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Avertissement
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Si vous arrivez
directement sur cette page, sachez que ce travail est un rapport
d'étudiants et doit être pris comme tel. Il peut donc
comporter des imperfections ou des imprécisions que le lecteur
doit admettre et donc supporter. Il a été
réalisé pendant la période de formation et
constitue avant-tout un travail de compilation bibliographique,
d'initiation et d'analyse sur des thématiques associées
aux concepts, méthodes, outils et expériences sur les
démarches qualité dans les organisations. Nous ne faisons aucun usage commercial et la
duplication est libre. Si vous avez des raisons de contester ce droit
d'usage, merci de nous en faire part .
L'objectif de la présentation sur le Web est de
permettre l'accès à l'information et d'augmenter ainsi
les échanges professionnels. En cas d'usage du document,
n'oubliez pas de le citer comme source bibliographique. Bonne
lecture...
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PREPARATION A LA CERTIFICATION-VERSION V2007-MANUEL HAS
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Sylvia LESCOT |
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RESUME
La
clinique SAINT PAUL a été accréditée selon
la HAS en décembre 2003.
Depuis cette dernière
certification, des actions ont été mises en œuvre afin
d’améliorer le système de management de la qualité
et préparer
l’établissement à l’audit de
certification de novembre 2008 qui est depuis, imminent.
Les missions confiées lors de ce
stage à la clinique ont été de réaliser des
enquêtes et des audits internes ainsi que d’élaborer des documents qualité
relatifs aux fournisseurs.
Tout au long de ce rapport, vous
découvrirez certaines références de la HAS pour
lesquelles des actions ont été menées. Ce rapport présente,
aussi, le déroulement de ses différentes missions et les
résultats obtenus.
Mots clés : Haute Autorité de Santé
(HAS), références, audits internes, fournisseurs.
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ABSTRACT
SAINT PAUL’s clinic has been
accredited by HAS in December 2003.
Since
this last certification, actions have been implemented to improve the
quality management system and prepare the facilities for the
certification audit in November 2008, which is now imminent.
The missions confided to the Clinic during the training course were to
investigate and realize internal audits also to elaborate quality
documents related to the suppliers.
All through this report, you shall discover some references of the HAS
actions have been taken.
This report contains also, the progression of the different missions
and the gained results.
Keywords: Haute Autorité de
Santé (HAS), references, internal audits, suppliers.
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Remerciements
Je voudrais exprimer ma
reconnaissance à :
• M. MANSOUR en sa
qualité de président directeur général
• Mme DUMONT, directrice de l’établissement
• M. DA SILVA, directeur des ressources humaines
Pour m’avoir accueillie au sein de leur
chaleureuse équipe, pour avoir suivi mon évolution, pour
avoir porté un intérêt à mon travail et pour
les encouragements apportés.
Je voudrais également remercier
Mme JEAN FRANCOIS, ma responsable de stage, pour ses conseils et le
temps qu’elle a pu accorder à mon travail.
M. FARGES, mon responsable pédagogique, pour les connaissances
théoriques qui m’ont aidé à mener à bien ce
stage.
Je n’oublie pas, l’équipe de l’accueil, les infirmières
de l’ambulatoire et du rez de chaussée, et plus
particulièrement Catherine, Carl, Corinne, Nicole,
Béatrice et Muriel pour lesquels leur collaboration, leur
sourire et leur simplicité ont animé une bonne ambiance
au sein de la Clinique SAINT PAUL.
Merci, pour avoir contribué
à mon évolution professionnelle.
GLOSSAIRE
ANAES
|
Agence Nationale
d’Accréditation des Etablissements de Santé |
| ASH |
Agent de
Service Hospitalier |
ASQ
|
Aide Soignante Qualifiée |
BRC
|
British Retail
Consortium |
CLIN
|
Comité
de Lutte contre les Infections Nosocomiales |
| CCLIN
|
Centre de
Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales |
| COP |
COmité
de Pilotage |
| DASRI |
Déchets
d’Activités de Soins Infectieux |
| DRH |
Directeur des
Ressources Humaines |
| HAS |
Haute Autorité de
Santé |
| IBODE |
Infirmière
de Bloc Opératoire Diplômée d’Etat |
| IDE |
Infirmière
Diplômée d’Etat |
| IFS
|
International
Food Standard |
IN
|
Infection
Nosocomiale |
| ISO |
Infection du Site
Opératoire |
| ISO |
International
Ogarnization for Standardization |
| MCO
|
Médecine,
Chirurgie, Obstétrique |
| OMS |
Organisation
Mondiale de la Santé |
| ORL |
Oto-rhino-laryngologie |
| SA |
Société Anonyme |
| V2 |
Version 2 |
| V2007 |
Version 2007 |
| V3
|
Version 3 |
TABLE
DES ANNEXES
Annexe n°1: Discours du ministère de
la santé
TABLES DES FIGURES
Le
système de santé français a été
classé en première position sur les 191 états
membres par l’OMS [5], en 2000. Ce classement a été
fait d’après le niveau d’aptitude à réaliser 3
principaux objectifs, à savoir :
-
l'amélioration de la santé
- la réponse aux attentes de la population
- la répartition équitable de la
contribution financière.
Malgré la performance du système français par
rapport aux autres pays, des lacunes subsistent dont une est
« l’absence, dans ce système de santé, de
coordination dans la démarche de promotion de la qualité
».
Pour répondre aux différents problèmes du
système, entre autres, financiers, l’Etat a adopté la
réforme « Douste-Blazy » [6] du 13 août 2004
de l’assurance maladie. Et pour appliquer cette réforme, le
gouvernement a proposé de mettre en place la HAS « Haute
Autorité de Santé »[7] dont le but est de «
faire évoluer les pratiques en faisant entrer des
référentiels qualité dans l’exercice quotidien des
professionnels de santé ».
La HAS a mis en place une procédure de certification pour
les établissements de santé qui est obligatoire et
périodique.
La Clinique SAINT PAUL située en Martinique prépare son
prochain audit de certification en novembre 2008, après avoir
été accréditée en 2003. Pour mieux se
préparer à la certification, elle a fait appel à
une stagiaire qualité de février à juin 2008.
Les enjeux sont importants :
- Avec l’agrandissement de la clinique, obtenir la
certification serait promoteur pour que celle-ci maintienne une place
importante parmi les établissements de santé de la
Martinique.
- Avec le déménagement de certains
services vers les nouveaux locaux, prévu pour septembre 2008, le
service qualité doit être prêt au plus tôt
pour l’audit certificateur
- Ceci afin de prévoir les éventuelles
difficultés d’organisation liées à ce
déménagement et mettre en place les nouvelles
procédures qualité en liaison avec les nouveaux locaux
et les nouveaux systèmes.
Ce rapport présente tout d’abord, la clinique SAINT PAUL avec
ses deux sites, ensuite les travaux réalisés : Les audits
et les enquêtes menés, les cahiers des charges «
fournisseurs » réalisés, l’évaluation et la
qualification des fournisseurs. Les résultats, les propositions
d’amélioration et les expériences acquises seront
présentés par la suite.
CHAPITRE 1 :
PRESENTATION GENERALE DE L’ENTREPRISE
1. La
Clinique SAINT PAUL. SA
a. Présentation
générale
La clinique SAINT
PAUL [1] est l’un des 3 établissements de santé dans le
secteur privé qui existe encore aujourd’hui à la
Martinique [8].
Elle est une société anonyme composée de deux
sites :
- Le site de Clairière, Centre MCO,
situé à Fort de France. Créé en premier, il
représentait la Clinique SAINT PAUL.
- Le site de l’Anse colas, centre de
rééducation fonctionnelle et de soins de suite
situé à Schœlcher s’est rattaché ensuite
à la Clinique.
La Clinique SAINT PAUL est composée de 40 médecins
libéraux et de 155 salariés.
Le chiffre d’affaire médical est de 12 millions d’euros avec 200
milles euros de résultats.
b.
Organisation générale
Figure n° 1:
Organigramme de la clinique SAINT PAUL
2. Le site de Clairière [1]
a. Fonction
Figure n° 2:
Photographie du patio de Clairière
Créé par le docteur Paul LODEON, il accueille chaque
année 9100
patients dans les domaines suivants : Chirurgie traditionnelle,
chirurgie ambulatoire,
médecine et maternité. Modernisé et agrandi en
1999, de nouveaux services s’y sont rattachés tels que la
radiologie, la cardiologie et l’hémodialyse.
3. Le site de l’Anse
colas [1]
a. FONCTION
Figure n° 3:
Photograpgie du site de l'Anse Colas
Ancien hôtel
3 étoiles, le site de l’Anse colas est un centre de
rééducation et de soins de suite. Il peut accueillir
jusqu’à 55 patients, la plupart des patients provient du site de
Clairière. C'est un centre de rééducation et de
soins de suite
4. Les concurrents
de la Clinique SAINT PAUL
La principale
concurrente de la clinique SAINT PAUL est la Clinique SAINTE
MARIE située à plus ou moins 5 km. Elles se trouvent
toute les deux dans le secteur centre de la Martinique.
