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Définition des besoins pour le renouvellement d'une cabine de pléthysmographie
Universté de  Technologie de Compiègne	Stéphane GROMCZYK	Hôpital Robert-PAX de Sarreguemines
Définition des besoins pour le renouvellement d'une cabine de pléthysmographie, rapport de stage pour la Certification Professionnelle ABIH, UTC, 2010. URL : http://www.utc.fr/abih ; Université de Technologie de Compiègne
RESUME Le service des explorations fonctionnelles respiratoires du centre hospitalier de Sarreguemines est doté d’une cabine de pléthysmographie arrivant en fin de support technique en juin 2011. Avant de commencer le processus d’achat il est nécessaire d’établir  une définition des besoins. Pour arriver à cet objectif il est impératif d’effectuer une veille technologique et règlementaire. Une analyse économique et un rappel de la physiologie respiratoire sont également traités dans ce projet. Une bonne étude de ces différents domaines est une condition sine qua none pour que la nouvelle acquisition réponde aux exigences réelles des utilisateurs.   Mots clés: exploration fonctionnelle respiratoire, pléthysmographie, Code des Marchés Publics, définition des besoins.
ABSTRACT The respiratory functional exploration unit of Sarreguemines’s Hospital is equiped with a plethysmograph cabin reaching the end of technical support in June 2011. Before starting the purchase process it is necessary to establish a definition of needs. To reach this goal it is imperative to perform a technological and regulatory watchfulness. An economic analysis and a reminder of the respiratory physiology are also treated in this project. Studying these matters is a sine qua none solution to ensure that the investment meet the user's requirements. Key words: respiratory functional exploration, plethysmography, the governement procurements code, definition of needs.

Remerciements

Je tiens tout d’abord à remercier mon tuteur de stage, monsieur Jean-François SCHMITT, ingénieur biomédical, de m’avoir accueilli au sein de son service. Je le remercie également pour la confiance qu’il m’a accordé, pour sa disponibilité, pour la qualité des échanges que nous avons eu au cours de ce stage, me permettant d’améliorer mes connaissances, mes compétences et pour son aide à l’élaboration de mon projet.

Je remercie monsieur Philippe BIACHE et monsieur Nicolas BIARD, les techniciens du service biomédical, pour l’aide qu’ils m’ont apporté à l’étude de mon projet, la transmission de leurs connaissances, leur disponibilité et leur sympathie.

Je tiens également à remercier tout le personnel de l’établissement pour leur accueil, leur gentillesse, leur écoute et leur collaboration.

Je remercie toute l’équipe pédagogique de l’Université de Technologie de Compiègne pour leur encadrement, leur enseignement et leur compétence qui ont largement contribué à la réussite de mon projet de reconversion.

SOMMAIRE

INTRODUCTION

GLOSSAIRE

1. Le centre hospitalier Robert-PAX de Sarreguemines
1. Présentation de l’établissement
2. Activités du centre hospitalier
2. Le service biomédical
1. Historique du service biomédical
2. Les missions du service biomédical
3. Quelques chiffres
3. L’exploration fonctionnelle respiratoire
1. Définition et indications
2. Les examens des EFR
3. Examens réalisés dans l’établissement
4. Rappel de physiologie respiratoire
1. L’appareil respiratoire
2. Les échanges gazeux
3. La mécanique ventilatoire
5. Contexte règlementaire : les Marchés Public
1. Définition et principes fondamentaux
2. Les seuils
3. Les documents constitutifs du marché
4. Principales étapes

 
RENOUVELLEMENT D'UNE CABINE DE PLETHYSMOGRAPHIE

1. Objectifs et enjeux du projet
1. Objectifs du projet
   
2. Enjeux du projet
   
2. Etude technique
1. Evolution de la pléthysmographie
2. Principe de fonctionnement du pléthysmographe
3. Procédures et résultats obtenus
3. Définition des besoins
1. Objectifs
2. Analyse des besoins
3. Les cabines existantes
4. Analyse  économique
1. Objectifs de l’analyse économique
2. Tableau récapitulatif
5. Etude des risques du projet

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

INTRODUCTION

Lors du déménagement de l’hôpital du Parc de Sarreguemines au centre hospitalier Robert-PAX, une politique de modernisation des dispositifs médicaux à été mis en place. A ce jour, la cabine de pléthysmographie des explorations fonctionnelles respiratoires du service de pneumologie est l’un des derniers équipements très vétuste à changer. Permettre de renouveler le dispositif avant la fin de support technique, en juin 2011 est l’un des enjeux de ce projet de stage.

Le renouvellement s’effectue dans le cadre d’un appel d’offres régit par le nouveau Code des Marchés Publics. Afin de rédiger un cahier des clauses techniques et particulières permettant de choisir la meilleure offre répondant aux besoins techniques et fonctionnels, il convient d’effectuer une veille technologique et règlementaire. Il est également impératif de maitriser les fondamentaux c'est-à-dire l’exploration fonctionnelle respiratoire et la physiologie respiratoire.

GLOSSAIRE

IRM: Imagerie à Résonance Magnétique

SMUR: Service Mobile d’Urgence et de Réanimation

GMAO: Gestion de la Maintenance Assistée par Ordinateur

DLCO: Diffusion Libre du monoxyde de carbone (CO)

CCTP: Cahier des Clauses Techniques Particulières

EFR: Exploration Fonctionnelle Respiratoire

ANDEM: Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale

ATS: American Thoracic Society

ERS: European Respiratory Society

CMP: Code des Marchés Publics

1.  Le centre hospitalier Robert-PAX de Sarreguemines:

1. Présentation de l’établissement:

L’hôpital a ouvert ses portes et accueille ses premiers patients depuis début avril 2009. Il porte le nom d’un acteur politique de la cité des Faïenceries: Monsieur Robert-PAX. Il a été président du conseil d’administration du centre hospitalier de Sarreguemines pendant 28 ans.

Le territoire de santé de Sarreguemines, qui compte aujourd’hui une population de 120 000 habitants, est ainsi doté d’un Centre Hospitalier (CH) moderne, accessible et capable de répondre aux attentes des usagers.

Toutes les activités médicales de l’ancien établissement (hôpital du Parc) ont été transférées et de nouveaux modes de prise en charge, comme la chirurgie ambulatoire et l’hospitalisation de jour, sont dorénavant proposés aux patients.

