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En
scintigraphie :
Une
scintigraphie est un examen de médecine
nucléaire permettant de faire des images du corps
humain .Il s'agit d'une
technique d'imagerie qui fait appel à des substances radioactives qui,
injectées en infimes quantités dans l'organisme, se
fixent sur un organe. Le
rayonnement émis par l'organe peut être filmé par
une caméra spéciale appelée
gamma-caméra.L'appareil recueille les scintillations
générées par la substance
radioactive et permet ainsi de visualiser l'organe.
→ Les indications
De
nombreux organes peuvent être analysés par la
scintigraphie, notamment les os,
la thyroïde, le rein, le poumon, le cœur et le cerveau.
Appareil de
scintigraphie [9]
En radiothérapie :
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La
radiothérapie est une technique médicale qui utilise les
rayonnements ionisants
pour détruire une tumeur cancéreuse. Environ la
moitié des cas de cancer
nouvellement diagnostiqués sont traités par cette technique et environ
50 % des
guérisons le doivent en partie ou en totalité à la
radiothérapie.
Les
différents types de radiothérapie :
On
distingue classiquement la radiothérapie externe (ou
transcutanée) où la source
de rayonnement ionisant est à distance du patient et la
curiethérapie où la
source est positionnée au contact direct du patient, dans ou au
plus près de la
zone à traiter.
Radiothérapie
externe:
L’irradiation
est effectuée au moyen d’accélérateurs de
particules produisant des faisceaux
de photons ou d’électrons d’énergie comprise entre 4 et
25 mégaélectronvolts1 (MeV)
et délivrant des débits de doses supérieurs au gray2 (Gy) par
minute. Ici
on traverse des tissus sains avant d’atteindre l’organe cible.
Appareil de
radiothérapie [8]
Curiethérapie:
C’est une technique où l’on
place directement la source radioactive dans l’organe ou la tumeur
à traiter.
Le rayonnement traverse dans un premier temps les cellules cibles
à traiter
avant d’atteindre de manière atténué les tissus
sains. Elle permet de traiter
des tumeurs cancéreuses de la sphère ORL, de la peau, du
sein ou des organes
génitaux.
2. Enjeux et problèmatique
La
radioprotection est définie comme l’ensemble des règle,
des procédure,
des moyens de prévention et de surveillance visant à
empêcher ou a réduire les
effets nocifs des
rayonnement
ionisant des produit sur les personnes
directement ou indirectement y compris par les atteinte portées
à
l’environnement.
Une enquête
effectuée sur les 255321 travailleurs
surveillés sur le plan dosimétrique, a mis en
évidence que le personnel médical
représente la plus grosse part
des
personnes surveillées avec environ 36 % de
l’effectif global, soit 92948 travailleurs.
Parmi
les 92948 personnes du milieu médical surveillé, 1% a
été contrôlé au dessus
des seuils de tolérance.
Cela représente 918
personnes dont les expositions se
répartissent ainsi :
Compte
tenu du risque
que représentent les rayonnements ionisant et du nombre de
dépassement des
seuils autorisés il est légitime de s’interroger sur
l’amélioration de la
radioprotection en milieu hospitalier.
Dans
ce projet on va chercher à identifier les besoins du personnel
par rapport à la
radioprotection. Egalement on s’efforcera de trouver une solution pour
répondre
à ces besoins.
La radioprotection est une activité transversale dans un
établissement de
santé. Elle doit être initiée par une politique
émanant de la direction,
laquelle à recours à une ou
plusieurs
personnes compétentes pour la formaliser
et la mettre en œuvre, toujours sous le contrôle de l’ASN [15].
Son champ
d’action porte d’une part sur l’ensemble des
services utilisateurs de sources
de rayonnements ionisants et d’autre part sur l’ensemble du personnel
susceptible d’être exposé. A ce titre, le service
biomédical est concerné par
cette spécialité et l’identification des imbrications des deux
activités montre
que réciproquement, la radioprotection est concernée par
les activités du
service biomédical.
Shéma des
différents acteurs [10]
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AUTORITE
DE SURETE NUCLEAIRE (ASN):
Les missions de l'ASN
s’articulent autour de trois axes: Réglementer, contrôler et informer.
