Liste des acronymes

Introduction

Le vieillissement de la population, l’augmentation du nombre de pathologies chroniques, et la gestion de la rareté des ressources allouées dans un secteur où l’opinion publique exige un très bon niveau de qualité et de sécurité des soins, engendrent une nécessaire recherche de performance du système de santé en France[1].

Composé d’établissements de natures et statuts juridiques différents, le secteur de la santé vient répondre à l’évolution des besoins en santé de la population française [2]; tous participent aux missions de service public en matière de techniques, de diagnostic et de qualité et sécurité des soins.

Dispositif d’évaluation externe, globale et indépendante, la certification des établissements de santé en France, présente un modèle unique : en effet, alors que la plupart des autres pays base leur dispositif de certification sur le volontariat et l’incitation, les établissements de santé français sont contraints de s’y soumettre [3]. Le contrôle de cette obligation est effectué par la Haute Autorité de Santé, HAS, selon un référentiel qui tient compte des orientations stratégiques des pouvoirs publics [3].

Ce Mémoire d’Intelligence Méthodique est le fruit d’un travail de réflexion dans le cadre d’un stage de fin d’études pour l’obtention du diplôme de Master Qualité et Performance des Organisations de l’Université de Technologie de Compiègne – UTC. 

La mission s’est déroulée au sein d’un établissement de Soins de Suite et de Réadaptation d’Ile de France et avait pour objet l’accompagnement des équipes et de l’organisation par le management de la démarche qualité en vue d’une certification par la Haute Autorité de Santé, HAS.

Le défi singulier de la mission s’est inscrit dans un contexte de non certification HAS pour l’établissement qui, pour la retrouver, a reçu l’obligation de lever en très peu de temps (moins de 6 mois) un certain nombre d’écarts relevés par les experts-visiteurs.

Ce mémoire présente les travaux et la méthodologie mise en œuvre durant les cinq mois de stage et issue des enseignements du Master. Il présente le contexte d’intervention, les objectifs de la mission, l’approche méthodologique ainsi que les résultats obtenus.

La méthode Cert’ICAP, conçue pour l’occasion, s’applique à tout établissement en passe de se présenter à la certification HAS, lorsque les difficultés semblent compliquées à surmonter : manque de temps, défaut de management ou d’outils, moyens humain limités, …

En quelques années, l’évolution très rapide du secteur de la santé a profondément modifié le regard des pouvoirs publics sur les établissements de santé et la qualité a été introduite comme un outil de mesure de la performance du système de santé en France [4].  L’évaluation de la qualité des soins est réalisée à travers une procédure de certification [5].
Depuis 1996, le législateur a souhaité confier la mise en œuvre de cette procédure à l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé, ANAES, puis à la Haute Autorité de Santé (HAS) en vertu des articles L. 161-37 du code de la sécurité sociale et R. 161-74 du code de la sécurité sociale [6].

La certification est donc un dispositif de mesure par tierce partie de la performance qui permet d’apporter des éléments d’appréciation :
-    Sur la maîtrise médicale, la capacité des établissements de santé à mettre en place les bonnes pratiques cliniques (efficacité)
-    Sur la maîtrise comptable et organisationnelle (efficience)
-    Sur la satisfaction et la confiance (qualité perçue par les parties prenantes).
Pour appuyer la mise en place de la certification dans un domaine où l’autonomie médicale prédomine, l’État se dote d’outils incitatifs [16].

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1.2.2) Les leviers de la mise en place de la certification dans les établissements de santé

La régulation du système de santé vient influencer, inciter ou freiner les actions sur le territoire [2]. Elle utilise plusieurs types d’outils (Figure 2) :

• La réglementation (licences, autorisations d’exercice, lois…) 
• L’incitation financière
• La diffusion d’informations au grand public
• Les règles éthiques (diffusion de « Bonnes Pratiques ») ou d’autodiscipline (engagement volontaire à changer les pratiques)

Les leviers de la motivation seront ainsi basés sur les sensibilités des professionnels et la mobilisation de valeurs professionnelles [10].

Ces outils de régulation viennent en appui de la règlementation afin de maintenir un équilibre entre le contrôle étroit et l’autonomie des professionnels, la seconde ayant plus d’impacts positifs dans le vécu de la démarche qualité [17]. 

