurité (IEC 601-1:1991) [7]
- Norme NF C74.340 - CEI 601-2-4 Règles particulières de sécurité des
défibrillateurs cardiaques et moniteurs-défibrillateurs cardiaques.
[7]
Classes électriques
des dispositifs médicaux :
Selon la norme EN 60601-1, les appareils électromédicaux et leurs
parties appliquées sont classés, selon le type de protection contre
les chocs électriques.
(notice
utilisation QA-90)
II.2 Qui et comment ?
La maintenance et le contrôle des Dispositifs Médicaux doivent être
faits par du personnel qualifié et formé.
Ils peuvent être réalisés :
- En interne, par le service Biomédical de l’établissement,
- En externe, en sous-traitance de la maintenance par le fabricant ou une tierce
maintenance.
Certaines sociétés proposent également une maintenance partagée
ou en partenariat.
II.3 les protocoles,
procédures et guides
Définition :
Procédure : Manière
de procéder d’exécuter une activité ou un processus
pour aboutir à un certain résultat. Document décrivant
la manière d’accomplir une activité ou un processus.
Une procédure comporte l’objet et le domaine d’application
de l’activité ou du processus et décrit :
- ce qui doit être fait,
- qui doit le faire,
- quand, oû, comment cela doit être fait,
- quels moyens doivent être utilisés,
- comment cela doit être enregistré et maîtrisé.
Protocole : Application
d’une procédure.
Les protocoles et procédures de maintenance concernent les dispositifs
médicaux et sont fournis par le fabricant. Ils se trouvent généralement
dans la documentation technique du DM ou ils sont fournies lors de sa mise
en service. Ils sont dans la majorité des cas très complets,
compréhensibles et facilement applicables. Ils ne sont pas obligatoirement
transcrites en français mais au moins en Anglais. A ne pas confondre avec
les notices pour les utilisateurs qui doivent obligatoirement être données
dans la langue du pays utilisateur.
Cependant certains fabricants ne donnent ces protocoles et procédures
de maintenance que si les techniciens intervenants sur leurs DM ont suivi une
formation constructeur.
Ces formations peuvent être données pendant l’installation
du dispositif quand la maintenance de celui ci se limite à quelques contrôles
simples. Pour les DM beaucoup plus complexes il est souvent nécessaire
de suivre une formation plus poussée soit dans l’établissement
acheteur si les moyens techniques le permettent. Soit dans un centre de formation
de la société ou parfois à l’usine de fabrication.
Le temps de la formation peut varier de quelques heures à quelques jours
avec une remise à niveau régulière pour certains DM. Les
formations peuvent être gratuites ou payantes. Il est préférable
de négocier la première formation technique lors de l’achat
du dispositif médical.
Les guides :
Toujours dans un souci de sécurité du patient et de maintien des
performances des dispositifs médicaux, les fabricants de matériel
médical et les associations biomédicales (AAMB, ABIF, ATD, AFIB)
ont constitué un groupe de travail sous l’égide du SNITEM
(Syndicat National de l’Industrie et des technologies Médicales).
Leur travail a mis à notre disposition une série de fiches modèles
de Contrôle Qualité pour certaines familles de dispositifs médicaux :
- Générateurs de dialyse,
- Appareils de ventilation,
- Appareils de monitorage,
- Appareils de radioscopie mobile,
- Défibrillateurs externes manuels et semi-automatiques,
- Électrocardiographes,
- Appareils d'échographie avec ses accessoires et périphériques,
- Incubateurs fermés, ouverts et radiants,
- Réchauffeurs patient, fluides et air,
- Dispositifs de perfusion.
Ces fiches sont disponibles sur le site Internet du SNITEM ou chez des associations
biomédicales : AAMB (Association des Agents de Maintenance Biomédicale),
ABIF (Association des Biomédicaux d’Ile-de-France), ATD (Association
des Techniciens de Dialyse), AFIB ( Association Française des Ingénieurs
Biomédicaux). [11]
Si vous n’avez
pas de procédures, protocoles ou guides, des solutions palliatives existent :
Contacter le fournisseur ou fabricant du DM,
Contacter d’autres unités biomédicales,
Certains sites Internet d’échanges d’informations biomédical
(ex :Biomed café http://membres.lycos.fr/biomedcafe ...).[12]
Ne pas oublier que toutes procédures,
protocoles et guides devront être validés par l’ingénieur
biomédical avant toute application.
