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Réduction des infections nosocomiales par la stérilisation



Konan Hortency

Sebera Augustin
Référence à rappeler : Réduction des infections nosocomiales par la stérilisation, H. KONAN, A. SEBERA, E. KWIZERA, Projet d'intégration, Certification Professionnelle TSIBH, UTC, Session 2009
URL : http://www.utc.fr/tsibh ; Université de Technologie de Compiègne
RESUME

Les infections nosocomiales représentent une menace pour la santé publique, et ceci a connu un retentissement au niveau des pouvoirs publics.

Des différentes mesures de prévention liées à ces infections, la stérilisation joue un rôle capital. Pratique utilisée dans les établissements
de santé pour les dispositifs médicaux réutilisables.

Cette étude met en évidence des pratiques visant à améliorer la stérilisation à la vapeur d’eau afin de participer activement à la réduction
du taux des infections nosocomiales.

 

Mots clés : Infections nosocomiales, Dispositifs médicaux, Stérilisation, Vapeur d’eau
ABSTRACT

The nosocomial infections represent a threat to the public health, and this knew a repercussion on the level of the public authorities.

Various preventive measures related to these infections, sterilization plays a key role. Practice used in the health care institutions
for the reusable medical devices.

This study highlights practices aiming at improving steam sterilization in order to take an active part in the reduction of the
nosocomial infections rate.

 
Key words: Nosocomial infections, Medical devices, Sterilization, Steam

Remerciements

         
Nous tenons à remercier M. Gilbert FARGES, M. Pol-Manoël FELAN, M. Alain DONADEY pour leur aide apportée quant à la réalisation du présent rapport.

Nos vives reconnaissances vont encore  à tout le corps professoral de la Certification Professionnelle TSIBH pour leur dévouement tout au long de ce cycle et spécialement à Mme Véronique COJEAN, la Responsable du service de stérilisation du CH Compiègne, pour ses précieux  conseils.

       

                
Sommaire

I.    Introduction

II.    La stérilisation

II.1.  Définition
II.2.  Différents types de stérilisation
II.3.  Champs d’application
II.4.  Equipements de stérilisation
II.5.  Processus de stérilisation

III.    Démarche qualité

III.1. La qualité dans la stérilisation à la vapeur d’eau
III.2. Mise en application des normes
             III.3. Elaboration d’une procédure de stérilisation

IV.    Conclusion

V.    Bibliographie

VI.    Glossaire
VII.    Annexe                                 
            

 


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I. Introduction



La lutte contre les infections nosocomiales (IN) entamée en occident, motivée par des chiffres tels que :



Cette lutte a trouvé un écho en Afrique intertropicale malgré le peu de données disponibles sur ces infections nosocomiales mais se sent dans les chiffres les plus élevés du monde. [8]
A l’occasion du 9ème enseignement post universitaire du syndicat national des cadres supérieurs de la santé (SYNACAS-CI) à Yamoussoukro le 21 mai 2008 en  Côte d’Ivoire, la sonnette d’alarme a été tirée.
Les maladies nosocomiales ont été présentées comme le  nouveau problème de santé publique en Côte d’Ivoire. A cette occasion, tous les corps d’état ont été invités à combattre ce nouveau problème de santé.

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Méthodologie

Notre méthodologie est de réaliser à partir des trois axes actions indiqués que constituent les critères de développement des infections nosocomiales, un diagramme causes/effets.
Parmi les actions à mener se trouve la stérilisation des dispositifs médicaux qui est une zone d’exploration pour un service biomédical qui voudrait participer à la réduction du taux des infections nosocomiales. D’où l’idée d’améliorer la qualité de la stérilisation.



Définition:

Une infection est dite nosocomiale lorsqu’elle est acquise dans un établissement de soins et qu’elle apparait  dans un délai  de 48 heures après l’admission, pour des infections dites de site opératoire, 30 jours après et dans l’année en cours pour des prothèses et implants.

 

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Pour développer une infection nosocomiale, il faut que trois conditions soient réunies :




A.    Les agents infectieux : [9]

       Les agents infectieux sont l’ensemble des germes mis en cause se sont les virus, les bactéries, les champignons et les prions. Parmi ces agents responsables d’infections nosocomiales, les bactéries viennent en tête.

       A.1. Les bactéries :

                L’importance des bactéries responsables d’infections nosocomiales est en fonction des sites de contaminations.
-    Les Staphylocoques aureus sont retrouvés dans les infections nosocomiales sur cathéter, les pneumonies et du site opératoire.
-    Les Escherichia coli sont à la base des infections urinaires. Ils se retrouvent aussi dans les bactériémies.