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1.2.3) L’adaptation des référentiels HAS selon les orientations stratégiques des politiques de santé

La certification des établissements par la HAS comme outil de régulation du secteur est une logique technique qui atteste de la conformité au bon emploi des ressources publiques. Le référentiel de certification s’est adapté aux politiques publiques et à leurs objectifs[5]. On peut alors dire que la performance des établissements sera appréciée au regard de leur capacité à être conformes au référentiel en vigueur, et par conséquence à leur aptitude à s’adapter à ses évolutions rappelées ci-dessous [18].

Évolution des référentiels de certification
- 1999 : Vision bureaucratique de la qualité : l’« accréditation », ancienne version de la certification, consistait à encourager les établissements à mettre en place des démarches qualité. La validation dans un rapport  de points forts et faibles identifiés lors d’une visite des experts-visiteurs servait de base pour les autorités de contrôle qui émettaient un avis sur la qualité des soins et la poursuite des activités de l’établissement [19]
- 2005 : Évaluation des pratiques professionnelles : la version 2 portait sur la politique, les ressources humaines, les fonctions hôtelières et logistiques, la sécurité de l’environnement et la prise en charge du patient. Cette approche pouvait être assimilée à l’« assurance-qualité » et permettait aux pouvoirs publics une régulation par la détermination de l’utilité médico-économique des ressources allouées.
- 2010 : Information des usagers sur des indicateurs de performance : le référentiel s’est attaché à reconnaitre les impacts du management de la qualité et des risques dans la réalité quotidienne des équipes de soins. La démarche qualité s’attache dès lors à évaluer les pratiques professionnelles et met en place des indicateurs de performance que la HAS porte à la connaissance du grand public. Cette nouvelle approche permet une régulation en exerçant une pression par l’opinion publique [9].
- 2014 : Qualité perçue (Patient-Traceur) : la version 4 introduit la notion de satisfaction client à travers l’utilisation d’une nouvelle méthode d’évaluation, le « patient traceur », qui n’est autre qu’un audit de processus mettant entre les mains des experts visiteurs un nouvel outil d’appréciation de la qualité.
- 2020 : Patient et territoire de santé (Patient-Système) : Le projet de la prochaine version 2020 s’attache à analyser le patient dans son système de santé, son territoire et analyse les interfaces entre les différents acteurs de santé. Cette nouvelle forme de régulation est très incitative en matière de coopérations public/privé, de virage ambulatoire et d’économie d’échelle par le partage des moyens [20]. 

Cette adaptation itérative des référentiels de certification aux politiques publiques montre que la performance du système de santé est sans cesse recherchée dans un objectif de régulation du système.
Les professionnels de la santé ont toujours bénéficié d’une grande autonomie médicale et voient avec inquiétude parfois l’approche des pouvoirs publiques. C’est cette notion de régulation et d’efficience économique qui vient le plus heurter leur logique clinique ou éthique [21].

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1.3) La culture qualité dans les soins

1.3.1) Qualité et résultats

La certification par la HAS crée chez beaucoup de professionnels du secteur une résistance à la démarche qualité. Celle-ci étant souvent envisagée comme une étape relevant de la contrainte, les professionnels la vivent comme un surcroit de travail reposant sur des méthodes prédéfinies et un référentiel imposé et dont la valeur ajoutée n’est pas directement perçue dans leur quotidien [22].

De fait, les gestionnaires d’établissement inscrivent leurs activités dans un modèle de performance plus global qui allie efficience médico-économique et responsabilité sociétale [4]. Cela engendre un management centré sur les résultats, la répartition des moyens en fonction des besoins sanitaires de chaque bassin de population et la culture de la valeur ajoutée au patient [12].

1.3.2) Qualité et éthique

Comment amener les personnels soignants à développer une culture du résultat ? Cette culture, très développée dans le secteur industriel et en développement rapide dans le secteur du service, présente un retard de déploiement dans les établissements de soin [23].

Il existe encore une résistance à la compréhension du bienfondé de la démarche qualité, son approche processus et systémique pour piloter les services et les interfaces, l’amélioration continue par le goût de l’évaluation et de la remise en cause des pratiques professionnelles.

Car la culture soignante reste attachée à l’idée que le soin ne se marchande pas au même titre qu’un bien et que l’éthique, la compassion ne peuvent avoir de valeur économique au sens utilitariste du terme [10].

De plus, pour le soignant, la qualité de prise en charge ne peut pas toujours engendrer un résultat mesurable ou valorisable. Le « prendre soin » qui est fondamentalement différent du « soigner », n’a pas toujours d’efficacité clinique du fait de l’évolution du patient et de l’aléa qui échappe aux professionnels [24]. Par exemple un décès n’est pas toujours un échec s’il s’agit d’une unité de soins palliatifs.