Malgré la plus grande diversité des
spécialités pratiquées à la clinique SAINTE
MARIE, entre autres, le traitement de l’obésité, la
clinique SAINT PAUL est appréciée et garde une place
importante grâce à la qualité de ses prestations.
L’autre concurrent est la Valériane situé dans une ville
du secteur Nord atlantique de la Martinique. Ce centre est uniquement
un centre de rééducation et de soins de suite qui touche
une autre population.
5. Le
système de management de la qualité de la clinique SAINT
PAUL
a. Le service
qualité
En 2001 :
La démarche qualité à la Clinique SAINT PAUL
a été mise en place. Cette démarche
qualité était gérée par la direction. Elle
s’est développée avec la mise en place des fiches
d’événements indésirables et l’entrée dans
une procédure d’accréditation.
La Clinique Saint-Paul est un des premiers établissements de
soins de la Martinique à être entré dans cette
nouvelle démarche.
En 2003 :
Une responsable qualité à été
nommée. Elle est maintenant la directrice des soins.
En décembre 2003, la clinique SAINT PAUL à
été accréditée sans réserve avec
seulement deux points mineurs à améliorer :
- Généraliser et harmoniser les
pratiques en matière d'information et de recueil du consentement
du patient ; généraliser et harmoniser la
réflexion bénéfice risque et en assurer la
traçabilité.
- Structurer et évaluer la politique de
gestion des risques.
Les services de radiologie, cardiologie et hémodialyse ne sont
pas entrés dans le domaine de l’accréditation.
En 2005 :
Une nouvelle responsable qualité qui est la responsable actuelle
à été nommée.
En 2007 :
Une assistante qualité chargée de communication à
été nommée. Elle a été nommée
après son stage à la clinique SAINT PAUL.
En 2008 :
La clinique doit recevoir, en novembre la visite des experts de la HAS
pour la certification prévue selon le manuel de la HAS version
2007.
En résumé, le service qualité est actuellement
composé d’une responsable qualité, d’une assistante
qualité chargée de communication et d’une
secrétaire qualité qui travaille pour un nombre d’heures
défini.
La clinique SAINT PAUL est donc structurée avec une
équipe renforcée autour de la qualité. La
qualité est imprégnée au cœur des
différents services et connue par tout le personnel.
b. La politique
qualité
Dans sa politique
qualité, la Clinique SAINT PAUL souhaite continuer à
impliquer fortement tout le personnel médical et tout le
personnel non médical dans le développement de la
démarche qualité. Elle souhaite aussi satisfaire les
usagers et les professionnels. Pour ce faire, elle s’est
fixé plusieurs objectifs :
- Mettre l’accent sur la gestion des risques et la
sécurité des usagers et des professionnels
- Renforcer ses actions de formation
- Favoriser l’écoute et l’information des
patients et des professionnels
- Développer les évaluations pour
mesurer la performance du système de soins.
CHAPITRE 2 : LES PRINCIPALES MISSIONS DU
STAGE
1.
Introduction au projet
Ce projet s’inscrit dans le cadre du
stage de fin d’étude du Master 2 « Management de la
qualité ». Les principales missions décrites ci
dessous s’alignent dans le cadre de la certification V2007 selon la
HAS.
a.
Présentation des missions
Le stage de 4 mois s’est
déroulé du 18 février au 7 juin et comportait 3
missions principales (voir figure n°4) :
- Réalisation d’une enquête satisfaction
patient.
- Evaluation des fournisseurs, mise place de
documents qualité d’évaluation et de qualification des
fournisseurs.
- Réalisation d’audits dans le cadre de
l’évaluation des pratiques de l’établissement.
Figure n° 4:
Planification dynamique stratégique des missions
b. Présentation de la HAS
La HAS est une
autorité publique indépendante à caractère
scientifique. L’ANAES est devenue la HAS.
La HAS est chargée entre autre
- de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage
des soins auprès des professionnels de santé et des
usagers de santé
- d’améliorer la qualité des soins dans
les établissements de santé et en médecine de ville
- de veiller à la qualité de
l’information médicale diffusée
- d'informer les professionnels de santé et le
grand public et d'améliorer la qualité de l'information
médicale.
Pour ce faire, elle a organisé une procédure de
certification obligatoire et de périodicité
définie, à savoir tous les 4 ans.
Tout d’abord, les établissements de santé sont
évalués selon le manuel d’accréditation de 2003
fait par l’ANAES.
Les établissements doivent se faire évaluer selon les
objectifs suivants :
- l’appréciation de la qualité et de la
sécurité des soins
- l’appréciation de la capacité des établissements
de santé à améliorer de façon continue
la qualité des soins et la prise en charge globale du
patient
- la formulation de recommandations explicites
- l’implication des professionnels à tous les stades de la
démarche qualité
- la reconnaissance externe de la qualité des soins dans les
établissements de santé
- l’amélioration continue de la confiance du public.
Si l’accréditation a satisfait, 4 ans après, les
établissements doivent se faire certifier selon le manuel V2 ou
le manuel V2007 pour les établissements dont la visite est
programmée à partir d’avril 2008.
A travers cette certification, la HAS apprécie non seulement le
système de management de la qualité, mais
également des aspects spécifiés de l’organisation
des soins et les démarches d’EPP (Evaluation des Pratiques de
Soins)
Cette procédure a pour objectifs :
- d’améliorer la qualité et la sécurité des
soins délivrés au patient
- de promouvoir des démarches d’évaluation et
d’amélioration
- de renforcer la confiance du public par la
communication des résultats.
Le manuel de certification pour la V3 est en cours d’écriture
par la HAS.
Depuis la loi du 13 août 2004, le terme accréditation a
été remplacé par le terme certification.
La certification est une procédure d’évaluation externe
à un établissement de santé, effectuée par
des professionnels. Indépendante de l’établissement de
santé et de ses organismes de tutelle, la certification concerne
l’ensemble du fonctionnement et des pratiques de l’établissement
de santé. Elle vise à s’assurer que les conditions de
sécurité et de qualité des soins et de prise en
charge du patient sont prises en compte par l’établissement de
santé. La HAS est chargée de la mise en œuvre de la
certification.
2.
Réalisation des cahiers des charges
a.
Intérêt et enjeux du cahier des charges
Le cahier des
charges est un document contractuel formulant les besoins du client au
moyen de fonctions ou de critères décrivant le service
attendu.
La réalisation des cahiers des charges « DASRI » et
« blanchisserie » s’est déroulée au
début du stage. L’intérêt était de se
familiariser avec les exigences de la direction au niveau de la mise en
forme (Document agréable à regarder et facile à
comprendre, rigueur), (Même police et même taille) et les
exigences au niveau du contenu. C’était un exercice pour
effectuer les autres cahiers des charges des fournisseurs pendant le
stage.
La réalisation de ces 2 cahiers des charges a donc
été très suivie par la responsable qualité.
L’exigence de la HAS pour la
blanchisserie est située au :
|
Chapitre 2 :
Ressources transversales.
Référence 9 :
L’organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions
hôtelières et logistiques
9. b Une organisation est en place
pour assurer la qualité et l’hygiène en blanchisserie et
dans le circuit de traitement du linge
Documents ressources
Procédures et protocoles.
Plan de formation.
Cahier des charges du prestataire éventuel.
Résultats de contrôles qualité.
Procès-verbaux
du CLIN, du CHSCT, etc.
|
Il n’y a pas de service blanchisserie
au sein de la clinique SAINT PAUL mais elle a un prestataire. Par
conséquent, pour répondre à cette exigence, il
faut établir un cahier des charges du prestataire.
Dans l’établissement, les seuls documents relatifs au
prestataire « blanchisserie » est une
procédure interne « traitement du linge » et des
recommandations en matière du traitement du linge des
institutions de soins datant de mai 2005.
L’étude de ces 2 documents permettra de savoir s’il y a toutes
les informations nécessaires pour établir le cahier des
charges.
L’exigence de la HAS pour le traitement des DASRI est située au
:
|
Chapitre
2 : Ressources transversales
Référence 14 : La gestion des risques liés aux
dispositifs médicaux
14.a La maintenance préventive et curative des dispositifs
médicaux est assurée
Documents ressources
Cahier des charges, si activité externalisée
|
Le transport des
« DASRI » de la Clinique jusqu’au site éliminant les
déchets est effectué par un prestataire extérieur.