Le plateau technique, fer de lance de l’hôpital d’aujourd’hui, et qui a été à l’origine de cet ambitieux projet, bénéficie d’une extension considérable de ses surfaces et de ses équipements technologiques de pointe, notamment au bloc opératoire (7 salles opératoires), en réanimation et au laboratoire.

Le centre hospitalier de Sarreguemines compte aujourd’hui deux sites qui développent des modes de prises en charge complémentaires :

• Robert-PAX à Sarreguemines
• St Joseph à Bitche, qui fait partie du CH de Sarreguemines depuis décembre 2008.

Figure 1: maquette de l'hôpital Robert-PAX [1]

• Pneumologie
• Cardiologie
• Médecine polyvalente et gériatrique
• Soins de Suite et de Réadaptation (SSR)
• Hôpital de jour de médecine
• Urgences
• Réanimation
• Chirurgie de spécialités:
• Chirurgie ambulatoire
• Maternité
• Gynécologie
• Pédiatrie et soins aux nouveau-nés

Figure 2: répartition des 264 lits du CH de Sarreguemines [2]

Le centre hospitalier c’est aussi:

• Un service Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR)
• Un plateau technique d’imagerie médicale avec scanner, I.R.M. et échographie
• Une consultation d’évaluation et de traitement de la douleur chronique
• Une équipe de coordination des prélèvements de tissus et organes
• Un Centre d’Information de Dépistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissible (CIDDIST)
• Un Centre de Planification et d’Education Familiale (CPEF)
• Un Institut de Formation en Soins infirmiers (IFSI)

 
L’hôpital de Bitche, d’une capacité d’accueil de 97 lits, prend en charge les urgences et les patients nécessitant une hospitalisation en:

• Médecine
• Soins de suite et Réadaptation
• Long séjour
• Une antenne avancée du SMUR du CH Robert-PAX, qui assure la médicalisation des urgences pré-hospitalières

2. Le service biomédical:

L'atelier biomédical (surface de 80m²) de l'hôpital Robert-PAX est dirigé par un ingénieur biomédical également responsable de la matériovigilance. Il encadre deux techniciens qui ont pour mission de maintenir en état l'équipement biomédical. Le service est pourvu d’une GMAO qui permet de gérer, la maintenance des dispositifs médicaux. La GMAO intègre notamment le RSQM, les demandes d’interventions et ligne et la gestion des accessoires et consommables.

1. Historique du service biomédical:

• 21 Novembre 2005 : création du service biomédicale avec le recrutement d’un ingénieur et d’un technicien à 50%.
• Février 2006 : inventaire des dispositifs médicaux (environ 1000 dispositifs).
• Mars 2006 : mise en production de la GMAO avec le premier Ordre De Maintenance en ligne (ODM).
• Juin 2006 : le technicien intègre le service à 100%.
• Juin 2006 : l’ingénieur est responsable de la matériovigilance.
• Août 2006 : arrivée d’un deuxième technicien.
• Avril 2009 : déménagement de l’hôpital du Parc à l’hôpital Robert-PAX.
  

2. Les missions du service biomédical: (figure 3)
   

• Les achats des dispositifs médicaux:

• La maintenance préventive et curative:

• La formation:

• formation du personnel soignant à l’utilisation de la GMAO.
• Gestion de la formation des dispositifs médicaux.
• Accueil des nouveaux arrivants.

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3. Quelques chiffres:

• En 2010 le service gère 1700 dispositifs médicaux pour une valeur estimée de 11 000 000 d’euros.
• Le montant des contrats de maintenance avec les sociétés extérieures s’élève à 650 000 euros.
• Le service gère des pièces détachées et des prestations externes pour un montant de 250 000 euros.
• Le service achète des accessoires et les consommables pour un montant de 250 000 euros.

3. L’exploration fonctionnelle respiratoire:

1. Définition et indications:

Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) regroupent l'ensemble des explorations permettant de suivre l’évolution d’une maladie pulmonaire et les effets des médicaments sur cette maladie. C'est le complément indispensable de l'examen clinique et radiographique en pneumologie. L’EFR est également pratiqué dans le cadre d’un bilan avant une opération (bilan préopératoire) afin d’évaluer les risques de complications survenant après l’opération. [rb 1]

Les EFR comprennent classiquement:

• la mesure des volumes pulmonaires et des débits ventilatoire forcés,
• la mesure des gaz du sang,
• l'étude de la mécanique respiratoire, de la fonction des muscles respiratoires, de la commande ventilatoire,
• la mesure de la capacité de transfert de l'oxyde de carbone,
• les épreuves d'exercice,
• le cathétérisme cardiaque droit.

Les indications des EFR ont été précisées par des recommandations récentes d'un groupe d'expert de la Société de Pneumologie de Langue Française (Indications des explorations fonctionnelles respiratoires. Revue des Maladies Respiratoires. 1995, R115-R131). [rb 2] Le groupe d'experts comprenait des pneumologues, des généralistes, des anesthésistes réanimateurs, des chirurgiens et des représentants de l’ANDEM. Ils ont retenu comme indications :

• Diagnostic du type d’anomalie ventilatoire.
• Quantification de la sévérité des anomalies.
• Surveillance de l’efficacité de mesures préventives ou thérapeutiques.
• Mesure de la réponse lors de test de provocation bronchique.
• Surveillance du retentissement respiratoire de diverses conditions environnementales.
• Evaluation préopératoire

2. Les examens des EFR:

L'examen incontournable de base est la spiromètrie, le choix d'autres tests dépend du contexte clinique.

La spiromètrie consiste à faire respirer le malade par la bouche alors que le nez est pincé. On demande au patient de respirer de différentes manières : normalement, en inspirant fortement et en expirant fortement. Les différentes mesures obtenues permettent de tracer un graphique que l’on appelle courbe débit-volume. Cet examen détecte s’il existe un syndrome obstructif qui se traduit par une diminution de la quantité d’air qui sort des poumons (on parle alors de débit expiratoire abaissé). Cet examen ne dure que quelques minutes.

La pléthysmographie corporelle consiste à placer le sujet dans une petite pièce fermée où l’on peut mesurer les variations de volume de son thorax mais également les modifications de pression. Cet examen est plus précis que la spiromètrie (permet de mensurer les volumes non-mobilisables : VR, CRF et la CPT), et il permet d’autre part d’évaluer la résistance des bronches au passage de l’air.