1.3.3) Qualité et moyens

A cette résistance philosophique vient s’ajouter la crainte d’assister à une surcharge du temps « administratif » des soignants et le rationnement des moyens qui, de leur point de vue, résulte de la mise en œuvre des démarches de certification [25].

De surcroît et parce qu’ils sont contraints à rendre des comptes sur leurs activités, ils ne se sentent pas assez reconnus et en confiance vis-à-vis de l’institution. Ils aspirent à plus d’autonomie, alors qu’ils ressentent la pression du « contrôle ».

Parce qu’il ressent l’obligation réglementaire et en perçoivent le « danger », le personnel a tendance à se tenir au garde à vous à l’approche des visites de certification, Cependant très vite après, la démarche qualité est dans certains cas délaissée pour les motifs précités.  

Dans ces cas, le coût de la non-qualité dépasse largement le coût de la mise en œuvre de la démarche d’amélioration continue de la qualité. L’erreur de soins, la non-satisfaction de l’usager auront plus de conséquences sur l’activité et les finances que la mise en œuvre de bonnes pratiques [26].

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1.4) Les enjeux de la Certification HAS

Parce que la certification HAS est un outil de régulation et une aide à la décision dans la mise en œuvre des politiques de santé, les conséquences d’une non certification d’établissement l’engagent fortement.   
En effet, l’établissement qui n’obtient pas les résultats attendus, peut se voir retirer son autorisation de poursuivre ses activités. Pour éviter de telles situations (exemple Maternité de Châteaudun, 2018 [27]), la procédure de certification prévoit des étapes intermédiaires pour laisser la possibilité aux établissements non conformes de s’améliorer et revenir à un niveau exigé de conformité vis-à-vis du référentiel.

A l’issue de la visite de certification d’experts visiteurs, la HAS peut rendre trois types de décision [28]:

• Une décision de certification

• Sans recommandation ou réserve (niveau A)
• Avec recommandation d’amélioration (niveau B). L’établissement est alors tenu de démontrer lors de la visite suivante, de la réduction des écarts identifiés (délais de 4 ans),

• Une décision de surseoir à la certification lorsque sont décidées une ou plusieurs réserves (niveau C) ou lorsque l’établissement fait l’objet d’un avis défavorable à l’exploitation de ses locaux (niveau D).  Dans ce cas, une visite de suivi organisée dans les 6 mois à compter de la notification de décision, permet éventuellement la levée du sursis. Cette visite a pour objectif de vérifier la mise en œuvre d’actions d’amélioration significatives pour corriger les écarts relevés.

• Une décision de non-certification (niveau E). La HAS, en collaboration avec l’établissement et l’autorité de tutelle l’ARS (Agence Régionale de Santé) décide dans quel délai l’établissement peut mettre en œuvre les actions nécessaires. L’établissement est tenu de produire des éléments de preuves dans les 24 mois.

En France 12 % des 3089 Établissements de Santé ont ainsi un niveau C et 2% un niveau D avec une obligation d’amélioration [29] (Figure 3).

1.5) La présentation du projet

Ce stage s’est déroulé sur un établissement de santé de rééducation de taille moyenne (90 lits), qui a reçu en décembre 2017 un rapport de visite de certification de niveau C, avec obligation d’amélioration.
Cette décision est arrivée sur l’établissement après de nombreux changements, de direction et de qualiticienne notamment, qui portaient seuls la démarche qualité. Par ailleurs, l’établissement était en proie à des préoccupations financières en lien avec un déficit récurrent qui ont accaparé la nouvelle direction à sa prise de fonction. Le restant de l’équipe était persuadé que l’établissement était certifié et a laissé de côté la démarche qualité, preuve d’un manque de maturité dans la compréhension des enjeux.

Les obligations d’amélioration concernaient deux processus essentiels : le management de la qualité et des risques, la prise en charge médicamenteuse.

L’enjeu est important car sans levée de ces obligations d’amélioration, la HAS peut décider de mettre fin aux activités de l’établissement.
La mission de stage a donc consisté à accompagner l’établissement pour lui permettre de retrouver sa certification et pérenniser son autorisation d’activité.