Le seul document relatif aux transports des DASRI est une
procédure interne « Elimination des DASRI ». Il n’y
a aucune autre documentation sur le sujet. Il faudra donc trouver les
informations nécessaires pour réaliser le cahier des
charges « DASRI ».
c. Objectifs de la mission
L’objectif de la
mission est de tout d’abord, rechercher tous les éléments
d’information nécessaires à l’écriture des cahiers
des charges « Blanchisserie » et « DASRI» et de
les mettre en forme selon les exigences de la direction.
d. Risques et
alternatives de la mission
Les risques
potentiels ainsi que les alternatives envisagées sont
représentés ci-dessous :
Figure
n°5 : Tableau des risques et alternatives de la mission n°1
| RISQUES |
ALTERNATIVES |
Ne pas trouver les informations nécessaires pour écrire
les cahiers des charges « DASRI » ou « blanchisserie
» |
Chercher sur Internet. Se
renseigner près des organismes officiels
(DSDS) ou demander des informations au prestataire ou à la
responsable
qualité |
| Trouver des informations
erronées ou des informations non réglementaires |
Vérifier la source
et s’assurer que le document provient d’un site réglementaire
(DSDS etc…) |
|
Regarder la date
d’édition et s’assurer que le document étudié est
la dernière version éditée. |
Créer un document non
utilisé par le personnel
|
S’assurer que le document soit
assez compréhensif et simple d’utilisation.
Faire participer le personnel à l’élaboration du document
|
La méthode
utilisée pour établir les cahiers des charges «
blanchisserie » et « DASRI » à
été la même, elle est décrite d’après
le modèle PDCA.
PLAN (Préparation à
l’écriture du cahier des charges)
- Lecture et étude des documents internes
- Relevé des points ou critères
importants dans ces documents
- Recherche de critères supplémentaires
sur des sites officiels ou réglementaires (DSDS…)
DO (Faire)
- Etablissement d’une liste de critères
- Tri des critères par chapitres
- Reformulation des critères
- Mise en place de la notation, de
l’évaluation et de la qualification du fournisseur.
CHECK (Tester, vérifier)
- Vérification de la compréhension des
critères
- Test sur la notation
- Validation éventuelle du document
ACT (Agir, modifier)
- Modification et correction du document
jusqu’à validation totale
f.
Présentation des cahiers des charges
Les cahiers des
charges réalisés sont des fichiers Excel. Les
fournisseurs seront évalués par des auditeurs internes de
la clinique SAINT PAUL à partir de ces fichiers. Chaque
critère est associé à une échelle
d’évaluation allant de 1 à 5.
Figure
n°6 : Extrait du cahier des charges « Blanchisserie »
Lors de l’audit, le document peut
être rempli sous format papier. Cependant pour l’exploitation des
résultats, il devra être retranscrit sur Excel.
Pour utiliser le document, il faudra simplement cocher une case avec
obligatoirement un « X ».
Figure n°6 : Extrait du cahier des
charges « Blanchisserie »
Comme le montre le
document, si pour le critère n°1, on coche la
première case « Terne », X vaut 0 et si
l’on coche la case « Très vive », X vaut 4. On
associe la valeur de X en fonction de ce que l’on pense être
satisfaisant et ce que l’on pense ne pas être satisfaisant.
Aussi, il y a pour chaque critère, une case non applicable,
à cette case, X n’a aucune valeur. On ne peut, effectivement pas
pénaliser un fournisseur si un critère ne lui correspond
pas ou ne peut être appliqué dans son entreprise.
Pour que X prenne une valeur différente, la formule « SI
» a été utilisé.
EX : =SI(B7="x";0;0) : Si B7 (la case) est égale à x,
mettre 0 sinon mettre 0
=SI(F7="x";4;0 : Si F7 (la case) est égale à x, mettre 4,
sinon mettre 0.
Lorsque le
document est complètement rempli avec une case remplie par
critère, le résultat est affiché automatiquement.
Figure n°6 : Extrait du cahier
des charges « Blanchisserie »
Il y a tout
d’abord le nombre de points que le fournisseur a obtenu. Pour le
fournisseur blanchisserie, le nombre de points maximal qu’un
fournisseur peut atteindre est de 140. Pour le fournisseur DASRI, le
nombre maximal est de 100.
Ensuite, il y a la moyenne du fournisseur et ensuite sa note sur 10.
Par rapport à sa note obtenue, une indication apparaît.
C’est encore avec la formule « Si » que l’on arrive
à ce résultat.
Soit cette formule :
=SI(B187>8;"EXCELLENT FOURNISSEUR";SI(B187<4;"FOURNISSEUR A
RELANCER";"FOURNISSEUR PASSABLE")
Si la valeur de la case est supérieure à 8, afficher
EXCELLENT FOURNISSEUR, si la valeur de la case est inférieure
à 4, afficher FOURNISSEUR A RELANCER, sinon (Valeur de la case
entre 4 et 8), mettre FOURNISSEUR PASSABLE.
Pour finir, une couleur est
donnée selon le résultat affiché. Pour cela, il
faut utiliser la mise en forme dans format
Figure n°6 : Extrait du cahier des charges
« Blanchisserie »
La couleur est
utilisée soit pour avertir (Danger) : On utilise pour cela la
couleur rouge. La couleur jaune orangé est utilisé pour
prévenir. Enfin la couleur bleue est utilisée pour
féliciter : elle peut être associée à la
tranquillité.
Le cahier des charges « Blanchisserie » (Voir annexe
1) porte sur les 8 chapitres suivants :
1. Qualité du linge
a. Physique
b. Chimique
c. Microbiologique
2. Autres contrôles
3. Formation du personnel
4. Méthode de travail
5. Délais et rapidité
6. Conformité des livraisons et du
transport
7. Livraisons
8. Relations avec les fournisseurs
Et le cahier des charges « DASRI » (Voir annexe 2) porte
sur les 5 chapitres suivants :
1. Documents
2. Unités de transport
a. La sécurité
b. Les compartiments
c. Les caissons amovibles
3. Hygiène et désinfection
4. Ponctualité de la livraison des
déchets et de la livraison des bacs
5. Relations avec les fournisseurs
g. Indicateur de performance
Les indicateurs de performance et les résultats obtenus sont
présentés dans le tableau ci-après :
Figure
n° 7 : Tableau des indicateurs et des résultats obtenus pour
la mission n°1
|
INDICATEURS
|
RESULTATS
OBSERVES |
Préparation des cahiers
des charges :
L’ensemble des critères est réglementaire
|
Les sources sont fiables :
Arrêté européen du 5 décembre 2002
modifié et modifiant l’arrêté du 1er juin 2001
relatif au transport des marchandises dangereuses par route dit «
arrêté ADR »
Les documents internes de la Clinique
|
Vérification
Critères faciles à comprendre |
Sur les 10 personnes, de niveau
hiérarchique différent, ayant lu le document, la
totalité a compris facilement les critères |
| Document facile à utiliser |
Une croix à mettre
simplement par critère.
Le résultat et l’exploitation des résultats sont
automatiques |
Document répondant aux
exigences de la direction
|
Le directeur des ressources
humaines a demandé les documents pour consultation : Il a
été satisfait.
Lors de la présentation du travail le 23 avril à la
réunion des cadres
(COP), la directrice et le PDG ainsi que les autres personnes
présentes, ont été satisfaits. |
h.
Difficultés rencontrées
Les principales
difficultés rencontrées étaient dans
l’écriture des cahiers des charges.
Tout d’abord, trouver des critères pertinents pour les DASRI
était particulièrement éprouvant par rapport
à la masse importante d’information que l’on pouvait trouver. Un
effort de synthèse a été nécessaire et une
lecture multiple et approfondie aussi.
Ensuite, la mise en forme du document a été
validée après plusieurs propositions de mise en forme.
Des efforts de mise en forme ont été nécessaires
afin que le document soit correctement formalisé.
L’objectif était de créer un document, facile à
comprendre et à utiliser avec un système de notation en
croix (Utilisation du X). Le personnel de la Clinique est
déjà habitué à remplir ce genre de fiche en
utilisant des X pour cocher les cases. Il fallait donc garder ce
même système de X et ce sur Excel. L’automatisation du
fichier a été difficile pour cette raison. Il fallait
trouver une notation facile et ensuite pouvoir l’effectuer avec les
formules d’Excel.
Ces 2 documents ont été finalisés en 3 semaines.
Pour
améliorer ce travail, il aurait été judicieux de :
- Bien connaître au départ la demande du
client afin de mieux cibler les critères
- Faire participer davantage les futurs utilisateurs
du document afin que ces derniers se sentent impliqués
- Faire des essais avec les utilisateurs pour
corriger les éventuelles erreurs, pour ajouter des
critères pertinents qui n’ont pas été
détectés lors de la création de la fiche.
3. Réalisation
des audits internes
a. Intérêt et
enjeux d’un audit
Selon l’ISO 9001,
l’audit est : « Un examen méthodique et indépendant
en vue de déterminer si les activités et résultats
relatifs à la qualité satisfont aux dispositions
préétablies, et si ces dispositions sont mises en œuvre
de façon efficace et apte à atteindre les objectifs.
