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Université de Technologie de Compiègne DESS "Technologies Biomédicales Hospitalières" Liste des Travaux

Réference à rappeler : La Planification Stratégique appliquée à l'approvisionnement et à la distribution des Gaz Médicaux , L.MANGENOT, Stage DESS "TBH", UTC, 01-02, URL : https://www.utc.fr/~farges/dess_tbh/01-02/Stages/LM/LM.htm  La Planification Stratégique appliquée à l'approvisionnement et à la distribution  des Gaz Médicaux
Laurent MANGENOT

RESUME La planification stratégique est une méthode utilisable pour mener une démarche d'amélioration continue de la qualité. Par une succession de différentes étapes, elle permet à une structure de réfléchir sur son rôle et d'établir un plan d'actions visant à atteindre des objectifs d'amélioration. L'application de cet outil à la problématique de l'approvisionnement et de la distribution des gaz médicaux a démontré la pertinence de son utilisation sur des organisations existantes. Le présent rapport décrit la méthodologie d'application utilisée et les résultats obtenus. Mots clés : Planification stratégique, Amélioration continue de la Qualité, Gaz médicaux, Réglementation, Normes, Plan d'actions.

ABSTRACT Strategic planning is a method usable to carry out a Quality Improvement Process.  By a succession of varous steps, it makes possible to a structure to have a thought on its own role and to establish an action plan aiming at achieving goals of improvement. The application of this tool to the problems of the provisioning and the delivery of medical gases showed the relevance of its use on existing organizations. This report describes the methodology of application used and the results obtained. Key words : Strategic planning; Quality Improvement; Medical gases; Norms; Action plan..

REMERCIEMENTS

Perpétuant la tradition d'accueil des étudiants de l'Université de Technologie de Compiègne, le Centre Hospitalier de Compiègne a bien voulu m'offrir la possibilité d'effectuer mon stage en son sein.

Je remercie principalement Monsieur Philippe DURAND, l'ingénieur biomédical, de m'avoir confié ce travail et de m'avoir guidé et appuyé durant ces six mois. Son accueil et la confiance qu'il m'a accordé m'ont permit de travailler dans des conditions très satisfaisantes.

Je remercie aussi Madame DANIEL et Monsieur TRICOT, tous deux agents du Secteur Gaz Médicaux, pour leur disponibilité et leur collaboration.

Je tiens à remercier particulièrement Madame BLAIZEAU , Madame LIEBBE, Madame LEFEBVRE et les cadres de santé du centre hospitalier ainsi que toutes les personnes qui ont bien voulu répondre à mes questions.

Enfin, mes remerciements s'adressent aussi au personnel du service biomédical pour leur accueil et leur disponibilité.
 

Pour effectuer ce travail, j'ai pu d'autre part compter sur l'aide importante de Monsieur Gilbert FARGES qui m'a prodigué ses conseils et mis à disposition une documentation conséquente.

Introduction

I. Contexte du stage

II. Problématique

1. Approvisionnement et Distribution des Gaz Médicaux

Oxygène
Protoxyde d'Azote
Air Médical
Vide

2. Planification stratégique : présentation de la méthode

a) Définition
b) Présentation

III. Application de la Planification stratégique à une démarche qualité dans l'approvisionnement et la distribution des gaz médicaux

1. Enjeux
2. Choix de l'outil
3. Méthodologie d'application

a) Analyse des besoins des services utilisateurs
b) Mission
c) Vision
d) Valeurs
e) Priorités
f) Analyse de la situation
g) Directions stratégiques
h) Objectifs
i) Plan d'actions
j) Résultats
k) Améliorations

IV. Analyse

1. Problèmes rencontrés
2. Succès obtenus
3. Perspectives

Conclusion

Références bibliographiques

Abréviations

Annexes

Annexe 1 : Réglementation et normes
Annexe 2 : QQOQCP
Annexe 3 : Questionnaire utilisateurs
Annexe 4 : Référentiel analyse de la situation

        Nombreux sont les services hospitaliers utilisant quotidiennement les fluides médicaux tels que l'air, l'oxygène ou le vide. Un système de distribution répond à ce besoin vital par l'intermédiaire de centrales de stockage ou de production, de prises, de canalisations et d'autres dispositifs. Cet accès à ce que l'on appelle également les gaz médicaux fait partie des moyens essentiels nécessaires au bon fonctionnement de l'établissement.
Pourtant, l'organisation permettant d'assurer un approvisionnement et une distribution sûrs et continus revêt diverses formes selon les structures hospitalières. Avec une pluralité d'acteurs et une réglementation s'appliquant à divers niveaux, il n'existe pas d'organisation type pour assurer cette fonction.

Au Centre Hospitalier de Compiègne, il est apparu opportun, à l'occasion d'un stage du DESS Technologies Biomédicales Hospitalières, d'entamer une réflexion sur l'organisation actuelle et d'initier une démarche d'amélioration continue de la qualité de cette activité. Pour cela, et suite aux résultats prometteurs obtenus lors d'une précédente utilisation au sein du service biomédical, l'outil de Planification Stratégique a été choisi pour réaliser ce travail.

Après une brève description du contexte du stage, le présent rapport présentera succinctement la problématique des gaz médicaux et la méthode de Planification Stratégique, puis s'attachera à détailler les différentes étapes de la méthodologie employée et les résultats obtenus. Une brève analyse mettra en évidence les principaux problèmes rencontrés, les succès ainsi que les perspectives pour l'avenir.
 

        Le stage dans le cadre duquel a été réalisé cette étude constitue un élément important de la formation du DESS TBH. D'une durée de six mois, de mars à août 2002, il a pour but de mettre l'étudiant en situation professionnelle et de le faire travailler sur une problématique pour laquelle il devra mettre en úuvre les différents enseignements suivis et faire preuve d'initiative et de force de proposition.
 

Le Centre Hospitalier de Compiègne est une structure récente installée depuis fin 1995 sur le site de Mercières, au sud de Compiègne.
Il comprend 760 lits et places réparties en :

• 265 lits de médecine
• 93 lits de chirurgie
• 47 lits de gynécologie obstétrique
• 26 lits en hospitalisation de jour et service porte
• 89 lits de moyen séjour et alcoologie
• 240 lits en unité de soins de longue durée et hébergement

Environ 30 800 entrées et 238 000 journées  ont été comptabilisée en 2001.
Le Centre Hospitalier de Compiègne a élaboré un projet d'établissement et a signé un contrat d'objectifs et de moyens sur 2000/2005 avec l'Agence Régionale de l'Hospitalisation de Picardie.
Il a été accrédité pour 5 ans en 2000 par l'ANAES.

Le stage s'est déroulé au sein de la DAETB, plus particulièrement avec l'ingénieur biomédical mais aussi avec la collaboration d'autres personnes de cette direction.

La Direction des Affaires Economiques, Techniques et Biomédicales :
Comme les autres directions fonctionnelles, le directeur de la DAETB dépend directement de la direction générale.

La DAETB a en charge :

• Les services économiques : achat, logistique et sécurité
  • achat : les consommations des services et les dépenses d'exploitations diverses; l'équipement
  • logistique : fonction alimentaire, fonction linge, fonction transport, déchets hospitaliers, atelier reprographie, hygiène et entretien des locaux
  • sécurité : service sécurité incendie
• Le service technique : génie civil (menuiserie, maçonnerie, serrurerie, peinture, plomberie et génie climatique), génie électrique
• Le service biomédical : biomédical et manutention légère

Le Service Biomédical :
Le service biomédical a pour mission de satisfaire les besoins des services de soins et médico-techniques pour tout ce qui relève des dispositifs médicaux, notamment au travers de deux axes principaux que sont la fonction achat et la fonction maintenance [1]. Il a aussi pour rôle de coordonner un système de matériovigilance des dispositifs médicaux. Enfin, la maintenance du système de manutention légère (valisettes mobiles dans tout l'hôpital) lui a également été confiée.

Le service biomédical est composé de :

• un ingénieur biomédical, responsable du service
• un adjoint technique biomédical, responsable de l'encadrement de l'atelier biomédical
• trois techniciens de maintenance pour les dispositifs médicaux et secondairement pour la manutention légère
• un technicien pour le système de manutention légère

Figure 1 : Organigramme partiel et position du stagiaire

1. Approvisionnement et Distribution des Gaz Médicaux :

Les gaz médicaux sont des fluides utilisés au sein de l'hôpital pour un usage thérapeutique.
Différents termes sont utilisés pour les désigner :

• gaz médicaux
• gaz à usage médical
• fluides médicaux

Les gaz médicaux sont répartis en trois classes:

• les médicaments : oxygène, protoxyde d'azote, mélange équimolaire protoxyde d'azote/oxygène (MEOPA ou KALINOX), monoxyde d'azote.
• les dispositifs médicaux (marqués CE) : oxyde d'éthylène pour stérilisation, dioxyde de carbone pour cúlioscopie, argon pour bistouri électrique, azote liquide pour dermatologie.
• les gaz sans statut : air médical et vide qui sont produit par des dispositifs médicaux.

La classification en médicament d'un gaz est accordée seulement si des procédures d'évaluation, d'autorisation et de contrôle sont mises en place. Cela confère ainsi une sécurité élevée pour de tels gaz.
Dans un premier temps, une Autorisation Temporaire d'Utilisation (ATU) peut être accordée par l'AFSSAPS. C'est un statut attribué pour une période limitée pendant laquelle une évaluation stricte est mise en place. Elle peut conduire à l'obtention d'une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM).
Pour obtenir celle-ci, le fournisseur de gaz doit remplir de strictes obligations, notamment celle d'obtenir le statut d'établissement pharmaceutique. Les AMM concernent quatre gaz produits et stockés dans des états physiques, avec des pression de remplissage et dans des contenants précis: l'oxygène, le protoxyde d'azote, le monoxyde d'azote et le mélange équimolaire protoxyde d'azote/oxygène.

D'autre part, quatre fluides sont obligatoires en milieu hospitalier : l'oxygène, le protoxyde d'azote, l'air médical et le vide.

• l'interversion entre deux gaz : pour cela, on utilise des prises crantées et des identifications claires, on impose des différences de pressions entre canalisations de gaz différents.
• la rupture d'approvisionnement en un gaz vital : pour cela, on surveille la consommation, on met en place des procédures d'approvisionnement automatique et en urgence et on s'équipe de sources de secours
• l'incendie : pour cela, on utilise des installations et des dispositifs marqués CE, on met en place des procédures d'alerte et d'intervention ainsi que des alarmes
• l'intoxication / la pollution pour les patients : pour cela, on utilise des systèmes d'évacuation au bloc opératoire, on impose des différences de pression dans les réseaux secondaires et on effectue un monitorage du patient.

Les réseaux de gaz, y compris les canalisations, sont soumis à la réglementation des dispositifs médicaux et au marquage CE. Cela a pour conséquence de limiter le nombre des installateurs en raison des impératifs liés à ce marquage. De plus, cela fait entrer les installations dans le champ de la matériovigilance : tout accident, incident ou risque d'incident, survenant à l'utilisation des gaz médicaux, et mettant en cause le réseau de distribution, doit être déclaré dans le cadre de la matériovigilance [3].

Pour assurer une gestion correcte des gaz médicaux, une Commission Locale de Surveillance des Gaz à Usage Médical a été instaurée par la circulaire du 10 octobre 1985. Cette commission a pour but de permettre une concertation des différents acteurs concernés par les gaz médicaux, dans leur distribution et dans leur utilisation.
Les membres de cette commission listés dans l'arrêté sont :

• le pharmacien, responsable de la qualité des produits délivrés
• le médecin anesthésiste responsable, principal utilisateur des gaz
• l'ingénieur, responsable des réseaux et de leur maintenance
• le directeur de l'hôpital, responsable de la sécurité dans son établissement
• d'autres utilisateurs des gaz médicaux

La Commission a un rôle :

• consultatif lors de la conception, des études de modification, des travaux et à la réception finale des installations
• de vérification de la conformité des matériels et des installations aux normes et règlements existants, de la conformité de la nature du gaz distribué
• de donner un avis conforme pour toute mise en service et maintenance des installations
• de vérification , par un contrôle annuel ou lors de la mise en service et après toute intervention de nature technique, des installations fixes et mobiles.

Au Centre Hospitalier Compiègne, la fonction "gaz médicaux" a été confiée, il y a quelques années, à l'ingénieur biomédical par une note de service émanant du directeur des affaires économiques, techniques et biomédicales. Cette décision indique que l'ingénieur biomédical assure la responsabilité de la gestion de l'approvisionnement des fluides médicaux et le contrôle des installations. Il est le référent de l'établissement en matière de contrôle de gestion et d'approvisionnement des fluides médicaux [4].