La mesure de la concentration des gaz du sang, c’est-à-dire le taux de certains gaz dans le sang (gaz carbonique, oxygène), on mesure aussi l’acidité (pH). Pour cela, il est nécessaire d’effectuer un prélèvement de sang que l’on fait au niveau du poignet, dans une artère et non pas dans une veine. L’artère est visualisée grâce au pouls que l’on sent quand on met le doigt dessus. Cet examen permet d’évaluer la gravité d’une affection respiratoire en constatant la diminution de la concentration en oxygène dans le sang. C’est ainsi que l’on pourra détecter une hypoxémie, c’est-à-dire une baisse du taux d’oxygène dans le sang, ou une hypercapnie, c’est-à-dire une augmentation du taux du gaz carbonique dans le sang.

Les tests pharmacodynamiques se pratiquent pendant la spiromètrie. On demande au patient d’inhaler des substances bronchodilatatrices (qui augmentent le calibre des bronches) ou broncho constrictrices (qui diminuent le calibre des bronches). Ils facilitent ainsi le diagnostic qui devient plus précis que si l’on effectuait la spiromètrie seule. Ils permettent également de soumettre le sujet à un allergène de façon à savoir s’il présente une allergie à une substance quelconque.

La manométrie intraoesophagienne consiste à mesurer la pression qui règne à l’intérieur de l’œsophage en utilisant une sonde. Elle sert à évaluer la souplesse des poumons mais également celle de la cage thoracique.

Les examens des EFR  pratiqués au CH Robert-PAX de Sarreguemines sont :

• La mesure de la concentration des gaz du sang.
• La spirométrie.
• La pléthysmographie corporelle.
• La mesure de la diffusion DLCO. 

4. Rappel de physiologie respiratoire:

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1. L’appareil respiratoire: (figure 4)

La respiration consiste en un échange gazeux entre l’organisme et le milieu ambiant. L’oxygène (O₂) parvient avec l’air inhalé dans les alvéoles pulmonaires d’où il diffuse dans le circuit sanguin à travers la membrane alvéolaire, pour être transporté jusqu’aux tissus. Il diffuse alors à l’intérieur des cellules à approvisionner. Le dioxyde de carbone (CO₂)  produit à ce niveau parcourt le chemin inverse. [rb 3]

Figure 4: l'appareil respiratoire [4]

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Au repos, 0,3 l/min d’oxygène doivent être transférés de l’air ambiant vers la périphérie du corps et 0,25 l/min de dioxyde de carbone rejetés à l’extérieur.
Ceci nécessite un débit ventilatoire de l’ordre de  8 l/min c'est-à-dire environ 26 litres d’air doivent être inspirés et expirés pour un apport de 1 litre d’O₂.
L’homme possède environ 300 millions d’alvéoles. Elles sont entourées par un réseau de capillaires pulmonaires très dense. Leur surface totale d’environ 100 m², ainsi que la courte distance de diffusion entre l’air et le sang permettent une diffusion suffisante de l’oxygène des alvéoles vers le sang et du dioxyde de carbone en sens inverse (figure 5).

Figure 5: échanges gazeux au niveau alvéolo-capillaire [5]

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2. Les échanges gazeux:

Les échanges gazeux au niveau de la membrane alvéolo-capillaire c'est-à-dire le passage de l’oxygène (O₂) vers le sang et le dioxyde de carbone (CO₂) vers les poumons (figure 5)  sont définis par deux lois: [rb 3]

• Loi de Dalton
• Loi de Henry

Loi de Dalton: La pression totale exercée par un mélange de gaz est égale à la somme des pressions exercées par chacun des gaz (pressions partielles).

Loi de Henry: Un gaz en phase gazeuse en contact avec une phase liquide va échanger des molécules avec l’autre phase jusqu’à ce qu’un équilibre (égalité des pressions partielles en phase liquide et gazeuse) soit obtenu.

La part relative de chacun des gaz par rapport au volume total c'est-à-dire la concentration fractionnelle (F) détermine la pression partielle. Ainsi on a:

Pgaz=Fgaz . Ptotale
La pression totale au niveau de la mer Ptotale = 101,3kPa = 760 mmHg
La concentration fractionnelle de l’oxygène: Fo₂ = 0,209
La concentration fractionnelle du dioxyde de carbone: Fco₂ = 0,0003
La concentration fractionnelle de l’azote et des gaz rares: FN₂ + gaz rares = 0,79
Les pressions partielles dans l’air sec sont donc de:
Po₂ = 160 mmHg
Pco₂ = 0,3 mmHg
P N₂ + gaz rares = 600mmHg

Si le mélange gazeux est humide, il convient de soustraire la pression partielle de vapeur d’eau (H₂O) de la pression totale. Ceci réduit donc les autres pressions partielles.
Lors du passage à travers les voies respiratoires, l’air inspiré est entièrement saturé d’eau, si bien que la pression partielle de l’eau (PH₂O) atteint sa valeur maximum (47 mmHg).

Tableau 1 : pressions partielles des gaz dans l’atmosphère et dans les alvéoles [19]

Les échanges gazeux dépendent donc de la pression partielle des gaz (loi de Dalton), de La solubilité des gaz dans un liquide  (loi de Henry) mais également:

• De la fréquence et l’amplitude de la respiration
• De la surface disponible pour les échanges (environ 100m²)
• De la distance de diffusion (distance alvéoles /capillaires de 1 à 2µm)
• Du  rapport ventilation- perfusion: [annexe 1]

• Lorsque la pression d’O₂ est faible -> les capillaires se contractent
• Lorsque la pression d’O₂ est élevée -> les capillaires se dilatent
• Lorsque le CO₂ dans les conduits respiratoires est élevé -> Ils se dilatent
• Lorsque le CO₂ dans les conduits respiratoires est faible -> Ils se contractent.

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Figure 6: les échanges gazeux [6]

3. La mécanique ventilatoire:

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Le moteur de la ventilation, donc des échanges gazeux entre les alvéoles et l’air ambiant, est constitué par les différences de pression qui existent entre ces deux milieux.

Lors de l’entrée de l’air dans les poumons (inspiration), la pression dans les alvéoles doit être inférieure à la pression barométrique de l’air environnant.

Lors de la sortie des poumons (expiration) c’est l’inverse qui se produit.

Pour atteindre ces pressions, le volume pulmonaire lors de l’inspiration doit augmenter et diminuer lors de l’expiration.