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1.5.1) L’état des lieux et le cadrage de la mission

Afin de bien cadrer le déroulement de la mission, l’identification des forces, faiblesses, contraintes et opportunités a permis de dégager rapidement la problématique et les objectifs attendus.
La matrice SWOT permet une visualisation graphique de l’état des lieux effectué (figure 4)

Ce SWOT aide au repérage des difficultés à surmonter et des points d’ancrage possibles du projet. Car s’appuyer sur ses forces pour dépasser ses faiblesses est une stratégie plutôt efficace
Dans les grandes forces du projet, l’accès immédiat aux données de l’établissement a permis d’entrer rapidement dans le vif du sujet. Pour ce faire, il a été mis à disposition dès le démarrage, un équipement informatique et des accès aux bases de données utiles à la démarche, gestion documentaire, comptes rendus des instances, résultats de visite de certification précédentes, etc.

La gestion du temps apparait immédiatement comme un élément essentiel de cette mission sans toutefois négliger un temps dédié à la réflexion et à la prise de hauteur.

Enfin, le positionnement et la légitimité du stagiaire dans son projet et dans l’équipe par la direction a aussi été déterminant.

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Pour assurer une robustesse et une pérennité, il est essentiel d’associer toutes les parties prenantes de la démarche qualité et d’identifier les pouvoirs qui se jouent afin d’organiser la délégation, affirmer son leadership et gérer la relation avec la direction  [30](Figure 5).

1.5.3) La problématique et les objectifs de la mission de stage

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Prendre du temps sur cette phase « Initier » permet d’en gagner ultérieurement car lorsque chacun perçoit le sens de la démarche, il est beaucoup plus simple ensuite de mettre en œuvre les actions qui en découlent (Figure 9)

2.2) « C » comme Coordonner

La mise en œuvre sur le terrain de la démarche démarre sur cette phase. Afin de rendre la méthode très participative et pour faire émerger la créativité, la méthode prévoit la construction par les équipes d’outils puis l’utilisation de ces mêmes outils pour améliorer les pratiques.

Par exemple, l’élaboration en équipe d’une cartographie des processus « prise en charge médicamenteuse « permet d’identifier quelles sont toutes les interactions de ce processus avec les autres (voir annexe 1). La réalisation de cette cartographie sert ensuite à l’équipe pour identifier rapidement toutes les conséquences qui s’opèrent à chaque fois que l’on modifie une organisation.
 
Cette phase est chronophage et nécessite une gestion optimale des ressources, notamment en temps et en hommes.  La détermination d’un planning de réunions, formations-sensibilisation permet à chacun de s’organiser. Il est proposé de réserver entre 1h et 2h par semaine et par collaborateur pour la mise en œuvre de cette phase coordonner.

Les temps d’échange sont très productifs car la phase « coordonner » incite les professionnels à la production de livrables qui ont une utilité dans leur quotidien professionnel : cartographies, protocoles, audits.
Pour les collaborateurs non présents, la diffusion des comptes rendus et des livrables permet de maintenir toute l’équipe au même niveau de communication. Dans bien des cas, les comptes rendus sont présentés pendant les réunions de staff avant d’être mis à disposition dans des classeurs laissés dans les services. Par ailleurs et pour conserver au long terme ces documents, un enregistrement dans la base documentaire informatique est réalisé par le Manager Qualité [36].

2.2.1) La création des outils pour leur utilisation dans la suite de la démarche

a)    Outil n°1 : La cartographie des processus : Cette étape s’organise sous la forme d’ateliers d’émergence : elle a pour objet de formaliser schématiquement l’organisation des activités d’un processus et mettre en évidence toutes les interactions. Un processus est « un ensemble d’activités corrélées ou en interaction qui utilise des éléments d’entrée pour produire un résultat escompté » [37].
Dans bien des cas, la création d’une cartographie par l’équipe pluridisciplinaire permet de prendre conscience des difficultés mutuelles entre services. Elle identifie toutes les ressources de l’organisation et les relations entre les acteurs.

Finalité de la cartographie de processus :
Lorsqu’elle est élaborée en équipe pluridisciplinaire, la cartographie devient une référence de l’organisation du processus. Tout collaborateur concerné par ce processus peut comprendre ce qui précède sa production et son devenir.
Par exemple, le pharmacien a besoin d’une prescription médicale pour délivrer les médicaments qui seront administrés ensuite par les infirmières. Le changement d’un mode de dispensation par le pharmacien aura des conséquences en amont sur la prescription et en aval sur l’administration.
Pour illustrer, un exemple de cartographie du processus « Management de la prise en charge médicamenteuse » est proposé en annexe 1.

b)    Outil n°2 : La cartographie des risques : L’objectif de la cartographie des risques est de procéder en équipe à l’analyse a priori des risques en lien avec le processus étudié. Il s’agit d’un outil d’aide au pilotage de la démarche qualité car il permet de développer une culture de la prévention [38].
Les professionnels sont accompagnés méthodologiquement à cette démarche qui comprend la détermination des dysfonctionnements possibles, l’évaluation de leur gravité et fréquence, l’analyse des causes possibles et par déduction la détermination des barrières de prévention.
Ceci conduit à hiérarchiser les risques en s’intéressant en priorité à ceux que l’on maitrise moins bien.