Pour assurer cette fonction, un Secteur Gaz Médicaux (SGM) a été constitué. Placé sous la responsabilité de l'ingénieur biomédical, deux agents de l'atelier plomberie ñ génie climatique doivent consacrer une partie de leur temps de travail aux activités dans le domaine des gaz médicaux. Ces deux agents sont nominativement désignés mais, en cas d'absence ou d'indisponibilité, les autres agents de cet atelier doivent assurer les même tâches.
Il est a noter que l'atelier plomberie ñ génie climatique fait partie des services techniques et donc, les agents sont sous la responsabilité hiérarchique de l'ingénieur génie civil. En conséquence, c'est ce dernier ou le chef d'atelier qui établit le planning d'activité des agents.
D'autre part, le service biomédical n'est pas directement impliqué dans cette fonction même si, bien sûr, il a en charge les dispositifs médicaux utilisant ou permettant l'utilisation des gaz médicaux (manodétendeurs, débilitres, manovacuomètres, etcÖ).
Le travail des agents du SGM consiste essentiellement à :

• assurer l'approvisionnement des services en bouteilles d'oxygène (contrôle des stocks dans les service, remplacement des bouteilles vide par des pleines)
• assurer l'approvisionnement en gaz médicaux de l'établissement (contrôle des niveaux et pressions; commandes, réception, information de la pharmacie)
• contrôler le bon fonctionnement des installations fixes : production d'air médical, de vide; stockage  de l'oxygène, du protoxyde d'azote, de l'air médical
• être le référent en cas de dysfonctionnement liés aux gaz médicaux (indisponibilité aux prises, fuites, etcÖ)
• enregistrer les données relatives aux contrôles et aux interventions

Le travail s'organise sous la forme de tournées de différentes périodicités, au sein de l'établissement et sur les sites extérieurs (V120, maison de long séjour). La charge de travail hebdomadaire est évaluée à environ dix huit heures, soit environ un mi-temps.

Les fluides médicaux pris en charge par le SGM sont :

• l'oxygène (réseau de stockage ñ distribution; contenants mobiles)
• l'air médical (installation de production et réseau de distribution)
• le vide (installation de production et réseau de distribution)
• le protoxyde d'azote (réseau de stockage ñ distribution)

Le mélange équimolaire oxygène ñ protoxyde d'azote, gaz ayant le statut de médicament, est entièrement géré par la pharmacie et ne concerne donc pas, jusqu'à présent, le Secteur Gaz Médicaux.

- l'anesthésie
- l'oxygénothérapie
- la ventilation artificielle
- l'aérosolthérapie
- la constitution de mélanges respirables

La distribution se fait par l'intermédiaire du réseau de canalisations et des prises murales ou des contenants mobiles (bouteilles appelés aussi obus pour les petits volumes).
L'établissement est approvisionné par le fournisseur en oxygène liquide et en bouteilles (principalement de 10 m³ et de 1 m³ de gaz). L'oxygène ayant le statut de médicament, la qualité du produit est attestée par le fournisseur. Il n'y a pas de contrôle au sein de l'établissement.

L'installation comporte :

• un réservoir cryogénique principal, isolé sous vide et contenant de l'oxygène liquide sous pression, d'une capacité de 15 000 litres (liquide)
• un réservoir cryogénique de secours, également isolé sous vide, d'une capacité de 1 400 litres
• un évaporateur / réchauffeur pour chacun de ces réservoirs
• un réseau de canalisation de différents diamètres, avec divers dispositifs tels que manomètres, vannes, inverseurs, soupapes, blocs de seconde détente, clapets anti-retour, prises, systèmes de mesures et d'alarme, etcÖ
• une batterie d'ultime secours de deux fois deux bouteilles de 10 m³ d'oxygène gazeux sous pression
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Le réservoir principal constitue la source de fonctionnement normale. Le réservoir de secours prend le relais du réservoir principal lorsque celui-ci est vide. La batterie d'ultime secours est sollicitée lorsque les deux réservoirs sont vides ou, plus généralement, lorsque la pression d'oxygène dans le réseau secondaire chute en dessous de 3,7 bars. Cette source d'ultime secours n'alimente alors que les services de soins critiques tels que bloc opératoire, réanimation, unité de soins intensifsÖ
La centrale d'alimentation (les deux réservoirs, les réchauffeurs et divers dispositifs installés sur la dalle extérieure) appartiennent au fournisseur. L'installation de l'hôpital démarre après la VSP (vanne soupape prise) qui permet d'isoler la centrale, de limiter la surpression et de faire des prises d'échantillons.
Dans chaque structure délocalisée (maison de retraite et long séjour), une installation de stockage ñ distribution est en place à partir de cadres.

Les vérifications périodiques effectuées par les agents sont :

• relevé du niveau du réservoir principal
• relevé du niveau du réservoir de secours
• relevé de la pression dans la rampe gauche de la source d'ultime secours
• relevé de la pression dans la rampe droite de la source d'ultime secours
• relevé de la pression dans le réseau secondaire (celui secouru par la source d'ultime secours)

Par télésurveillance (envoi de signaux et mesures par le réseau téléphonique), le fournisseur suit différents paramètres de l'installation. L'établissement accède par Minitel à certaines de ces informations : niveaux des réservoirs principal et de secours, pression dans les réservoirs principal et de secours, pression dans la canalisation primaire.

• un niveau du réservoir principal inférieur à 30%
• un niveau du réservoir de secours inférieur à 60 %
• une pression dans le réseau primaire inférieure au seuil
• une pression dans la rampe gauche de la source d'ultime secours inférieure au seuil
• une pression dans la rampe droite de la source d'ultime secours inférieure au seuil

Pour l'installation principale, ces alertes sont visibles sur un boîtier ALR 40 sur la dalle extérieure et une synthèse est visible sur un boîtier ALS 40 au standard de l'hôpital. La synthèse est un voyant qui s'allume lorsqu'une des trois alertes est déclenchée.
Pour la source d'ultime secours, les alertes sont visibles et audibles sur un boîtier ALS 10 dans le local de production d'air médical et une synthèse est visible sur un boîtier ALS 40 au standard de l'hôpital.

Figure 2 : Installation d'Oxygène

- l'anesthésie
- l'analgésie

La distribution se fait par l'intermédiaire du réseau de canalisations et des prises murales et ne concerne que les services spécialisés suivants : anesthésiologie et bloc obstétrical.
Le fournisseur livre un cadre lorsque l'un est épuisé.

L'installation comporte :

• deux cadres (ensemble de 8 bouteilles raccordées de 35 kg) reliés au réseau de canalisation par un inverseur automatique. Celui-ci permet de maintenir toujours en service un cadre alors que l'autre est en attente. Le basculement se fait lorsque le cadre de service est vide.
• un cadre de secours qui peut être raccordé manuellement au réseau dans le cas où les deux premiers cadres sont vides.
• un réseau de canalisations de différents diamètres, avec divers dispositifs tels que manomètres, vannes, soupapes, blocs de seconde détente, clapets anti-retour, prises, systèmes de mesures et d'alarme, etcÖ

A la différence des bouteilles d'oxygène, les bouteilles constituant les cadres contiennent du protoxyde d'azote liquide sous pression. Aussi, la surveillance de la pression dans ces cadres ne permet pas d'évaluer la consommation et la nécessité de livraison de cadres plein.
Le basculement du cadre vide sur la cadre plein s'effectue automatiquement.  Par contre, le cadre de secours ne peut être raccordé au besoin que par un agent. Comme pour l'oxygène, l'installation jusqu'à la VSP appartient au fournisseur.

Les blocs de seconde détente sont asservis à la pression de l'oxygène pour empêcher la dispensation de protoxyde d'azote en l'absence d'oxygène.
Le protoxyde d'azote ayant le statut de médicament, la qualité du produit est attestée par le fournisseur. Il n'y a pas de contrôle au sein de l'établissement.

Les vérifications périodiques effectuées par les agents sont :

• relevé de la pression dans le cadre gauche
• relevé de la pression dans le cadre droit

L'établissement accède par Minitel aux informations suivantes : pressions dans les cadres gauche, droit et de secours, pression dans la canalisation primaire.

Le système d'alarme permet de déclencher une alerte pour :

• une pression dans le cadre gauche inférieure au seuil
• une pression dans le cadre droit inférieure au seuil
• une pression dans le cadre de secours inférieure au seuil
• une pression dans la canalisation primaire inférieure au seuil

Ces alertes sont visibles sur un boîtier ALR 40 sur la dalle extérieure et une synthèse est visible sur un boîtier ALS 40 au standard de l'hôpital.

Figure 3 : Installation de Protoxyde d'Azote

- l'anesthésie
- la ventilation artificielle
- l'aérosolthérapie
- servir de gaz moteur pour des instruments chirurgicaux
- le gonflage des joints d'autoclaves

L'air est produit par une installation comportant :

• deux compresseurs suivis chacun d'éléments de filtration épuration.
• une cuve tampon
• une batterie de deux fois trois cadres de secours. Un groupe de trois cadre est relié au réseau primaire et délivre l'air si la pression dans la canalisation descend en dessous de 9 bars. Le deuxième groupe peut prendre le relais lorsque le premier groupe est vide, mais uniquement avec une ouverture de vanne manuelle.
• un système de mesure et d'analyse des principaux paramètres de qualité de l'air médical
• un réseau de canalisation de différents diamètres, avec divers dispositifs tels que manomètres, vannes, soupapes, blocs de seconde détente, clapets anti-retour, prises, systèmes de mesures et d'alarme, etcÖ
• une batterie d'ultime secours de deux fois deux bouteilles de 10 m³ d'air médical comprimé

Le fonctionnement des unités de production d'air médical est continu et les cadres de secours n'interviennent que si les deux groupes de production sont défaillants. Comme pour l'oxygène, la batterie de secours ultime intervient en dernier recours pour alimenter les services de soins critiques. L'installation (compresseur, filtration, cuve et cadres de secours) appartient au fournisseur.

L'air médical n'a pas de statut, la qualité du produit est vérifiée annuellement par un contrôle du Laboratoire National d'Essais (LNE). Un système de mesure permet de connaître en continu les paramètres suivants :

• hygrométrie (point de rosée)
• teneur en monoxyde de carbone CO
• teneur en dioxyde de carbone CO₂

Les vérifications périodiques de l'installation de production, en plus d'un simple contrôle visuel, se font sur Minitel et consistent en un relevé des paramètres suivants :

• point de rosée
• teneur en monoxyde de carbone CO
• teneur en dioxyde de carbone CO₂
• compteurs horaires des deux compresseurs
• pression dans le réseau primaire
• pression dans le groupe de cadres de secours gauche
• pression dans le groupe de cadres de secours droit

Pour la source d'ultime secours, les vérifications sur site sont :

• relevé de la pression dans la rampe gauche de la source d'ultime secours
• relevé de la pression dans la rampe droite de la source d'ultime secours
• relevé de la pression dans le réseau secondaire (celui secouru par la source d'ultime secours)
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Le système d'alarme permet de déclencher une alerte pour :

• un dysfonctionnement de l'installation de production (arrêt ou surchauffe d'un compresseur par exemple)
• une pression dans le groupe de cadres de secours gauche inférieure au seuil
• une pression dans le groupe de cadres de secours droit inférieure au seuil
• une pression dans la canalisation primaire inférieure au seuil
• une pression dans la rampe gauche de la source d'ultime secours inférieure au seuil
• une pression dans la rampe droite de la source d'ultime secours inférieure au seuil

Pour l'installation principale, ces alertes sont visibles sur un boîtier ALR 40 dans le local de production d'air médical et une synthèse est visible sur un boîtier ALS 40 au standard de l'hôpital.
Pour la source d'ultime secours, les alertes sont visibles et audibles sur un boîtier ALS 10 dans le local de production d'air médical et une synthèse est visible sur un boîtier ALS 40 au standard de l'hôpital.

D'autre part, le Minitel rend disponible l'historique des alarmes récentes ainsi que des représentations graphiques des paramètres qualitatifs.

Figure 4 : Installation d'Air Médical

- l'aspiration des mucosités et des liquides biologiques

Les principaux services utilisateurs sont : la réanimation, les urgences, le bloc opératoire, la pneumologie.