L’ASN est
chargé de contribuer à l’élaboration de la
réglementation, en donnant son avis
au Gouvernement sur les projets de décrets et
d'arrêtés ministériels ou en
prenant des décisions réglementaires à
caractère technique.
L’ASN est
chargé
de vérifier le respect des règles et des prescriptions
auxquelles sont soumises
les installations ou activités qu’elle contrôle
(dispositifs médicaux)
L’ASN est
chargée de participer à l'information du public, y
compris en cas de situation
d’urgence.
Dans le
domaine des activités médicales, l'ASN instruit
les demandes d'autorisation ou les
déclarations d'utilisation de rayonnements ionisants,
procède aux contrôle des
bonnes pratiques en matière de radioprotection
conformément à ce qui est prévu
par le Code de la santé publique pour
la médecine, l'art dentaire, la biologie humaine et la recherche
biomédicale.
LA
DIRECTION : la politique de radioprotection d’un établissement hospitalier
est
initiée par la direction.
PERSONNE
COMPETENTE EN RADIOPROTECTION (PCR)
[16] :
son champ d’action porte d’une part sur l’ensemble des services
utilisateur de
source de rayonnement ionisant et d’autre part sur l’ensemble du
personnel susceptible
d’être exposé. C’est lui qui met en place la politique de
radioprotection et
qui forme le personnel concerné.
TECHNICIEN
BIOMEDICAUX : le technicien biomédical assure la gestion du parc
des dispositifs médicaux qui sont source de rayonnement
ionisant. A ce titre il
est amené à entrer en contact avec la radiation.
LE
PERSONNEL SOIGNANT : l’ensemble du personnel soignant peut être amené
à
entrer dans ces zones à risqué dans le cadre de leur
activité professionnelle.
FOURNISSEUR :
Certaines interventions (maintenance annuelle par exemple) sur les
appareils source de rayonnement comme scanner par exemple ne sont
réalisées que
par les fournisseurs ou le sous-traitant.
LES
PATIENTS :
Nombreux sont les patients qui ont besoin du rayonnement ionisant pour
se
soigner ou diagnostiquer ou maladie (imagerie, médecine
nucléaire,
radiothérapie …)
a) Les
categories de personnel
Les personnes sont
classées en plusieurs
catégories en
fonction du taux d’irradiation que chacun est susceptible de recevoir.
Les
doses limites admissible sont réglementées par le
décret n°2003-296 du
31/03/2003 (annexe 1).
20mSv/an |
Personnel
catégorie A Suivi
mensuel |
Manip
et médecins de Médecine Nucléaire Manip,
médecins et physiciens de curiethérapie,
Infirmière, |
6 mSv/an |
Personnel
catégorie B Suivi
trimestriel |
Agents
des services techniques Manip. de radiologie, de
mammographie Manip. de radiothérapie |
1
mSv/an |
PUBLIC pas de surveillance |
Les
2/3 du personnel hospitalier |
|
Catégorie
de
personnel soumis aux rayonnements ionisant [11]
b) Tryptique
: temps/écran/distance
La
radioprotection
obéit à trois règles de base :
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- Temps: La dose de
rayonnements reçus est d’autant
plus importante qu’on est exposé longtemps => analogie avec
l’exposition aux
rayons du soleil.
Par conséquent il
convient de limiter le temps de présence près des
sources de rayonnements.