».
L’audit est donc un moyen d’évaluer l’existence, l’application
et l’adéquation d’un système qualité par rapport
à un référentiel décrit dans le manuel
qualité, les procédures, les instructions.
Il existe différents types d’audit :
- L’audit client. C’est un client qui audite son
fournisseur
- L’audit de classification : Un organisme
certificateur audite une entreprise, soit à la demande du client
ou comme dans le cas des établissements de santé selon
l’HAS
- L’audit interne : L’entreprise s’audite-t-elle
même par un personnel interne.
b. Objectifs de la mission
-
Trouver des critères d’audit et réaliser l’audit du
sous-traitant « restauration » de la Clinique
- Préparer et réaliser un audit
ciblé de la stérilisation
- Préparer et réaliser un audit
ciblé « Gestion préopératoire » en
respectant la répartition de l’audit précédent,
à savoir le même nombre de patient par
spécialité.
c. Risques et
alternatives de la mission
Les risques potentiels ainsi que les
alternatives envisagées sont représentés
ci-dessous :
Figure n°8 :
Tableau des risques et alternatives de la mission n° 2
| RISQUES |
ALTERNATIVES |
N’ayant pas de connaissance sur
la stérilisation : Ne pas poser les bonnes questions
|
Visiter la zone de
stérilisation. Apprendre le fonctionnement de cette zone. Se
documenter sur la stérilisation en hôpital
|
Réaliser l’audit à
un moment inopportun, lorsque l’activité est très
importante
|
Réaliser un planning et
demander l’accord de la responsable du bloc opératoire
|
Ne pas se faire comprendre par
les audités et ne pas avoir leur attention : Etre perçue
comme la stagiaire qui vient d’arriver et qui ne connaît rien
|
Se faire soutenir par la
responsable qualité et une personne de la stérilisation.
Aller visiter la stérilisation et faire des présentations
préalables
|
Ne pas avoir le temps de
préparer l’audit SODEXHO
|
Partager les tâches avec
les différents acteurs. Revoir son planning et fixer des
objectifs concrets
|
Une référence de la HAS a
conduit à mener un audit de stérilisation.
|
Chapitre 2 :
Ressources transversales.
Référence 14 : La gestion des risques liés aux
dispositifs médicaux.
14.b Une organisation permettant d’assurer la qualité de la
stérilisation
est en place
|
La stérilisation est une zone
à risque dans la Clinique. C’est dans cette zone que l’on
stérilise les dispositifs médicaux qui sont
utilisés pour opérer un patient. Il y un risque,
dès lors qu’un corps étranger entre en contact avec les
organes, les muqueuses, l’intérieur d’un patient. Il faut donc
absolument maîtriser cette étape. Réaliser un audit
interne afin d’évaluer le processus stérilisation est
nécessaire pour corriger les éventuels écarts. Un
audit stérilisation avait déjà été
réalisé à la clinique en avril 2006.
L’audit demandé a 3 finalités :
- constater si les points faibles
détectés lors de l’audit précédent ont
été pris en compte et savoir si les actions correctives
ont été mises en place
- Regarder si les points forts ont été
maintenus
- Evaluer les autres points en s’informant sur des
aspects supplémentaires.
La réalisation de l’audit s’est faite selon le modèle
PDCA :
PLAN (Planifier, préparer)
- Relever dans l’audit précédent les
points faibles, les points forts et les autres points
- Créer la grille en faisant une
séparation avec ces différentes catégories
- Analyser l’ancien audit (Au niveau des questions)
- Chercher des questions pertinentes qui n’auraient
pas été posées lors de l’audit
précédent et les intégrer à la grille
- Faire le planning de l’audit avec les personnes qui
seront à auditer
- Préparer la réunion d’ouverture
DO (Réaliser)
- Faire la réunion d’ouverture
- Réaliser l’audit (Jour 1) en posant des
questions sur l’organisation, la management de la qualité et
demandé les documents essentiels : Manuel qualité.
- Réaliser l’audit (Jour 2) sur l’audit pour
constater sur la maîtrise de l’activité (Questions au
personnel.)
- Faire la réunion de clôture
CHECK (Vérifier)
- Réaliser le rapport d’audit (Voir annexe 3)
- Communiquer le rapport d’audit
- Mise en évidence des non-conformités,
des points sensibles, des points forts
- Mise en place d’actions correctives par rapport aux
résultats de l’audit
ACT (Agir)
- Informer les personnes concernées des
actions qu’elles auront à faire.
La grille de l’audit
stérilisation a été faite sous forme de questions.
Figure n° 9 :
Extrait du rapport « Stérilisation »
Une liste des non-conformités,
des points sensibles et des points forts
a été établie. Les résultats de l’audit ont
montré 5 non-conformités,
21 points sensibles et 4 points forts.
Suite à cette liste, un tableau d’amélioration a
été créé.
Ce tableau comporte plusieurs données : Tout d’abord :
2. Le point relevé
3. L’action proposée
4. Le responsable de l’action
5. Délai de réalisation
6. Pourcentage de réalisation de l’action
7. Date de la clôture de l’action
8. Commentaires
2. Audit du
sous traitant restauration
|
Chapitre 2 :
Ressources transversales.
Référence
9 : L’organisation et la maîtrise de la qualité des
fonctions hôtelières et logistiques
9.a Une organisation est en place pour assurer la qualité et
l’hygiène en restauration.hôt
Précisions
La fonction restauration concerne la manipulation, le stockage, la
préparation, le transport et
la distribution des aliments jusqu’au consommateur.
Éléments d’appréciation
Certification externe ou démarche qualité, en cuisine
centrale ou chez le prestataire
extérieur, sur l’ensemble du circuit allant de la
réception des marchandises à la
distribution des repas au patient :
- démarche HACCP ;
- procédures décrivant toutes les étapes de la
distribution
- respect des règles d’hygiène par les personnels
chargés de la restauration
(Entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygiène des mains,
etc.)
- réalisation d’audits internes.
|
Pour répondre à cette
exigence, un audit interne sera réalisé au début
du mois de juin pour évaluer le sous-traitant responsable du
repas de la Clinique. L’intérêt de l’audit est de
s’assurer que le prestataire respecte l’exigence de la HAS ci dessus.
Ce dernier sera donc audité sur le respect des règles
d’hygiène, la mise en place et le suivi de la démarche
HACCP…
PLAN (Planifier, préparer)
- Trouver des critères pour la
réalisation de la grille
DO (Faire)
- Faire la réunion d’ouverture
- Réaliser l’audit sur les 2 jours
- Faire la réunion de clôture
CHECK (Vérifier)
- Réaliser le rapport d’audit
- Communiquer le rapport d’audit aux personnes
concernées
- Faire un plan d’amélioration
ACT (Agir)
- Communiquer le plan d’amélioration aux
personnes concernées
La première étape de l’audit a été de
trouver des critères pertinents pour l’élaboration de la
grille. La grille retenue comporte les chapitres suivant :
1. Responsabilité de la direction/
Définition et contrôle des règles d’hygiène
2. Hygiène des locaux
3. Hygiène des équipements et des
ustensiles
4. Moyens pour l’hygiène du personnel et
constat
5. Nettoyage et désinfection
6. Achat et réception des matières
premières
7. Stockage des matières premières en
chambre froides ou négatives
8. Stockage des matières premières en
réserve sèche
9. Stockage des produits non alimentaires
10. Poste boissons
11. Préparations des viandes (Découpe),
volailles (Plumage)
12. Légumerie, déboîtage,
décongélation
13. Préparations froides et desserts
14. Préparations à l’avance,
conservées au froid
15. Service des repas
16. Transport des repas
17. Plonge, batterie et couverts
18. Gestion et élimination des déchets
A cette période du stage, l’audit n’a pas encore
été mené. Celui-ci est prévu pour le 3 juin
2008.
Le principal objectif de cet audit a été de trouver les
critères pour l’élaboration de la grille. La grille a
été revue par d’autres personnes du service
qualité en particulier par l’assistante qualité afin de
transformer les affirmations des critères en questions comme
pour la grille de l’audit stérilisation.
3. Audit « gestion
préopératoire »
La référence ci
après a conduit à mener un audit « Gestion
préopératoire »
|
Chapitre 3 Prise en
charge du patient.
Référence 19 : L’information du patient.
19.b Le patient reçoit une information coordonnée par les
professionnels sur ses soins et son état de santé tout au
long de sa prise en charge
19.d Le patient est informé de la survenue d’un
événement indésirable grave lors de sa prise en
charge
Précisions
Cette information doit être donnée y compris après
la sortie de l’établissement. Par exemple
Infection nosocomiale, événement indésirable
médicamenteux, nécessité de changement de
technique opératoire en cours d’intervention…
|
Un audit gestion
préopératoire à été
réalisé en avril 2007. Cet audit comportait deux
chapitres :
- Un chapitre intitulé « Hygiène
corporelle » comportait des questions telles que :
- Avez vous fait un shampoing (précisez si
avec Bétadine ou non) ?