Les mécanismes intervenant au cours de l’inspiration sont: [annexe 2]

1. La contraction du diaphragme
2. Le soulèvement de la cage thoracique par contraction des muscles scalènes et des muscles intercostaux externes
3. Le soulèvement et l’élargissement de la cage thoracique par des muscles dit accessoires.

Les mécanismes intervenant au cours de l’expiration sont dits passifs car le rétrécissement de la cage thoracique et des poumons est dû à la pesanteur et  à l’élasticité propre des muscles.

Les poumons suivent le mouvement du diaphragme et de la cage thoracique grâce à l’existence d’un film très mince de liquide se trouvant entre deux feuillets de la plèvre qui recouvrent les poumons (plèvre pulmonaire) et les organes avoisinants (plèvre pariétale). [figure 4]

Les muscles respiratoires doivent lutter contre des résistances provenant de l’élasticité du système thoraco-pulmonaire et de la difficulté de circulation de l’air dans les voies aériennes. En cas de pathologies, ces résistances sont augmentées.

Il existe deux grands types d’atteintes respiratoires: [rb4]

• Les pathologies restrictives: elles se définissent comme une diminution des volumes pulmonaires réduisant la capacité à effectuer une ventilation normale. (sarcoïdose, œdème pulmonaire, fibroses pulmonaires…)

• Les syndromes obstructifs: ils sont caractérisés par une augmentation  des résistances au niveau des voies aériennes. (asthme, bronchiolite, mucoviscidose, bronchite pulmonaire…)

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5. Contexte règlementaire : les Marchés Publics

1. Définition et principes fondamentaux:

Afin d’harmoniser les dispositions du code des marchés publics avec celles des directives « marchés publics » n° 2004/17 et 2004/18 qui ont été adoptées le 31 mars 2004 [rb5 et rb6], le code des marchés publics a été modifié par le décret n° 2006-975 du 1er août 2006. Les nouvelles règles qu’il fixe sont entrées en vigueur le 1er septembre 2006. [rb7]

L’article 1er du Code des Marchés Publics (CMP) donne une définition précise du marché public : « Les marchés publics sont les contrats conclus à titre onéreux avec des personnes publiques ou privées par les personnes morales de droit public, pour répondre à leurs besoins en matière de travaux, de fournitures ou de services ».

Pour répondre aux objectifs de bonne gestion et de protection des entreprises le CMP (art. 1er II) définit trois principes fondateurs:

• Liberté d’accès des entreprises à la commande publique.
• Egalité de traitement des candidats.
• Transparence des procédures et des décisions.

2. Les seuils:

• Les seuils de procédures pour les fournitures et services: (tableau 2)

                ¹ Marchés A Procédure Adaptée

Tableau 2 : seuils de procédures des fournitures et services [20]

• L’appel public à la concurrence: (tableau 3)

Tout marché d’un montant égal ou supérieur à 4 000€ HT est précédé d’une publicité.

Tableau 3 : Les obligations de publicité des fournitures et services [21]

3. Les documents constitutifs du marché:

Le marché est passé sous forme écrite lorsqu’il est d’un montant égal ou supérieur à 4 000€.

Le dossier de consultation des entreprises comprend « l’ensemble des documents et informations préparées par le pouvoir adjudicateur pour définir l’objet, les caractéristiques et les conditions d’exécution du marché »:

• Le cahier des charges et leurs annexes (plans ,…)
• Le règlement de la consultation.

Le cahier des charges comprend:

• Le Cahier des Clauses Administratives Particulières (CCAP): il fixe les dispositions administratives propres à chaque marché
• Le Cahier des Clauses Techniques Particulières (CCTP): Il fixe les dispositions techniques nécessaires à l’exécution des prestations de chaque marché, c’est la traduction technique du besoin.
  

La figure ci-dessous est une synthèse des principales étapes du processus d’achat d’un dispositif médical.

Figure 7: Principales étapes pour le renouvellement d’un dispositif médical [7]

RENOUVELLEMENT D’UNE CABINE DE PLETHYSMOGRAPHIE:

1. Objectifs et enjeux du projet:

1. Objectifs du projet:

• Définir les besoins techniques et les besoins fonctionnels.
• Les rédiger dans un CCTP en accord avec le Code des Marchés Publics.
• Permettre à l’ingénieur biomédical de choisir un dispositif qui correspond aux besoins réels des utilisateurs.

2. Enjeux du projet:

• Assurer la continuité des examens et des soins.
• Permettre aux médecins d’affiner les diagnostics.
• Améliorer les conditions des examens pour le patient et pour l’opérateur.
• Impliquer les utilisateurs dans la démarche d’acquisition du nouveau dispositif afin de fédérer leur intérêt dans la mise en œuvre du projet.

2. Etude technique:

Avant de lancer la procédure d’achat il est nécessaire der s’informer sur les dernières évolutions et innovations dans le domaine de la pléthysmographie. [rb8]. Le but de cette étude technique est de connaitre les technologies employées et de comprendre le fonctionnement d’une cabine de pléthysmographie. Elle permettra d’informer et de conseiller les utilisateurs sur les nouvelles possibilités d’examens et à terme d’étudier les différentes offres des candidats. 

1. Evolution de la pléthysmographie:

Historique: [rb 9]

Dans les années 1840, John Hutchinson, un chirurgien inventa le spiromètre (figure 8) pour mesurer la capacité vitale.

• En 1854,  Wintrich développa un spiromètre plus simple à utiliser. Il conclu que 3 paramètres déterminent la capacité vitale : la hauteur, le poids et l’âge.
• En 1859, E. Smith a élaboré un spiromètre portable.
• En 1866, Salter a ajouté un kymographe (appareil d’enregistrement graphique) au spiromètre afin d’enregistrer le temps ainsi que le volume obtenu.
• En 1868, Bert P. introduit la pléthysmographie corporelle totale. Il a fait des expériences intenses avec des animaux dans un système fermé.
• En 1879 invention du premier pneumotachographe par Gad J.
• En 1902 Brodie T.G. inventa le spiromètre Fleisch.
• En 1904 Tissot lance un spiromètre en circuit fermé.
• En 1969 Dubois A.B. et van de Woestijne K.P. présente la pléthysmographie corporelle totale sur les humains.