- DISTANCE : La quantité de
rayonnements
reçus est d’autant plus faible qu’on se trouve à distance
de la source
Cette quantité
de rayonnements diminue
très rapidement selon une loi physique en 1/d2
Quantité de rayonnements [10]
- ECRAN : La
quantité de rayonnements reçus est d’autant plus
faible qu’on se protège par des écrans qui freinent et
arrêtent les rayons. Le plomb est le constituent
principale
permettant de stopper le
rayonnement ionisant. Dès
que possible,
on positionne entre soi et la source des écrans
atténuateurs :
Ces « boucliers » sont choisis en fonction
des
rayonnements et des
lieux de travail :
c ) Moyens
de protection
La
protection collective :
Elle
passe par une signalisation spécifique;
- Des
zones de
travail (conformément aux normes NF M60-101 annexe 2, ISO
361 :1975
et ISO 7010 :2003 :
les différentes zones [11]
En
radiologie sont installés des voyants rouges ou « rayons X » au dessus des portes des
salles [11]:
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- allumé = appareil sous tension =
en cours
d’utilisation = éventuellement émission de rayons :
demander l’autorisation
d’accès aux utilisateurs
- éteint = appareil
hors tension = aucun risque : accès
sans danger
En
radiothérapie ou
curiethérapie, la signalisation [11] comporte plus de
spécificités :
Signalisation radiothérapie [11]
Au vert = appareil sous
tension = en cours
d’utilisation = émission de rayons imminente : demander
l’autorisation d’accès
aux utilisateurs.
Au rouge = appareil en cours d’irradiation
= entrée
strictement interdite.
Eteint = appareil hors
tension = aucun risque = accès sans danger.
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Il existe pour le
matériel une signalisation spécifique :
Container
de
sources radioactives [11]
stockeur de
produits ou
matériels radioactifs [11]
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Protection
individuelle
Au delà des
protections collectives qui bénéficient à chacun,
chaque travailleur est
tenu d’utiliser les moyens de protection individuelle :
-Contre
l’exposition externe il y a des accessoires écrans.
|
 |
 |
 |
| Tabliers
plombé
[11] |
Paravent
plombé[11] |
Lunette
plombée
[12] | Gants
plombés [13] |
d) Moyens
de surveillance et de contrôle
Chaque
travailleur susceptible de recevoir une
dose de rayonnement du fait de son activité professionnelle
bénéficie d’une surveillance
individuelle.
Cette
surveillance est médicale et dosimétrique.
-cette
surveillance est dosimétrique par le port d’un dosimètre
individuel ; Le
dosimètre enregistre la dose reçue par le porteur pendant
ses heures de
travail.
Le
dosimètre est porté, en fonction des postes et des
fonctions, durant 1 mois ou
3 mois avant d’être envoyé à un laboratoire de
mesures. Il est remplacé tous
les mois ou 3 mois.
Le
laboratoire réalise une lecture du dosimètre et restitue
à la médecine du
travail du CRH les résultats pour chaque porteur.
Le dosimètre
est :
INDIVIDUEL,
NOMINATIF, NON CESSIBLE
Conduite
à
tenir;
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- Le dosimètre doit
être porté en permanence
- Il ne doit pas
être perdu
- Il doit être
toujours porté au travail
Dosimètre
[10]
Différent
type de surveillance:
-->Surveillance passive
-Le dosifilm :
Dosifilm
[14]
Les premiers
dosimètres, les plus utilisés jusqu’à ces
dernières années étaient des films,
développés tous les mois. Ces films étaient
entourés de« filtres » en plomb et cuivre et
laissaient une plage sans absorbant. Ces filtres permettaient de voir
le type de rayonnement ayant exposé le porteur.
-haute énergie s’il arrivait à traverser le filtre de
plomb
-moyenne énergie s’il n’impressionnait que la plage sous filtre
de cuivre et la plage sans filtre
-basse énergie s’il n’impressionnait que la plage nue.
Très fiable, le film a cependant un grand défaut, celui
d’être trop peu sensible. C’est ce qui explique que l’organisme
chargé de les lire ne donnait pas de
résultat (ou plutôt répondait « zéro ») pour des
doses reçues de moins de100 μSv. Or on sait maintenant que
près de 99 % du personnel médical reçoit beaucoup
moins par mois…
Leur manque de sensibilité les rend peu intéressants
surtout maintenant avec une DMA (dose maximale admissible) de 20 mSv.
-Dosimètre
luminescents:
Dosimètre
luminescent
[14]
Dosimètre
luminescent
vue éclatée [14]
La partie sensible est faite de plusieurs disques (3 ou 4) thermo
luminescents ou en OSL… Ils se comportent comme des plaques phosphore
en piégeant une partie de l’énergie reçue des
rayons X.