Les protocoles, procédures et guides ne restent applicables que si le
service biomédical dispose d’un minimum d’équipements
de contrôle nécessaire à leur réalisation.
II.4 Les équipements
de contrôle
Les services biomédicaux doivent disposer de matériels et d’outils
techniques standards mais également d’outils de contrôle,
de mesure et d’essai spécifiques (ECME). Ils sont indispensables
pour effectuer la maintenance préventive, le contrôle qualité ou
après une intervention curative. Ils permettent aussi de contrôler
le bon fonctionnement et de garantir le maintien des caractéristiques
des dispositifs médicaux.
Une nouvelle génération de logiciel d’automatisation permet
d’augmenter la qualité et la productivité des procédures
de contrôle. Certains fabricants ont développé des logiciels
conçus pour fonctionner avec des testeurs et simulateurs, il est alors
possible d’enregistrer sous forme de fichier les résultats et de
les joindre aux outils informatiques (ex : GMAO)
Tableau
représentant un certain nombre D’ECME couramment utilisés :
Il faut prévoir également entre 400 et 500€ TTC pour l’étalonnage
périodique de certains testeurs (sécurité électrique,
tensiomètres, défibrillateur). [14]
III
Le Défibrillateur
III.1 Quelques
chiffres
La Mort subite représente environ
70 000 à 100 000 morts
en France chaque année sur un total de 550 000 décès.
La moitié des cas de mort subite surviennent à l’extérieur
de l’Hôpital, le plus souvent à domicile.
Les personnes les plus touchées sont les hommes de plus de 55 ans.
EUROPE - USA : 400.000 décès subits
/ an.
1 décès sur 2 survient chez un cardiaque.
L'insuffisance coronarienne est la 1ère cause de mort subite.
La mort subite
de l’adulte : Qu’est-ce ?
C’est la survenue du décès de façon INATTENDUE et
BRUTALE, en moins d’une heure d’un individu apparemment en pleine
santé et peut-être le principal acteur d’une fibrillation
ventriculaire. [15]
Dans la majorité des cas, seul 2 % des victimes de mort subite sont traitées à temps
et reviennent à la vie.
Un plus grand nombre des victimes de mort subite pourrait être sauvé grâce à l’utilisation
rapide d’un défibrillateur externe. Son usage dans les lieux publics
tend à se développer. La défibrillation précoce est
l’un des maillons essentiels de la chaîne de survie qui comporte
une succession d’actions à mener pour palier à la mort subite. [16]
III.2 Aspect
Physiologique
Les techniciens biomédicaux doivent avoir une bonne connaissance physiologique.
Pour eux il est important de comprendre de quoi parlent les médecins lorsqu’il
y a un problème sur un dispositif médical. Les techniciens sont
les seuls interlocuteurs des médecins en cas de problème technique.
La connaissance de la physiologie leur apporte également un plus lors
des contrôles des appareils.
Le cœur, son rôle est d’assurer un débit de sang correspondant à la
demande de l’organisme. On comprend aisément que s’il n’est
plus capable de répondre à cette demande pour une quelconque raison,
l’organisme n’étant plus alimenté en oxygène
et nutriments, le patient meurt.
Le coeur est divisé en deux parties, Oreillette et ventricule droits,
oreillette et ventricule gauches. Il est composé de trois couches, myocarde,
endocarde, péricarde.
Le coeur comme tous les muscles fonctionne selon un principe d’excitation/contraction
: sous l’effet d’une excitation électrique transmise par un
réseau neuronal, les cellules du myocarde (ou cellules myocardiques) se
contractent brusquement.
Cependant, il présente la particularité d’être le seul
organe indépendant du cerveau : son
fonctionnement est totalement automatisé.
Anomalie
cardiaque :
Abréviations :
ACR : arrêt cardio-respiratoire.
FV : fibrillation ventriculaire.
RCP : réanimation cardio-pulmonaire.
Définition
L’arrêt cardio-respiratoire se définit comme une suppression
de toute activité mécanique efficace du coeur. Il entraîne
la mort s'il se prolonge plusieurs minutes.
Causes
La cause la plus fréquente d’ACR chez l’adulte reste la maladie
cardiaque. D’autres causes peuvent être à l’origine
d’un ACR comme une noyade, une électrocution, une intoxication ou
une overdose.