Le vide est produit par une installation comportant :

• deux unités comportant chacune trois pompes à vide de différentes capacités : 182 m³/h, 65 m³/h et 65 m³/h
• deux cuves tampons (une pour chaque unité)
• une ligne de filtration avec vannes de by-pass et pot de purge. Les vannes de by-pass permettent de changer les filtres et vidanger le pot de purge sans arrêter l'installation
• un réseau de canalisation de différents diamètres, avec des pots de purges à la sortie des unités de soins pour débarrasser les canalisations des liquides ou des matières qui auraient pu être entraînées accidentellement, des clapets anti-retour et des prises
• une unité d'ultime secours composée de deux pompes de 27 m³/h. Comme pour l'oxygène et l'air médical, ce dispositif d'ultime secours sert à alimenter les services de soins critiques lorsque la pression dans la canalisation secondaire est trop élevée

Les unités fonctionnent alternativement ou simultanément lorsque la demande de vide est importante. Le démarrage des trois moteurs de chaque unité est décalé pour diminuer le courant de démarrage de l'unité. Toutes les installations de vide sont la propriété du centre hospitalier.

Chaque structure délocalisée (maison de retraite et long séjour) dispose d'une pompe à vide et d'un réseau de canalisation.

• relevé du nombre de pompes en fonctionnement
• relevé de la pression de démarrage des unités de vide (principales et ultime secours)
• relevé de la pression d'arrêt des groupes de vide (principales et ultime secours)
• relevé du compteur horaire de fonctionnement des unités principales de vide
• relevé de la pression dans la cuve d'ultime secours

Le réseau et le système de production de vide ne possèdent pas de dispositif d'alarme vers le standard.

Figure 5 : Installation de Vide

• une première détente en sortir des unités de production et de stockage pour obtenir une pression dans le réseau primaire de l'ordre de 8 à 10 bars.
• une seconde détente à l'entrée des services pour obtenir aux prises une pression d'utilisation stable et régulée de l'ordre de 3 à 4 bars (3,3 bars pour le protoxyde d'azote, 3,7 bars pour l'air médical et 4,1 bars pour l'oxygène).

La distribution est horizontale : les colonnes montantes du réseau primaire traversent les différents niveaux des pôles tandis que sont réalisés à chaque aile de chaque niveau des piquages pour les réseaux secondaires horizontaux en plafond.

Toutes les prises murales d'utilisation sont conformes à la norme NF EN 90-116 et n'autorisent, de ce fait, que le raccordement du flexible ou du dispositif approprié à la prise.

Le plateau technique du Centre Hospitalier Compiègne lié aux gaz médicaux comporte notamment :

• En matériel de réanimation :

  
  - 15 respirateurs
  - 3 respirateurs de néonatologie

• En matériel d'anesthésie :

  
  - 9 ensembles d'anesthésie

• En infrastructures de bloc :

  
  - 8 salles opératoires
  - 4 salles obstétricales
  - 12 postes de réveil

• En accès au réseau de distribution :

  
  - 2314 prises murales de gaz médicaux réparties en :
  - 263 prises d'air
  - 922 prises d'oxygène
  - 49 prises de protoxyde d'azote
  - 1080 prises de vide

Les consommations de gaz médicaux en 2001 ont été de :

- 153 611 litres d'oxygène liquide soit 358 m³/jour sur le CHC
- 18m³/jour d'oxygène en obus B05 sur le CHC
- 15m³/jour d'oxygène sur les établissements annexes
- 265 m³/jour d'air médical sur le CHC
- 2557 m³/jour de vide sur le CHC
- 2,06 m³/jour de protoxyde d'azote sur le CHC

2. Planification stratégique : présentation de la méthode

a) Définition :

La Planification Stratégique est définie comme une "Approche structurée pour anticiper, construire et gagner le futur.
Elle peut être considérée comme un outil utile pour tendre vers l'excellence :

• par l'amélioration continue des performances
• par une interrogation systématique sur toutes ses phases
• par son utilisation dans sa totalité ou en partie
• par la vision du global, du détail et de leurs liens
• par son adaptabilité à tout niveau, tout projet, tout état d'avancement" [5]

Une autre définition présente la planification stratégique comme est "un processus systématique continu dans le cadre duquel les gens prennent des décisions en ce qui concerne les résultats escomptés pour l'avenir, les moyens de parvenir à ces résultats et les critères de mesure et d'évaluation du succès.
Elle aide à miser sur ses forces, à surmonter les faiblesses, à exploiter les possibilités et à se défendre contre les éléments qui menacent l'organisation. Elle est considérée comme un processus de renouvellement organisationnel. Dans le cadre de l'entreprise privée, elle offre un moyen systématique d'analyser les perspectives économiques et concurrentielles de l'entreprise et aide à dresser un plan d'action à long terme. L'exercice de planification stratégique se doit d'être un processus dynamique" [6]

La planification stratégique est un concept large qui, en proposant une méthode adaptable, permet à une société, un organisme, une structure de réfléchir sur son existence, de se projeter vers l'avenir et de mettre en úuvre des actions planifiées sur une période définie. Elle s'avère être utilisable comme un outil d'amélioration continue mais elle souvent utilisée comme méthode de planification en tant que telle.
Une recherche sur l'Internet permet de constater qu'elle est particulièrement connue et utilisée en Amérique du Nord. Ainsi, de très nombreuses références à des applications se retrouvent sur des sites québécois, de l'association humanitaire au ministère de la défenseÖ
De même, elle a de nombreuses similitudes avec la méthode de planification par objectifs (PPO/ZOPP) [7] utilisée par la coopération technique allemande dans le cadre de ses projets de développement.
On le voit, la Planification Statégique n'est pas outil spécifique à une démarche qualité mais, et ce travail contribue à le démontrer, elle est parfaitement utilisable dans cette perspective.

La planification stratégique se présente sous la forme d'un cycle, avec différentes étapes successives à aborder. L'enchaînement de ces étapes répond à une logique de progression :
L'étape (n+1) permet d'expliquer comment réaliser ou répondre à l'étape (n)
L'étape (n) permet de justifier pourquoi on doit mener l'étape (n+1)

Figure 6 : Cycle de la Planification Stratégique

Les quatre premières étapes (Mission, Vision, Valeurs, Priorités) sont particulièrement utiles pour réfléchir sur la raison d'être de l'organisation et pour déterminer les éléments qui vont guider les décisions d'orientations stratégiques.
L'analyse de situation est l'étape qui permet d'identifier les points forts et les points faibles et de réaliser une sorte d'audit de l'organisation actuelle. La démarche d'amélioration continue de la qualité a pour but de renforcer et de pérenniser ces points forts et de réduire ou même de supprimer ces points faibles.
Ensuite, les directions stratégiques et les objectifs correspondent à des décisions fortes prises par l'organisation sur l'orientation dans laquelle mener les efforts d'amélioration.
Les plans d'action correspondent à la partie opérationnelle de la démarche et, une fois mis en úuvre, les résultats obtenus sont évalués et les propositions d'améliorations vont éventuellement amener à redéfinir la mission et les autres éléments en s'engageant dans un nouveau cycle.

Les définitions des différentes étapes données par les sources disponibles sont :

Mission :

Raison díêtre, fonctions et prestations attendues par les clients de la part de líorganisation concernés par la démarche. [8]

La mission doit répondre aux questions suivantes :
- pourquoi existons-nous ?
- qui sont les personnes concernées par notre travail ?
- quels sont leur besoins ?
- quelles sont nos fonctions fondamentales pour remplir notre mission ? [5]

Vision :

Projection dans líavenir, horizon ambitieux qui semble inaccessible mais vers lequel líorganisation souhaite tendre à long terme (5 ans). [8]

Il síagit de trouver un projet fédérateur et motivant, qui fasse rêver et agir quelques soient les difficultés.
La vision doit répondre aux questions suivantes :
- que voulons-nous être dans 3 à 5 ans ?
- que seront les besoins de ceux pour lesquels nous existons ? [5]

Ensemble des principes et líéthique propre à líorganisation. Elles tiennent compte de la culture et de líhistoire de líentreprise. [8]

Les valeurs doivent répondre aux questions suivantes :
- avez-vous une éthique professionnelle ?
- quels sont nos principes et nos valeurs ? [5]

Priorités :

Les priorités sont définies par rapport à la mission, à la vision et aux valeurs. Ce sont les lignes politiques de líorganisation. Elles doivent être en synergie avec celles de la direction générale, líétablissement. [8]

Les priorités doivent être définies après concertation avec tous les acteurs de líorganisation qui ont des responsabilités de décision fonctionnelles. Ces priorités engageront le sens díévolution à moyen terme et doivent être choisies avec líidée quíelles devront être soutenues explicitement par la direction au plus haut niveau, que ce soit en termes de communication ou de ressources allouées.
Les priorités doivent répondre aux questions suivantes :
- quelles sont les priorités de mon organisation ?
- quíest-ce qui sera explicitement soutenu sur le moyen terme ? [5]

L'analyse des forces et faiblesses de l'organisation, ainsi que celle de son environnement et nécessaire pour préparer de manière logique, raisonnée et contrôlée les futures actions stratégiques qui seront décidées. Cette analyse se déroule normalement avec l'ensemble des acteurs concernés par les priorités sélectionnées.
L'analyse de la situation doit répondre aux questions suivantes :
- où en sommes-nous aujourd'hui ?
- quels sont les besoins de nos clients ?
- que nous disent nos évaluations ?
- que savons-nous faire de bien ?
- que pouvons-nous améliorer ?
- quelles sont les opportunités et les menaces externes ?
- quelles sont les évolutions de notre environnement externe ?
- quelles sont les tendances à moyen et à long terme ? [5]

Directions stratégiques :

Les résultats de l'analyse de la situation permettent de définir les directions stratégiques de l'organisation. C'est-à-dire les directions vers lesquelles vont se concentrer les efforts pour atteindre la vision définie. Elles doivent être aussi en synergie avec celles de l'établissement. [8]

Les directions stratégiques doivent répondre aux questions suivantes :
- dans quelles directions allons-nous concentrer nos efforts pour atteindre notre vision ?
- nos directions stratégiques sont-elles en synergie avec celle de notre organisation ? [5]

Les objectifs découlent des directions stratégiques, ils sont mesurables. [8]

Chaque direction stratégique peut donner lieu à un ou plusieurs objectifs à moyen terme.
Les objectifs doivent répondre aux questions suivantes :
- qu'allons-nous faire dans les trois ans pour avancer dans nos directions stratégiques ? Comment ? Qui ?
- avec qui allons-nous travailler pour atteindre ces objectifs ?
- comment saurons-nous que nous avons progressé dans la bonne direction ? [5]

Actions :

Un ou plusieurs plans d'action sont définis pour chaque objectif. Ils regroupent des actions concrètes et planifiées à réaliser afin de tendre vers le but déterminé au travers de la vision. [8]

Résultats :

Ils sont tirés d'indicateurs préalablement définis qui caractérisent chaque objectif mesurable à trois ans. [8]

Améliorations :

L'exploitation des résultats va permettre une amélioration de la démarche. [8]

La représentation de la démarche d'amélioration continue de la qualité se fait habituellement sous la forme d'un cercle, où plusieurs étapes se succèdent dans le sens des aiguilles d'une montre. Lorsque l'on doit impliquer du personnel pas ou peu familier avec ce concept dans une telle démarche (en particulier le personnel avec peu de responsabilités, qui se considère plutôt comme exécutant), on est souvent confronté à certaines réticences et à une absence d'enthousiasme. La perception du cycle amène parfois aux réflexions à connotation négative suivantes : on n'en finit jamais c'est un éternel recommencement on tourne en rondÖ Même si dans le déroulement de la démarche, on repasse systématiquement par les mêmes étapes, il est intéressant de donner à la représentation un sens de progression. Ainsi, on conçoit plus aisément que les efforts qui seront fournis font progresser le système. La représentation peut se faire ainsi : D'autre part, lorsqu'une démarche d'amélioration continue de la qualité est initiée, l'analyse de la situation amène souvent à une liste impressionnante d'actions à réaliser. Puisque le cycle, par définition, est appelé à se répéter, la perspective de renouveler plusieurs fois cette quantité d'efforts initiale peut provoquer le découragement du personnel en question. En pratique, les premiers tours de cycle sont en effet impressionnants mais, le plus souvent, si démarche se réalise correctement, la quantité d'efforts à fournir (et d'actions à réaliser) va diminuer lors des cycles suivants. En effet, une fois les premier et principaux résultats atteints, les objectifs des cycles suivants seront plus destinés à ajuster ou à affiner l'organisation. Sauf, bien entendu, si la démarche change de direction, élargit son champ d'action ou rencontre des difficultés particulières. Pour continuer à mobiliser le personnel, on peut représenter cette notion de decrescendo de la quantité d'effort (et de changements) à faire de la façon suivante : Avec cette représentation, il est alors peut être possible d'obtenir une adhésion et une participation plus importante du personnel à une démarche d'amélioration continue de la qualité.