-    Les Pseudomonas aeruginusa sont responsables de nombreuses pneumonies.
-    La légionella est une bactérie que l’on retrouve fréquemment dans les cours d’eau naturels, dans les étangs et dans les mares. A coté de la résistance naturelle, elle a acquis une résistance aux antibiotiques  (ex : la méticilline).

    A.2  Les virus :

               Les infections nosocomiales d’origines virales se rencontrent chez :
                    -    Les enfants avec les infections à Rota virus et à Virus Syncitial Respiratoire
-    Les personnes âgées avec le virus de la grippe, les virus responsables de conjonctivites, de rhino-pharyngites
-    Les immunodéprimés

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    B.    Le sujet réceptif
    Les patients " bien portants " 'ont un risque faible d'acquérir une infection lors de leur séjour en milieu hospitalier (de 1% à 3%).par contre ceux plus fragiles sont les plus exposés aux infections nosocomiales.
     C'est pourquoi la fréquence des infections nosocomiales des patients hospitalisés dans des services prenant en charge des cas graves (par exemple les services de réanimation ou les services de cancérologie) est plus élevée que dans les services prenant en charge des patients dont l'état physique est plus satisfaisant (par exemple les services de psychiatrie).
      Les enquêtes de prévalence montrent que sur une journée donnée, 6 à 10% des patients présentent une infection nosocomiale. Parmi ces infections, les infections urinaires sont les plus fréquentes, suivies par les infections respiratoires et les infections du site opératoire. [10]



   

[21]

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Les services les plus touchés sont par ordre décroissant : la réanimation avec des taux de prévalence moyens de l'ordre de 30%, la chirurgie avec des taux de 7 à 9%, et la médecine avec des taux de prévalence de 5 à 7%. Les services à moindre risque sont les services de pédiatrie et de psychiatrie. Les infections sont aussi fréquentes dans les services de moyen et long séjour qu’en court séjour.

 

A.  Les modes de transmission

     La présence de micro organismes dans un milieu n’est pas dangereuse pour les patients réceptifs. Les facteurs qui vont concourir à leur infection seront les vecteurs de transmission que sont :

 

Comment éliminer les critères favorisant les infections?

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DIAGRAMME CAUSES/EFFETS


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Le diagramme causes /effets réalisé sur la base des trois axes d’actions indique que pour :
-    Des molécules à administrer aux patients quand ils sont déjà  infectés en adéquation avec le niveau de résistance des bactéries.
-    Des détergents et désinfectants auxquelles pourront difficilement résister les bactéries et virus.

Mettre en place un programme de surveillance des infections nosocomiales car les bactéries multi résistantes sont déjà responsables d'infections dans nos communautés qui doit :

-    Sensibiliser les professionnels de santé, les politiques, les malades et la population
-    Organiser le dispositif de lutte contre les IN dans les établissements sanitaires
-    Améliorer l'organisation des soins et les pratiques des professionnelles
-    Optimiser le recueil et l'utilisation des données de surveillance et du signalement des IN
-    Informer les patients et communiquer sur le risque infectieux lié aux soins
-    Promouvoir la recherche sur les mécanismes, l'impact, la prévention et la perception des IN.
-    Créer un observatoire des risques médicaux  (allAfrica.com)
Globalement le combat contre les modes de transmissions des   infections nosocomiales passent par l’hygiène. Ainsi :

-    Les dispositifs médicaux stérilisables devront être stériles à l’usage,
-    L’environnement (eau, air, visites…) aseptisé
-    L’hygiène des personnels soignants devra être surveillée.

Pour un service biomédical, la stérilisation des dispositifs médicaux est de toutes les voies d’actions énumérées celle qui nous pouvons explorer pour notre part de réduction du taux d’infections nosocomiales.

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II.    La stérilisation

II.1. Définition
Selon l’AFNOR, la stérilisation est la destruction de tous les microbes dans un système par l’action des agents antimicrobiens et l’élimination des corps microbiens.