L’arrêt cardiaque respiratoire s’explique par un mécanisme
que l’on appelle la FIBRILLATION VENTRICULAIRE (FV).
Chargé de propulser le sang dans les poumons et dans tout l’organisme,
le coeur est doué d’une activité électrique propre
qui lui permet de se contracter puis de se reposer 60 à 80 fois en moyenne
par minute. Cette activité électrique est régulière,
organisée et uniforme.
Au cours de la FV, cette activité électrique devient anormale,
irrégulière et complètement désorganisée.
Elle génère un dysfonctionnement du coeur qui ne pompe plus le
sang : c’est l’ARRÊT CIRCULATOIRE.
Après quelques minutes et sans traitement immédiat, le manque d’oxygène
entraîne un affaiblissement de l’activité électrique
du coeur jusqu'à disparition complète de cette activité,
c’est l’ASYSTOLIE ou arrêt cardiaque complet (fig.1)
Signes
La survenue d’un arrêt cardio-respiratoire se traduit par :
une perte de connaissance de la victime, parfois accompagnée de sa chute
et au tout début, de convulsions,
l’arrêt de la respiration,
l’absence de signe de circulation, au cours des 10 secondes que dure la
recherche,
C’est-à-dire :
une immobilité de la victime et l'absence de réaction (mouvement,
toux, reprise de
La respiration) aux deux premières insufflations,
L’absence de pouls palpable (carotidien chez l’adulte).
Chez le malade cardiaque, l’arrêt cardio-respiratoire peut être
précédé de signes
annonciateurs, particulièrement une douleur aiguë à la poitrine,
permanente, angoissante, irradiant dans le cou et les bras. Cette douleur est
parfois associée à :
une difficulté à respirer,
des sueurs.
Conséquences
Quand le coeur s'arrête de battre, le sang cesse de circuler et l'alimentation
en oxygène du
corps entier est stoppée. Le cerveau est l'organe le plus sensible de
l'organisme à un manque d'oxygène. Le coeur et les autres organes
sont également atteints après quelques minutes.
Dès la troisième minute d’arrêt cardiaque des lésions
cérébrales apparaissent si aucun geste de secours n’est réalisé.
Progressivement, elles deviennent irréversibles rendant les chances de
survie quasiment nulles au-delà de la 8ème minute.
La RCP va permettre de contrer ce processus en suppléant l’arrêt
de la respiration par une ventilation artificielle et l’arrêt circulatoire
par les compressions thoraciques. L’efficacité de la RCP et les
chances de survie seront d’autant plus élevées que la RCP
est débutée immédiatement par le premier témoin et
que la défibrillation est mise en oeuvre précocement (fig. 2).
L’administration précoce d’un ou plusieurs choc(s) électrique(s)
externe(s) permet de re- synchroniser l’activité électrique
anarchique du coeur en vue de restaurer un rythme cardiaque plus régulier
et de retrouver une contraction efficace du muscle cardiaque. [15]
Seul un dispositif médical est en mesure de délivrer un tel choc électrique : le
Défibrillateur.
III.3
Le défibrillateur
III.3.1 Définition
Dispositif Médical permettant de rétablir par un choc électrique
un rythme cardiaque normal. Il est utilisé lors des fibrillations (contraction
rapide et désordonnées des fibres du cœur) ou pour traiter
une tachycardie ventriculaire (accélération du rythme cardiaque
née dans le ventricule).
III.3.2 Principe de la défibrillation
III.3.3 Mode
de fonctionnement
Deux modes sont possibles : synchronisé et non-synchronisé. La
synchronisation repose sur le principe de la détection de l'onde R de
l'ECG et de l'autorisation de l'application du choc après une temporisation
donnée, de telle sorte qu'il soit déclenché au milieu de
l'intervalle TP.
La position synchronisée est réservée aux réductions
des troubles du rythme cardiaque pratiquées sans urgence et par des spécialistes
entraînés. La position non synchronisée est utilisée
en cas de grande urgence, essentiellement au cours d'une ventilation ventriculaire
encore tonique ou d'une tachycardie ventriculaire.
La plupart du temps, on associe à ce défibrillateur un E.C.G. afin
de visualiser les battements cardiaques ; c'est le signal ainsi obtenu et la
corpulence du patient qui dictera l'énergie délivrée par
le défibrillateur.
