Comme sur le territoire national, la population de Haute-Normandie vieillit. Les projections sur 30 ans, de 1999 à 2030 laisse prévoir une augmentation de 50% des effectifs de la tranche d’âge 60-79 ans et du double des effectifs des plus de 80 ans :

La prise en charge des personnes âgées représente un enjeu majeur de l’organisation sanitaire et médico-sociale future.

Cet enjeu se décline en deux axes principaux :

• L’amélioration de la prise en charge des personnes âgées à l’hôpital, en institutions et à domicile,

• La mise en place des réseaux territoriaux de soins aux personnes âgées et des filières gériatriques [2].

Le développement de filières de soins gériatriques fonctionnelles permet d’offrir aux personnes âgées l’intégralité des parcours de soins possibles en réunissant les compétences de plusieurs établissements et structures. En fonction des besoins de la population, une ou plusieurs filières seront implantées par territoire de santé.

La filière de soins gériatriques est composée d’un établissement support, d’établissements membres et d’établissements et structures partenaires (détails dans le tableau 2). Afin d’établir l’organisation, le fonctionnement et leurs obligations réciproques, l’établissement support et les établissements membres sont liés par une convention constitutive. Les établissements et structures partenaires sont liés avec les établissements de la filière de soins gériatriques par le biais de conventions de coopération.

Ainsi on peut dénombrer 7 filières de soins gériatriques en Seine-Maritime réparties selon les territoires dits de soin [3].

• Territoire Rouen - Elbeuf : 2 (Rouen, Elbeuf)

• Territoire du Havre : 2 (Le Havre, Fécamp)

• Territoire Dieppe : 1 (Dieppe)

• Territoire Evreux - Vernon : 2 (Evreux, Gisors)

Un Ehpad se classe dans la catégorie des établissements médico-sociaux selon le code de l’action sociale [4].

C’est une structure constituée de chambres médicalisées permettant la prise en charge de personnes âgées nécessitant une assistance journalière et permanente.

L’Ehpad est le nouveau domicile de la personne âgée. Ces établissements assurent un ensemble de prestations comprenant le logement, les repas,  et divers services tels que la blanchisserie, les soins d’hygiène et médicaux (selon l’état de la personne), et l’animation.

Ces structures peuvent accueillir des personnes dépendantes, parfois atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de maladies dégénératives ; elles doivent alors justifier d’équipements adaptés et de personnels spécialisés, selon le nombre de places disponibles.

Pour qu’une maison de retraite obtienne le statut d’Ehpad elle doit remplir certaines conditions de fonctionnement :

Cette loi a pour objet de recomposer le secteur très diversifié des ESMS, en s’inspirant largement des lois hospitalières et en particulier la loi 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière.

La loi du 2 janvier 2002 rénove l’action sociale et médico-sociale en imposant une palette d’outils pour favoriser une prise en compte et en charge optimale de la personne accueillie. Elle exhorte ces établissements sociaux et médico-sociaux à « évaluer la qualité de leurs activités et des prestations qu’ils délivrent » [5].

Pour cela elle exige une série d’évaluation :

Elle pose donc les bases d’une démarche qualité au sein de ces établissements afin qu’ils répondent à des exigences qualitatives garantissant la qualité de la prise en charge globale du résident.

Créée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, l’Anesm est née de la volonté des pouvoirs publics d’accompagner les établissements et services sociaux et médico-sociaux dans la mise en œuvre de l’évaluation interne et externe, instituée par la loi du 2 janvier 2002.

Installée en mai 2007, l’Agence a succédé au Conseil national de l’évaluation sociale et médico-sociale.

L’ANESM a pour mission de développer, à travers la promotion des pratiques d’évaluation, une culture de la bientraitance au sein des établissements et services qui accueillent des personnes vulnérables – âgées, handicapées, enfants et adolescents en danger et personnes en situation d’exclusion.

Deux missions lui sont ainsi données par le législateur :

Dans l’agglomération du Havre deux structures publiques offrent une prise en charge relevant de l’Ehpad. Le GHH qui possède trois établissements d’une capacité totale de 413 lits. Le centre gériatrique de Desaint Jean avec trois pavillons a une capacité totale de 250 lits.

Ils sont réparti dans la ville du Havre comme illustré dans la figure 1 ci-dessous.

Le GHH est un important établissement de santé par la diversité de son offre de soins proposé aux adultes, enfants et femmes enceintes. Il comprend 10 sites spécialisés avec une capacité d'hospitalisation de prêt de 2000 lits [8].