III.  Application de la Planification stratégique à une démarche qualité dans l'approvisionnement et la distribution des gaz médicaux

1. Enjeux :

L'activité des gaz médicaux est faite au Centre Hospitalier mais sans assurance que cela soit de la meilleure façon possible. Les réponses aux questions "pourquoi fait-on comme cela ?" et "comment on fait ?" ne sont pas clairement exprimés. Il y a un sentiment que des lacunes existent dans l'organisation même si aucun incident sérieux n'est survenu jusqu'à présent. L'hôpital se doit de réaliser cette activité le mieux possible selon les règles de l'art en la matière.
Un autre enjeu consiste à assurer un respect strict des nombreux textes réglementaires et normes applicables aux gaz médicaux. En particulier, certains textes concernant la pratique d'une activité précise (telle que la réanimation ou la néonatologie) font mention d'obligations pour l'établissement dans l'accès aux gaz médicaux. (annexe 1)
En perspective, la présente démarche devrait contribuer à ce que l'établissement conserve son accréditation obtenue en 2000 en démontrant son engagement à améliorer son fonctionnement y compris dans un domaine tel que les gaz médicaux.
Enfin, un autre enjeu consiste à obtenir une organisation optimale dans la gestion des moyens et des personnels techniques, d'abord en se questionnant sur l'organisation actuelle et ensuite en proposant une formalisation de l'activité.

Le choix de l'outil planification stratégique a été fait en raison du succès obtenu lors de son utilisation en 2000 au sein du service biomédical de l'hôpital de Compiègne. Deux étudiantes du DESS TBH de l'UTC, Myriam Coulibaly et Annabelle Meunier, ont proposé son utilisation pour initier, déjà, une démarche d'assurance de la qualité au sein du service biomédical. L'objectif était, en particulier, de répondre à la recommandation faite lors de la visite d'accréditation de l'établissement : formalisation de la politique de maintenance. [9] [10]
Ce travail a abouti à l'élaboration des différents éléments du cycle de Planification Stratégique et, in fine, à un tableau de bord avec les différentes actions à entreprendre par le service biomédical. Ce résultat concret et pratique d'utilisation, correspondait aux besoins de l'ingénieur biomédical. En conséquence, il était intéressant d'utiliser la même méthode pour un travail sur un domaine problématique relevant de la responsabilité de ce dernier.

L'activité d'approvisionnement et de distribution des gaz médicaux est réalisée au CHC mais elle est peu formalisée. Les problèmes qui lui sont posés ne sont pas formellement recensés ni, en conséquence, traités de façon suffisamment rationnelle. La planification stratégique, dans ses premières étapes, contribue à ce que l'organisation réfléchisse sur sa raison d'être et sur son avenir. Ensuite, par l'analyse qui est faite, elle permet à l'organisation de s'engager dans des actions réfléchies et planifiées pour améliorer son activité.

Une autre raison du choix de cet outil réside dans le fait qu'un stage est aussi l'occasion de tester des techniques et des méthodes sur des thèmes et des organisations différents en vue de tirer des conclusions et, si celles-ci sont positives, d'essayer de faire partager les réussites au travers de la diffusion du présent rapport.

Avant toute autre activité, il s'est avéré nécessaire de faire connaissance avec la structure, ses acteurs, son organisation. Avoir ainsi une vue d'ensemble permet d'appréhender différentes contraintes qui ont une influence sur le travail même si elles n'ont pas de relation directe avec la problématique. Ainsi, l'observation des activités des services, en particulier le service biomédical, permet de mieux appréhender les charges de travail, l'état des relations avec les autres services. La participation à différentes réunions (réunion pour le choix d'équipement, réunion de service) contribue également à "sentir" les problèmes explicites et implicites.

Dans le même temps, un travail de recherche documentaire sur la planification stratégique a été réalisé. Ce travail a permis de se procurer un certain nombre d'informations sur la théorie de cet outil ainsi que sur des exemples de mise en úuvre. Néanmoins, la grande majorité de ces documents concernaient surtout l'entreprise privée et les parallèles avec un centre hospitalier n'ont pas souvent pu être fait. [11] [12] [13] [14] [15] [16]

Avant de travailler sur l'utilisation de l'outil de planification stratégique et de commencer le travail de recherche des informations sur la problématique elle-même, un effort de réflexion s'imposait pour définir le plus clairement possible le champ d'action de l'étude. l'outil idéal pour cela est le QQOQCP. Les résultats de l'utilisation de cet outil qualité apporte des éléments précis et explicites sur la raison d'être du travail et sert à communiquer avec les différents acteurs et interlocuteurs rencontrés (annexe 2).

L'organisation sur laquelle porte l'étude doit être aussi définie précisément dès le départ. Cela n'est pas forcément aisé car, par exemple, l'entité appelée Secteur Gaz Médicaux et comprenant l'ingénieur biomédical et deux agents de l'atelier Equipements Sanitaires ñ Génie Climatique, assure officiellement à l'heure actuelle la fonction gaz médicaux. Hors, si c'est sur cette structure qu'est appliquée la méthodologie, alors les possibilités de changement et d'adaptation seront limitées et surtout, de nombreuses contraintes réglementaires et organisationnelles ne pourront être prises en compte.
En conséquence, l'entité qui se charge de l'approvisionnement et la distribution des gaz médicaux est définie dans ce travail comme étant l'ensemble des acteurs figurant dans le cercle central de la figure 7.
 

Figure 7 : Acteurs et relations de la fonction "Gaz médicaux"

Identification des "clients"
Par rapport au cycle tel que définit à la figure 6, l'ajout de l'étape "Clients" est devenu indispensable pour s'assurer que l'on travaille en vue de satisfaire des bénéficiaires précis. Ainsi, pour entrer dans le cycle de la démarche proposé par la planification stratégique et porter la réflexion sur la mission, il s'est avéré nécessaire de définir précisément les clients de l'organisation des gaz médicaux.

Figure 8 : Cycle de la Planification Stratégique avec l'étape "Clients"

Comme l'indique la figure 7, l'entité chargée de ce que l'on peut appeler la fonction gaz médicaux a pour interlocuteurs et partenaires :
- le (ou les) fournisseur(s) pour l'approvisionnement en gaz médicaux
- les services de l'hôpital utilisateurs de gaz médicaux pour la distribution

L'entité est cliente du fournisseur et les services utilisateurs sont clients de l'entité. En conséquence, la mission, la vision et les priorités de l'organisation doivent tenir compte des besoins de ses clients directs qui sont les services utilisateurs.

a) Analyse des besoins des services utilisateurs :

Les besoins fondamentaux des services utilisateurs des gaz médicaux sont connus ou supposés être connus dans le fonctionnement routinier de l'hôpital. Il est cependant important d'arriver à connaître l'exhaustivité de ces besoins pour organiser un système qui leur répondra parfaitement.
Pour cela, un questionnaire (annexe 3) a été élaboré pour recenser :

• les besoins explicites des services utilisateurs
• les besoins implicites (et donc pas directement exprimés) des mêmes services

Pour ne pas avoir à solliciter plusieurs fois ce personnel durant la période de cette étude, d'autres questions étaient posées dans ce même questionnaire pour connaître :

• le niveau de satisfaction envers l'organisation actuelle qu'il sera utile de connaître au moment de l'analyse de la situation
• les propositions d'amélioration qui pourront être prises en compte au moment de l'élaboration du plan d'actions

Le questionnaire a été adressé à un panel représentatif des utilisateurs de gaz médicaux :

• les services gros utilisateurs de gaz par les prises murales : anesthésiologie, réanimation, pédiatrie, urgences
• les services utilisateurs de gaz en contenant mobiles : radiologie, urgences
• les services moyens et petits utilisateurs de gaz médicaux : cardiologie, médecine interne, long séjour

Il a effectivement permit de répondre aux attentes listées ci-dessus.

Résultat :

La mission est déterminée à partir :

• des besoins explicites et implicites des utilisateurs collectés dans le questionnaire et connus par expérience
• de la mission non formellement définie ayant conduit à la mise en place de l'organisation actuelle
• des contraintes de l'environnement hospitalier  (réglementationÖ)

La mission définie concerne, dans l'établissement, l'ensemble des acteurs qui devront être impliqués dans la fonction d'approvisionnement et de distribution des gaz médicaux. Elle ne concerne donc pas forcément que l'entité actuellement en charge de cette fonction. Elle peut s'appliquer à d'autres acteurs et surtout, pour être remplie, elle impliquera peut être une réorganisation du système actuel.

La formulation de la mission a été proposé à la CLSDGUM qui l'a validé.
Cette manière de procéder s'explique par l'absence d'un groupe de travail formé pour mener cette démarche. La présentation et la validation au cours d'une seule réunion a représenté alors la solution la plus pertinente.

Résultat :

La formulation de la vision se fait à partir de ce qui a été défini comme étant la mission de l'entité et aux questions de définition.
Le contenu est fortement dépendant de l'expérience de l'établissement mais, par définition, il est aussi novateur et ambitieux.

La formulation a été proposée et validée par la réunion de la CLSDGUM. Pour les mêmes raisons évoquées pour la mission, cela était la façon la plus apte à obtenir un consensus rapide.

Résultat :

Les valeurs doivent correspondre à celles de l'établissement. Celles-ci sont décrites dans plusieurs documents qui guident et expliquent les activités du Centre Hospitalier.
Les documents utilisés sont :

• le rapport d'accréditation de l'ANAES
• le projet d'Etablissement 2000-2005
• le Plan Général d'Action 2000-2205
• le Contrat d'Objectifs et de Moyens

D'autre part, le document de présentation du service biomédical contient également les valeurs qui guident cette fonction technique. Tous ces documents servent de vitrine à l'établissement et les valeurs qui y sont affichées sont bien évidemment fondamentales pour lui.

Résultat :

La définition des priorités s'est faite par deux moyens :

• exploitation des mêmes documents utilisés pour les valeurs
• réflexion en tenant compte, de façon réaliste et pragmatique, des décisions prises au sein de l'établissement

Résultat :

L'analyse de la situation est une étape fondamentale du cycle de planification stratégique parce qu'elle va mettre en exergue les points forts et les points faibles de l'organisation actuelle. Ce sont les résultats de cette analyse qui vont être à la base des orientations que va se donner la structure, des objectifs qui vont être fixés et bien sûr, des actions qui vont être décidées.

Pour pouvoir identifier ces points forts et ces points faibles, il faut pouvoir comparer la situation actuelle avec la description d'une sorte de modèle. Ce modèle n'existant pas entant que tel, il a été donc nécessaire d'élaborer un support permettant de définir ce qui relève de la bonne pratique et ce qui l'est moins, ce qui est conforme à la réglementation et ce qui ne l'est pas, bref, d'appréhender ce qui est fait et ce qui devrait être fait.

Un référentiel d'analyse a donc été élaboré, référentiel qui est adapté à la situation du CHC et qui ne peut donc prétendre, dans sa forme actuelle, être utilisé directement dans un autre environnement (annexe 4).
Pour le concevoir, il a été nécessaire de consulter et même d'analyser les textes réglementaires et les normes concernant les gaz médicaux pour en extraire les obligations, les recommandations qui s'adressent à et impliquent particulièrement l'entité chargée, au sein de l'établissement, de l'approvisionnement et la distribution de ces produits. Même si divers travaux ont été menés sur ce thème, il ne semble pas exister non plus de guide de bonnes pratiques. Dans la mesure du possible, néanmoins, des expériences ou travaux réalisés dans d'autres établissement ont été pris en compte ainsi que certaines règles de l'art extraites d'articles su le sujet. [17] [18] [19] [20] [21] [22] (23] [24] [25] [26] [27]
L'activité effectuée par le Secteur Gaz Médicaux est une activité technique qui est, en grande partie, similaire à celle menée par le service biomédical pour les dispositifs médicaux. Aussi, de nombreux éléments du référentiel d'analyse utilisé lors de la précédente application de la planification stratégique au service biomédical du CHC ont été utilisés.

Toutes les exigences et éléments rassemblés sont formulés sous forme de propositions affirmatives auxquelles va être confrontée l'organisation actuelle (Annexe 3).
Tout ou partie du référentiel a été soumis aux acteurs de la fonction gaz médicaux qui, pour évaluer leur organisation et leurs pratiques, pouvaient utiliser les réponses suivantes : Vrai, plutôt vrai, plutôt faux ou faux. Ainsi, il a été possible d'identifier les points forts et les points faibles, par auto évaluation des acteurs et par confrontation de leurs réponses.