III.3.4 Les différents
types
Il existe deux types de défibrillateurs en France :
- Le défibrillateur automatique
- le défibrillateur semi-automatique
Les termes qui existe officiellement
en France pour désigner le type de défibrillateur :
* DSA = défibrillateur semi-automatique
* DA = défibrillateur automatisé ou DAE =
défibrillateur automatisé externe : termes retenus dans le
Guide National de Référence Premier Secours en Equipe (GNR PSE,
document de travail téléchargeable sur le site du ministère
de l'intérieur). Ce document précise que les défibrillateurs
automatisés externes regroupent les défibrillateurs semi-automatiques
et les défibrillateurs entièrement automatiques.
* DA = défibrillateur automatique
(sous-entendu entièrement automatique). Cette abréviation est utilisée
dans l'arrêté du 3 mars 2006 relatif à l’attestation
de formation aux gestes et soins d’urgence. [A4]
* DEA = défibrillateurs entièrement
automatiques. ATTENTION les canadiens francophones parlent de DEA, ce qui veut
dire défibrillateurs externes automatisés…[20]
III.3.5 Les différentes ondes électriques
La forme de l'onde électrique créée par la décharge
d’un condensateur est variable, car l’intensité délivrée
n’est pas constante dans le temps.
Les ondes les plus courantes sont monophasiques (fig. 1), le courant électrique
circule dans un seul sens à travers le thorax, de l’électrode
positive vers l’électrode négative. L’exemple le plus
simple d’onde biphasique est celui du courant alternatif, qui est sinusoïdal.
Des formes d'ondes plus élaborées sont obtenues soit par adjonction
d'une inductance, soit par tronquage (fig.2). La forme de l'onde la plus souvent
utilisée est dite onde d'Edmark et correspond à la décharge
oscillante d'un condensateur avec un amortissement au régime critique.
Ce régime de décharge correspond à un retour à zéro
le plus rapide possible, mais sans oscillation. Enfin, des ondes exponentielles
tronquées, monophasiques ou biphasiques (fig. 3), utilisées
depuis longtemps pour les défibrillateurs automatiques implantables, sont
employées pour la défibrillation externe manuelle ou semi-automatique.
1 -
L’onde monophasique amortie est la plus communément utilisée
pour la défibrillation externe. Elle a été développée
dans les années 60 (3,4). Cette onde délivre une différence
de potentiel importante (4000-6000 V) et un pic élevé de courant
pendant une courte période de temps. Elle répond à une impédance élevée
en allongeant passivement sa durée jusqu’à la libération
totale de l’énergie.
2 -
L’onde monophasique tronquée a été développée
en réponse aux besoins des défibrillateurs implantables puis appliquée à la
défibrillation externe. Elle est également utilisée avec
succès dans le cadre de la défibrillation externe. Cette onde répond
passivement à une impédance élevée en allongeant
sa durée jusqu’à ce que l’énergie présélectionnée
soit délivrée.
3 -
L’onde biphasique tronquée également appelée
onde exponentielle a été développée pour les défibrillateurs
implantables puis appliquée à la défibrillation externe.
Cette technique est capable de défibriller avec succès en libérant
une énergie plus faible. http://www.urgence-pratique.com/4matvehic/materiel/FirstSave.htm
III.3.6 Equipement
associé
Certains défibrillateurs sont aussi dotés d’une partie monitorage
et d’un stimulateur cardiaque.
Rôle du monitorage :
La surveillance des fonctions vitales d’un patient : il permet de mesurer
et surveiller en permanence l’activité cardiaque (ECG), la pression
sanguine (PNI), le taux de CO2 dans l’air expiré (EtCO2), et enfin
le taux d’oxygénation du sang (SpO2). L’acquisition des fonctions
vitales est réalisée par différents capteurs, et la surveillance
s’effectue au moyen d’un écran, d’une imprimante et
d’alarmes programmées par l’utilisateur.
Rôle de la stimulation cardiaque :
Les électrodes délivrent des impulsions régulières
sur un
Patient dont l’activité du coeur est aléatoire, pour la forcer à un
rythme constant.
III.4 Les
utilisateurs
Actuellement en France seul un médecin ou du personnel formé peut
utiliser un défibrillateur, ils sont aussi soumis à des l’obligations
et des règlementations.