Finalité de la cartographie des risques :
Une fois le niveau de risque hiérarchisé, les équipes formalisent un plan d’actions réalisables et mesurables [39]. Ces actions sont inscrites dans le plan d’amélioration de la qualité lors de l’étape « améliorer ».
Un exemple de cartographie des risques du processus « Prise en charge médicamenteuse » est présenté en annexe 2.

c)    Outil n°3 : Le thésaurus de procédures et modes opératoires : Parce  que l’équipe a identifié les interfaces des processus et a cartographié les risques, alors elle est en mesure de s’interroger sur ses pratiques professionnelles et de repérer celles qui sont améliorables.
L’équipe élabore ainsi un thésaurus auquel toute l’équipe peut faire référence. Les documents sont modifiables par l’équipe selon les évolutions de l’organisation, selon aussi l’identification de nouveaux risques.  

Finalité du thésaurus documentaire :
Pour reprendre l’exemple de la prise en charge médicamenteuse ont été élaborés en moins de deux mois :
-    Un protocole sur le circuit du médicament,
-    Un protocole pour la gestion des traitements personnels,
-    Un protocole sur le circuit des stupéfiants,
-    Un mode opératoire « en cas de pharmacie à usage interne fermée »,
-    Un mode opératoire pour la gestion des médicaments à risque,
-    Un protocole pour les patients autonomes,
-    Un protocole pour gérer le traitement de patients en sorties provisoires (permissions),
-    Un protocole pour la gestion des chariots et sacs à dos d’urgence… etc.

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2.2.2) La formation et la sensibilisation du personnel

Pour faciliter l’ensemble de la démarche, des formations-actions sont organisées au rythme de trois fois par semaine pendant toute la période de préparation à la certification.

Cert’ICAP propose des supports de formations très visuels ou des mises en situation professionnelle. Chaque formation-action est mise en perspective avec les travaux qui précèdent et ceux qui succèdent (analyse des risques a priori ou élaboration de modes opératoires). Un lien est systématiquement fait avec les écarts observés dans le rapport initial de la HAS afin d’inscrire les formations dans une démarche cohérente.

Par exemple, pour le processus circuit du médicament, l’organisation d’une « Chambre des Erreurs a permis aux participants de faire le lien avec la cartographie du processus, celle des risques et toutes les nouvelles procédures en lien avec le médicament travaillé récemment en collaboration (Figure 10).

Autres Exemples de formations-action (faire pour apprendre) :
-    Sensibiliser à la démarche qualité et apprendre à signaler des évènements indésirables,
-    Sensibiliser à la gestion des risques et réaliser une cartographie des risques,
-    Sensibiliser aux erreurs médicamenteuses et formaliser des procédures « médicaments à risques », « patients autonomes », « circuit des stupéfiants », etc.

2.2.3) La réalisation d’audits

L’organisation d’audits internes a pour objet de s’assurer de la bonne compréhension par les équipes des procédures et des bonnes pratiques et d’en contrôler la mise en œuvre.
Cert’ICAP accompagne les équipes pour les inciter à organiser elles-mêmes leurs propres audits et développer une culture de l’amélioration des pratiques par le repérage des dysfonctionnements.
L’audit interne est le « processus au profit de l’établissement, méthodique, indépendant et documenté, permettant d’obtenir des preuves  objectives et de les évaluer également de manière objective pour déterminer dans quelle mesure les critères d’audit sont satisfaits » [40].

Les grilles d’audit sont travaillées et validées par les équipes elles-mêmes. Cette façon de procéder est très pédagogique pour inciter les professionnels à s’interroger en amont de l’audit sur leurs pratiques. Ensuite, chacun leur tour, les professionnels ont l’occasion de procéder aux audits de leurs collègues. Les rôles s’intervertissant, cette façon de procéder est très bien acceptée car elle génère de la bienveillance, de l’objectivation des observations et donc une appétence pour l’amélioration continue de la qualité des soins.