Le référentiel a été organisé pour se présenter sous une forme logique et compréhensible. L'utilisation d'un diagramme de causes à effet ou d'Ichikawa contribue à obtenir cette structure et aussi de mieux visualiser l'hypothèse suivante : si toutes les exigences et recommandations du référentiel sont satisfaites, alors l'organisation de l'approvisionnement et de la distribution des gaz médicaux répond à la mission qui a été définie.

Figure 9 : Diagramme d'Ichikawa utilisé pour la structure du référentiel

L'analyse de la situation s'est faite aussi à partir des réponses au questionnaire adressé aux services utilisateurs. Certaines des questions avaient pour but de mesurer la satisfaction de ces clients envers l'organisation actuelle ainsi que d'identifier, par exemple, des besoins non satisfaits.

Enfin, l'analyse de la situation a été complétée et confirmée par divers entretiens menés avec les acteurs et par observation des installations et des pratiques.

Résultat :

Pour des raisons de confidentialité, la liste des points forts et des points faibles identifiés par l'analyse de situation ne figure pas dans le présent rapport.

Les directions stratégiques sont les axes d'intervention sur lesquels l'établissement va s'orienter pour renforcer les points forts et réduire voire supprimer les points faibles décelés lors de l'analyse de la situation. Tous les problèmes recensés ne peuvent être résolus, l'établissement doit choisir déjà ceux sur lesquels il pourra essayer de travailler. Les directions stratégiques sont donc le résultat des choix fait par l'établissement en fonction des priorités, selon ses valeurs et sa vision.
C'est donc en se référant à ces éléments définis que les directions stratégiques sont formulées dans une proposition validée par les acteurs responsables de l'entité.
Un effort de synthèse a été nécessaire pour en définir trois qui, in fine, reflètent les aspects suivants : Réglementation, Organisation et Sécurité.

Résultat :

Les objectifs traduisent les efforts réels que l'établissement est prêt à assurer pour améliorer la prestation d'approvisionnement et de distribution des gaz médicaux. En effet, ils sont mesurables et donc clairement évaluables : les objectifs seront atteints ou ne le seront pas. La formulation des objectifs s'est déroulée de la même façon que celle des directions stratégiques, par validation d'une proposition par les acteurs responsables

Résultat :

Le plan d'action est l'ensemble des activités à mener pour pouvoir atteindre les objectifs fixés. Il est le fruit d'une réflexion sur ce qui est possible de faire, compte tenu des priorités, des contraintes propres à l'établissement (personnel, moyens etc..).
La plan d'actions proposé n'a pas encore été validé.
Il doit absolument être adapté aux possibilités et aux volontés actuelles des acteurs et devra probablement être modifié.
Pour assurer une mise en úuvre rapide et efficace, il est nécessaire d'identifier des personnes et des services pilotes de ces activités. Ainsi responsabilisé, chacun aura à cúur d'apporter sa contribution et d'effectuer ce qui lui est demandé.
Pour rendre possible une évaluation objective, il faut élaborer des indicateurs pertinents, mesurables ainsi que des sources de vérification de ces indicateurs. En effet, il est important de permettre à tout un chacun de vérifier par lui même, de manière transparente, le niveau des indicateurs.
Enfin, pour avoir une planification claire des actions, un chronogramme illustre les périodes de mise en úuvre de ces actions.
Il serait peut être utile à ce moment de préciser également les ressources nécessaires pour chaque activité.

Résultat :

Ce résultat a été présenté en Commission Locale de Surveillance des Gaz à Usage Médical mais n'a pas encore été validé. Ainsi, la planification dans le temps n'a même pas été proposée car elle aurait été probablement inadaptée. Elle doit être discutée et élaborée par les acteurs mêmes des activités pour être conforme à leurs contraintes de temps et à leurs priorités.

Les résultats seront évalués par :

- la mesure des indicateurs des actions planifiées
- la mesure des indicateurs des objectifs fixés

Il est important de faire ces évaluations aux périodicités et aux dates programmées. Peut-être est-il nécessaire de désigner d'ors et déjà un ou des pilotes pour ces tâches.

k) Améliorations :

En fonction des résultats obtenus et de la situation au moment de l'évaluation, des améliorations pourront être proposées pour adapter, modifier ou même changer les différents éléments composants de la planification à l'occasion du prochain tour du cycle.
 
 
 

IV.  Analyse.

1. Problèmes rencontrés

        La méthode de planification stratégique, sujet d'un cours dispensé dans l'enseignement du DESS TBH, a fait l'objet de plusieurs publications. Pourtant, cette appellation recouvre plusieurs significations, désigne des concepts variés du domaine de l'entreprise ou des administrations et ne concerne donc pas exclusivement la méthode utilisée dans la présente étude pour une démarche d'amélioration continue de la qualité. En conséquence, la documentation adaptée à notre problématique reste limitée, en particulier pour les exemples de mise en úuvre.

Dans le domaine des gaz médicaux, la variété de textes réglementaires et de normes entraîne un risque de ne pas tenir compte de l'exhaustivité des références en la matière, en particulier lorsqu'il s'est avéré nécessaire d'élaborer un référentiel. De nombreux textes contiennent des obligations ou préconisations liées à la gestion des gaz médicaux mais celles-ci se trouvent parmi un ensemble de réglementations d'ordre plus général, concernant par exemple le personnel ou l'organisation de la prise en charge des patients.

Malgré la publication d'articles de qualité sur les gaz médicaux, il n'existe pas, par exemple, de guide des bonnes pratiques en la matière. Il semble aussi que la fonction de l'approvisionnement et de la distribution des gaz médicaux dans l'hôpital est assurée par différents acteurs selon les structures. Ainsi, les Services Techniques, les Services Biomédicaux ou les Pharmacies réalisent seuls ou en collaboration cette activité et il n'existe donc pas d'organisation type sur laquelle se calquer.

Concernant l'application de la méthode au Centre Hospitalier de Compiègne, le principal problème a consisté en la disponibilité réduite des acteurs. En effet, pour s'engager dans une telle démarche et surtout lorsque l'on souhaite obtenir des résultats qui impliquent la prise en charge future d'activités par ces mêmes acteurs, il faut pouvoir constituer un groupe qui va réfléchir, concevoir et décider. Il aurait été très souhaitable que ce soit ces acteurs eux-mêmes qui réfléchissent sur la fonction et qui fassent des propositions de mission, valeurs etcÖ
Pour des raisons identiques d'emplois du temps chargés et de priorité, l'obtention de rendez-vous ou le retour des questionnaires ont pris des délais importants et engendrés des retards dans la mise en úuvre de la démarche.

Enfin, une certaine sous-estimation, au début de la démarche, du rôle et des obligations du pharmacien de l'établissement définis par la réglementation a conduit à faire des ajustements dans la réalisation de l'étude.

        L'application de la méthode de la planification stratégique a amené différents personnels technique, soignant et administratif à se questionner sur une partie de ses activités, à réfléchir sur son rôle et ses habitudes. Ce questionnement, pourtant consommateur de temps, a été semble-t-il apprécié de la grande majorité.
Par exemple, le questionnaire adressé aux services utilisateurs a finalement reçu un accueil positif et, en prenant ensuite le soin de communiquer les résultats de son exploitation, a permit à chaque interviewé de connaître les résultats de l'enquête.
La mesure de la satisfaction, certes sur un domaine limité de la fonction technique, reste probablement trop rare et celle effectuée dans le cadre de cette étude peut servir d'exemple à l'avenir.

L'intérêt porté aux résultats de l'application de la méthode a également été marqué et s'est traduit, par exemple, par leur restitution aux plus hauts responsables de l'établissement.

Les formulations proposées de la Mission, de la Vision, des Valeurs, des Priorités ainsi que les Directions Stratégiques et les Objectifs ont été acceptées même si elles ne sont pas, jusqu'à présent, formellement validées.
Le plan d'actions a lui aussi été globalement admis comme étant réaliste et utilisable.

La planification stratégique utilisée dans une telle démarche d'amélioration continue a été reconnue comme un outil pratique et efficace par plusieurs acteurs majeurs qui ne la connaissait pas jusqu'à présent. Son utilisation dans cette problématique a confirmée qu'elle s'appliquait parfaitement à une organisation existante.
 

        Compte tenu du déroulement du stage et des contraintes de temps, il n'est pas encore possible d'affirmer que l'ensemble des résultats obtenus seront formellement validés et que toutes les actions proposées seront mises en úuvre. Néanmoins, on peut être optimiste, devant l'accueil fait lors des restitutions, quant à l'appropriation par l'établissement et ses responsables de ces résultats.
Dès à présent, des actions proposées ont été initiées et des changements dans l'organisation seront à n'en pas douter apportés. La redynamisation de la commission locale de surveillance de la distribution des gaz à usage médical a ainsi commencée.

Comme après toute élaboration de plans d'actions, l'obtention de résultats tangibles et pérennes passe par un suivi régulier et une évaluation minutieuse. Les personnes impliquées devront veiller particulièrement à ces aspects pour valoriser le travail effectué.

Enfin, l'application de la planification stratégique à d'autres organisations, d'ailleurs pas forcément techniques, sera peut-être tentée au vu de l'accueil fait à cet outil.
 

  Conclusion

        Avec la volonté de réaliser une démarche innovante par l'utilisation de la planification stratégique appliquée à une fonction transversale de l'établissement, la présente étude a contribué à démontrer que cet outil est adapté à des problématiques diverses. Il est utilisable sur une organisation existante, ne nécessite pas un référentiel rigide et permet au  personnel concerné de réfléchir sur son organisation, ses prestations et ses pratiques professionnelles.
La démarche est progressive et, à chaque étape, permet d'obtenir des résultats concrets et consensuels. A n'en pas douter, elle constitue un outil de qualité, mais aussi plus généralement de planification, particulièrement utile à l'ingénieur biomédical.

Par son application au système d'approvisionnement et de distribution des gaz médicaux au Centre Hospitalier de Compiègne, la planification stratégique a abouti à une validation informelle des résultats et surtout à l'élaboration d'un plan d'actions sur trois ans. La mise en úuvre effective de ce dernier permettra assurément à l'établissement de poursuivre sa démarche d'assurance qualité et d'en faire constater les effets lors de sa seconde visite d'accréditation en 2005.

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[16] Ward D. A progress report on our priorities. Université de Madison; 1999
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[33] Centre Hospitalier de Compiègne. Démarche Qualité CHC. 1999
[34] Johnson G, Scholes H, Ferry F. Stratégique: Stratégie d'entreprise : de l'analyse stratégique jusqu'aux processus de décision et au déploiement. 2000
[35] Centre Hospitalier de Compiègne. Rapport annuel de Gestion 2001. Mai 2002

AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
ALR 40 ALS 40  ALS 10 : Boîtiers d'alarme Air Liquide Santé
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé
ATU : Autorisation Temporaire d'Utilisation
B05 : Bouteille de volume en eau de 5 litres
CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales
CLSDGUM : Commission Locale de Surveillance de la Distribution des Gaz à Usage Médical
DAETB : Direction des Affaires Economiques, Techniques et Biomédicales
DESS : Diplôme d'Etudes Supérieures Spécialisées
GMAO : Gestion de la Maintenance Assistée par Ordinateur
LNE : Laboratoire National d'Essais
PPO/ZOPP : Planification des Projets par Objectifs / ZielOrientierte ProjektPlanung
QQOQCP : Quoi Qui Où Quand Comment Pourquoi
SGM  : Secteur Gaz Médicaux
SSPI : Salle de Surveillance Post Interventionnelle
TBH  : Technologies Biomédicales Hospitalières
UTC :  Université de Technologie de Compiègne
VSP : Vanne Soupape Prise

Annexe 1 : Réglementation et normes
Annexe 2 : QQOQCP
Annexe 3 : Questionnaire utilisateurs
Annexe 4 : Référentiel analyse de la situation

Annexe 1 : Réglementation et normes

Les décrets et arrêtés sont opposables : ils síimposent aux établissements de santé, publics et privés.
Les circulaires, qui précisent líinterprétation correcte de ces textes ou explicitent les procédures administratives utiles à leur application, níapportent pas díobligations supplémentaires, et níont de ce fait pas de valeur juridique en tant que telle.
Les recommandations ou guides de bonne pratique annexés à des circulaires níont pas de force obligatoire, cependant elles lient les agents publics chargés du contrôle et de líinspection qui doivent síy référer pour apprécier les situations quíils sont amenés à constater.