Les Ehpad du GHH peuvent accueillir 413 résidents ce qui représente 20% de la capacité globale des lits.

Trois établissements : Rouelles, Sanvic et Pasteur, sont classés Ehpad au sein du GHH.

• Pasteur : il accueille 124 résidents. Le public de cette résidence est plutôt très dépendant (1 UPG (30 lits) et 1 Unité Alzheimer (30 lits)).

• Rouelles : d’une capacité de 169 lits. L’établissement de Rouelles a été construit dans les années 70. Le public accueilli relève d’un Ehpad dit classique.

• Sanvic : le bâtiment de Sanvic est le plus récent (1998), sa capacité est de 120 lits. 24 places sont réservées pour les patients atteints de la maladie d’Alzheimer.

A l’origine, l’hospice Desaint-Jean fut légué par Monsieur Jean Ferdinand Desaint-Jean, décédé le 28 janvier 1865. L’ouverture de l’hospice eut lieu en 1872.

Au vu de la loi hospitalière de 1970, l’hospice devient un centre hospitalier. En 1972 il accède à la location d’un pavillon, actuellement nommé  les Iris. Le bâtiment initial, Jean Hauser, fut rénové en 1980.

En 2003 la structure rachète la résidence Guillaume le Conquérant (GLC) au GHH.

Le 1er janvier 2008 le centre hospitalier de Desaint Jean subit une transformation juridique pour devenir Ehpad. Sa capacité actuelle est de 250 lits (Jean Hauser : 57 lits, Iris : 93 lits et GLC : 100 lits).

Et en 2009 un SSIAD de 30 places est créé. Ce Service de soins infirmiers à domicile permet à une personne âgée fatiguée ou malade de rester à son domicile avec les services d'un  aide soignant  le matin et/ou soir pour les soins d'hygiène, principalement toilette.

Au GHH les établissements d’accueil pour personnes âgées ont appliqué la reforme des USLD, conduisant à la diminution du capacitaire du long séjour. Et de ce fait le nombre de lit d’Ehpad a augmenté. C’est à partir du 1er janvier 2009 qu’on été installé les capacités actuelles. Ce changement de statut les différencie des autres établissements hospitaliers du GHH, la philosophie qui devient moins axée sur le médical. Ils dépendent désormais d’un autre organisme de contrôle qualité : l’ANESM. En effet les structures hospitalières sont soumises à la Haute Autorité de Santé alors que les Ehpad, structures médico-sociales, doivent répondre aux exigences de la loi 2002-2.

Sous l’impulsion de la DDASS de Seine Maritime, et en accord avec les Conseil Général, les élus locaux et les établissements directement concernés, des travaux de rapprochement entre les structures EHPAD et le Centre gériatrique Desaint Jean ont été entrepris dès 2009, afin d’améliorer la prise en charge publique des personnes âgées dépendantes de l’agglomération havraise.

La figure 2 nous montre les modifications qui seront effectuées.

Pour mener à bien un programme aussi conséquent en terme de réhabilitation ou de construction des bâtiments publics hébergeant les personnes âgées dépendantes, le comité de pilotage décideur de cette opération a validé les conclusions du rapport Sanesco (Organisme chargé d’étude) et orienter les travaux de mise en œuvre.

L’échéancier, arrêté le 15 septembre 2009, prévoit plusieurs étapes [9]:

• Convention de partenariat du 1er janvier au 31 décembre 2010

  travaux du comité de pilotage GHH - Desaint Jean pour préparer la création d’un nouvel établissement public EHPAD au plus tard le 1er janvier 2012

• Réalisation de la résidence gérontologique sur le site de l’hôpital Flaubert (155 lits USLD faisant l’objet d’une convention spécifique) 2010-2012

• Travaux d’étude pour la construction du premier site de 240 lits d’Ehpad 2010-2013

Ces deux structures, bien que encore dissociées, ont actuellement en commun la direction et le cadre de santé supérieur. L’organisation actuelle peut être schématisée comme dans la figure 3 ci-dessous.

N.B : Pour les organigrammes détaillés par structures se référer à l'annexe 1 et à l'annexe 2.

        Le futur organigramme à la suite du rapprochement est représenté en annexe 3.

 

Le projet, avant la construction des nouveaux locaux, est de commencer un travail d’uniformisation des méthodes et d’acquérir une philosophie sur les pratiques professionnelles commune.