Les audits font l’objet de traces écrites, rapports, grilles de recueil ou comptes rendus, selon les cas. Ces résultats sont ensuite analysés en Comité de la Qualité et des Risques (CQRE) ou en Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS) s’il s’agit d’un audit sur le circuit du médicament.

2.2.4) Les essentiels de la phase « Coordonner »

 

Figure 11 : Récapitulatif de la phase « Coordonner » (source auteure)

Cette phase « coordonner » est très dense et nécessite un investissement important du Manager Qualité (Figure 11). Chaque salarié doit pouvoir être concerné entre une et deux fois par semaine soit par un temps de réunion, soit par un temps de formation.

2.3)  « A » comme Améliorer

La méthode Cert’ICAP accompagne les équipes pour identifier les axes d’amélioration et s’accorder sur les actions qu’il convient de mettre en place afin de faire progresser l’organisation.

2.3.1) La création d’un Plan d’Amélioration de la Qualité (PAQ)

Le PAQ consiste à répertorier l’ensemble des objectifs et actions d’amélioration qu’il convient de mettre en place pour corriger les écarts observés. Le PAQ donne à la fois une vision globale parce qu’il est général et une vision détaillée de la démarche parce qu’il se décline en processus et sous processus et détaille action par action.
Il est documenté par la politique de l’établissement, la veille règlementaire, les conclusions d’audits internes, les enquêtes de satisfaction des patients, les comptes rendus d’instances, (Figure 12) …

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La priorisation des actions est réalisée en amont grâce à la cartographie des risques élaborée en phase « Coordonner ».
Dans le cadre de la mission de stage, le PAQ a été réalisé sous la forme d’un tableau (de type ExcelTM, Figure 13). En fonction de l’aptitude du Manager Qualité, d’autres supports peuvent être envisagés.

La validation des actions retenues dans le PAQ se fait en équipe pluridisciplinaire. La méthode Cert’ICAP accompagne les professionnels pour une bonne appropriation.
L’efficacité de cette étape tient à la qualité de la formalisation, l’identification précise des responsables d’action ainsi que la détermination de valeurs cibles pour atteindre les objectifs.

2.3.2) Le suivi des actions

Comme un chef d’orchestre qui distribue les partitions et les rôles de chaque musicien et s’assure ensuite du tempo, la direction et le manager qualité donnent le rythme de la démarche qualité.
La programmation régulière des Comités de la Qualité et de la Gestion de Risques de l’Établissement, le suivi des actions programmées, et le contrôle vont éviter le laisser-aller et la déliquescence de la dynamique [25].

2.3.3) La valorisation des réussites

Plus qu’une méthode de démarche qualité, la méthode Cert’ICAP est un mode de management qui donne le droit à l’expérimentation et à l’erreur. Ce postulat est efficace pour rassurer les professionnels dans leurs efforts [41].
Par ailleurs, les professionnels ont besoin de connaitre leurs objectifs de travail et les modalités d’évaluation pour être confortés dans leurs mission et rôle.
Le PAQ est un véritable outil de pilotage de la démarche qualité pour la direction et un outil partagé par tous les pilotes de processus car il formalise des objectifs clairs et permet de faire des feedbacks sur les progrès observés.

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2.3.4) Les essentiels de la phase « Améliorer »

 

 

Figure 14 : Récapitulatif de la phase « Améliorer » (source : auteure)

Avancer par itération, valoriser les progrès et les succès, vont permettre à cette étape « améliorer » de faire grandir l’organisation et de développer les compétences de ses acteurs (Figure 14).  

2.4) « P » comme Pérenniser

La méthode Cert’ICAP accompagne la démarche jusque cette dernière phase « pérenniser » qui inscrit la démarche dans la durée en s’appuyant sur à l’identification objective de la performance.

2.4.1) Le suivi de l’évolution des indicateurs de performance : la revue de direction

Mesurer la performance va être l’occasion de mettre en perspective le retour d’expérience avec les attentes des parties prenantes. Il s’agit donc de réaliser une analyse factuelle de l’année écoulée par la compilation au fil du temps des résultats des indicateurs.

Pour ce faire, la direction et le manager qualité organisent un accompagnement des pilotes de processus tout au long de la démarche et une revue de direction en cycle. Cela consiste à passer en revue toutes les informations issues des bilans par processus :

-    Revue systématique des taux d’avancement des actions du PAQ
-    Revue des retours d’expérience : Bilans des pilotes et analyse des statistiques de la satisfaction, des évènements indésirables, des actions correctives et préventives, des non-conformités…
-    Révision des choix et décisions précédentes et déclinaison en nouvelles actions d’amélioration.