Textes réglementaires :
- Décret no 98-239 du 27 mars 1998 fixant
les catégories de personnes non médecins habilitées à utiliser
un défibrillateur semi-automatique [A4]
- Arrêté du 3 mars 2006 relatif à l’attestation
de formation aux gestes et soins d’urgence
TEXTES GÉNÉRAUX MINISTÈRE
DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS [A5]
IV
Application au centre hospitalier de Bar-le-Duc
IV.1 Etat
des lieux
A ce jour, le service biomédical de Bar-le-Duc a réalisé des
protocoles, des procédures et contrôles qualité pour la plupart
des dispositifs médicaux du Centre Hospitalier, recensés via l’outil
informatique (la GMAO). Ceci lui permet de réaliser 89 % des maintenances
préventives en interne. Cependant il reste encore certaines procédures,
protocoles et contrôles qualité à réaliser concernant entre
autres les défibrillateurs sujet de mon travail durant ma présence
dans l’établissement.
La réglementation définie les maintenances préventives et
les Contrôles Qualité qui doivent être réalisés
par des techniciens qualifiés et formés que ce soit en interne,
externe ou partagé.
IV.2
Les outils à dispositions
Le service biomédical dispose de plusieurs outils pour réaliser
la maintenance préventive et le contrôle qualité, une Gestion
de Maintenance Assistée par Ordinateur (GMAO), un support informatique
ainsi que plusieurs équipements de mesure et d’essai (ECME).
Tableau des ECME
du service :
Description
des outils et ECME nécessaires à la maintenance et au contrôle
qualité des défibrillateurs :
1°) Tout d’abord,
la GMAO employée se nomme Sysbio développée par Systemis
(Systémis a été repris en 2004 par Site Alpha, société informatique
spécialisée dans les logiciels de gestion). Comme la plupart de
ses concurrents, le logiciel permet de lister les DM et les fournisseurs, de
saisir les interventions, de gérer les stocks de pièces détachées,… respectant
ainsi le RSQM. Mais une autre fonction intéressante de ce produit
est de permettre de rattacher divers documents à un DM ou à un
bon d’intervention. De cette manière, le service rattache les notes
de matériovigilance, mais aussi, les rapports de maintenance préventive
générés par les appareils servant à la maintenance,
tout comme les rapports d’intervention externes. Grâce à ce
procédé, le suivi des DM est optimal, toutes les informations concernant
les dispositifs sont concentrées et consultables rapidement. Le seul impératif
est d’avoir les logiciels d’exploitation des différents fichiers
associés installés sur le poste car ces fichiers sont insérés
dans la GMAO sous forme de liens.
Exemple d’une
fiche d’équipement indiquant une barre de menu complète :
Exemple avec ouverture
de l’onglet documentation contenant les documents et références
joints au rapport d’intervention : (le
X représente son emplacement dans le serveur de l’informatique)
2°) Un analyseur de défibrillateur
/ pacemaker transcutané de type QA-45 MKIII. QA-45 MKIII Metron (maintenant
FLUKE).L'analyseur de défibrillateur et de stimulateur cardiaque transcutané QA-45
MKIII est un instrument de précision permettant de tester les défibrillateurs
et pacemakers. La fonction défibrillateur de QA-45 MKIII consiste à mesurer
la sortie énergétique et à garantir la conformité aux
impératifs spécifiés. Cet instrument intègre une
résistance de 50 ohms, valeur correspondant approximativement à l'impédance
du corps humain. Les palettes du défibrillateur sont disposées
sur les plaques de contact du QA-45 MKIII. Le défibrillateur est ainsi
connecté via la résistance de charge. Lorsque le défibrillateur
est déchargé, le QA-45 MKIII calcule et affiche l'énergie
débitée. La fonction stimulateur cardiaque du QA-45 MKIII consiste à tester
tous les types de stimulateur cardiaque transthoraciques. Les commandes sont
affectées à des menus, dont l'utilisation est simple. Le QA-45
MKIII détermine un grand nombre de paramètres : il mesure
et affiche avec précision l'amplitude, le régime, l'énergie
et la largeur d'impulsion des pacemakers et exécute sur demande les tests
de sensibilité, de période réfractaire et de réactivité aux
interférences à 50-60 Hz.
Le résultat des tests peut être imprimé au format A4 ou transféré dans
le logiciel de protocole ANSUR QA-40/45.