- Vous êtes vous lavé de la zone la plus
propre à la plus contaminée (Visage, dos aisselle vers la
partie génito-anale) ?
- Un autre chapitre intitulé «
Information préopératoire du patient » comportait
des questions telles que :
- Le chirurgien vous a t’il expliqué les
différentes étapes de la préparation
cutanée ?
- Le chirurgien a t’il répondu a toutes vos
questions ?
Dans ce rapport, 5 questions pour lesquelles la clinique devait mener
des actions prioritaires avaient été relevées :
- Avez-vous utilisé du savon antiseptique pour
vous laver ?
- Le chirurgien a t’il informé le patient sur
les infections nosocomiales (en particulier ISO) ?
- Le patient a t’il reçu une information
claire et détaillée de la part du chirurgien sur
l’importance d’une préparation cutanée correcte ?
- Le patient a t’il été informé
sur les bénéfices et les risques prévisibles de
l’intervention ?
- Le patient connaît-il en détail
l’intervention chirurgicale qu’il doit subir ?
Pour répondre aux exigences de la HAS et pour regarder si des
actions ont été menées sur les 5 principales
questions, un audit ciblé « Gestion
préopératoire du patient » a été
mené portant les 5 questions ci dessus.
Cet audit s’inscrit dans le cadre de la lutte contre les infections
nosocomiales (Hygiène corporelle du patient) et dans le cadre de
l’information du patient.
PLAN (Planifier, préparer)
- Retravailler la précédente grille en
mettant seulement les 5 questions
- Regarder la répartition entre les
spécialités dans l’audit précédent
- Se renseigner auprès du service accueil pour
connaître les admissions.
DO (Faire)
- Interroger les patients
- Réaliser le rapport d’audit (Voir annexe 4)
- Réaliser une comparaison entre l’audit
précédent et l’audit réalisé cette
année
CHECK (Vérifier)
- Vérifier que la répartition a bien
été respectée
- Vérifier qu’il n’y a pas eu d’erreurs de
saisie
- Communiquer le rapport d’audit aux personnes
concernées
ACT (Agir)
- Etablir un plan d’amélioration
- Communiquer le plan d’amélioration aux
personnes concernées
Un audit a été réalisé sur 100 patients :
50 patients hospitalisés et 50 patients d’ambulatoire.
Figure n° 10 :
Extrait du rapport « Audit gestion préopératoire
»
A la suite de cet audit, un rapport
d’audit a été établi avec tout d’abord :
- Le nombre de patient exact par
spécialité
- Et ensuite, les résultats par
question pour l’ensemble des spécialités
Figure
n° 10 : Extrait du rapport « Audit gestion
préopératoire »
A la suite de ces résultats, une
comparaison a été faite avec l’année
précédente pour détecter les points qui n’ont pas
progressé mais aussi les améliorations.
Des propositions d’améliorations
seront émises pour les points où les résultats
sont insatisfaisants au début du mois de juin
e. Indicateur de performance
Les indicateurs de performance et les
résultats obtenus sont présentés dans le tableau
ci-après :
Figure n° 11 :
Tableau des indicateurs et des résultats obtenus pour la mission
n° 2
INDICATEURS
|
RESULTATS
OBSERVES
|
L’ensemble des critères
est réglementaire
|
Les sources sont fiables
http://crdp.ac-lille.fr/sceren/sterilisation/a_propos.htm. Site
crée par des professeurs au sujet de la stérilisation
à l’hôpital
Grille d’audit « des règles d’hygiène et
restauration collective » est un document crée par Gilles
TIXIER, consultant qualité et hygiène. Ce document a
été la base de l’audit du sous traitant de repas de la
clinique
|
Audit stérilisation
Nombre de questions proposées et ajoutées à la
nouvelle grille d’audit
|
30 questions utiles ont
été posées
|
Nombre de non-conformités
|
5 non conformités
|
Nombre de points sensibles
|
21 points sensibles ont
été relevés
|
Nombre de points forts
|
4 points forts ont
été relevés
|
Nombre de propositions
d’amélioration
|
26 propositions
d’améliorations ont été émises
|
f. Difficultés
rencontrées
Les difficultés
rencontrées pour la réalisation de ces audits sont de
plusieurs ordres.
Pendant la réalisation de l’audit stérilisation, le
manque de connaissance dans le domaine a été une
difficulté. Lors des entretiens, il a été
difficile de détecter une bonne réponse d’une
réponse détournée ou évitée. L’aide
de la responsable qualité a été très utile
pour réorienter les questions auxquelles le personnel avait
répondu furtivement.
Lors de l’audit gestion préopératoire, la principale
difficulté a été de garder la même
répartition. Tout d’abord, une mauvaise compréhension de
la consigne a apporté un retard supplémentaire. La
consigne comprise au départ était 50 patients au total et
la consigne réelle était 50 patients en ambulatoire et 50
patients en hospitalisation.
Aussi, il a été difficile de respecter la même
répartition. Il y a des spécialités où les
admissions sont peu fréquentes dans la Clinique. Par exemple, de
la gynécologie en ambulatoire ou de la gastro-entérologie
en hospitalisation. Il fallait donc attendre ces admissions pour
terminer l’audit gestion préopératoire.
Pour améliorer ce travail, il aurait été judicieux
de :
- Bien comprendre la consigne de départ
- Mieux planifier l’audit gestion
préopératoire en fonction des admissions.
- Mieux connaître le domaine à auditer.
Ex : Stérilisation.
4. Réalisation
des enquêtes internes
a. Intérêt
et enjeux des enquêtes internes
Une enquête est définie
comme l’étude d’une question grâce à des
témoignages, à des informations, à des documents.
Durant le stage deux enquêtes ont été menées
dans le but de répondre aux exigences de la HAS.
La première enquête avait pour objectif d’écouter
les patients. Une enquête satisfaction patient a
été réalisée sur l’ensemble de la clinique
afin de favoriser l’expression des patients.
La deuxième enquête avait pour objectif d’analyser les
temps d’attente à différents stades du processus
intervention chirurgical décrit ci après.
Figure n° 12 : Processus
post-intervention chirurgical
b. Objectifs de la mission
Les objectifs sont de :
- Faire le rapport de l’enquête satisfaction
patient réalisé sur le site de l’Anse Colas
- Réaliser l’enquête satisfaction sur le
site de Clairière et de faire le rapport
- Comparer les résultats obtenus sur le site
de l’Anse Colas et le site de la Clairière
par rapport aux
résultats du précédent audit
- Réaliser une enquête
téléphonique « Délai d’attente » en
fonction des différents stades du processus ci dessus
1. Enquête
satisfaction patient
Selon
la HAS
- Chapitre 2 : Ressources transversales.
Référence 10 : Le management de la qualité
10.a L’écoute des patients est organisée
Documents ressources Bilan des enquêtes satisfaction
Chapitre 3 : Prise en charge du patient Référence 19 :
L’information du patient
19. a Le patient reçoit une information claire,
compréhensible et adaptée sur ses conditions de
séjour.
19. b Le patient reçoit une information coordonnée par
les professionnels sur ses soins et son état de santé
tout au long de sa prise en charge
Chapitre 3 : Prise en charge du patient. Référence 20 :
La recherche du consentement et de la volonté du patient
20. a La volonté du patient est respectée et son
consentement éclairé est requis pour toute pratique le
concernant
Chapitre 3 : Prise en charge du patient. Référence 22 :
L’accueil du patient et de son entourage
22. d Des solutions d’hébergement et de restauration sont
proposées aux accompagnants
Chapitre 3 : Prise en charge du patient. Référence 26 :
La prise en charge de la douleur
26. a La prise en charge de la douleur est assurée
26. b Le patient est impliqué et participe à la prise en
charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée
périodiquement
Chapitre 3 : Prise en charge du patient. Référence 43 :
L’évaluation de la satisfaction du patient, de son entourage et
des correspondants externes.
43. a Le recueil de la satisfaction, les réclamations et les
plaintes des patients et de leur entourage sont suivis d’actions
d’amélioration
43.b Les délais d’attente sont analysés et des actions
d’amélioration sont entreprises.
L’article 1er du 24 Avril 1996 portant réforme de
l’hospitalisation publique et privée prévoit que chaque
établissement procède à une évaluation
régulière de la satisfaction du patient, portant
notamment sur les conditions d’accueil et de séjour.
Toute donnée complémentaire fournie par le patient est
notée dans la partie « commentaires » de
l’enquête.