Figure 8: spiromètre de Hutchinson [8]

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Les spiromètres:

Les premiers spiromètres étaient les spiromètres à cloche. Ils se composaient d’un circuit fermé comportant une cloche équilibrée par un contre poids capable de se déplacer verticalement. La cloche plonge dans une cuve remplie d’eau de telle sorte qu’elle forme un réservoir d’air de volume variable. Les variations de volume étaient autrefois enregistrées par une plume sur un papier qui tourne sur un cylindre. Actuellement l’enregistrement se fait informatiquement. [rb10]

Figure 9: principe du spiromètre à cloche [9]

De manière plus récente, les spiromètres sont construits avec des pneumotachographes. Il s’agit de dispositifs qui permettent la mesure des débits gazeux instantanés. Les volumes sont obtenus par intégration du signal de débit en fonction du temps. Ils sont employés pour la mesure de la capacité vitale et de la courbe débit/volume. Les pneumotachographes fonctionnent selon le principe de Venturi. L'effet Venturi est le nom donné à un phénomène de la dynamique des fluides où les particules gazeuses ou liquides se retrouvent accélérées à cause d'un rétrécissement de leur zone de circulation. En même temps la pression diminue.

• Les pneumotachographes peuvent être de différents types :

• Les pneumotachographes de type Lilly qui mesurent les débits aériens par la mesure de pressions différentielles de part et d’autre d’une grille de résistances placée dans le circuit ventilatoire.

Les pneumotachographes de type Fleish possèdent une série de capillaires parallèles. Ils mesurent la chute de pression durant l’expiration. Cette chute est proportionnelle au débit produit par le patient soufflant dans l’appareil.

Ces spiromètres mesurent la chute de la pression durant l'expiration. Cette chute est proportionnelle au débit, produit par le patient soufflant dans l'appareil.

Les grands désavantages de ces systèmes sont leur sensibilité à la température, à la pression atmosphérique et à la condensation. Pour pouvoir comparer les différents tests, l'idéal serait de toujours les utiliser dans exactement les mêmes conditions.

Il est indispensable d'étalonner ces spiromètres chaque jour et à chaque déplacement afin d'éviter l'influence des conditions environnementales.

Les pneumotachographes sans thermostat ne sont pas fiables.

Certains constructeurs ont développés d’autres systèmes pour la mesure spirométrique. Ainsi on peut trouver:

• Les spiromètres à turbine: ils mesurent le débit durant l'expiration et l'inspiration du patient. La vitesse de rotation est fonction du débit. Ces rotations sont enregistrées par le spiromètre. Les résultats sont fiables et reproductibles et ces spiromètres ne doivent jamais être calibrés ni thermostatés si les ailettes sont en carbone ou en kevlar. Il n'y a aucune influence d'humidité ou de pression atmosphérique.

• Les spiromètres à fil chaud: ils mesurent la résistance électrique d'un fil, en fonction de la température. Ces spiromètres ne sont pas toujours fiables et le sens du flux n’est pas connu, il n’y a donc pas de différentiation entre l’inspiration et l’expiration. Les résultats ne sont pas très précis, la calibration est difficile et doit être faite quotidiennement.

• Les spiromètres à ultrasons: Malheureusement ces spiromètres sont chers en usage, puisqu'on doit utiliser pour chaque patient un nouvel embout spécifique qui coûte cher. Il n'y a aucune calibration à faire avec ces spiromètres et ils ne sont pas thermostatés.

La cabine de pléthysmographie :

La cabine de pléthysmographie suit l’évolution de la spirométrie et de l’informatique. Des progrès ont également été réalisés pour faciliter le confort des patients :

• Ergonomie du siège.
• Plus grande surface vitrée.
• Cabine permettant  de recevoir des chaises roulantes.

Différentes options sont actuellement proposées. Ainsi avec une cabine de pléthysmographie on peut également mesurer la mécanique ventilatoire c'est-à-dire:

• La résistance et la compliance des poumons : mesuré par cathéter  à ballonnet intra-œsophagien.
• Le SNIP : mesure de la pression maximale inspiratoire nasale.

On peut également effectuer la mesure de la diffusion (DLCO)

2. Principe de fonctionnement du pléthysmographe:

Le pléthysmographe est une grande cabine entièrement vitrée couplée avec un système de spiromètrie. Elle se compose: (figure 10 et figure 11)

• D’un pneumotachographe ou d’un spiromètre (capteur de débits) monté sur une potence.
• D’un siège
• D’un système d’occlusion (valve)
• Des capteurs de pression de la cabine et de pression buccale
• D’un système de calibration du capteur de débits (seringue).

La cabine est reliée à un système informatique et à un module d’analyse pour le traitement des résultats.

Figure 10: composition d’une cabine de pléthysmographie [10]

Figure 11: composition de la potence (pléthysmographe du CH de Sarreguemines) [11]

Principe de fonctionnement:

L'augmentation du volume du sujet à l'inspiration peut être estimée :

• soit à partir de la fuite de gaz qu'elle entraîne (technique volumétrique).
• soit à partir de la surpression provoquée dans la boite si elle est complètement étanche (technique barométrique). L'inverse se produit à l'expiration.

Le sujet peut effectuer 2 modes de respiration :

• être relié à l'extérieur pour inspirer le volume courant.
• Respirer le volume courant (VT)  à l’intérieur de la boite.

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Les voies aériennes du malade sont occluses par une valve en milieu d’inspiration d’un volume courant normal et le sujet effectue des respirations rapides contre la valve. Les variations de pression dans les voies aériennes et les variations de volumes dans la cabine sont enregistrées et permettent le calcul de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) (figure 14).

Figure 12: mesure de la pression alvéolaire par variations de volume [12]

Au CH Robert-PAX le service des EFR est doté d’une cabine V6200 Autobox de SensorMedics (figure 13). Elle permet l’étude de :

• De la spirométrie (simple et forcée).
  
• La courbe débit volume.
  
• Des résistances et conductances des voies aériennes. 
• De la capacité de diffusion DLCO. 

 
Exemple de résultats en [annexe 3] et [annexe4]

Les mesures des débits sont effectuées avec un spiromètre à fil chaud.

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Figure 13: cabine de pléthysmographie du CH Robert-PAX de Sarreguemines [13]

2. Procédures et résultats obtenus:

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• Procédures des examens: [annexe 5]

• Avec la spirométrie simple on obtient: (figure 14)

Le volume courant VT: Volume mobilisé à chaque cycle respiratoire pendant une respiration normale.

Le volume de réserve inspiratoire VRI: Volume maximum pouvant être inspiré en plus du VT à l'occasion d'une inspiration profonde.