La revue de direction est l’occasion pour les managers de réaffirmer leur engagement dans la démarche et de se donner les moyens d’atteindre les objectifs.

2.4.2) La prise en compte de l’humain, encore…

La maturité de la démarche se mesure à la capacité de l’équipe à partager les connaissances et les expériences tant en matière de prévention et de maîtrise des risques qu’en matière de retour d’expérience.
S’interroger sur les évolutions de l’établissement (nouvelles technologies, modifications des ressources humaines, évolution règlementaire, nouvelle stratégie commerciale…) permet aussi de mesurer les conséquences sur l’organisation et sur le système qualité. Dès lors il est possible également de planifier les actions et les moyens qui répondront à ces évolutions.

Cette phase permet à l’organisation d’intégrer le changement et les réussites des acteurs (Figure 15).

 

Figure 15 : La spirale de la réussite de la démarche qualité (source : auteure)

Pour la mission du manager qualité, cette étape est la plus critique car elle vise à s’assurer de la maîtrise de la démarche par les acteurs de terrain. Elle passe par l’accompagnement de l’équipe managériale pour poursuivre et asseoir l’expérience d’une culture qualité partagée.

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2.4.3) La formalisation ou la révision de la politique et du projet d'établissement

La révision ou l’élaboration du projet et des politiques de l’établissement représente une dynamique qui stimule les équipes, tant par son processus que par la production de documents de référence.
Lorsque cette dynamique est issue de la démarche d’amélioration continue de la qualité, elle clarifie le positionnement et l’engagement de la direction et elle donne du sens et des repères à l’ensemble des acteurs, destinataires du document.

« Avoir un pied de pilote » est une expression empruntée à la Marine qui signifie qu’il convient d’intégrer dans le calcul d’un déplacement de bateau une part d’aléa sur la profondeur des fonds en lien avec les éléments extérieurs, la houle, le vent, la pression atmosphérique ou la hauteur des vagues.

Cette expression s’adapte plutôt bien au contexte de changement de l’établissement. Le projet d’établissement va utiliser tout le potentiel mis en lumière par la démarche de certification pour marquer et mettre en cohérence les priorités pour les années à venir en intégrant une part d’incertitude et d’évolutions possibles

Pour ce faire, la phase « Pérenniser » de la méthode Cert’ICAP met en place un accompagnement personnalisé de la direction et de ses managers. L’équipe de pilotage doit apprendre à anticiper et à intégrer dans le projet d’établissement un « pied de pilote » (figure 16).

 

Figure 16 - Exemples d’accompagnement pour l’équipe de direction et de managers (source : auteur)

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2.4.4) La communication

La communication envers toutes les parties prenantes est indispensable au succès du projet. Elle implique de s’interroger sur les interlocuteurs et sur la pertinence des informations remises.
Nous avons vu sur la phase « Améliorer » que le PAQ était un document commun propice au partage des informations sur la démarche qualité. La méthode Cert’ICAP propose une réflexion pour que la communication soit étendue à toutes les parties prenantes.

Identifier les parties prenantes et les informations utiles, les répertorier dans un document, permet de gagner en efficacité dans la communication ensuite.

De plus, la conservation des différents types d’information, documents à diffuser et le suivi de la mise à jour sera rigoureux. Sans être un projet pour améliorer la gestion documentaire et le système d’information, la méthode Cert’ICAP propose quelques fondamentaux pour permettre aux parties prenantes d’accéder aux informations qui leur sont utiles :

• Affichage des indicateurs en lien avec la démarche qualité (nombre de fiches d’évènements indésirables en augmentation, diminution des plaintes et réclamations, nombres de procédures révisées, nombre de participants aux réunions…)
• Affichage des résultats de visite de Certification
• Mise à disposition du public des indicateurs nationaux de la qualité des soins
• Invitation des usagers aux groupes de travail, instances ou moments forts de l’établissement
• Diffusion du projet d’établissement…

Le rôle de l’encadrement intermédiaire dans la communication sera crucial car l’affichage n’est pas suffisant pour s’assurer de la prise de connaissance des informations par les professionnels de terrain.
Bien réalisée, la communication permet de maintenir en éveil l’intérêt de tous les acteurs en donnant du sens.