Norme NFX : Norme française, díorigine purement nationale ou équivalente à une norme internationale ou européenne, sans quíelle en soit nécessairement la reproduction intégrale. En cas díabsence du préfixe NF, il síagit de normes expérimentales (XP) ou de fascicules de documentation (FD).
Norme NF EN : Norme française reproduisant intégralement une norme européenne. La référence reprend la numérotation de la norme européenne.
Norme NF ISO : Norme française reproduisant intégralement une norme internationale. La référence reprend la numérotation de la norme internationale.
Norme NF EN ISO : Norme française reproduisant intégralement une norme européenne issue díune filière internationale. La référence reprend la numérotation de la norme européenne.

Règlement :  lois                  application obligatoire
                        règlements
Norme :         normes homologuées (NF)          application volontaire (sauf cas particulier)
                        Normes expérimentales (XP)
                        Fascicules de documentation (FD)
 

Intitulé	Objet	Remarques
Directive CEE/93-42	Classement des systèmes de distribution des gaz à usage médical comme dispositifs médicaux de classe IIb	Applicable au 14 juin 1998
Article L511 du Code de la Santé Publique	Les Gaz Oxygène et protoxyde díazote sont considérés comme des médicaments	Applicable au 31 décembre 1992
Article L5311-1 du Code de la Santé Publique (loi 98-535 du 1er juillet 1998	Surveillance de la Mise sur le marché et de la distribution des gaz à usage médical sont dans le champ de compétence de líAFSSAPS
Article R 232 12 du Code du Travail	Assainissement, gaz toxiques
Décret 94-1050 du 5 décembre 1994 Articles D712-40 à D712-51 du code de la santé publique relatifs aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé	Conditions techniques de fonctionnement des établissement de santé en ce qui concerne líanesthésie
Décret 98-900 du 9 octobre 1998 Articles 712-75 à 712-103 du code de la santé publique relatifs aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé	Conditions techniques de fonctionnement des établissement de santé en ce qui concerne líanesthésie
Décret 99-144 et 99-145 du 4 mars 1999	Surveillance de la Mise sur le marché et de la distribution des gaz à usage médical sont dans le champ de compétence de líAFSSAPS
Décret 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation	Organisation díun service de réanimation
Décret 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue	Conditions pour líexistence díun service de réanimation
Décret 99-144 et 99-145 du 4 mars 1999	Surveillance de la Mise sur le marché et de la distribution des gaz à usage médical sont dans le champ de compétence de líAFSSAPS
Arrêté ministériel du 22/10/82	Dispositifs amovibles de sécurité des circuits díalimentation en gaz médicaux et pièces intermédiaires des systèmes respiratoires
Arrêté du 23 mai 1989 : Articles U37, U38, U39, U40, U41, U96 du règlement de Sécurité Incendie dans les établissements recevant du public	Distribution de líoxygène : localisation des dispositifs de sectionnement díurgence de la distribution des gaz
Arrêté du 03 octobre 1995	Modalités díutilisation et de contrôle des matériels et dispositifs médicaux
Arrêté du 7 janvier 1993	Les prises díalimentation de gaz à usage médical du secteur opératoire doivent respecter des caractéristiques techniques définies. Des systèmes ou des procédures assurant la continuité de líalimentation en cas de défaillance de líalimentation normale doivent être prévus
Arrêté du 25 avril 2000	Les secteurs des unités díobstétrique, de néonatologie et de réanimation néonatale doivent bénéficier de fluides à usage médical.
Circulaire DGS/3A/667bis du 10/10/85 relative à la distribution des gaz à usage médical et à la création díune commission locale de surveillance de cette distribution	Recommandations concernant les circuits de distribution des gaz à usage médical (y compris création díune Commission Locale de Surveillance de la Distribution des Gaz à Usage Médical Recommandations concernant líutilisation des gaz à usage médical  Recommandations particulières concernant líair sous pression à usage médical Propositions concernant la pollution par les gaz et vapeurs anesthésiques
Circulaire DH/5D/86312 du 5 septembre 1986 relative à líutilisation et à líentretien díappareils díanesthésie	Entretien des appareils d'anesthésie
Circulaire DH/5D/307 du 28/08/89 relative à líévacuation des gaz anesthésiques des salles díopération	Evacuation des gaz anesthésiques des salles díopération
Circulaire DH/5D/335 du 03/05/90 relative à líaccessibilité des vannes de sectionnement des réseaux de distribution des gaz médicaux non-inflammables	Accessibilité des vannes de sectionnement de maintenance et de zone
Lettre-circulaire 94327 du 22 mars 1994 relative à la sécurité díutilisation des détendeurs de gaz comprimés	Sécurité d'utilisation des détendeurs de gaz comprimés
Lettre-circulaire 960327 du 30 janvier 1996 relative à la sécurité des dispositifs médicaux et à líutilisation des manodétendeurs à usage médical	Maintenance et utilisation des manodétendeurs
Lettre-circulaire 963059 du 17 juin 1996 relative à la sécurité des dispositifs médicaux et à líutilisation des ventilateurs et mélangeurs de gaz employés pour líanesthésie, la réanimation et la néonatologie	Problème de retropollution dans les mélangeurs
Norme NF EN 737-3	Systèmes de distribution de gaz médicaux	Norme homologuée à partir du 5 septembre 2000
Norme EN 738-2	Détendeur pour líutilisation avec les gaz médicaux
Norme NFS 90-116	Prises murales et fiches correspondantes pour fluides médicaux	Norme homologuée à partir du 2 juin 1988
Norme NFS 90-140	Air à usage médical, impuretés et essai	Norme homologuée à partir du 5 novembre 1986
Norme NFS 90-155	Réseaux de distribution des gaz médicaux non inflammables	Norme homologuée le 20/02/90 Valable jusquíau 5 septembre 2000 et remplacée par NF EN 737-3
Norme NFX 44.101	Empoussièrement
Norme NFX 08.100	Tuyauteries rigides, identification des fluides par couleurs conventionnelles
Norme NFX 08.107	Identification des gaz par couleurs conventionnelles
Fascicule de documentation FD S 90-155	Compléments pour la conception et la réception des systèmes de distribution pour gaz médicaux comprimés et vide
Recommandations techniques pour líapplication pratique de la norme NF S90-155	Recommandations pour líapplication de la norme NF S90-155	Note technique de Novembre 1997

Sources :
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/secu_sanit3/fluides/gazmed.htm
Centre Hospitalier de Compiègne

Annexe 2 : QQOQCP

Cette démarche vise à une approche exhaustive du problème à travers six interrogations :

Quoi ? ( de quoi síagit-il ? de quel problème ? de quelles actions ?)
Initialisation díune démarche d'amélioration continue de la qualité pour líapprovisionnement et la distribution des gaz médicaux.

Qui ? ( qui est concerné par le problème ? quel est son rôle ? quelles sont ses caractéristiques ?)
Les membres du Secteur Gaz Médicaux
Ingénieur biomédical :
(Rôle) Responsable du Secteur Gaz Médicaux, responsable de la qualité de la distribution des gaz médicaux.
(Caractéristiques) Chef du service biomédical, membre de la CLSDGUM
Agents (Plomberie / Génie Climatique) :
(Rôle) Réalisation des activités de surveillance et díune partie de la maintenance des installations de production et de distribution des gaz médicaux, commandes de líapprovisionnement, distribution des gaz en bouteilles.
(Caractéristiques) Membres du service technique, affectés à temps partiel (1/2 homme - jour) au secteur gaz médicaux.
Autre personnel de la fonction technique :
Ingénieur du service technique :
(Rôle) Responsable hiérarchique des agents du secteur gaz médicaux.
Contremaître de líatelier Plomberie / Génie Climatique :
(Rôle) Responsable de líorganisation des activités des agents du secteur gaz médicaux pour leur travail hors secteur gaz médicaux ; interlocuteur possible en cas díappel pour un problème sur les gaz médicaux.
Autres agents de la Plomberie :
(Rôle) Assurent le remplacement des agents du secteur gaz médicaux en cas díabsence de ceux-ci.
Pharmacie :
Pharmacienne :
(Rôle) Responsable de la qualité des gaz médicaux
(Caractéristiques) Membre de la CLSDGUM
Autre personnel de la pharmacie :
(Rôle) Validation des lots de gaz médicaux
Services utilisateurs :
(Rôle) Utilisation des gaz médicaux, interlocuteur du secteur gaz médicaux pour le signalement de problèmes de distribution, pour la mise en úuvre des actions de sécurité.
(Caractéristiques) Utilisateurs des prises murales de gaz médicaux, de bouteilles et de dispositifs médicaux produisant ou utilisant des gaz médicaux.
Fournisseurs :
(Rôle) Fourniture des gaz médicaux, production des gaz médicaux sur site, exécution des contrats de maintenance,
(Caractéristiques) Seul fournisseur de líétablissement, certifié ISO 9000
Autres intervenants :
Standard; sécurité :
(Rôle) Intervenant occasionnel dans la chaîne díalerte en cas de dysfonctionnement.
Service économique :
(Rôle) Suivi des paiements (contrats, commandes)

Où ? (en quel lieu ? à quelle distance ?)
Au Centre Hospitalier de Compiègne, y compris les sites de Fournier Sarlovèze et díAlexis Carrel.

Quand ? (à quel moment, suivant quel planning ? avec quelles fréquences ?)
De mars à août 2002 pour le travail du stagiaire DESS TBH, après août 2002 pour la suite de la démarche au CH Compiègne.

Comment ? (avec quels moyens ? quels matériels ? quelles procédures ?)
Utilisation de líoutil de planification stratégique qui définit différentes étapes díun cycle pour une démarche díassurance qualité.
Utilisation de différents outils qualité (questionnaires, brainstorming, entretiens, réunions)
Démarche menée sous líimpulsion du stagiaire DESS TBH.

Pourquoi ? (pour quelles raisons ?)
Cette activité díapprovisionnement et de distribution des gaz médicaux est actuellement réalisée mais un besoin de formalisation de líactivité et de réflexion sur líorganisation actuelle se fait sentir.
Un document de référence sur cette activité a été élaboré mais demande à être complété et finalisé. La réflexion sur líorganisation actuelle doit permettre de líévaluer et de contribuer à déterminer si elle est adéquate et satisfaisante.
La planification stratégique doit permettre, entre autre, de définir des objectifs stratégiques et un plan díactions pour une amélioration continue de líactivité.