QA-45
Analyseur de Défibrillateur / Pacemaker Transcutané MKII
3°) Un Analyseur de Sécurité Electrique
QA-90. Il teste, en une seule séquence, des systèmes électro-médicaux
dont les modules ont des types de protection différents (CF et BF par
exemple pour les défibrillateurs/moniteurs). Simple à utiliser, après
avoir crée le protocole correspondant, vous choisissez le type et la classe
de l'appareil à tester et lorsque vous appuyez sur la touche 'début',
le QA-90 procède aux tests d'après la norme choisie. Le résultat
peut être imprimé sur le champ au format A4, ou bien être
stocké en mémoire pour une utilisation future. Le QA-90 peut être
entièrement piloté à distance grâce au logiciel ANSUR.
Séquence de test :
Vous pouvez créer vos propres procédures ou changer les limites,
pour répondre à des exigences internes ou aux normes IEC 60601.1,
EN 60601-1 entre autres.
QA-45
Analyseur de Sécurité Electrique
[13]
4°) ANSUR Logiciel d’Automatisation :
Le logiciel Ansur a été développé pour piloter
les appareils de tests de marque Métron (FLUKE biomédical Figure
1). Il permet de créer des protocoles (Figure2) et des séries de
tests qui permettront de faire un suivi précis sur les différents
dispositifs médicaux en associant les résumés des tests
avec les fiches d'inventaire et d'intervention. Ce logiciel communique de l'ordinateur
aux appareils de tests via un port série de type RS 232.
Le logiciel ne peut être efficace qu'après lui avoir défini
un protocole de test donné.
ANSUR permet de réaliser tous types de protocoles, en effet la présence
d'un simulateur METRON n'est pas obligatoire ce qui lui confère une souplesse
d'utilisation et une aptitude à réaliser des rapports de
test imprimables ou enregistrable informatiquement.
Ses principaux atouts sont :
* Effectuer des tests en pilotant les appareils de mesure,
* Créer de nouvelles séquences
de tests spécifiques aux appareils,
* Avoir un rapport des tests effectués,
* Sauvegarder les tests avec un maximum de détails,
* Permettre un suivi des performances matériels dans le temps,
* Mémoriser l'emplacement du dispositif médical (le service,
la chambre), mais aussi le modèle, le numéro de série, le
fabricant, la date et l'heure de l'intervention et la raison du test.
Le logiciel ANSUR est disponible en version démonstration gratuite chez
le constructeur, sur son site Internet http://www.metron-biomed.com . Toutefois
il ne peut fonctionner seul sans plugins, un plugin est un mini programme qui
se « greffe » sur le logiciel mère ANSUR ;
ces plugins sont payants environs 700 Euros par plugin, chaque plugin permet
le dialogue du logiciel avec un simulateur METRON donné.
Pour faciliter leur intégration, le logiciel d'origine de chaque appareil
de test contient le plugin.
La familiarisation d’utilisation du logiciel ANSUR se fait rapidement et
les améliorations permanentes apportées par la société Métron
augmentent la convivialité de son emploi.
5°) ECME pour la
partie monitorage :
- Un simulateur de Spo2 Clinical Dynamics qui permet de contrôler
la qualité du capteur, de tester la chaîne de mesure et la précision
de l’affichage de la Spo2.
- Un simulateur de PNI Clinical Dynamics qui permet de tester la chaîne
de mesure et de simuler une pression sanguine.
IV.3 Recherche
et élaboration des protocoles, procédures et guide
Pour la recherche et l’élaboration des protocoles, procédures
de maintenance et guide, j’ai réalisé mon travail de la manière
suivante :
1°) Recensement des défibrillateurs
Tableau des différents
défibrillateurs du Centre Hospitalier de Bar-le-Duc
2°) Recherche des
protocoles et procédures et guide
Les deux moyens mis à ma disposition sont : le téléphone
et Internet.
Tableau des résultats
de la recherche de protocole et procédure
Malgré le fait que la société SCHILLER ne fournisse
ses procédures et protocoles que lors de la formation des défibrillateurs
pour une raison de sécurité, j’ai contacté par
Mail l’ensemble du réseau biomédical (les collègues
de la formation TSIBH) afin de récupérer les protocoles et
procédures types de certains appareils sans documentations.
Il en résulte de cette recherche que toutes les documentations nécessaires à la
réalisation des protocoles et procédures on été récupérées à 100%.
Ainsi rassemblés les protocoles et procédures types n’avaient
plus qu’a être remaniés sur la forme afin de correspondre
au fonctionnement interne du service biomédical.