En les lisant avec un laser, on récupère cette
énergie sous forme d’une quantité de photons lumineux
proportionnelle à la dose reçue par le disque Ils sont
également
lus tous les
mois
ou tous les trois mois.
Comme les Dosifilm, ces dosimètres sont dits passifs parce
qu’ils ne font qu’enregistrer les doses, contrairement aux
dosimètres « actifs » ou« Opérationnels
».
-->SURVEILLANCE OPERATIONNEL
-Dosimètre
actifs
Dosimètre actif
[11]
Ces nouveaux détecteurs sont des détecteurs
électroniques contrôlés par un micro-processeur.
Ils sont ultra-sensibles puisqu’ils permettent d’enregistrer des doses
de l’ordre du μSv. Ils sont dits « actifs » ou«
opérationnels » parce que la dose reçue est
affichée au fur et à mesure sur un mini-écran LCD.
L’écran affiche la dose totale enregistrée depuis la
remise à zéro du compteur interne, ainsi qu’un
débit de dose maximum moyen (le temps pris pour faire la moyenne
dépendant de la dose enregistrée). Et surtout il dispose
d’alarmes sur la dose reçue ainsi que sur le débit de
dose pour alerter immédiatement le porteur qu’il travaille dans
une zone où les doses dépassent un seuil fixé. Il
est alors possible de changer rapidement de méthode de travail,
de positionnement de façon à minimiser cette dose
reçue.
Le Dosifilm ou les dosimètres luminescents ne permettent
pas une telle surveillance immédiate et efficace.
Tout cela permet à la personne compétente en
radioprotection (PCR, dont le nom est affiché sur le
règlement intérieur de la salle ou de
l’équipement) de suivre vos enregistrements et d’en discuter si
les doses reçues sont importantes.
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1.
Demarche
La clarification de la
problématique de la radioprotection en milieu hospitalier se
fait par la réalisation du diagramme de résolution de
problème suivant :
La
radioprotection |
en milieu
hospitalier |
QUI |
Les patients, le personnel,
le service biomédical, la direction, l’ASN |
QUOI |
Améliorer la
radioprotection |
OU |
En milieu hospitalier |
QUAND |
Quotidiennement |
COMMENT |
Législation,
management, formation, contrôle qualité |
POURQUOI |
Améliorer ce qui
existe, former le personnel |
|
Les enjeux de la radioprotection en milieu
hospitalier sont évidement de préserver les
différents acteurs de terrain mis en jeux : patients,
équipes de
soins, techniciens bio…
La problématique du projet ainsi détaillée, on va
s’intéressé aux moyens « comment »
d’améliorer la radioprotection dans un centre hospitalier.
Un diagramme d’Ishikawa permet d’organiser et définir plus
précisément les moyens sur lesquelles on peut agir
pour améliorer la radioprotection en milieu
hospitalier. Cet outil permet
d’identifier quatre principaux facteurs :
-Moyens de
protection
-Connaissances
-Management
-Contrôle et
maintenance
Diagramme
d’ishikawa
des moyens d’amélioration de la radioprotection [10]
Les
moyens de protection;
Cette catégorie regroupe l’ensemble des moyens directs de
protection contre les rayonnements ionisants que l’on a
détaillé à la 2eme partie du projet.
Il est important de respecter les zones surveillées et de
réduire au maximum le temps d’exposition.
Management;
Cette partie se rapporte au gouvernement, à l’ASN et au
niveau des établissements avec la direction et la personne radio
compétente. Le gouvernement conseillé par l’ASN propose
des lois pour réglementer la radioprotection. Afin d’être
en conformité avec la loi la direction met en place une
politique locale de radioprotection en s’appuyant sur les PCR.
Contrôle
et maintenance;
Afin de garantir des doses délivrées qui soit dans les
limites admises, les dispositifs médicaux source de rayonnement
ionisant doivent fonctionner parfaitement. Une planning de maintenance
doit être réalisé conformément à la
demande du constructeur. Egalement des contrôles qualité
doivent garantir le bon fonctionnement des dispositifs médicaux.
Ces mesures nous assurent de la sécurité des dispositifs
médicaux source de rayonnements ionisant
(générateur de rayon X, source scellé de cobalt de
radiothérapie…).