Dans le cadre du rapprochement des deux Ehpad publiques la direction souhaite amorcer une démarche qualité commune.

Cette initiative a pour but d’uniformiser les méthodes de travail et aussi d’emprunter dès maintenant un mode de fonctionnement conforme aux exigences de la loi 2002-2.

La première étape de cette démarche qualité est la rédaction d’un projet de vie commun pour les deux structures.

L’élaboration de ce document a un double objectif, celui de construire un projet de vie conformément à la loi 2002-2, mais aussi celui d’amorcer le travail en commun des deux structures. Les plans d’actions qui en seront dégagés ne seront pas seulement des axes d’amélioration mais aussi des premières missions réalisées en collaborations entres les Ehpad du GHH et de Desaint Jean.

Ma mission de stage est donc de piloter les différentes étapes pour construire ce projet de vie. Il s’agit d’organiser le planning, d’établir les différents groupes de travail nécessaires, de les encadrer en leur fournissant les outils qualité adéquats, et de regrouper toutes les réflexions pour rédiger le document final.

Ecrire un projet permet à une structure de baliser l’avenir, à partir de ses forces et faiblesses, les directions souhaitées, d’expliciter le développement de l’établissement en lui donnant cohésion et cohérence. Il s’agit donc de dire à quoi sert l’établissement et où il va, en un mot donner du sens à l’établissement et à l’action de ceux qui y travaillent [10].

Le projet de vie touche à tout ce qui permet aux résidents de vivre en conservant leur indépendance et leur autonomie le plus longtemps possible, dans un contexte de sécurité auquel tout un chacun est en droit de prétendre.

Les différents thèmes développés dans ce document sont : L’accueil, l’animation et la vie sociale, les prestations hôtelières, le respect et la citoyenneté, l’accompagnement de fin de vie, et les cadre de vie et la conception des nouveaux locaux.

Le projet de vie est rédigé pour construire la future entité. Il est indispensable d’y associer toutes les parties pour les intégrer dans cette dynamique de changement et qu’elle soit acceptée.

Les différents acteurs de ce document sont donc :

• La direction : l’élaboration du projet relève de sa responsabilité.

• La qualité : son rôle est de piloter les différents groupes de travail et de rédiger le projet.

• Le personnel : l’opinion des personnels est importante pour comprendre la dynamique de l’établissement et envisager ses potentialités et ses contraintes. De plus dans le contexte de regroupement il était primordial de faire se rencontrer les différents personnels des deux structures.

• Les résidents : dans la mesure où ils sont capables d’exprimer leurs attentes et s’ils le souhaitent.

• Les familles : l’avis des familles des résidents doit être pris en compte, dès lors qu’il est considéré comme élément d’appréciation supplémentaire et qu’il ne se substitue pas à la parole des bénéficiaires.

• Les bénévoles : Ne pas oublier le regard extérieur des bénévoles.

Ecrire un projet de vie en commun ce n’est pas uniformiser les pratiques, mais plutôt acquérir une même philosophie de la prise en charge du résident. Cela passe par le constat des différences entre structures, la recherche d’axes d’amélioration et la mise en place de quelques plans d’actions simples pour amorcer le travail en commun.

La loi 2002-2 impose aux structures médico-sociales qu’elles :

• Apprécient la nature, le niveau et l’évolution des besoins sociaux et médico-sociaux de la population,

• Dressent le bilan quantitatif et qualitatif de l’offre sociale et médico-sociale,

• Déterminent les perspectives et les objectifs de développement de l’offre sociale et médico-sociale,

• Précisent le cadre de la coopération et de la coordination entre les établissements,

• Définissent les critères d’évaluation des actions mises en œuvre dans le cadre de ces schémas [5].

Autrement dit les établissements sont censés répondre aux questions : Quel sont les besoins ? Que fait-on ? Qu’allons-nous faire ? Comment allons-nous le faire ? Comment vérifier la mise en œuvre ?

Les Ehpad et autres ESMS doivent adopter un mode de fonctionnement d’écoute client (le résident) ainsi qu’une logique d’amélioration continue (Comment vérifier la mise en œuvre ?). Ces deux points répondent bien à une démarche qualité.

Ces concepts se retrouvent dans le projet de vie. En effet, le projet de vie de part sont intitulé insinue l’idée d’amélioration continue de la qualité. Comme tout projet il n’est pas une fin en soi, c’est un projet en mouvement. C’est une étape dans une réflexion qui ne peut être qu’évolutive.