Le volume de réserve expiratoire VRE: Volume maximum pouvant être rejeté en plus du volume courant à l'occasion d'une expiration profonde.

La capacité vitale CV: Somme des trois volumes précédents, représente le volume d’air total que les poumons peuvent mobiliser.

Le volume résiduel VR: Volume d'air se trouvant dans les poumons à la fin d'expiration forcée. Autrement dit qu'il est impossible d'expirer.

La capacité pulmonaire totale CPT: somme de la capacité vitale CV et du volume résiduel VR.

La capacité inspiratoire CI: somme du volume courant et de du volume de réserve inspiratoire.

Figure 14: les volumes pulmonaires [14]

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• Avec la spirométrie forcée, on mesure également le débit d’air en fonction du volume pulmonaire, on obtient ainsi : (figure 15)

Le volume expiratoire forcé VEMS : Volume Expiratoire Maximal Seconde est la  quantité d’air expulsé durant la première seconde de l'expiration forcée, réalisée après une inspiration maximale.

La capacité vitale forcée CVF : La CVF est mesurée lors d'une expiration forcée. Le patient inspire à fond et souffle le plus rapidement possible tout l’air de ses poumons dans le spiromètre.

La capacité Vitale Lente CVL est la même chose mais réalisée lors d'une expiration complète et lente, et donne souvent de meilleurs chiffres que la manœuvre forcée.

Le VEMS/CVF ou indice de Tiffeneau : il s’agit du rapport, en pourcentage, de la capacité forcée durant la première seconde, à la capacité vitale lente (totale). Sa valeur normale est supérieure à 80%.

Figure 15 : résultats d’une spirométrie forcée [15]

• La courbe débit volume CDV: (figure 16)

Elle est indispensable lors du premier bilan de toute maladie bronchique.

L’aspect de la courbe permet de définir le type de syndrome.

Elle permet de définir :

• Le DEM: Débit Expiratoire Maximal à 25, 50 et 75% de la CV.
• Le DEM 25-75: Le débit expiratoire entre les valeurs de 25% et 75% de la capacité vitale forcée.
• Le DEP: le Débit Expiratoire de Pointe (DEP) est le débit instantané maximum obtenu sur une courbe débit/volume (CDV).

 
 Figure 16: courbes débit-volume [16]

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• Mesure des résistances des voies aériennes (RAW et GAW).

La mesure des résistances permet de mesurer l’obstruction.

Les mesures obtenues découlent de la mesure des résistances aériennes lors d’une respiration superficielle rapide (halètement). On obtient :

Raw = à la différence de Pression/Débit, où la différence de pressions est mesurée entre bouche et alvéole.

Conductance Gaw = 1/Raw (airway Resistance)

Conductance spécifique SGaw = Gaw/CRF : Rapporter la conductance à la CRF permet de standardiser la valeur.

Lorsque la conductance  est abaissée sans anomalie du Tiffeneau (VEMS/CVF), elle suggère une atteinte des voies aériennes supérieures.

• Mesure de la DLCO:

La DLCO permet la mesure de l’efficacité du passage des gaz des alvéoles vers le sang.

On utilise l’oxyde de carbone (CO) car les caractéristiques de diffusion sont similaires à l’oxygène.

Elle se mesure le plus souvent par la méthode en apnée inspiratoire : après une expiration complète, le sujet prend une inspiration complète d’un mélange  d’oxyde de carbone et d’un gaz inerte (ex : méthane) et effectue ensuite une apnée de quelques secondes (de 5 à 10 secondes), suivie d’une expiration complète.

On mesure la vitesse de passage du CO dans la circulation pulmonaire pendant ce temps d’apnée. La valeur normale est de l’ordre de 25 ml CO/mn/mmHg.

On obtient également :

• la DLCO corrigé selon l’hémoglobine (Hb) DLCOcorr car l’anémie diminue la DLCO. (Nécessite une mesure préalable des Gaz du Sang)
• DLCO/VA : coefficient de diffusion du CO corrigé selon le volume pulmonaire.

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Les causes de diminution de la DLCO sont diverses:

• Isolément : tabagisme, atteinte pulmonaire vasculaire,…
• Avec un syndrome obstructif : emphysème, bronchiolite oblitérante.
• Avec un syndrome restrictif : sarcoïdose, rejet greffe pulmonaire, pneumopathies interstitielles idiophatiques,…

Les principales causes d’augmentation de la DLCO sont:

• Obésité morbide (augmentation du débit cardiaque)
• Hémorragie pulmonaire
• Shunt G-D (augmentation du débit cardiaque)
• Insuffisance cardiaque G (augmentation du volume sanguin capillaire)

1. Définition des besoins:

1. Objectifs:

Une bonne évaluation des besoins  n’est pas simplement une exigence juridique (article 5 du CMP) mais est d’abord une condition impérative pour que l’achat soit réalisé dans les meilleures conditions économiques.

Pour définir ces besoins il faut recourir à des spécifications techniques en utilisant :

• La référence à des normes (gage de qualité)
• Les exigences fonctionnelles des utilisateurs : elles doivent être claires et précises et doivent décrire les objectifs à atteindre, sans imposer les moyens.

La définition des besoins permet donc de :

• Répondre à une exigence règlementaire
• Rencontrer les utilisateurs du dispositif (infirmiers, médecins, technicien biomédical…)
• Rédiger le CCTP.
• Faire le choix de la procédure
• Prendre contact avec les éventuels candidats

La définition des besoins consiste à déterminer, sous la forme d’un cahier des charges, l’ensemble des caractéristiques définissant les fournitures et les services attendus.

Problématique:

Trouver une méthode permettant de cartographier l’ensemble des besoins techniques et fonctionnels.

Solution:

La première solution envisagée est de rencontrer tous les acteurs amenés à utiliser la cabine (médecins, infirmiers, techniciens, chef de pôle, ingénieur biomédical) pour effectuer un brainstorming permettant de générer tous les besoins.

Cette solution, pour des raisons de planning n’a pu être retenue.

J’ai donc effectué des entretiens individuels avec un support sous forme d’un questionnaire que j’ai réalisé grâce à l’étude technique et inspiré de la méthode des 5M (matière, machine, main-d’œuvre, méthode et milieu) m’assurant qu’au cours de l’entretien tous les points aient bien été évoqués.

