Le formulaire de déclaration se trouve sur le site CERFA :

Cerfa n° 10246*01 : "Signalement d'un incident ou risque d'incident" + Notice d'information n° 50106#01 1 page

 

Le formulaire est à envoyer directement à l'AFSSAPS :

AFSSAPS
Direction de l'Evaluation des Dispositifs Médicaux
Departement des Dispositifs Médicaux - Unité Matériovigilance
143/147 Boulevard Anatole France
93285 SAINT DENIS

Fax: 01-55-87-37-02

(source : Olivier Zarza, Gestionnaire de Base de Données, Unité Matériovigilance, AFSSAPS)