Pour répondre à ces exigences, une grille d’enquête
a été établie (Voir annexe 5) afin de permettre au
patient de s’exprimer sur différents sujet concernant son
séjour à la clinique.
Les principaux chapitres de cette enquête sont :
- Accès à l’établissement :
Votre arrivée
- Accueil dans l’établissement
- L’attente : Le temps et les conditions d’attente
- Les soins au quotidien : Votre séjour
- Prise en charge de la douleur
- Confort d’installation de votre chambre
- Les repas
- Droits et informations
Figure n°13 :
Extrait du rapport de l’enquête satisfaction patient
Les principales étapes du
déroulement de cette mission sont décrites ci
après :
PLAN (Planifier, préparer)
- Consulter les infirmières responsables des
différents services afin de connaître le nombre de
personnes susceptibles de répondre à l’enquête.
DO (Faire)
- Réaliser le rapport de l’enquête ayant
eu lieu sur le site de l’Anse Colas
- Réaliser l’enquête sur 50 patients sur
le site de Clairière
- Réaliser le rapport de l’enquête du
site de Clairière (Voir annexe 6)
- Faire la comparaison entre cette enquête et
celle réalisée en 2006
CHECK (Vérifier)
- Tirer des conclusions (Améliorations,
lacunes) et établir un plan d’amélioration
- Communiquer le rapport d’audit aux personnes
concernées
Les résultats de l’enquête
sont représentés en pourcentage.
Figure
n°13 : Extrait du rapport de l’enquête satisfaction patient
Pour répondre à cette
exigence, une enquête téléphonique a
été élaborée.
Les principales étapes du déroulement de cette mission
sont décrites ci après :
PLAN (Planifier, préparer)
- Préparer une grille répondant aux
exigences ci-dessus (Voir annexe 7)
- Consulter l’accueil pour connaître les
patients qui sont sortis de la Clinique (Après hospitalisation
ou ambulatoire) dans une période de 1 mois maximum
- Etablir la liste de personnes à appeler par
spécialité avec leurs numéros de
téléphone
DO (Faire)
- Réaliser l’enquête
téléphonique
- Réaliser le rapport de l’enquête
téléphonique (Voir annexe 8)
ACT(Agir)
- Proposer des actions d’améliorations
Pour effectuer cette enquête, les
questions suivantes ont été posées.
- Combien de temps avez-vous attendu entre le jour
où vous avez demandé un rendez vous et le jour de votre
rendez vous chez l’anesthésiste ?
- Combien de temps avez-vous attendu entre le jour
où vous avez demandé un rendez vous et le jour de votre
rendez vous chez le chirurgien ?
- A la pré-admission, à l’accueil de la
clinique, vous estimez avoir attendu combien de temps ?
- A l’admission, à l’accueil de la clinique,
vous estimez avoir attendu combien de temps ?
- Chez le chirurgien, le jour de la consultation,
à son cabinet, vous estimez avoir attendu combien de temps ?
- Chez l’anesthésiste, le jour de la
consultation, vous estimez avoir attendu combien de temps
Au bloc, avant le début de l’intervention, vous estimez avoir
attendu combien de temps ?
A la suite de cette enquête, un rapport a été
réalisé.
d. Indicateur de performance
Les indicateurs de performance et les
résultats obtenus sont présentés dans le tableau
ci-après :
Figure
n° 14 : Tableau des indicateurs et des résultats obtenus
pour la mission n° 3
INDICATEURS
|
RESULTATS
OBSERVES
|
Interroger 50 patients : 10
patients par domaine pour l’enquête satisfaction patient
|
50 patients, 10 patients domaine
: Maternité, médecine, chirurgie rez de
chaussée, chirurgie étage, ambulatoire
|
Interroger 10 patients par
spécialité pour l’enquête
téléphonique soit 90 patients au total
|
90 patients ont
été interrogés : 10 patients d’orthopédie,
10 patients de neurochirurgie, 10 patients de chirurgie
viscérale, 10 patients de gynécologie, 10 patients de
gastro-entérologie, 10 patients d’ophtalmologie, 10 patients
d’esthétique, 10 patients d’ORL, 10 patients de pneumologie et
10 patients de stomatologie
|
e. Difficultés
rencontrées
La seule difficulté de cette
mission réside dans la réalisation de l’enquête
satisfaction patients. Posé un nombre important de questions
(103) était particulièrement éprouvant que ce soit
pour l’enquêteur, que pour le patient interrogé.
5.
Evaluation des fournisseurs
a.
Intérêt et enjeux de qualifier et d’évaluer les
fournisseurs
A la clinique Saint Paul, des travaux sont effectués pour
maintenir en bon état de fonctionnement les équipements
et les locaux. Plusieurs fournisseurs peuvent se succéder pour
réparer le même type d’équipement. Il y a un manque
de formalisation au niveau de la gestion des fournisseurs.
Seul le responsable technique et sécurité connaît
les fournisseurs qui interviennent pour lui. Cependant aucun choix
définitif des fournisseurs n’est fait, soit parce que les
fournisseurs présents dans le secteur se complètent soit
parce que le fournisseur réalisant l’intervient était
celui disponible au moment voulu.
b. Problématique
Selon l’HAS :
|
Chapitre 2
Ressources transversales. Référence 16 La
sécurité et la maintenance des infrastructures et des
équipements.
Référence16.a La sécurité des
bâtiments, des installations et des équipements fait
l’objet d’un suivi.
Éléments d’appréciation
Programme de contrôle (contrôles internes et
externes, à périodicité définie).
|
Pour répondre à cette exigence, une grille
d’évaluation a été réalisée pour
évaluer les fournisseurs qui ont des contrats avec la clinique
saint Paul.
Un nouveau système va être bientôt installé
à la clinique. La GMAO, c’est la Gestion de Maintenance
Assistée par Ordinateur. Pour la mise en œuvre de la GMAO, il
faut toute la liste des fournisseurs avec leurs coordonnées.
Pour répondre à ce besoin interne, un fichier
« Fournisseur » a été créé.
c. Objectifs de la mission
Réaliser un fichier regroupant tous les fournisseurs travaillant
avec le responsable technique et sécurité.
Etablir des grilles d’évaluation (Cahier des charges) pour
évaluer périodiquement les fournisseurs.
d. Risques et
alternatives de la mission
Les risques potentiels ainsi que les alternatives envisagées
sont représentés ci-dessous :
Figure n°15 :
Tableau des risques et alternatives de la mission n° 4
RISQUES
|
ALTERNATIVES
|
Avoir beaucoup de fournisseurs
à classer.
Nombre supérieur à 50
|
Prévoir dans le planning
général du temps pour réaliser cette tâche
|
Le responsable technique et
sécurité ne se rappelle pas de tous les fournisseurs
qu’il contacte
|
Voir le service
comptabilité afin de connaître les fournisseurs
grâce aux différentes factures
|
Le responsable technique ne peut
pas donner d’information sur les fournisseurs (Adresses, numéro
de téléphone…)
|
Voir le service
comptabilité pour avoir des renseignements sur le fournisseur
sur la facture.
Regarder sur les pages jaunes ou sur le site Internet du fournisseur si
possible
|
Ne pas avoir le temps de
faire les grilles d’évaluation de tous les fournisseurs
|
Sélectionner les
fournisseurs les plus importants (Ceux qu’on travaille souvent avec ou
ceux qui ont des contrats)
|
Ne pas utilisé le
document, difficile à trouver un fournisseur en particulier
|
Réaliser un document qui
répertorie les fournisseurs par secteur d’activité. Un
document agréable à lire, simple d’utilisation et clair
|
1. Qualification des
fournisseurs
Cette mission consistait à
établir une liste de tous les fournisseurs avec leurs
coordonnées.
PLAN (Planifier, préparer)
- Travailler avec le responsable technique et
sécurité pour savoir avec quels fournisseurs celui-ci
travaille
- Travailler avec le responsable technique et
sécurité pour connaître le service où
trouver le complément d’information
- Travailler avec le service comptabilité pour
établir une liste des fournisseurs en relation avec la
sécurité et l’entretien des locaux.
DO (Faire)
- Etablir une liste exhaustive de ces fournisseurs
- Chercher leurs domaines d’activité
- Chercher leurs coordonnées
- Classer les fournisseurs par domaine
d’activité
- Réaliser le fichier sous format Word, avec
des liens hypertexte. (Voir annexe 9)
CHECK (Vérifier)
- En collaboration avec le service
comptabilité, vérifier les coordonnées de chaque
fournisseur
- En collaboration avec le responsable technique et
sécurité, vérifier et corriger l’emplacement
donné à chaque fournisseur, selon le domaine
d’activité
- Tester le fichier pour savoir s’il est simple
d’utilisation
- Montrer le fichier aux différents
responsables pour validation.
ACT (Agir)
- Mettre en service le document pour utilisation.