De plus il fait se rencontrer les professionnels et les usagers. Cela permet de faire le constat de la qualité délivrée et perçue et de travailler ensemble sur la qualité voulue et délivrée. Autrement dit c’est faire correspondre les deux parties pour réduire les écarts.

La première étape dans mon travail a été d’effectuer une cartographie de la mission (figure 4) afin d’identifier les processus du projet, les éléments d’entrées, de sorties, les ressources et supports, ainsi que les indicateurs de réussite.

 

Cette cartographie permet une meilleure compréhension du projet mais aussi de structurer sous la forme d’un PDCA les différentes étapes à mener pour réaliser le projet de vie.

A la suite de cette étape il a été nécessaire de trouver les principaux risques du projet et leurs alternatives. Ces risques sont représentés à l’aide de la figure 5.

A partir de la cartographie et des risques éventuels il a été possible de travailler sur les options d’intervention (Annexe 4).

Le schéma de déroulement choisi a été construit de manière à pallier les risques principaux. Il est composé de deux grandes parties.

• Une première phase de travail en groupe distinct au GHH et à Desaint Jean. Les groupes s’approprient le travail à faire et font le constat de l’existant selon leur structure.

• Puis la deuxième phase où les groupes des deux structures se rencontre pour travailler ensemble. Une fois les constats et les premières pistes dégagées, mise en commun des groupes pour se rencontrer et avancer sur les plans d’actions à construire ensemble.

Une fois cette étape de planification et d’anticipation des risques terminée il a alors possible de mener à bien la mission de stage.

En s’inspirant de l’option d’intervention retenue un logigramme d’actions a été construit et communiqué à tous les participants pour les informés du déroulement prévu.

La mission a commencée début mars 2010 avec la volonté de la direction que le travail soit terminé au plus tard le 30 juin 2010.

 

Phase 1 : Le lancement (du 1er mars 2010 au 20 avril 2010)   

Avant mon arrivée les thèmes du projet de vie : Accueil, Animation et vie sociale, prestations hôtelières, respect et citoyenneté, accompagnement de fin de vie et Cadre de vie et conception des nouveaux locaux ; avaient été choisis.

Les groupes devant travailler sur chacun de ces thèmes et leur référent étaient déjà formés à Desaint Jean. Au GHH seul les appels à participation avaient été lancés. 

Une fois les candidatures recueillies il a fallu s’assurer que les groupes étaient bien représentatifs. Lorsque ça n’était pas les cas je me suis occupée de compléter les groupes avec les personnes ressources.

Une fois les groupes formés un référent a été nommé, dans la majorité des groupes il s’agit d’un cadre de santé. Le rôle du référent est de déterminer les dates de réunions, d’en informer les membres de son groupe, d’animer les réunions et de rédiger les comptes-rendus avec l’aide du pilote qualité.

Avant de commencer les groupes de travail, une réunion avec les référents du GHH puis une autre avec ceux de Desaint Jean ont été réalisées afin de déterminer avec eux quels étaient les objectifs et les attentes du projet de vie, ainsi que le calendrier à suivre.

Dans la mesure du possible j’ai assisté à toutes les premières réunions, ce qui m’a permis d’expliquer à tous les groupes les objectifs et lorsque cela était nécessaire de lancer ou de recadrer les réflexions.

Pour plus de clarté j’ai fait le choix de construire une trame de compte-rendu commune à tous les groupes. Cette trame, dont un extrait est représenté en figure 7, a permis à tous les groupes de suivre le même schéma de réflexion. En partant du constat de l’existant il a fallu trouver les améliorations souhaitées, puis les idées d’actions à mettre en œuvre, les acteurs et le calendrier. Cette trame est évolutive, à chaque réunion elle était reprise et complétée avec de nouveaux éléments.

 

Phase 2 : Dégager les plans d’action (du 20 avril 2010 au 20 mai 2010)

Une fois la phase 1 terminée il a été décidé de réunir les deux structures pour continuer la réflexion. Une réunion d’information a alors eu lieu pour faire le point, pour expliquer aux référents la suite du travail et aussi pour qu’ils fassent connaissance avec leur équivalant de l’autre structure. Lors de cette réunion les dates des prochains groupes de travail on été prises.

Afin de créer un compte-rendu unique par groupe j’ai repris groupe par groupe les comptes-rendus de la phase 1. A l’aide d’un code couleur j’ai facilement identifié les différences dans les réflexions et mis en relief les points communs (Annexe 5).