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2.4.5) Les essentiels de la phase « Pérenniser »

 

Figure 17 – Récapitulatif de la phase « Pérenniser » (source auteure)

Cette phase « Pérenniser » est porteuse de sens et très valorisante car elle prévoit le développement des connaissances et l’opportunité de mettre en application l’acquis (Figure 17).
Elle donne de la vision et permet la mobilisation des équipes en privilégiant les échanges entre les professionnels de l’établissement de santé.

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3) Les résultats obtenus et bilan personnel

3.1) Les résultats sur l’établissement de santé

La méthode Cert’ICAP a démontré son efficacité par une remise en ordre de marche de toute la démarche qualité en quelques mois pour un Établissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif (ESPIC) de Soins de Suite et de Rééducation (90 lits).
L’établissement a reçu au mois de décembre 2017 un rapport de certification de niveau C qui le soumettrait à des obligations d’amélioration sur deux processus fondamentaux, le « Management des risques et de la Qualité » et la « Prise en charge médicamenteuse ».
L’établissement avait vécu dans les mois qui précédaient de grands bouleversements avec le changement de direction et d’une grande partie de l’équipe encadrante.
A son arrivée, la nouvelle direction a immédiatement pris conscience du retard de l’organisation dans sa démarche qualité mais la situation économique inquiétante de l’établissement a pris le dessus dans ses préoccupations premières.  

En découvrant en décembre le niveau de certification audité un an avant, la direction et l’ensemble de l’établissement ont été sidérés, et ont considéré que cette situation ne pouvait être améliorée sans le secours d’une personne experte.
La méthode Cert’ICAP a permis d’accompagner l’établissement dans cette transition en concrétisant des résultats en un temps record (Figure 18).

Sa performance se loge au cœur d’une démarche qui sait s’adapter à la singularité de l’établissement tout en assurant une culture de la qualité dans le temps.
A la suite de la mise en place de la méthode Cert’ICAP, en quatre mois, l’établissement a obtenu une Certification de niveau A par la HAS, belle reconnaissance externe de son efficience. 
 

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3.2) Le retour d’expérience sur les livrables

Tous les livrables ont été travaillés en groupes pluri professionnels. Cette méthode de travail a permis d’obtenir l’adhésion des équipes et a engendré une dynamique par l’apprentissage.
L’ensemble de ces outils (cartographies, PAQ, outil de bilan, formations…) a été immédiatement pris en main et utilisé par les équipes pour poursuivre les étapes suivantes de la démarche qualité.
Leur pertinence est double :

• D’une part ils ont un rôle propre dont l’utilité directe et mesurable est expérimentée à chacune des étapes d’amélioration de la qualité
• D’autre part, les livrables apportent un cadre pour améliorer la robustesse de la démarche. Ils permettent la capitalisation des informations et des compétences au profit du système qualité.

Poursuivre d’année en année l’utilisation de ces outils qui sont intrinsèquement dynamiques, modulables en fonction d’évènements nouveaux, permet d’être en adéquation permanente avec les besoins des parties prenantes.

Le manager qualité est un facilitateur. Il propose, soumet, montre le chemin, reformule, anime pour faire émerger la créativité des autres professionnels.

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3.3) Le retour d’expérience sur le management du projet – l’humain toujours…

Plus qu’une méthode basée sur des outils, Cert’ICAP est avant tout une expérience de management.
La posture du manager, porteur de projet, et son positionnement dans la hiérarchie seront déterminants dans la réussite du projet.
 Bien que projet initial de Certification en quelques mois fût très ambitieux et a été couronné de succès, le manager qualité doit conserver une grande humilité quant au succès managérial car rien n’est plus fragile que l’équilibre d’une organisation humaine (Figure 19).

Car ce n’est pas parce que l’on a accompagné les équipes dans le projet d’amélioration de la qualité que …

Figure 19 : les difficiles rouages du management (source : auteure)

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Le rôle du manager qualité est de faire le lien entre l’action et le système, entre le détail et le tout. Chaque note de service, procédure, outil, acte de soin, la conduite de réunion ou d’audit, crée de la valeur propre et génère la culture d’ensemble. Pour ce faire, il veillera à garder le sens, la vision globale.

Plusieurs leviers en la matière permettent de trouver la clé du succès (Figure 20)

 

Figure 20 : les leviers de la réussite de la méthode Cert’ICAP (source : auteure)

Oser faire confiance, c’est prendre le risque d’être déçu mais c’est surtout se donner une chance d’être agréablement surpris [41].
La confiance se construit sur le chemin du travail collaboratif et sur ce chemin, le manager qualité est un passeur de sens.

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