Pour la réalisation du guide on utilisera la fiche contrôle
qualité des défibrillateurs proposée par la SNITEM.
3°) Rédactions
des protocoles et procédures et guides
a)
Exemple d’un des protocoles réalisés, le défibrillateur
DEFIGARD 2005D
b)
Procédure du défibrillateur DEFIGARDE 2005D jointe
en Annexe [A3]
c) Guide
Contrôle Qualité des défibrillateurs
Adaptation du guide de la SNITEM sur le Contrôle Qualité des défibrillateurs
externes manuels et/ou semi automatique pour l’application au Centre Hospitalier
de Bar-le-Duc.
d) Test de sécurité électrique
- Rédaction d’une fiche guide pour enregistrer une séquence électrique
pour QA-90 sur le logiciel ANSUR, adaptée pour tous les dispositifs médicaux.
- Recherche des différentes parties appliquées sur les défibrillateurs
pour la création des séquences de test électrique sur
le logiciel ANSUR. Les indications se trouvent dans les documents techniques
ou sur le défibrillateur lui-même. Voir tableau ci-dessous :
- La création de la séquence électrique a été réalisée
avec le logiciel ANSUR pour chaque défibrillateur et identifiée
par leur numéro de série. En suivant les indications de la fiche
guide d’enregistrement d’une séquence pour QA-90.
Exemple d’icône
représentant les protocoles réalisés
IV.4
Mise en œuvre et résultat
Afin que ce travail soit possible, la familiarisation
avec les différents appareils était bien sur nécessaire.
Aucun problème n’a été rencontré avec les défibrillateurs
et ECME excepté pour le logiciel ANSUR. Après avoir pris contact
avec le fournisseur dés le début de mon stage, le commercial de
la société FLUKE s’est déplacé pour venir
faire une formation à l’ensemble de l’équipe biomédical.
La mise en œuvre du contrôle sur tous les défibrillateurs
n’a pas été possible pour une simple raison de temps, mais
en se basant sur au moins deux types de défibrillateurs où la maintenance
préventive a été réalisée (automatique
et semi-automatique), cela m’a permis de concevoir un tableau d’estimation
du temps qu’il faudra pour la réalisation de la maintenance préventive
de chaque défibrillateur.
Pour faire cette estimation, les informations des autres établissements
et fournisseurs m’ont permis d’ajuster plus précisément
le temps moyen nécessaire.
Tableau du temps moyen pour la maintenance préventive des défibrillateurs
Les résultats, protocoles séquences de test électrique ont été joints à l’enregistrement
du bon de travail dans la GMAO.
Schéma
de principe
Les
batteries
IV.5 indicateur
et périodicité
Le récapitulatif obtenu au cours du travail effectué ainsi
que la périodicité des maintenances préventives et
contrôle qualité sont représentés sous la forme
d’un tableau.
IV.6
Améliorations
Actuellement le service biomédical de Bar-le-Duc n’utilise
le logiciel ANSUR que pour le test de sécurité électrique.
Il serait préférable de réaliser le protocole complet
intégrant le test maintenance préventive et le test de sécurité électrique.
Non seulement cela permettrait d’exploiter entièrement le logiciel
mais cela permettrait aussi de réduire considérablement les pièces à joindre
au rapport d’intervention dans la GMAO.
Grâce aux différentes démarches entreprises certains
de ces protocoles complets ont été recueillis et n’ont plus
qu’à être contrôlés et validés. Pour les
autres, il ne reste plus qu’à les créer.
Ce travail de recherche sur les protocoles, procédures, maintenance préventive
et contrôle qualité autour du dispositif médical du défibrillateur
montre combien, malgré les problèmes rencontrés, des solutions
palliatives existent.
Il s’avère qu’en fait, très peu de temps s’est écoulé entre
le problème identifié et la résolution des solutions nécessaires.
Le travail de recherche doit être clairement ciblé et les ressources
tant humaines que matérielles doivent être exploitées au
maximum.
Ainsi, il est démontré une fois de plus que l’importance
du travail en équipe, que l’échange d’informations,
que la recherche de documentations et qu’une maîtrise suffisante
des moyens à disposition (informatique, Internet, une bonne communication…)
sont les éléments essentiels pour la réalisation de tous
projets.
L’importance du contrôle qualité a été aussi
démontrée. Ce dernier a permis de déceler, avant même
la maintenance préventive annuelle, des anomalies de fonctionnements,
des valeurs de mesure hors tolérance d’un défibrillateur
qui a été immédiatement retiré du service de soins.