II.2. Les différents  types  stérilisation

Il existe cinq grandes méthodes de stérilisation :
La stérilisation au Poupinel est un procédé inscrit à la Pharmacopée Européenne. Cependant la circulaire n°138 du 14 mars 2001 rappelle que ce procédé est d’une part inefficace vis à vis des Agents Transmissibles Non Conventionnels (ATNC), et que d’autre part, il est susceptible de fixer fortement l’infectiosité résiduelle des prions. Il est donc à proscrire pour le traitement des DM invasifs de type chirurgical. (Site hygienosia, juillet 2003)
 Méthode très fiable, sans résidus toxiques, procédé validé contre les ATNC, seul procédé où la validation paramétrique (c’est à dire sans attendre les résultats biologiques) est possible. Ce procédé doit être utilisé chaque fois que cela est possible (Pharmacopée Européenne, IVème édition, 2002). Tous les matériaux peuvent être stérilisés par la vapeur à l’exception du matériel thermosensible.
Cette méthode est peu utilisée. L’oxyde d’éthylène est un gaz toxique, cancérigène, inflammable et explosif.
 Méthode fiable, sans résidus toxiques, inscrite à la pharmacopée mais nécessitant des installations lourdes. Cette technique de stérilisation n'est utilisée que dans le milieu industriel. (GALTIER. F, 1998)
Elle est venue s’ajouter dans certains cas aux techniques plus classiques telles la stérilisation à l’oxyde d’éthylène ou la désinfection par immersion approfondie, pour le traitement des dispositifs thermosensibles. Cette technologie appelée «stérilisation en phase plasma » est aussi applicable aux DM hydrosensibles. (HERMELIN-JOBET I., 1998).

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Choix du type de stérilisation


        Arbre décisionnel de stérilisation. [1]

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 Ainsi, la stérilisation par irradiation nécessite des lourdes installations, la stérilisation par l’oxyde d’éthylène possède des contraintes secondaires à son aspect toxique : il faut s’assurer de la désorption ;la stérilisation en phase plasma présente des difficultés à stériliser les dispositifs ayant des canaux longs et étroits, certains contre indication de matériau à stériliser en fonction des équipements :
-    Plazlyte (latex et silicone) ;
-    Stérrad (cellulose et dérivés), viscose, conteneur métallique…

Il y a peu de normalisation pour ce procédé => validation particulière des procédés à l’installation et en continu, intérêt de la mise en place d’un système qualité établi et rigoureux, intérêt de la validation microbiologique avec libération sous contrôle pharmaceutique après 48.

 Dans la grande majorité des cas, les établissements de santé utilisent la stérilisation par la vapeur d’eau, c’est à dire par autoclavage, lorsque les DM sont thermorésistants.

Enfin, les traitements appliqués aux DM réutilisables doivent être conformes aux recommandations des fabricants.


 II.3. Champs d’application de la stérilisation

La nécessité de stérilisation des dispositifs médicaux tient compte de leur niveau d’invasivité : criticité.
Les DM concernés sont ceux qui doivent impérativement être stériles au moment de l’utilisation, comme par exemple les DM invasifs de type chirurgical qui pénètrent dans une cavité ou un site stérile y compris dans le système vasculaire.

Lors de l’achat, il faut bien différencier les DM stériles à usage unique des DM stérilisables.
Deux paramètres sont à prendre en compte dans le choix de traitement d'un DM : la destination et l’état immunologique du patient.
En fonction de leur destination, les exigences de propreté ou de stérilité ne seront pas les mêmes pour les DM.

La classification ainsi obtenue est appelée : classification de Spaulding. Spaulding introduit la notion de DM critique, semi-critique ou non critique. [11]


Les DM critiques 
Pénètrent les tissus ou le  système vasculaire 
Risque élevé d’infection si contaminé par un micro-organisme.
Les DM Semi-critiques
Vient en contact avec les membranes muqueuses ou la peau qui n’est pas intacte.
Les DM Non-critiques
Vient en contact avec la peau intacte.

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Si le patient est immunodéprimé, en chambre d’isolation (greffe de moelle, par exemple), ou s’il est immunoimmature (prématuré, par exemple), tous les objets qui arriveront à son contact, y compris les aliments devront être stériles. (GOULLET D., NAGEOTE A., 1998)



II.4. Equipements de stérilisation



               Autoclave [18]
          Stérilisateur par oxyde [19]
                          Poupinel [17]



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II.5. Processus de stérilisation

Le processus ci-dessous est généralement  applicable dans certains hôpitaux d’Afrique, ce qui nous a poussés à en porter des améliorations. [26]



Analyse de la situation :

Pas  de désinfection primaire du matériel usagés, produits de nettoyage inadaptés, mode de conditionnement ne respectant pas les deux niveaux de protection recommandé et enfin pas de moyen de stockage adéquat.
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III.    Démarche qualité
Définition :

La qualité est l’aptitude d'un ensemble de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences. (ISO 9000 2005).