Le questionnaire est en [annexe 6]

Le personnel ayant participé aux entretiens sont:

• 1 infirmière
• 2 pneumologues dont le chef de pôle
• Les techniciens biomédicaux
• L’ingénieur biomédical
• Le stagiaire ABIH

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L’ensemble des données ont été classées par processus dans le diagramme suivant (figure 17) permettant la rédaction du CCTP. [Annexe 7].

Figure 17 : diagramme des besoins [17]

Pour éviter d’établir un CCTP trop restrictif [cf analyse des risques] il est nécessaire d’amener une réflexion en ce qui concerne :

Les garanties proposées par le fournisseur : est ce que tous les fournisseurs peuvent proposer une garantie totale et intervenir dans des délais raisonnables ? Quelles sont les garanties réelles proposées par les services après vente des futurs fournisseurs ?

Le traitement dossier patient : comment seront traités les différentes évolutions du dossier patient ?

Il est donc nécessaire de prendre contact avec les candidats potentiels pour traiter ces problèmes.

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Les principales cabines :

• Master screen body de JAEGER. www.sebac.fr
• Elite Body de MED GRAPHICS. www.medgraphics.com
• Q Box de COSMED. www.cosmed.it
• Vmax ENCORE de SENSORMEDICS. www.viasyshealthcare.com
• Body Box de MEDISOFT. www.medisoft.fr
• PowerCube Body de GANSHORN MEDEZIN ELECTRONIC.www.ganshorn.de

4. Analyse économique:

1. Objectifs de l’analyse économique:

Les objectifs de cette analyse sont :

• De déterminer le montant du coût global.
• De faire un historique des actes.
• De déterminer les dépenses d’exploitation.
• D’analyser l’activité de diffusion pour une éventuelle mutualisation des moyens avec un cabinet privé.
• De définir les recettes supplémentaires attendues.

 
A terme l’analyse permettra :

• D’intégrer la mesure de la DLCO en mesure nouvelle permettant une économie de 10 000€ de frais d’exploitation.
• De déterminer le montant du reversement des recettes pour équilibrer le projet en cas de mutualisation avec les médecins de ville.

2. Tableau récapitulatif:

La Mesure de la DLCO est une exigence médicale qui engendre un surcoût de 10 000€. Avec le départ à la retraite d'un des deux pneumologues prescrivant le plus de DLCO, cette fonctionnalité n'est pas forcément nécessaire dans le cadre du renouvellement. La mutualisation du matériel pour 10 000 € avec les pneumologues de ville apparaît alors comme une solution de financement, d'autant plus que cet examen pourrait faire l'objet de prescriptions supplémentaires de la part des cardiologues.

Le but de la mutualisation est de récupérer 1000 examens de diffusion à 28€.

Tableau de synthèse de l’analyse en [annexe 8]

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Conclusion de l’analyse:

Un reversement d'au moins 30 % des recettes d'actes serait nécessaire à équilibrer le projet de mutualisation des moyens nécessaires à la réalisation des examens de diffusion avec les pneumologues de ville.

A terme l’hôpital pourrait récupérer plus d’examens de pléthysmographie  corporelle et de diffusion car un des associés devrait quitter le cabinet sans être remplacé.

5. Etude des risques projet:

• Une mauvaise définition des besoins entrainant, une insatisfaction du personnel utilisateur, un surcoût de fonctionnement.
• Un CCTP trop restrictif qui engendrera un retard de mise en œuvre.
• Un dispositif donnant de mauvais résultats (mauvaise ergonomie, délai de réalisation des examens trop long…)

La figure suivante représente les risques identifiés et les alternatives proposées pour arriver à l’objectif principal.

Figure 18: risques projet [18]

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La définition des besoins pour le renouvellement de la cabine de pléthysmographie m’a permis de rédiger un cahier des clauses techniques et particulières. Ce projet a également mis en évidence certains problèmes qui devront être résolus dans un avenir proche:

• D’améliorer la rentabilité de la cabine de pléthysmographie par l’extension de la mesure de la diffusion DLCO au service de cardiologie. Cet examen est non invasif et permet de diagnostiquer certaines pathologies cardiaques.
  
• D’améliorer les conditions de prélèvement des gaz du sang par l’acquisition d’un analyseur des gaz du sang placé au sein du service des EFR.

Ce stage m’a permis de connaître le milieu, le matériel hospitalier et d’améliorer mes connaissances techniques. Mon intégration au sein du service biomédical fut totale, grâce à l’ingénieur et aux techniciens. J’ai pu rapidement être autonome et intervenir dans différents services développant ainsi mon sens du relationnel au contact du personnel soignant.

N’étant à la base absolument pas du métier, la formation ABIH de l’UTC et ce stage m’ont confirmé  que ma reconversion dans le domaine biomédical est un excellent choix. Ma motivation est importante et mon envie de découverte l’est encore plus.

Après avoir postulé à différentes offres d’emploi ou les entretiens étaient plus que concluants, j’ai porté mon choix sur un poste de technicien biomédical dans une société de conception de cabinet dentaire complet. Avec les prochaines mises aux normes imposées, le travail risque d’être plus que passionnant.

Une conclusion plus que positive pour moi !

Références bibliographiques

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[rb1]: Rapport sur les explorations fonctionnelles respiratoires de P. Hervé, S. Pham, service d’Explorations fonctionnelles, centre Chirurgical Marie Lannelongue. Le Plessis Robinson.

[rb2]: Indication des EFR. Revue des Maladies Respiratoires, 1995, 12, R115-R131. Ed MASSON.

[rb3]: Atlas de poche de Physiologie. 4ᵉ édition. Stefan Silbernagl, Agamemnon Despopoulos. Ed Flammarion.

[rb4]: Fonction respiratoire et maladies neuromusculaires. AFM décembre 2006. http://www.afm-france.org. Site consulté le 21 mai 2010.

[rb5]: Directive 2004/17/CE du Parlement européen et du Conseil du 31 mars 2004 portant coordination des procédures de passation des marchés dans les secteurs de l'eau, de l'énergie, des transports et des services postaux. JO  L 134 du 30.4.2004, p. 1-113.

[rb6]: Directive 2004/18/CE du Parlement européen et du Conseil du 31 mars 2004 relative à la coordination des procédures de passation des marchés publics de travaux, de fournitures et de services. JO L 134 du 30.4.2004, p.114-240.