Connaissances;
Cette catégorie décrit l’ensemble des moyens de
sensibilisation et d’information des personnes susceptibles
d’être exposées. La formation du personnel est un
moyen essentiel de se protéger. Connaitre les dispositifs
médicaux, les risques du rayonnement, les moyens de
radioprotection est un bon moyen pour impliquer le personnel. Les gens
doivent être acteur de la radioprotection et c’est chaque
personne qui contribue à la radioprotection de tous. les
procédures d’utilisation doivent exister et être
appropriées de tous.
Lorsque l’on connait la
radioactivité, on sait mieux s’en protéger.
On remarque que le service biomédical est
particulièrement impliqué dans le contrôle, la
maintenance et la formation du personnel.
Le volet connaissance et information des utilisateurs peut être
amélioré dans de nombreux établissements. La
réalisation d’une enquête permet de conforter
l’idée de trouver un moyen d’améliorer la formation et
l’information du personnel.
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2.Enquête
Afin d’évaluer les connaissances des différents acteurs
de terrain du milieu hospitalier en matière de radioprotection,
une enquête a été réalisée pour ce
projet. Cette enquête a été réalisé
auprès de 23 personnes dont :
• 13 techniciens
biomédicaux.
• 5 acteurs
d’autres services hospitaliers.
• 5 personnes, publics des hôpitaux.
Les questions posées
étaient :
>Question 1 :
Au sein d’une structure hospitalière, connaissez-vous les
différents dangers de la radioactivité ?
>Question
2 : Connaissez-vous les différentes
signalisations annonçant les dangers de la radioactivité ?
>Question 3 : Connaissez-vous les moyens de
protection contre les rayonnements ionisants ?
>Question 4 : Pensez-vous maîtriser les moyens de se protéger de la
radioactivité en milieu médical ?
Les résultats de ce sondage
sont récapitulés dans
les diagrammes suivant :
Première question [10]:
Deuxième question [10]:
Troisième question [10]:
Quatrième question [10]:
Le
récapitulatif de cette enquête montre que dans l’ensemble
les
personnes interrogées se sentent
à 68%
plutôt mal informées et mal préparées pour
travailler dans un service médical
utilisant des rayonnements
ionisants.
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Synthése
du
questionnaire [10]
De plus la rencontre avec deux personnes radiocompétente, M
Carrière
Vincent ingénieur biomédical au centre hospitalier René Huguenin à Saint Cloud et M
Jaffré Marc-Olivier ingénieur biomédical au CHIC de
Castres-Mazamet, conforte l’idée
que le service biomédical doit jouer un rôle dans la
formation du personnel
évoluant dans
les services utilisant les rayonnements ionisants. Qu’il s’agisse
d’un service d’imagerie ou d’un service de radiothérapie.
Afin
de répondre aux besoins
de formation et de sensibilisation ressentis par les différents
acteurs du
milieu hospitalier, un guide des bonnes pratiques en milieu
exposé aux
rayonnement ionisants semble être un outil intéressant.
Fiche
de bonne
pratique [10]
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L’outil
développé se présente sous forme de fiches
où est présenté la radioactivité
ainsi que l’ensemble des règles de radioprotection essentielles.
La
fiche de bonne pratique permet de voir le symbole et les code couleurs
qui caractérisent
les dangers des rayonnements. Cela permet aux personnels soignant
d’adopter leur
conduite en fonction de la zone dans laquelle ils se trouvent. Cette
fiche
permet de palier aux manques d’information sur la signalisation des
rayonnements ionisant. Cette fiche permet aussi d’expliquer les 3 mois
qui symbolise
la radioprotection : temps – écran – distance, ce qui permet de
donner la base
de la protection que les personnels peuvent appliquer au quotidien dans
leur
travail.
La
dernière partie est consacrée
au dosimètre qui est un outil de surveillance du personnel
exposé, qui permet
de surveiller au fil des années l’évolution des
irradiations: cette partie est très
importante car elle permet de sensibiliser les personnel sur
l’importance du
port de celui ci. La catégorisation des personnel a
été aussi retransmise dans
la fiche ce qui permet au personnel hospitalier d’avoir une idée
des doses
limite à recevoir en fonction de la catégorie dans
laquelle ils sont.
