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II  ETAT DES LIEUX
        1- Présentations des hôpitaux de COCODY, CREIL et de SAINT COME 
          1.1-Centre hospitalier universitaire de COCODY
Le chu, centre hospitalier et universitaire de Cocody est un établissement public national .Il est situé dans le quartier de Cocody  à ABIDIAN (COTE D’IVOIRE) sur le boulevard de l’université entre la RTI (radio télévision ivoirienne) et l’université de Cocody. C’est un hôpital d’environ  600 lits. Le CHU de COCODY comporte trois Directions : la Direction Générale, la Direction Médicale et Scientifique et la Direction de l’Administration et des Finances. Cette dernière Direction regroupe trois Sous/Directions dont la Sous/Direction de la Maintenance et de la Gestion du Patrimoine (SDMGP) qui a les attributions suivantes selon le décret  N° 2001-650 du 19 Octobre 2001

        1.2- La sous direction de la maintenance et de la gestion du patrimoine
La SDMGP (Sous/Direction de la Maintenance et de la Gestion du Patrimoine) a pour mission de mettre à la disposition des acteurs de soins du CHU, des infrastructures et équipements de qualité dont la sécurité est maîtrisée et qui sont adaptés non seulement aux bonnes pratiques médicales mais aussi à l’avancée de la technologie aux fins d’offrir des prestations de soins de qualité aux patients.
Cette mission consiste à réaliser la gestion et la maintenance quotidienne (préventive et corrective) du plateau technique du CHU qui couvre plusieurs domaines d’activités techniques (Electricité-Biomédical-Informatique-Froid, Plomberie …)


     
        1.3- Ses attributions
•    Gestion et maintenance (préventive et corrective) du patrimoine du CHU dans les domaines de l’électricité, le biomédical, le froid, la climatisation, la plomberie, le bâtiment, la menuiserie etc…
•    Programmation et exécution des investissements (achat d’équipements médicaux et techniques  neufs)
•    Gestion de la sécurité incendie et de la sécurité des biens et des personnes (gardiennage)
•    Entretien de la cour et des espaces verts

         1-4 organisations fonctionnelles
Dans l’organisation fonctionnelle, le CHU est divisé en SECTEURS. Chaque secteur a à sa tête un chef de secteur et comporte plusieurs services. Le chef de secteur est responsable de toutes les activités et interventions de maintenance dans son secteur quel que soit la spécialité (Electricité, plomberie, Froid, Biomédical …).
Le chef de secteur doit veiller à ce que les installations de son secteur fonctionnent correctement en requérant l’atelier concerné en fonction de l’intervention à réaliser. Le chef de secteur doit faire un rapport hebdomadaire d’activité aux chefs des services Technique, Informatique et Biomédical.
Pour mener à bien leur mission, les chefs de secteur ont à leur disposition, le personnel des différents ateliers.
Les chefs d’atelier rendent compte aux chefs de secteurs et les chefs de secteurs rendent compte aux chefs des services Technique, Biomédical et Informatique en fonction des problèmes à résoudre.
Les chefs de service sont responsables chacun de toutes les activités et interventions dans tous les ateliers relevant de leur service.
Chaque chef de service est aidé dans sa tâche par des responsables de travaux (chefs d’atelier) qui lui rendent directement compte et qui doivent veiller à ce que les travaux dont ils ont la responsabilité soient effectivement et correctement.

         
 
          2-Centre hospitalier de CREIL
Le centre hospitalier de  CREIL est haut de sept  étages. C’est un établissement de plusieurs services de prestation de soins .450
 Une administration générale dirigée par Mr  JEAN PIERRE FRISCOURT  et un conseil présidé par le représentant de la mairie. La maintenance et la gestion des infrastructures, des équipements techniques , médicaux et autres installations sont assurée par  une direction technique dirigé par Mr ALEXANDRE JABOSKA . C’est là,, dans le service biomédical que notre stage a eu lieu du 1° juin  au 25juin pour  la validation de la formation pratique de l’ABIH (Assistant à l’imagerie biomédicale hospitalière ) que nous avons subie à l’’UTC( université technologique de COMPIEGNE
           4 POLYCLINIQUE SAINT COME
  
  

 

2-1.PRESENTATION DU SERVICE DE DIALYSE

Une Vue d'un générateur de dialyse

Le service de dialyse de la Polyclinique Saint-Côme :
Le Service de Dialyse est ouvert du Lundi au Samedi de 7 h à 20 h.