[rb7]: Décret n° 2006-975 du 1er août 2006 portant code des marchés publics. JORF n°179 du 4 août 2006 page 11627. Texte n° 20. NOR: ECOM0620003D.

[rb8]: Guide des bonnes pratiques biomédicales en établissement de santé. BPO-06-1: processus d’achat. Novembre 2002-Vol23-Suppl.2. Sous la responsabilité de G. Farges, G. Wahart, J.M. Denax, H. Métayer. ITBM RBM News.

[rb9]: A short history of spirometry and lung function tests. Dr M. ECKERT. www.spirometer.ch/spirometer-history.html. Site consulté le 23 mai 2010.

[rb10]: Techniques de mesure des volumes pulmonaires non-mobilisable. Sarrazin B. L2 IBIOM 2008/2009. www.coria.fr

Bibliographie

• Module d’exploration de la ventilation pulmonaire. A. Pérez-Martin, I. Schuster, L. Goret, M. Dauzat de la faculté de Médecine Montpellier-Nîmes, novembre 2008. Ed Sauramps Médical.
• Gazométrie artérielle et EFR. Module Thorax 207-2008. Faculté de Médecine de Nantes.
• Directive 93/42/CEE du conseil du 14 juin 1993 relative aux dispositifs médicaux.JO L 169 du 12.7.1993, p.1.
• Notice technique de la cabine de pléthysmographie V6200 Autobox de SensorMedics du service de pneumologie du CH Robert-PAX.

Bibliographie relative aux explorations fonctionnelles respiratoires:

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• Seconde édition françaises des recommandations des EFR. Numéro spéciale de la Revue des maladies respiratoires, 2001. Ed Masson.
• Série du groupe de travail ATS/ERS : « Standardisation de la mesure des volumes pulmonaires ». Coordonnée par V.Brusasco, R. crapo et G. Viegi. Revue des maladies respiratoires 2006, 23 : 17S47-17S60.
• Recommandations du groupe de travail sur la standardisation des épreuves fonctionnelles respiratoires. Position officielle de l’European Respiratory Society. Revue des maladies respiratoires, 2001, 18, 6S13-6S52.
• Traduction française des recommandations ATS-ERS 2005 pour les explorations fonctionnelles respiratoires. Revue des maladies respiratoires. 2007, vol. 24, no3, CAH2, [Note(s): p. 2S9].

Bibliographie relative au Code des Marchés Publics

• Décret n° 2009-1702 du 30 décembre 2009 modifiant les seuils applicables aux marchés passés en application du code des marchés publics et de l'ordonnance n° 2005-649 du 6 juin 2005 relative aux marchés passés par certaines personnes publiques ou privées non soumises au code des marchés publics et aux contrats de partenariat . JORF n°0303 du 31 décembre 2009 page 23148. Texte n° 70. NOR: ECEM0929053D
• Annulation du conseil d’Etat des dispositions du décret relevant de 4 000€ à 20 000€ le seuil de la procédure adaptée. www.conseil-etat.fr/cde/.

Table des illustrations

Les figures:

[1] Figure 1: maquette de l'hôpital Robert-PAX. Source: Base de données de Mr SCHMITT, ingénieur biomédical du CH Robert-PAX de Sarreguemines

[2] Figure 2: répartition des 264 lits du CH de Sarreguemines. Source: Direction du CH Robert-PAX de Sarreguemines.

[3] Figure 3: les missions du service biomédical. Source: rapport de stage de GROMCZYK S. 

[4] Figure 4: l'appareil respiratoire. Source: Mr CANON, enseignant chercheur à l’Université de Compiègne.

[5] Figure 5: échanges gazeux au niveau alvéolo-capillaire. Source: Mr CANON, enseignant chercheur à l’Université de Compiègne.

[6] Figure 6: les échanges gazeux. Source: Mr CANON, enseignant chercheur à l’Université de Compiègne.

[7] Figure 7: principales étapes pour le renouvellement d’un dispositif médical. Source: rapport de stage de GROMCZYK S. 

[8] Figure 8: spiromètre de Hutchinson. Source: www.spirometer.ch/spirometer-history.html. Site consulté le 21 mai 2010.

[9] Figure 9: principe du spiromètre à cloche. Source: Mémoire de B. SARRAZIN. IBIOM 2008/2009.

[10] Figure 10: composition d’une cabine de pléthysmographie. Source: Docteur  S. LAUNOIS-ROLLINAT. Faculté de Médecine de Grenoble.

[11] Figure 11: composition de la potence (pléthysmographe du CH de Sarreguemines). Source: notice technique du V6200 Autobox de SensorMedics.

[12] Figure 12: mesure de la pression alvéolaire par variations de volume. Dessin de GROMCZYK S. Source: www.respir.com

[13] Figure 13: cabine de pléthysmographie du CH Robert-PAX avec le pneumotachographe monté sur une potence. Source: rapport de stage de GROMCZYK S.

[14] Figure 14: résultats d’un examen de spirométrie. Source: Mr CANON, enseignant chercheur à l’Université de Compiègne.

[15] Figure 15: résultats d’une spirométrie forcée. Dessin de GROMCZYK S. Source: standardisation des épreuves fonctionnelles respiratoires. Revue des Maladies Respiratoires, 2001, 18, 6S13-6S52.

[16] Figure 16: courbes débit-volume. Source: standardisation des épreuves fonctionnelles respiratoires. Revue des Maladies Respiratoires, 2001, 18, 6S13-6S52.

[17] Figure 17: diagramme des besoins. Source: rapport de stage de GROMCZYK S. 

[18] Figure 18 : risques projet. Source: rapport de stage de GROMCZYK S.

Les tableaux:

[19] Tableau 1: pressions partielles des gaz dans l’atmosphère et dans les alvéoles. Source: Mr CANON, enseignant chercheur à l’Université de Compiègne.

[20] Tableau 2: seuils de procédures des fournitures et services. Source: Code des Marchés publics.

[21] Tableau 3: Les obligations de publicité des fournitures et services. Source: Code des Marchés Publics.

ANNEXES

• Annexe 1: le rapport ventilation perfusion
• Annexe 2: la musculature respiratoire
• Annexe 3: exemple de résultats : la courbe débit-volume
• Annexe 4: exemple de résultats : spirométrie, résistances et DLCO
• Annexe 5: procédures  des examens de pléthysmographie
• Annexe 6: questionnaire
• Annexe 7: CCTP de la cabine de pléthysmographie
• Annexe 8: Analyse économique