CONCLUSION
Ce
travail nous a permis de
mettre au point une fiche de bonne pratique concernant la
radioprotection en milieu
hospitalier. Cette fiche est un moyen simple et ludique pour fournir
une piqûre
de rappel des connaissances aux personnes se trouvant en zone à
risque. A cette
fiche synthétique est joint un petit manuel (annexe 2) plus
détaillé permettant
aux personnes désireuses d’en savoir plus. Cet ensemble peut
servir de support
de formation aux établissements hospitaliers désirant
former les gens à la
radioprotection. Cette fiche peut être affichée sur les
murs des zones
sensibles (plastification) ou distribuée directement aux
personnes. Ce guide de
bonne pratique s’adresse à la plupart des établissements
hospitaliers avec la
possibilité pour chacun d’adapter le support en y ajoutant des
règlements de
zone, des moyens de radioprotection spécifiques, ou des
informations bien
particulières propre à chaque établissement.
BIBLIOGRAPHIE
[1] :
journal « le monde » du 05/07/2007
[2] :
Mr Jaffré personne radio compétente au CHIC de Castres
[3] :
source unscare http://www.tpe-tchernobyl.net (consulté le 15/03/2009)
[4] : http://www.membres-lycos.fr (consulté le 05/03/2009)
[5] : http://www.sievert-system.org (consulté le 05/03/2009)
[6] :
Mr Jaffré personne radio compétente au CHIC de Castres
[7] : http://almedica.free.fr (consulté le 20/03/2009)
[8] : http://www.radioactivité.com (consulté le 20/03/2009)
[9] :
données IRSN 2005
[10] :
groupe étudiant n°4 TSIBH 2009
(utc
compiègne)
[11] :
Mr Carrière personne radio compétente au centre
René Huguenin de St Cloud
[12] : http://www.lemerpax-protectionantix.com (consulté le 10/03/2009)
[13] http://www.varaylaborix.com (consulté le 10/03/2009)
[14] Mr
Page ingénieur biomédical hôpitaux de Haute-Savoie
[15] :
ASN : autorité de sûreté nucléaire
[16] :
PCR : personne radio compétente
LEXIQUE
(a) Effets
stochastiques : les effets
stochastiques concernent les effets de faibles doses de
rayonnements ionisants. Le cancer est un exemple de maladie, souvent
multifactorielle, qui résulte d’effets stochastiques. On ne peut
lui lié
qu’une estimation statistique du
risqué
de voir un effet se manifester chez un patient. Il n’est pas possible
de
quantifier une dose pour laquelle un effet donné serait certain
de se
manifester mais, pour autant, sa probabilité d’apparition
augmente selon la
dose reçue de façon aléatoire.
(b) Effets
déterministe : un effet
déterministe est un effet obtenu à cause de rayonnement
ionisant
néfaste pour la santé. Les dommages causes par une
importante irradiation sont irréparables
sur l’Adn (mort cellulaire).l’effet déterministe est lié
à une dose reçue, il
apparait la plupart du temps à court terme. L’apparition d’un
effet est certain
à partir d’un seuil limite de rayonnement sur un tissue
donné. Les symptômes
peuvent malgré tout s’avérer Tardif et peuvent être
généralisés ou localises.
(c) Nécrose
: la
nécrose est une modification morphologique survenant lorsqu’une
cellule
est en fin de vie à la suite d’un traumatisme important comme un
arrêt ou une
diminution de la circulation sanguine au niveau d’un organe.
(d) Radiosensibilité
: c’est la
susceptibilité relative des cellules, des organes, des tissus
à
l’effet nocif des rayonnements ionisants.
(e) Desquamation
: la
desquamation est la perte des couches de l’épiderme lié
à une agression
de la peau due à une irradiation aigüe.
ANNEXES
Annexe
1 :
Décret
du 31/03/2003 n° 2003-296 relatif à la protection des
travailleurs contre les
dangers des rayonnements ionisants.
Annexe
2 :
guide explicatif de la fiche de bonne
pratique.