Grâce à une lecture du compte-rendu en groupe chacun a pu rapidement prendre connaissance des réflexions menées par l’autre structure.

Une fois la mise en commun des réflexions faite, chaque groupe a identifié les actions prioritaires : les actions d’amélioration pouvant être réalisées en commun. Pour cette étape je me suis inspiré du QQOQCP pour construire un tableau justifiant le choix de l’action et déterminant le travail à faire.

 

Lorsque cela était nécessaire j’ai construis un logigramme d’actions pour mettre par écrit les différentes étapes à suivre de l’action choisie.

 

Phase 3 : Rédaction (du 20 mai 2010 au 1er juin 2010)

Rédaction du document à l’aide des comptes-rendus des réunions et des documents support pour le choix des actions prioritaires.

Phase 4 : Validation (du 1er juin 2010 au 11 juin 2010)

La validation s’est faite en deux temps :

Au 1er juin 2010, la phase de rédaction est terminée, le document est en cours de validation par la direction. Cette date respecte le planning qui prévoyait la fin des travaux au plus tard pour le 30 juin 2010.

Le projet de vie est un document d’une vingtaine de pages. Un extrait de ce document se trouve en annexe 6.

Thème par thème le résultat de se document est :

Une fois le document validé par la direction le projet de vie est à soumettre à l’avis des Conseils de la vie sociale des deux structures. Ces avis seront transmis aux conseils d’administration chargés de valider le document.

De plus, le projet de vie est un élément qui viendra enrichir la convention tripartite.

Le projet de vie n’est pas un simple document. Les deux structures étant dans une démarche qualité, souhaitent qu’il rentre dans la logique d’un cycle d’amélioration continu.

Les groupes de travail formés à cette occasion continuent de mener des réflexions sur chaque thème. Cela permettra d’enrichir ce premier travail mais aussi de penser aux éléments indispensables pour la construction des futurs établissements.

Le projet de vie a été une première étape dans la construction d’une identité commune entre les deux structures. Il n’a pas uniquement fait se rencontrer les cadres mais aussi les équipes soignantes qui ont pu échanger et travailler ensemble pour cette future identité à construire.

Les groupes de travail formés pour l’occasion vont par la suite rester actifs. Ils vont travailler dans les mois qui suivent sur les plans d’actions qui ont été dégagés dans le projet de vie. Les groupes vont aussi continuer de se réunir pour penser ensemble aux futurs établissements qui devront être construits. Le projet architectural s’appuiera sur ce projet de vie et consultera les groupes de travail quand cela sera nécessaire.

Cette mission marque le début d’une démarche qualité conforme à la loi 2002-2 pour les deux structures. Stratégiquement c’est une bonne introduction aux concepts de la qualité. En effet, grâce à ce travail qui a obtenu l’adhésion d’une grande majorité, les équipes ont été familiarisées à la démarche qualité.

Les travaux qui seront menés par la suite seront plus facilement acceptés car la qualité et ses outils ont été perçus, à cette occasion, comme une aide.

A l’issue de ce projet de vie, la direction souhaite continuer la démarche qualité au sein de ses différents établissements. La prochaine étape est la création d’un service qualité et de gestion des risques commun au GHH et à Desaint Jean et éventuellement étendu à d’autres structures de l’agglomération havraise. Celui-ci devra construire une démarche qualité aidant au rapprochement des deux structures et conforme aux exigences de la loi 2002-2 et de l’ANESM.

Ce stage m’a permis de découvrir le monde médico-social que je ne connaissais pas auparavant. La démarche qualité au sein de ces établissements est quelque peu différente de celle qui m’a été enseignée. Bien que les outils utilisés soient semblables elle ne traite pas de performance technique, mais elle est axée sur l’augmentation de la qualité de vie. Cette démarche qualité ne s’appuie pas non plus sur un référentiel bien précis mais sur les recommandations et bonnes pratiques de l’ANESM. Ce qui laisse une plus grande marge d’action dans les organisations à mettre en place.

Tout cela m’a appris à utiliser mes connaissances et à les adapter au cas par cas en fonction du besoin.

Cette mission de stage m’a donné la chance d’intégrer le grand projet de regroupement des deux Ehpad publiques du Havre à son commencement et d’être un acteur de ce changement. Construire une démarche qualité dans se contexte est réellement motivant.