Annexe 3 : Questionnaire utilisateurs

N°	Question	Objectifs
1	Estimez-vous avoir accès actuellement à tous les gaz médicaux nécessaires au service (O2, Vide, Air, N2O) ? Sinon ; lesquels et pour quelle raison ?	Satisfaction Besoins explicites
2	A votre avis, líaccès aux Gaz Médicaux est-il réglementé pour votre service ?	Besoins implicites (formation/information)
3	Estimez-vous connaître suffisamment les risques liés à líutilisation des Gaz Médicaux ainsi que précautions et les règles de sécurité élémentaires à observer ?	Besoins explicites
4	Connaissez-vous la signification des différentes voyants et sonneries du boîtier díalarme présent dans votre service ?	Besoins implicites (information/formation)
5	Que faites-vous en cas díalarme sur le boîtier des gaz médicaux ? Avez-vous la procédure correspondante à disposition ?  Où se trouve-t-elle ? Estimez-vous que cette procédure est adéquate ?	Besoins implicites (information/formation) Satisfaction
6	En cas díabsence de gaz (ou de vide) à la prise, quelle est votre réaction : pour palier dans líimmédiat à cette absence ? O2  Vide  Air   N2O pour résoudre le problème ? O2  Vide  Air   N2O autres dispositions ?	Besoins implicites (information/formation)
7	Estimez-vous être suffisamment informé sur líutilisation , la maintenance et le nettoyage : des flexibles ? des manodétenteurs ?	Satisfaction  Besoins explicites (information/formation)
8	Avez-vous à disposition des guides de bonne utilisation des flexibles et des manodétendeurs ? En connaissez-vous le contenu ?	Besoins explicites
9	Pouvez-vous citer, selon-vous, le service ou líentité chargé de la distribution des gaz médicaux ?	Besoins implicites (information/formation)
10	Estimez-vous connaître suffisamment , pour votre fonction, líorganisation de líapprovisionnement en Gaz Médicaux ?	Satisfaction
11	Connaissez-vous les personnes chargées de líapprovisionnement en gaz médicaux ? Quelles sont-elles ?	Besoins implicites (information/formation)
12	Comment jugez-vous les délais díintervention (distribution, réparation) de ces personnes ? Leur compétence vous semble-t-elle adéquate ?	Satisfaction
13	Comment jugez-vous le fait que líapprovisionnement des gaz médicaux et la mise à disposition de dispositifs tels que manodétendeurs, flexibles, débitlitres et manovacuomètres ne relèvent pas de la même structure, du même personnel ?	Satisfaction
14	Quíattendez-vous de la structure chargée de líapprovisionnement en gaz médicaux : continuité dans líapprovisionnement ? information/formation sur líutilisation des gaz médicaux ? rapidité díintervention ? autre :	Satisfaction Besoins explicites
15	Quels sont les aspects essentiels à améliorer dans la distribution des gaz médicaux ?	Propositions
16	Avez-vous líoccasion de vous exprimer sur la qualité de la distribution des gaz médicaux ? Si oui, dans quelles circonstances ?	Satisfaction Besoins explicites
17	Connaissez-vous le rôle de la Commission Locale de Surveillance de la Distribution des Gaz à Usage Médical ?  Quel est-il selon vous ?	Besoins implicites (information/formation)
18	A quelle fréquence appelez-vous le secteur gaz médicaux pour vous approvisionner en obus díoxygène ?	Connaissance des procédures
19	Vous est-il arrivé de manquer díobus díoxygène ? Quelle a été, dans ce cas, votre réaction ? Quelle a été, dans ce cas, la réaction des personnes chargées de la distribution des gaz médicaux ?	Satisfaction Besoins implicites (information/formation)
20	Que proposeriezñvous pour éviter une situation de non disponibilité díobus díoxygène ?	Propositions
21	Comment jugez-vous líhygiène relative à líutilisation díobus díoxygène ?	Satisfaction
22	Comment jugez-vous plus spécifiquement, le système díapprovisionnement en obus díoxygène ? Que proposeriez-vous pour líaméliorer ?	Satisfaction Besoins implicites Propositions
23	A votre avis, vos réponses sont-elles représentatives de líensemble du personnel de votre service concerné par les gaz médicaux ? Sinon, pourquoi ?	Réponses représentatives du service ou besoin de questionner díautres personnels

Annexe 4 : Référentiel analyse de la situation

Méthodes (Organisation)

Objectifs et prestations du SGM :

• Les objectifs et les prestations fournies par le secteur Gaz Médicaux sont clairement définis en cohérence avec le projet d'établissement (1)
• Ils font l'objet d'un suivi et d'un bilan annuel (1)
• Des objectifs quantifiables sont définis et font l'objet d'une actualisation annuelle (1)
• Le Secteur Gaz Médicaux à pour objectif particulier de répondre de façon adéquate au besoin suivant :
  • Pour tout patient dont líétat nécessité une anesthésie générale ou loco-régionale, le Centre Hospitalier assure les garanties suivantes :
    • les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie. (art D. 712-40) (2)
• Les moyens prévus à líart D. 712-40 doivent permettre de faire bénéficier le patient :
  • díun matériel díanesthésie et de suppléance adapté au protocole anesthésique retenu. (art D. 712-43) (2)
• Les moyens mentionnés dans líart D. 712-43 permettent díassurer ,pour chaque patient, les fonctions ou actes suivants :
  • líarrivée de fluides médicaux et líaspiration par le vide.(art D. 712-44) (2)
• La salle de surveillance post-interventionnelle est dotée de dispositif s médicaux permettant pour chaque poste installé :
  • líarrivée de fluides médicaux et líaspiration par le vide ; .(art D. 712-47) (2)

Relations internes du SGM :

• Un mode de concertation entre les professionnels est en place au secteur Gaz Médicaux.(réunion) (1)
• Il a pour but de favoriser l'expression et la recherche de solutions aux problèmes posés (1)
• Ces réunions de services sont effectuées à des périodicités établies (quinzaine, mensuelle, annuelle) (1)
• Les ordres du jour et les comptes rendus sont archivés et disponibles à tout moment et par tous les membres du service (1)

Rôles, fonctions des membres  du SGM :

• Le directeur de líétablissement a désigné un responsable technique chargé de la maintenance de la distribution (3)
• Les acteurs de la fonction distribution des gaz médicaux sont définis clairement dans un document qui spécifie la (ou  les) responsabilité(s) qui leur incombe (4)
• La structure organisationnelle des secteurs d'activité est connue du personnel hospitalier (1)
• Des fiches de postes des agents du secteur Gaz Médicaux sont créés et connus de tous les membres de l'équipe (1)
• Les personnes chargées díintervenir, de faire fonctionner et díassurer la maintenance des installations sont désignées nominativement. Elles sont convenablement formées et qualifiées pour la gestion de bouteilles et de centrales.(G6) (5)
• Seules les personnes nommément désignées sont habilitées à faire fonctionner et à síoccuper de líinstallation.(F2) (5)
• Seul du personnel qualifié, familier avec le fonctionnement de líéquipement et les techniques díinstallation, díessai et de réception, est désigné pour superviser et effectuer les travaux de maintenance. (H2.1) (5)
• Le projet de service est défini et écrit (périodicité : annuelle) (1)
• Ce projet est connu de tout le personnel du secteur Gaz Médicaux (1)
• Chaque agent connaît son domaine díaction, ses obligations :
  • qui doit vérifier la conformité ?
  • qui prévenir en cas de non-conformité ?
  • que faire en cas de non-conformité ? (6)

• L'Ingénieur bio. s'assure de la mesure, de l'évaluation de l'ensemble des activités et en particulier du bon déroulement de l'amélioration continue de la qualité (1)
• L'Ingénieur bio. connaît les coûts de fonctionnement de son activité (1)
• Il connaît la situation budgétaire par rapport aux ressources allouées (1)
• Il connaît les compétences de son personnel et utilise ces informations pour une gestion prévisionnelle (1)
• Un rapport d'activité est défini à périodicité annuelle (1)
• Ce rapport d'activité est diffusé à l'échelle de l'établissement aux secteurs d'activité concernés (1)
• Il existe un questionnaire de satisfaction des utilisateurs (1)
• La satisfaction des utilisateurs est évaluée périodiquement (1)
• Il existe un système de recueil des plaintes des utilisateurs (1)

Commission Locale de Surveillance de la Distribution des Gaz Médicaux (CLSDGUM) :

• Une Commission locale de surveillance de la distribution des gaz à usage médical est instaurée. Cette commission locale comprend :
  • le chef díétablissement, qui fait assurer le secrétariat,
  • le responsable technique chargé de líentretien des installations et du matériel de distribution des gaz à usage médical, et désigné par le chef díétablissement,
  • le pharmacien responsable attaché à líétablissement ,
  • le médecin anesthésiste responsable, ou à défaut un responsable désigné de líanesthésie-réanimation,
  • le(s) médecin(s) praticien(s) responsable(s) de líunité (ou des unités) de soins concerné(s).

  Cette commission est consultée

  • dès la conception des installations, et lors de toute étude de modifications,
  • au cours de líexécution des travaux,
  • à la réception finale qui comprendra obligatoirement la vérification de la conformité.

  La composition de cette commission est respectée (3)

• La CLSDGUM effectue un contrôle annuel, les résultats de ce contrôle sont consignés dans un document. La vérification des installations fixes est obligatoire et est effectuée :
  • pour la conformité des prises murales aux normes et règlements en vigueur par le responsable technique désigné par le Directeur díétablissement.
  • pour le contrôle de la nature des gaz à la sortie des prises, par le pharmacien de líétablissement.
  • la vérification des installations mobiles lors de leur mise en service et après toute intervention de caractère technique doit être faite. (recommandation 4) (7)+ (3)
• Aucune installation níest mise en service ou maintenue en service sans avis conforme de cette commission. (recommandation 3) (7)
• Le système de production de líair à usage médical est accepté par la CLSDGUM. (recommandation 4) (7)

Gestion du personnel :

• Il existe un planning de service (1)
• Les compétences sont maintenues en cas d'absence (1)
• Tous les acteurs díun équipement connaissent les taches de maintenance qui leurs sont attribuées, ils connaissent les procédures et ils les appliquent (personnel maintenance ou/et utilisateurs) (4)

Compétences :

• Des instructions écrites sont fournies au personnel pour compléter les formations (1)
• Le personnel responsable est correctement formé à líutilisation  de gaz médicaux et de canalisations et est familiarisé avec la disposition des canalisations de líhôpital et líemplacement de toutes les vannes díisolation de zones. (G5.1) (5)
• Des consignes très strictes sont données et rappelées périodiquement à tout le personnel pour attirer son attention sur les dangers des gaz médicaux.(U40) (8)
• Un entretien annuel est effectué entre chaque membre du service et l'Ingénieur responsable et un bilan est effectué (1)
• Les besoins du personnel en formation continue sont identifiés (1)
• Un programme de maintien et d'amélioration du niveau de compétence adapté aux besoins identifiés des personnels de l'établissement est mis en place (1)
• La formation continue contribue à la politique promotionnelle du personnel de l'établissement (1)

Unité de production ñ stockage, réseau :

• Les besoins sont évalués sur le plan quantitatif et sur le plan qualitatif (1)
• Un plan d'équipement est élaboré avec les utilisateurs (1)
• Ce plan est soumis aux instances consultatives (1)
• Líétablissement hospitalier dispose de systèmes appropriés permettant díassurer une continuité absolue dans la distribution de gaz à usage médical, dans le respect des règlements en vigueur (3)
• La capacité des sources de service et díattente et de secours sont définies par la direction de líhôpital en consultation avec le fabricant et le distributeur de gaz (5)
• Les sources de secours de gaz en bouteilles, généralement non raccordées à une centrale, sont maintenues en plus de celles raccordées à une centrale. La capacité de ces sources de secours non raccordées est calculée pour prendre en compte líutilisation quotidienne du gaz, dispositions normales quant à líalimentation et les mesures díurgence qui sont prises, dans líéventualité díune défaillance de la centrale ou de líalimentation en gaz. (G7.1) (5)
• Les centrales ne provoquent aucune interruption de líalimentation en gaz dans des conditions normales et en condition de premier défaut.(5.1.2) (5)
• Le stock de bouteilles géré est défini (5)
• Une procédure d'acquisition de matériel médical neuf est en place (1)
• Une procédure d'approvisionnement en urgence est en place (1)

Réception :

• Tous les essais, après achèvement de líinstallation, sont exécutés par líinstallateur et surveillés par une personne habilitée, qualifiée pour les essais des systèmes de distribution de gaz médicaux, qui certifie les résultats des essais au propriétaire du réseau ou au client (5)
• Les résultats des essais présentant des détails sur les alimentations de gaz et les zones soumises aux essais font partie des archives permanentes de líhôpital (4) (5)
• Le constructeur fournit au propriétaire la notice díutilisation de líensemble du système, en particulier pour les :
  • sources díalimentation
  • systèmes de surveillance et díalarme
  • risques incendie ou díexplosion dus à líutilisation díhuile ou de graisse.(13.1) (5)
• Le fabricant fournit au propriétaire des instructions relatives aux travaux de maintenance recommandés et à leur fréquence, ainsi quíune liste de pièces de rechange conseillées.(13.2) (5)
• Les schémas « conformes à líinstallation » complets sont présentés au propriétaire du système de distribution sous la forme díun ensemble de schémas, marqués « conforme à líutilisation » et font partie des archives permanentes du système de distribution. (13.3.2) (5)
• Les schémas électriques de líinstallation complète sont fournis au propriétaire par le fabricant.(13.4) (5)
• Une documentation permanente est mise en place comportant les documents spécifiés à líarticle 13, mise à jour dès que cela síavère nécessaire, révisable une fois par an. Le résultat de tous les essais et les observations est enregistré dans la documentation. (H3) (5)

• Les salles ou les lieux contenant les centrales ne sont pas utilisées pour un autre but que líalimentation des équipements contenant les gaz à distribuer par les canalisations, excepté pour les bouteilles vides déconnectées de la centrale stockées en attendant leur enlèvement ou  un groupe de bouteilles pleines suffisant pour une rampe, dans la même salle ou le même lieu. Il est prévu une zone de stockage séparée pour les bouteilles vides.(F1) (5)
• Aucune alimentation contenant des gaz ou des liquides combustibles níest autorisée dans une salle contenant une rampe ou sur un lieu comportant une centrale.(F3) (5)
• Les zones de stockage des bouteilles sont bien ventilées et les bouteilles stockées conformément aux instructions du fournisseur. Les bouteilles vides sont séparées des bouteilles pleines et leurs zones de stockages respectives sont étiquetées. .(G8.2) (5)
• La totalité du réseau de distribution de líair utilisé à des fins médicales (y compris la désinfection des respirateurs, líalimentation de certains appareils chirurgicaux, etc ..) est distincte de celui destiné aux utilisations techniques (séchage du linge en buanderie, fermeture automatique des portesÖ) (3)+ (5)
• Le système de production de líair à usage médical est accepté par la CSDGUM (3)
• Des emplacements de stockage appropriés conformes aux prescription pertinentes sont mis à disposition.(5.1.1) (5)
• Les vannes de sectionnement de maintenance sont inaccessibles aux personnes non autorisées. Les vannes de sectionnement de zone sont accessibles au public et sont utilisées pour isoler des secteurs dans un établissements de soins, en cas díurgence ou díentretien (3)
• Les matériels et dispositifs médicaux (liés aux gaz médicaux) :
  • sont contrôlés lors de leur première mise en service.
  • font líobjet díune vérification de leur bon état et de leur bon fonctionnement avant utilisation sur les patients.
  • font líobjet díune maintenance organisée, adaptée à leur conditions díutilisation.