Le fichier créé regroupe les fournisseurs par domaine
d’activité
13 domaines d’activité ont été
répertoriés.
2. Fiche d’évaluation des fournisseurs
La fiche d’évaluation est faite d’après le modèle
cahier des charges « DASRI ou blanchisserie »
PLAN (Planifier)
- Sélectionner les fournisseurs. Ceux qui ont
des contrats avec l’entreprise
- Récupérer ces contrats
- Trouver des critères d’évaluation
à partir de ces contrats
DO (Faire)
- Copier les critères trouvés dans la
grille d’évaluation faite pour le cahier des charges DASRI ou
blanchisserie.
A cette période du stage, tous les fournisseurs n’ont pas encore
été évalués. Aussi tous les contrats n’ont
pu être obtenus de la part de la direction.
Les indicateurs de performance et les résultats obtenus
sont présentés dans le tableau ci-après :
Figure n° 16 :
Tableau des indicateurs et des résultats obtenus pour la mission
n° 4
INDICATEURS
|
RESULTATS
OBSERVES
|
La liste des fournisseurs
est exhaustive
|
Tous les fournisseurs ont
été répertoriés et ce, grâce aux
différentes factures trouvés au service
comptabilité. 113 fournisseurs ont été
classés
|
Toutes les informations
concernant les fournisseurs sont exactes
|
30 questions utiles ont
été posées
|
Le document est facile
d’utilisation et agréable à lire
|
Chaque domaine d’activité
renvoi à des fournisseurs de sa catégorie
Les fournisseurs sont représentés sous forme de carte que
l’on peut imprimer et transporter partout
|
Les responsables sont satisfaits
|
Le responsable technique est
totalement satisfait et les directeurs aussi
|
Tous les fournisseurs
possédant des contrats ont été
évalués
|
Tous les fournisseurs
possédant des contrats avec la Clinique n’ont pas
été évalués : 15 sur 25 ont
été évalués, manque de contrat
|
g. Difficultés
rencontrées
Les principales difficultés rencontrées sont tout d’abord
:
- Le grand nombre de fournisseurs à classer
- Le fait de ne pas pouvoir photocopier les contrats
pour cause de confidentialité mais de les recopier
Ces deux difficultés ont engendré beaucoup plus de temps
consacré à ce projet.
h. Proposition
d’amélioration
Laisser photocopier les parties
utiles du contrat avec obligation de rendre les photocopies à la
fin de la tâche ou emprunter les contrats et les rendre à
la fin de la tâche.
Chapitre 3 : BILAN DU STAGE
1. Résultats et
améliorations
a. Rendus
Plusieurs documents ont été remis à la
suite de ces travaux :
- Le cahier des charges « Blanchisserie »,
- Le cahier des charges « DASRI »
- Rapport d’audit stérilisation suite à
l’audit stérilisation réalisé
- Fiche d’amélioration de l’audit
stérilisation
- Rapport d’audit « gestion
préopératoire » suite à l’audit «
gestion préopératoire réalisé
- Rapport de l’enquête satisfaction patient
suite à l’enquête satisfaction patient
réalisé
- Rapport de l’enquête
téléphonique suite à l’enquête
téléphonique réalisé
- Fichier fournisseurs comportant 113 fournisseurs.
- Grilles d’évaluation de 15 fournisseurs
2. Les
expériences apportées par le stage
a.
Expériences professionnelles
Les différentes missions du
stage ont permis de développer :
- De la rigueur dans la réalisation de
documents (Ex. Cahier des charges)
- De la coordination : coordonner ses tâches en
fonction de la disponibilité des services de la Clinique SAINT
PAUL ou des patients. Ex : Gestion préopératoire)
- L’esprit d’équipe : Les différentes
missions demandait un travail en collaboration avec plusieurs services
(Accueil, comptabilité, sécurité et technique,
infirmières)
b.
Expériences personnelles
Les différentes missions du
stage ont permis de développer
- L’autonomie : Le travail et le déroulement
de la mission était tout à fait autonome. Seul le
résultat était contrôlé pour validation
- La rapidité : La charge de travail
donnée demandait de la rapidité et de l’efficacité
pour coordonner et terminer toutes les tâches correctement avant
la fin du stage, à savoir le 6 juin
- L’adaptation : Les différentes tâches
étaient très diverses : De la stérilisation aux
fournisseurs en passant par la restauration, la gestion
préopératoire
- L’écoute : L’audit et les enquêtes
auprès du patient demandaient beaucoup d’écoute et de
patience.
d. Propositions
d’améliorations
Le travail effectué
était au départ défini. Il aurait
été intéressant dans la suite des travaux d’avoir
comme donnée d’entrée des références de la
HAS avec pour objectifs de mettre en place des actions pour
répondre à ces différentes
références.
En général, les moyens accordés pour
réaliser les différentes tâches étaient
relativement suffisants. Cependant pour les documents confidentiels, il
aurait été intéressant de les utiliser dans la
Clinique sans avoir à les recopier.
Ayant un cursus
agroalimentaire, réaliser ce stage dans le domaine de la
santé a été d’une grande richesse. De ce
fait, il a été intéressant de
découvrir l’application de la qualité par rapport
à des exigences différentes, à des
spécifications différentes ou à des risques
différents. Il y a des référentiels
différents : Le manuel de certification de la HAS en comparaison
à l’ISO 9001 ou les référentiels IFS, BRC que l’on
peut retrouver dans les industries agroalimentaires.
Des risques différents : Des risques d’infections nosocomiales
en stérilisation ou dans la Clinique au lieu des risques
d’infections alimentaires.
Le premier enjeu lors de ce stage a été l’adaptation
à toutes ces différences pour avancer dans la
démarche qualité de l’entreprise.
Néanmoins, la démarche reste toujours la même et le
sens du relationnel, la communication l’écoute et la patience
sont des qualités à conserver et a améliorer en
tant que Responsable qualité.
Les différentes tâches ont permis la familiarisation avec
le domaine de la santé.
La communication avec les différents services, et
l’écoute des patients et des besoins internes ont
favorisé le sens du relationnel.
Les outils utilisés lors des études ont pu être mis
en pratique sur le terrain pour l’approfondissement du savoir faire.
A l’aube de l’obtention d’un poste à responsabilité,
l’autonomie et la confiance accordée ont été une
vraie préparation. Mais ce qu’il ne faut ne pas oublier c’est
que dans une entreprise, la communication et le travail en groupe sont
les moyens les plus efficaces pour faire intégrer la
qualité dans la pratique des professionnels.
BIBLIOGRAPHIE
[1] Site de la Clinique SAINT PAUL, disponible sur :
http://www.cliniquesaintpaul.fr/
Page consultée du 20 mai au 29 mai Réalisé par
conception et réalisation SASI.
[2] Site du master qualité à l’UTC (Université
Technologique de Compiègne), disponible sur :
https://www.utc.fr/mastermq/ consultée du 1er mars au 29juin.
[3] Outils pour la qualité dans les services
http://www.cyber.uhp-nancy.fr/demos/QUAL-004/cha_2/cha_2_1_1.html
Page consultée le 23 mai 2008 titre :
Auteur : ADEPA
[4] Le PDCA cycle
http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://www.hci.com.au/hcisite3/toolkit/images/pdca02.gif&imgrefurl=http://www.hci.com.au/hcisite3/toolkit/pdcacycl.htm&h=446&w=649&sz=10&tbnid=koWl9X4xRvEOsM:&tbnh=94&tbnw=137&prev=/images%3Fq%3Dpdca%2Bimage%26um%3D1&start=3&sa=X&oi=images&ct=image&cd=3
Page consultée le 22 mai 2008
[5] Organisation Mondiale de la santé sur :
http://www.who.int/whr/2000/media_centre/press_release/fr/
Page consultée le 25 mai 2008
[6] Ministère de la santé sur :
http://www.sante.gouv.fr/
Page consultée le 25 mai 2008
[7] Installation de la Haute Autorité de Santé sur :
http://rechercher.sante.gouv.fr/rechercher-dgs/recherche_sante.jsp?origine=sante&QueryText=installation+de+la+haute+autorit%E9+de+sant%E9&ResultMaxDocs=200&parser=basicwebAND
Page consultée le 26 mai 2008
[8] Les établissements de santé dans les DOM
http://www.sante.gouv.fr/drees/donnees/es2005/08activite-dom.pdf
Consultée le 26 mai 2008
[9] Site de la HAS, disponible sur :
http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=j_5
Consultée le 26 mai 2008
ANNEXE
10 : Discours du ministère de la santé à propos de
la HAS
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
Cabinet de Philippe Douste-Blazy
Ministre des Solidarités, de la Santé et de la
Famille Ministère de la santé,
le mercredi 22 décembre 2004 à 12h00
Monsieur le Président de la Haute autorité de Santé
Madame et Messieurs les membres du collège
Mesdames et Messieurs
Je suis très heureux de vous accueillir ce matin au
ministère des
solidarités, de la santé et de la famille pour cette
installation de la
Haute autorité de Santé. C’est un moment très
important de la mise en
œuvre de la réforme de l’assurance maladie ; c’est un moment
très
important pour l’avenir de notre système de santé, il
faut le souligner
d’emblée.