 

Pour le confort des patients, un vestiaire et une salle d’attente sont à la disposition ainsi que des télévisions indépendantes pour chaque lit.
La prise en charge des patients est assurée par une équipe pluridisciplinaire composée de Médecins Néphrologues, d’un Cardiologue, d’une Infirmière Responsable du Service, d’Infirmière spécialement formée à la Dialyse, d’Aides Soignantes et d’un Technicien.
La Diététicienne complète cette équipe.
2 secrétaires médicales et un membre du personnel d’accueil oriente et renseigne les patients et leur entourage.
Les Néphrologues proposent tous les modes de dialyse : hémodialyse, dialyse péritonéale, auto dialyse ou hémodialyse à domicile.
Ce centre est destiné à tous les patients du secteur compiégnois mais accepte également des vacanciers.
Les médecins s’efforcent de proposer à chaque patient une méthode adaptée. Pour ce faire, des séances d’information sont organisées régulièrement réservées aux patients et à leur famille ainsi qu’à leurs médecins traitants. Ces séances doivent permettre à chacun d’adapter son choix thérapeutique en fonction de son mode de vie.
Les médecins du centre assurent les consultations de néphrologie et le suivi des patients transplantés (rein ou rein-pancréas) en collaboration avec les centres de greffe. Leur lieu de Consultation est au Centre le Néphron, au 5 rue Jean-Jacques Bernard. L’établissement est voisin de la Polyclinique.

  2-2. SERVICE BIOMEDICAL
Réduit à une seule personne, le service biomédical de saint come s’occupe de 60 générateurs, du traitement d’eau  et des tests physico- chimiques.
Les maintenances préventive et curative sont exécutées par un seul technicien du pavillon .Une GMAO (Sophie 9000)  l’aide dans l’exécution de ses activités quotidiennes




III- COMPARAISON
      1 Tableaux récapitulatifs des actions menées
      1-1 Responsable

1-2 Les outils et équipement de contrôle et mesure
 
 

 

1-3  Ressources humaines 

  

       







 1-4 Gestion des dispositifs médicaux

 



 

1-5  Gestion des stocks
 

   

LES RESSOURCES HUMAINES

 

Le MANAGEMENT

 

2 -Comparaison fonctionnelle
A Creil, il m’a donné de voir une organisation, une équipe au service biomédical
  Ce service biomédical  compte 4 agents   qui sont :
-1 ingénieur biomédical, Mme CELINE CONDETTE, chef de service
-3 techniciens biomédicaux pour les taches reparties comme suit :
- Mr SYLVAIN  responsable de suivie des équipements sous contrat
- Mr RONAND, responsable pour les nouvelles installations
- Mr JEAN -LUC avec les deux précédemment  cités se repartissent les travaux de l’atelier biomédical   

•    Les locaux

 Le personnel occupe  3 bureaux:
 -1 bureau pour le chef de service
-1 bureau pour le responsable des contrats
 -1 bureau pour le responsable des nouvelles Installations:
-1 atelier
-1 salle de réunion
-2  petits magasins pour les stocks de consommables et pièces  de rechange
-2  autres magasins destinés aux équipements  en attente d’installation ou d’affectation dans les services complètent ce chapitre.

•    Outils de travail
Des trousses à outils
-ECME (équipement de contrôle et mesure (voir annexe   )
un ordinateur +scanner dans chaque bureau
1 GMAO
Pour chaque local utilisé :  le fax, l’internet
•    Gestion des dispositifs médicaux
Trois techniciens biomédicaux se repartissent les tâches de maintenance de 3101 équipements en trois activités principales :,
-les travaux de l’atelier sur 2176 dispositifs médicaux (maintenance interne) réalisés par tous les trois techniciens selon leur disponibilité représentent (près de 70%  du nombre des dispositifs)
-la responsabilité du suivi des travaux de plus de 800 équipements sous contrat    (maintenance  .externe) est confiée à mr sylvain et représente  plus de   (30% du nombre des dispositifs))
 La responsabilité du suivi des nouvelles installations. Incombe à Mr RONAND 
Tout cela coordonné et planifié par un ingénieur biomédical dans le respect des textes réglementaires des obligations de maintenance,  des bonnes pratiques biomédicales  et bien sur aidé par une   GMAO (Sophie).
 En plus de la GMAO comme support informatiques  des supports physiques (bon de livraison, devis   , bon d’engagement et documents techniques des dispositifs médicaux) sont rangés dans  des armoires protégées

•    Gestion des stocks
Deux petits magasins tiennent lieux de stockage au service biomédical du CH  de CREIL sans un gérant spécifique. La responsabilité de gestion incombe à l’ensemble des acteurs biomédicaux du service. Chaque agent faisant lui-même ses entrées et sorties des  magasins.
PS : L’approvisionnement est fait chaque année en fonction des chapitres budgétaires seulement pour le traitement d’eau du centre de dialyse.