  Ces matériels et dispositifs médicaux ne peuvent être utilisés sans que líétablissement ait mis en place des procédures ou des systèmes destinés à pallier les défaillances de leur alimentation normale en gaz à usage médical et en énergie.(Art1) (9)

• Des indications díalarmes sur les lieux adéquats existent.(6.1) (5)
• En cas de défaillance de líalimentation normale en énergie électrique des matériels ou dispositifs médicaux, des systèmes techniques permettent de poursuivre les soins en cours. En cas de défaillance de líalimentation normale en gaz à usage médical de ces matériels ou dispositifs, des systèmes techniques ou des procédures permettent de même de poursuivre les soins. Le déclenchement de ces systèmes est automatique ou réalisable immédiatement par du personnel à partir  du local où se trouve le patient. Le personnel est formé au déclenchement des systèmes et à líexécution des procédures retenues.(art7) (9)
• Les flexibles sont vérifiés annuellement (semestriellement en cas díutilisation intensive) : les flexibles díair sont essayés sur les prise de N2O (12)

Outillage / Accessoires :

• Des accessoires adaptés sont disponibles pour déplacer les bouteilles. (G8.1) (5)
• Lorsque la distribution se fait par récipients mobiles dont la capacité en eau est supérieure à 10 litres, ceux-ci sont obligatoirement fixés à un chariot pour leur transport à líintérieur des bâtiments et maintenu en position stable pendant leur utilisation. (art U38) (8)

Maintenance préventive :

• Les interventions de 1er niveau et les opérations de maintenance appropriées sur les équipements sont connues et transcrites dans un document ou une procédure (4)
• Un document décrit la structure díintervention préventive pour les opérations de maintenance qui ont une incidence sur la qualité ; il définit ce quíon fait et qui fait quoi et quand ? (4)
• On utilise des fiches formalisant les interventions de 1er niveau (nettoyage, contrôles de bon fonctionnement, interventions journalières, tests..) pour chaque équipement (4)
• Un programme de maintenance comportant les travaux de maintenance spécifiés et leur fréquence est défini.

  
  Ce programme comporte au moins les recommandations du fabricant en matière díinstructions concernant le service et la maintenance.
  Il convient díêtre particulièrement attentif à :

  • la performance du réseau et de ses composants ;
  • líétanchéité ;
  • líusure ;
  • la contamination (par exemple, de líair respirable fourni par les compresseurs) ;
  • la maintenance préventive.(H2.2)  (5) + (10)
• La planification des interventions de 1er niveau ou de préventif est réalisée en fonction de líutilisation des équipements ou de la sécurité díutilisation (4)
• Un enregistrement des données relatives à la MP effectuée existe (10)
• Un suivi de la maintenance préventive est effectué (1)

Maintenance curative :

• Un mode opératoire est institué pour le rapport immédiat de tout équipement défectueux ou suspect, sa réparation dans les plus brefs délais ou son remplacement (5) + (8) + (10)
• Les modes opératoires de maintenance comportent des informations pertinentes ainsi quíune documentation de contrôle des travaux. (H2.3) (5)
• Un numéro díappel pour les demandes de réparation existe (10)
• Un système informatique de gestion des demandes de réparation existe (10)
• Les demandes d'interventions sont appréciées en fonction des degrés d'urgence fixés en concertation avec les services demandeurs (1) + (10)
• Un bon de demande de réparation existe (10)
• Une procédure formalisée spécifique lors des astreintes existe (10)
• Un responsable pour le suivi des interventions externes est désigné (10)
• Une procédure pour la maintenance corrective est en place (1)
• Une conduite à tenir en cas de non conformité est établie (1)
• Des rapports sont établis à chaque fin d'intervention (1)
• Ces rapports sont communiqués aux services intéressés (1)

• Il existe une procédure díenregistrement et de mise en inventaire lors de la réception de matériel biomédical (10)
• Un contrôle quantitatif et qualitatif des équipements neufs est mis en place (1)
• Il existe un inventaire des équipements par pôle, unité fonctionnel ou autres sections (1)
• Líinventaire des équipements est tenu à jour régulièrement (modifications, suppressions, ajouts) (4)
• L'identification des équipements est unique et précise (1)
• Il existe un dossier technique pour chaque équipement (documents et schémas techniques, interventions) (Líingénieur possède ou établit un dossier díidentité concis et clair des installations. Ce dossier contient : les preuves de conformité du réseau aux normes, les notes de calcul des réseaux, il précise la compatibilité des produits entre eux et il apporte une traçabilité des canalisations mises en úuvre (1) + (4) + (11)
• Les catalogues fournisseurs et les documentations techniques sont facilement accessibles (1)
• Pour chaque équipement on connaît les pièces de rechange nécessaires (1)
• Le propriétaire veille à ce que les pièces de rechange conseillées, figurant sur la liste fournie par le fabricant, soient aisément disponibles. (H4) (5) + (4)
• Il existe une procédure pour líenregistrement de toutes les informations concernant les interventions de maintenance (internes et externes) pratiquées sur un équipement (4)
• Pour chaque équipement on connaît le degré d'urgence de réparation (1)
• Les historiques des interventions sont analysés au moins une fois par an (1)
• Pour les principaux équipements on connaît les coûts de maintenance (1)
• Pour chaque équipement, on connaît et on suit un ou des indicateurs de « bon fonctionnement » (4)
• Les performances des équipements critiques sont suivies par des indicateurs spécifiques (4)
• Une procédure de réforme de matériel est mis en place (1)
• Les installations sont sous contrats díentretien (10)
• Les demandes urgentes sont possibles à toute heure auprès des entreprises contractantes (10)
• Il existe une base de données fournisseurs qui est à jour (1)
• Les fournisseurs sont évalués (relationnel, possibilité de prêt, tests appareils...) (1)
• Les prestations des techniciens extérieurs sont évalués et font l'objet d'analyse (1)
• Les contrats de maintenance font l'objet de suivi (disponibilité, nb d'intervention, coût...) pour la reconduite ou non du contrat (1)
• Les contrats de maintenance disposent d'obligation de résultats (1)
• En résumé : la maintenance est organisée selon des modalités qui déterminent, pour chaque type de matériel ou de dispositif médical :
  • la nature et la périodicité des opérations de la maintenance organisée, y compris celle díétalonnage, en tenant compte des notices díinstruction.
  • la qualité et la formation des personnels éventuellement affectés à la maintenance.
  • les conditions de commande et de réalisation des interventions en cas de panne.
  • les conditions díenregistrement et díarchivage des principales caractéristiques des opérations de maintenance ou intervention de dépannage.(art5) (9)

Procédures :

• Lorsquíune opération de maintenance implique la coupure díun système de distribution :
  • cet arrêt est complètement coordonné avec le personnel médical dans les zones concernées ;
  • toutes les vannes et les prises murales affectées possèdent une marque signalant leur danger díutilisation.

  Lorsquíune opération de maintenance implique une intervention dans un système de distribution, une action complémentaire est entreprise  :

  • pour garantir la sécurité des conditions de travail ;
  • pour limiter la contamination ;
  • pour purger le système afin díéliminer toute contamination. (H2.3) (5)
• Seul le personnel technique peut accéder à la suspension permanente du signal sonore. (6.2.2.5) (5)
• Lors díune cessation soudaine de líalimentation en gaz díune ou plusieurs zones, certains modes opératoires pour quíune action soit entreprise immédiatement sont prévus :
  • communication du problème aux personnes et aux zones affectées ;
  • poursuite de líalimentation ;
  • actions correctives. (G1.1) (5)
• Dès réception díune notification díurgence, les coordinateurs de chaque zone médicale limitent leur utilisation de gaz à partir du (ou des) système(s) de distribution concerné(s) au niveau requis et font usage de leurs propres réserves de secours. (G 3.1) (5)
• Le personnel responsable vérifie quelles sont les sources de secours disponibles et fait usage, le cas échéant, des installations et des bouteilles sur des sources de secours, des entrées díurgence pour les canalisations ou pour les points díutilisation. (G3.2) (5)
• Des recherches sont faites concernant la cause du défaut díalimentation et líaction mise en úuvre pour remédier à ce défaut ou dommage. (G4.1) (5)
• Il est possible que ces recherches montrent que díautres zones de líhôpital, non affectées à líorigine, aient besoin díêtre isolées pour effectuer des réparations. Dans ce cas, des modes opératoires de communication  et de poursuite de líalimentation dans ces zones, avant de couper líalimentation en gaz vers un autre réseau ou une autre zone, sont institués. (G4.2) (5)
• Un plan très lisible, indiquant les emplacements des différents éléments de líinstallation, en particulier celui de la vanne de sectionnement du réseau, est affiché dans les centrales, ainsi que les consignes particulières à tenir en cas díincendie ou díincident.(U40) (8)
• Tout incident ou anomalie lié à líutilisation des flexibles de gaz est signalé au bureau EM1 de la direction des hôpitaux (12)

• Tous les acteurs díun équipement connaissent les taches de maintenance qui leurs sont attribuées, ils connaissent les procédures et ils les appliquent (personnel maintenance ou/et utilisateurs) (4)
• La formation du personnel de líunité utilisatrice appelée à administrer les gaz à usage médical est assurée par le praticien responsable de cette unité. (recommandation 6) (7)
• Les utilisateurs ont reçu la formation nécessaire et suivent les précautions díusage. Cette formation fait líobjet de rappels périodiques ou permanents sous les formes habituelles (séances díentraînement à la sécurité, affichesÖ) (13)
• Des consignes très strictes sont données et rappelées périodiquement à tout le personnel pour attirer son attention sur les dangers des gaz médicaux.(U40) (8)
• Un programme de maintien et d'amélioration du niveau de compétence adapté aux besoins identifiés des personnels de l'établissement est mis en place (1)
• Des procédures de communication sont établies garantissant que toute urgence détectée fait immédiatement  líobjet díune information dans toute les zones médicales susceptibles díêtre affectées et auprès de líensemble du personnel chargé de la maintenance des alimentations en gaz et chargé de mener des actions correctives. (G2.1) (5)
• Cette communication mentionne :
  • la nature de líurgence ;
  • les détails des modes opératoires de poursuite de líalimentation de gaz applicables ;
  • la durée probable de la situation díurgence ;
  • les actions correctives à entreprendre. (G2.2) (5)
• Des personnes díexpérience sont désignées dans chaque zone afin de coordonner les actions de communication . (G2.3) (5)
• Les procédures díurgence sont mises en úuvre au moins deux fois par an , à titre díexercice, et tout problème ou action de formation complémentaire est noté et le suivi est effectué. (G5.2) (5)
• Les situations de réelle urgence sont évaluées et líaction appropriée est entreprise pour améliorer les modes opératoires et la formation. (G5.3) (5)

Références :
(1) Référentiel de la planification stratégique du service biomédical
(2) Décret 94-1050 du 5 décembre 1994
(3) Circulaire DH/5D/335
(4) Référentiel du chapitre 4.9 de l'ISO 9002
(5) Norme NF EN 737-3
(6) AFIB info n°41
(7) Circulaire DGS/B3A/667bis
(8) Arrêté du 23 mai 1989
(9) Arrêté du 3 octobre 1995
(10) Référentiel díaccréditation du service biomédical
(11) Le Moniteur Hospitalier avril 2002
(12) Lettre-circulaireDH-EM1 963921  du 22 juillet 1996
(13) Lettre-Circulaire 960327 du 30 janvier 1996