III.1. La qualité dans la stérilisation à la vapeur d’eau
Selon le décret n°2002-587 du 23 avril 2002 abrogé par le décret n°2004-802 d’Août 2004, "la stérilisation fait partie des procédés spéciaux pour lesquels les résultats ne peuvent pas être entièrement vérifiée par un contrôle final du produit effectué à la sortie de celui-ci.
Pour cela, il convient de veiller à la validation des procédés de stérilisation avant leur mise en application, surveiller leur fonctionnement en routine, ainsi qu’à entretenir le matériel" toute précision qui impose la mise en place d’un système permettant d’assurer la qualité de la stérilisation.
Les normes NF EN ISO 14937, NF EN 550 et NF EN 554 (remplacé par la norme NF EN ISO 17665-1) étant opposable en matière de stérilisation, s’y conformer constitue une présomption de conformité aux exigences de sécurité et d’application à l’emploi des dispositifs médicaux. [12]

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III.2.  Mise en application des normes

Proposition d’un processus de stérilisation [27]


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i.    Définition :

La prédésinfection est la phase de décontamination ou de prétraitement des dispositifs médicaux réutilisables, elle se définit comme l'ensemble des opérations qui précédent  le nettoyage, c'est le premier traitement a effectué sur les dispositifs, et doit être réalisé le plus précocement possible.
      
 
ii.    Objectifs :

-    Baisser le niveau de contamination microbienne,
-    Diminuer la population de micro-organismes
-    Faciliter le décollement des souillures
-    Limiter le dessèchement et l'adhérence des salissures,
-    Faciliter le nettoyage ultérieur,
-    Protéger le personnel lors de la manipulation
-    Protéger l'environnement.



iii.    Moyens :

-    Solution détergente compatible avec le matériel traité
-    Produits  désinfectantes compatible avec le matériel traité.
-    Bac adapté pour au trempage
     
  
iv.    Technique :

-    Dilution selon les recommandations du fabricant des produits dans un bac, température inférieure à 30°
-    Immersion totale de l'instrumentation dans le bac pendant environ 15 minutes, matériels ouverts ou démontés. Irrigué le matériel creux.

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i.    Définition :

C’est la phase de lavage,rincage et sechage des dispositifs medicaux.

    
ii.    Objectifs :

-    Baisser davantage le niveau de contamination initiale
-    Eliminer les salissures  
-    Obtenir un dispositif médical visiblement propre

iii.    Moyens :

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-    Laveur désinfecteur (produits détergents, désinfectants, température <30° et environ 90° pour la désinfection thermique, tout cela à eau adoucie)
-    Manuel (brosse à main, bac, temps de contact, produit détergent, désinfectant et eau adoucie)

  Laveur désinfecteur  [20]




iv.    Technique :
  •  Machine (fortement conseillé)
-    Phase de rinçage initial à froid
-    Lavage à chaud (60-70°C) avec un détergent à l’eau adoucie
-    Rinçage à l’eau tiède (environ 40°C)
-    Désinfection thermique à l’eau chaude à température allant jusqu’à 95°C
-    Séchage avec l’air filtré chauffé à 100-110°C
  •  Manuel
-    Laisser tremper les dispositifs médicaux  dans un bain composé de produit détergent, de produit désinfectant et d’eau
-    Brosser mécaniquement jusqu’à faire disparaitre toutes les traces apparentes de souillures
-    Puis laisser sécher


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i.    Définition :

Avant la préparation en vue de la stérilisation, tous les dispositifs médicaux doivent être vérifiés.
Toutes les parties des dispositifs doivent, cependant être inspectées pour déceler les éventuelles salissures qui pourraient rester et/ou les traces de corrosion visibles. Puis le contrôle fonctionnel.

ii.    Objectifs :

Vérifier  l’état :

-    des surfaces de contact, des articulations, des flexibles d’alésoirs.
-    des dispositifs creux (trous, pièces canulées).
-    des dispositifs où les salissures peuvent être cachées, par exemple les cannelures, les extrémités des forets, les dents des broches et râpes.
-    des extrémités tranchantes à cause des éventuels dommages.

Les contrôles fonctionnels doivent être effectués dans la mesure du possible :

-    Les dispositifs assemblés doivent être contrôlés pour s’assurer de la conformité de l’assemblage.
-    Les dispositifs ayant des pièces mobiles doivent être actionnés pour contrôler le bon fonctionnement (l'huile de graissage à usage médical, et appropriée à la stérilisation à la vapeur peut être utilisée selon les recommandations).
-    Les instruments rotatifs (par exemple : forets, alésoirs) doivent être contrôlés pour s’assurer qu’ils ne sont pas tordus (ceci peut être simplement réalisé en faisant rouler l'instrument sur une surface plane).
-    Les pièces « Flexibles », les alésoirs par exemple, doivent être contrôlés pour déceler les éventuels dommages au niveau de la spirale. [13]

iii.    Moyens :

-    En règle générale, une inspection visuelle minutieuse est suffisante. Certaines structures utilisent le laser pour vérifier l’état des surfaces.
-    Les dispositifs médicaux sont ensuite remis dans leur état de fonctionnement