Près de cinq mois après le vote de la loi portant
réforme de
l’assurance maladie, nous poursuivons avec Xavier Bertrand cette course
contre la montre que représente la traduction concrète de
l’ensemble du
texte que le Parlement a voté à l’été.
Après l’installation du nouveau conseil de la CNAMTS et de
l’UNCAM il y
a déjà quelques semaines, alors que l’union des
organismes
complémentaires d’assurance maladie est en passe de voir le
jour, la
mise en place de cette haute autorité de santé est un
acte fondateur de
cette nouvelle gouvernance du système de santé que nous
avons voulu
promouvoir au travers de la réforme.
C’est une pierre centrale de l’édifice et j’ai la certitude
qu’elle va
jouer très rapidement un rôle considérable dans
cette nouvelle
gouvernance.
1 Je voudrais tout d’abord rappeler les raisons qui ont amené le
Gouvernement à proposer au Parlement la création d’une
telle autorité.
Je reviendrai pour cela à deux messages importants que nous a
adressés
le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie:
Celui-ci relevait deux lacunes majeures dans notre système
actuel :
D’une part l’absence, dans notre système de santé, de
coordination dans
la démarche de promotion de la qualité. Si chaque
professionnel de
santé face au malade, dans sa pratique quotidienne a le souci,
l’obsession même de la qualité des soins, il subsiste,
nous le savons,
des zones de non-qualité : nous consommons trop de
médicaments, nous
faisons des examens inutiles et redondants, nous souffrons des
conséquences d’une iatrogénie médicamenteuse
excessive.
Si nous avons fait des efforts considérables dans ce domaine
depuis
plus de dix ans, il faut en remercier les responsables et certains sont
présent ici, je pense notamment au travail très important
fait par
l’ANAES, il est vrai que ces efforts ont souffert d’un manque
d’impulsion globale et de démarche coordonnée. C’est
particulièrement
vrai dans la diffusion des référentiels de qualité
auprès des
professionnels de santé.
Parler de la qualité, faire des référentiels, tout
cela est utile. Tout cela est nécessaire.
Faire évoluer les pratiques en faisant entrer ces
référentiels dans
l’exercice quotidien des professionnels de santé comme dans les
comportements de consommation des patients : voilà le vrai
défi, voilà
notre ambition. Voilà la première mission confiée
à la Haute autorité.
Cela m’amène à apporter une précision qui me
semble importante
concernant le médicament, pour souligner que la Haute
autorité reprend
les attributions du FOPIM pour la promotion de l'information
médicale
et médico-économique ainsi que les moyens qui lui avaient
été
attribués. Ce fonds avait principalement pour fonction de
développer
une information indépendante sur le médicament à
l’attention des
professionnels de santé.
Parce que nous avons fait le constat des limites de ce dispositif, nous
avons souhaité que la Haute autorité de santé
exerce cette
responsabilité pour qu’enfin les moyens consacrés
à cette mission se
traduisent effectivement en résultats concrets. Il ne s’agit
donc
aucunement, comme certains voudraient le faire croire, d’abandonner
cette fonction.
La promotion du bon usage du médicament est l’une des
tâches
principales que le législateur a confiées à la
Haute autorité. Je sais
que les membres du collège ici présents auront à
cœur de prendre en
charge cette mission primordiale avec détermination, en liaison
avec
l’agence française de sécurité sanitaire des
produits de santé.
Celle-ci vous apportera son concours notamment en tenant à jour
les
registres des essais cliniques et les signalements émanant de
l’activité de pharmacovigilance.
Une des tâches à engager également très
rapidement par la Haute
autorité, est celle issue de la loi du 13 août 2004, de
définir une
procédure de certification de la qualité de la visite
médicale
effectuée par les représentants des laboratoires
pharmaceutiques, et
cela au regard d’une charte de la visite médicale prévue
par cette même
loi et signée aujourd’hui même.
Madame et Messieurs les membres du collège, comme vous le voyez,
nous
n’avons pas attendu l’installation de la haute autorité de
santé pour,
en quelques sorte, alimenter votre plan de travail.
Le développement de la qualité passe aussi par le
développement de
l’évaluation, qu’il s’agisse des procédures de
certification des
établissements, de l’accréditation des équipes
médicales ou de
l’évaluation des pratiques professionnelles. Dans ces domaines,
la
Haute autorité aura aussi une contribution majeure à
apporter,
notamment à la définition des procédures.
Le second message délivré par le Haut conseil et qui a
justifié la
création de cette Haute autorité, c’est notre
difficulté à faire des
choix fondés sur l’évaluation effective de
l’utilité médicale des
produits et des actes médicaux.
Presque quotidiennement nous admettons au remboursement de nouveaux
médicaments, de nouveaux dispositifs médicaux. Les
traitements, les
actes justifiant une prise en charge évoluent également.
La force de l’assurance maladie, c’est d’être capable
d’accompagner pas
à pas le progrès médical pour que celui-ci ait des
effets rapides et
concrets pour les malades.
C’est une démarche d’évaluation médicale qui a
été engagée depuis
plusieurs années s’agissant du médicament et des
dispositifs médicaux
avec la commission de la transparence et la commission
d’évaluation des
produits et des prestations. Et je tiens à rendre hommage
à l’ensemble
des acteurs de ces commissions pour le travail considérable
qu’ils ont
accomplis.
Dorénavant pour faire ces choix, nous disposerons d’une
évaluation
scientifique de très haut niveau et bénéficiant
d’une totale
indépendance. La grandeur et la variété des
talents, ainsi que
l’expérience irremplaçable des membres de cette Haute
autorité nous en
apportent les meilleures garanties.
Un des projets qui me tient également à cœur est la
valorisation, dans
la sphère hospitalière et dans celle de la recherche
académique et
universitaire, du travail d’expertise des produits et des actes
médicaux. Cette démarche me semble essentielle pour
amplifier notre
capacité à rendre des avis éclairés et
indépendants en matière de
sécurité sanitaire mais aussi de légitimer
l’admission au
remboursement. Ces deux volets sont en effet indispensables pour
assurer la police sanitaire à la charge de l’afssaps et
l’admission au
remboursement que décidera la haute autorité de
santé.
Ce sont là deux missions qui nécessitent le
développement d’une expertise incontestable.
Avec la Haute autorité, nous prolongeons ce travail et nous
renforçons
cette capacité d’évaluation, en l’étendant aux
actes médicaux,
permettant en cela une approche globale des traitements.
Car dans bien des cas, il faut désormais évaluer
l’ensemble d’une
stratégie thérapeutique qui comprend des
médicaments, des examens et
différents actes. Ce sera également l’un des atouts de
cette haute
autorité que de pouvoir coordonner cette évaluation
globale.
Parce que ces sujets, on le voit, sont de plus en plus complexes, de
plus en plus techniques et aussi parce qu’ils nécessitent une
approche
exempte de toute critique, notamment au plan scientifique, nous avons
souhaité que cette mission soit confiée à cette
institution de très
haut niveau et totalement indépendante que nous installons
aujourd’hui.
Cela m’amène, pour conclure, à souligner que les plus
hautes Autorités
de l’Etat qui ont décidé de la composition de cette
équipe, lui ont
donné, par le choix des éminents professionnels qu’elles
ont désigné,
les meilleures chances de réussite. J’en suis convaincu.
Aux cotés de son président, Laurent DEGOS, j’ai en effet,
autour de moi
des spécialistes de très haut niveau de l’ensemble des
sujets qui
touchent au système de santé et qui représentent
une diversité de
parcours, une richesse d’expériences et de connaissances tout
à fait
impressionnantes.
C’était une nécessité, je viens de l’indiquer,
mais je crois que nous
avons, en effet, réuni dans tous les domaines de
compétences de la
haute autorité, un collège en capacité d’assumer
pleinement les
responsabilités très importantes pour la
collectivité nationale qui
sont les siennes.
Monsieur le président, Madame et Messieurs les membres du
collège, vous
avez devant vous un plan de travail étendu et de hautes
responsabilités
à exercer.
L’Etat vous apportera tout le soutien nécessaire. Je serai
très
attentif au respect de votre indépendance et souhaite que vous
puissiez
accomplir sereinement votre mission d’excellence.
Je n’ai aucun doute sur votre capacité à jouer le
rôle que la réforme
vous a confié et je voulais pour finir vous remercier d’avoir
accepté
d’être ces acteurs de premier plan de la rénovation de
système de santé.
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