Le service biomédical du Centre Hospitalier de Bar-le-Duc utilise le logiciel
ANSUR en se limitant au Test de Sécurité Electrique, j’ose
espérer que le travail entrepris avec eux permettra son utilisation pour
la séquence complète d’un protocole.
Le travail demandé a été effectué et démontre
que de bonnes conditions humaines et matérielles, peuvent permettre la
résolution d’autres problèmes et ainsi une évolution
positive maximum toujours dans l’intérêt de la sécurité du
patient mais aussi des soignants.
Revues
- Guide des bonnes pratiques biomédicales en établissement
de santé:
- Bonnes pratiques fonctionnelles (BPF)
- Bonnes pratiques opérationnelles (BPO)
http://www.utc.fr/~farges
- Guide pratique maintenance des dispositifs médicaux : Direction
régionale des affaires sanitaires et sociales de Midi-Pyrénées
(DRASS Midi-Pyrénées) –mars 2005
http://midi-pyrenees.sante.gouv.fr
- Guide National de référence à l’utilisation du D.S.A
ftp://ftp2.secourisme.net/secouris/GNRFUDSA.pdf
Règlementations
et recommandations
[1] Définition maintenance préventive
http://www.afib.asso.fr/_documents/articles/guide_midipyr.pdf
[2] Définition du contrôle qualité
http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=MESP0123968D
[3] Arrêté du 3 mars 2003 fixant les listes des
dispositifs médicaux soumis à l’obligation de la maintenance
et au contrôle qualité mentionnés aux articles L.5212-1 et
D. 665-5-3 du code de la santé publique.
[4] Décret n°2001-1154 du 5 décembre 2001 relatif à l’obligation
de maintenance et au contrôle de qualité des dispositifs médicaux
prévus à l’article L.5212-1 du code de la santé publique.
[5] Décret no 96-32 du 15 janvier 1996 relatif à la
matériovigilance exercée sur les dispositifs médicaux et
modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets
en Conseil d'Etat)
NOR: TASH9523427D J.O n° 14 du 17 janvier 1996 page 803 TEXTES
GENERAUX MINISTERE DU TRAVAIL ET DES AFFAIRES SOCIALES
[6] Arrêté du 3 octobre 1995 relatif aux modalités
d’utilisation et de contrôle des matériels et DM assurant
les fonctions et actes cités aux articles D.712-43 et D.712-47 du code
de la santé publique.
[7] Norme CEI 601.1 Appareils èlectromédicaux :
règles de sécurité ( IEC 601-1 : 1991)
http://www.afnor.fr
[8] l’AFSSAPS ( Agence Française de Sécurité Sanitaire
des Produits de Santé)
http://afssaps.sante.fr
Sites
internet
[9] Anaes
http://www.anaes.fr/anaes/anaesparametrage.nsf/Page?ReadForm&Section=/anaes/anaesparametrage.nsf/accueilaccreditation?readform&Defaut=y&
[10] Organigramme de maintenance
http://www.utc.fr/tsibh/public/tsibh/05-06/projets/fonction_bm/fonction_maintenance_biomedicale.htm
[11] Fiches contrôles qualités
SNITEM : http://www.snitem.fr/
AAMB : http://www.aamb.asso.fr
AFIB : http://www.afib.asso.fr
ATD: http://www.dialyse.asso.fr
[12] Bioméd café
http://membres.lycos.fr/biomedcafe
[13] Metron fluke
http://www.metron-biomed.com
[14] Tarif ECME
http://www.afib.asso.fr/_documents/articles/guide_midipyr.pdf
[15] Quelques chiffres (guide National de référence à l’utilisation
du D.S.A.)
http://www.franck-durant.com
[16] La mort subite pourcentage de survie
http://www.apodec.com/cadre1.php
[17] Anatomie et activation Electrique du Cœur
http://karyboo.free/karyweb/divers/oral4
[18] La défibrillation
http://www.sapeurspompiers.com/docs/cours/lifepack
[19] Tracé ECG
http://www.delporte.org/travaux/ecgeeg.htm
[20] Les différents type
http://www.laerdal.fr/document.asp?subnodeid=19416754
[21] Les ondes
http://www.urgence-pratique.com/4matvehic/materiel/FirstSave.htm