   

•    Réunions de service
Les réunions se tiennent un/deux mardis pour débattre des difficultés rencontrées et apporter des solutions, des avancés des travaux et leur apporter ou non des observations et planifier les travaux à venir. Les réunions  sont dirigée le chef de service

Réduit à une seule personne, le service biomédical de saint come s’occupe  de 60 générateurs, du traitement d’eau  et des tests physico- chimiques du pavillon de dialyse
Les maintenances préventive et curative exécutées   par un technicien .Une   GMAO l’aide dans sa gestion.
Sauf les dispositifs médicaux mis hors service en attente de destruction, le temps d’immobilisation d’un équipement ne dépasse pas la  semaine à l’atelier aussi bien à CREIL qu’à SALINT COME
        L’acquisition facile des pièces de rechange, la proximité des constructeurs et la disponibilité des moyens facilite l’exercice de la maintenance
•    La définition claire des missions et objectifs est un atout majeur
•    Le respect dans le temps des engagements avec une variété de fournisseurs  fait du rapprochement géographique facilite le travail
La responsabilité située en cas d’accident survenu sur un dispositif médical est une des contraintes qui amène chaque agent à faire son travail.
La définition de la maintenance par les textes réglementaires et leur application militent en faveur de l’utilisateur et le patient.
Les réunions de travail 2fois /mois pour passer en revue les problèmes, apporter des solutions et enfin planifier ceux à venir
La GMAO (gestion de la maintenance assistée par ordinateur) met quotidiennement à jour les dispositifs médicaux et les stocks et sert de support d’enregistrement.


•    Les conditions de travail

Le service biomédical du chu de Cocody a pour missions de faire la maintenance et la gestion des dispositifs médicaux, du parc auto, téléphoniques et de leurs stocks
Il supervise  deux les ateliers  biomédical et téléphonique et suit en externes les travaux de réparations des véhicules administratifs
    
3-1 Effectifs
Le service biomédical de Cocody fonctionne avec 8 techniciens supérieurs et un technicien de téléphone dans deux bureaux et trois ateliers
L’équipe est dirigée par un technicien et les 8 autres sont chacun responsable d’un secteur de l’hôpital. Ils rendent compte à leur chef immédiat qui ,lui coordonne les activités de maintenance, fait les rapports d’activité suivant les périodicités définies par le sous directeur

3-2 conditions environnementales
3-2.1  Locaux
Le service biomédical dispose de trois bureaux et trois ateliers :
-1 bureau du chef de service
-1 bureau de traitement informatique
-1 grande salle des chefs secteurs
-1 atelier biomédical et 1 atelier téléphonique
-1 atelier pour les travaux des prestataires

  




 3-2.2 Les outils et équipement de contrôle et mesure (ECME)
Comme dans tous les autres services biomédicaux des structures sanitaires de notre pays, les questions des outils ont toujours posées un épineux problème à résoudre soit par  leur gestion, soit par  leur inexistence. Au service biomédical du chu de Cocody, après le don de la coopération française en 1990 qui a fourni trois caisses à outils ,un oscilloscope ,un générateur à basse fréquence (GBF) et un fréquencemètre devenus trop dégradés aujourd’hui nous ne possédons pas d’outils de travail .En informatique le service biomédical dispose de deux postes ordinateurs avec une seul imprimante très souvent à cours d’encre.
  3-3 gestion des dispositifs médicaux
  3-3.1 La Maintenance interne
La plupart des équipements vieillissants dont les délais de service après vente sont expirés ne sont plus sous contrat de maintenance. Ils ne bénéficient de la maintenance préventive jusqu’à être mis hors service. LA maintenance de ces équipements est réalisée en interne
  3-3.2  La maintenance externe
Tous les équipements lourds (imagerie médicale, ,  blocs opératoires, , laboratoire et de stérilisation….etc) sont sous contrat de maintenance. Leur maintenance préventive et corrective est faite par des prestataires privés et suivie par les chefs de secteurs
  3-3.3 Les nouvelles installations
L’installation des nouvelles acquisitions est suivie par chaque responsable de secteur
  3-3.4 Inventaire
Le parc des équipements biomédicaux est mis à jour une fois par an et enregistré sur cette fiche d’inventaire.


  3-3.5 La gestion des stocks
  Les entrées et sorties du magasin biomédical se font respectivement par bon de livraison fournisseur et bon de travaux servis par un magasinier, seul responsable de cette gestion en cas d’inventaire
 
3-3.6 Documents d’enregistrement
Pour ne pas perdre les informations des activités effectuées ,des moyens de conservation ont été conçus et mis à la disposition des services ,secteurs et ateliers :
- fiche d’inventaire
La fiche d’inventaire est le support selon lequel les informations des équipements du parc sont enregistrées voir annexe 
-fiche de demandes d’interventions émanant des services
Une fiche de demande d’intervention appelée BON DE TRAVAUX est remplie par le service demandeur qui l’achemine à la SDMGP. Après visa du SDMGP, les bons de travaux sont ensuite adressés au chef de service, BIOMEDICAL. Les instructions seront ensuite données aux chefs de secteurs en fonction des travaux à exécuter. Les chefs de secteurs s’adresseront aux chefs d’atelier pour exécution effective des travaux demandés.
Bien entendu, ces bons de travaux sont enregistrés et classés selon les ateliers. Le modèle de bon de travaux figure en annexe
-fiche d’intervention
Les interventions effectuées par les prestataires extérieurs et les interventions internes de maintenance préventive et corrective sont enregistrées de façon systématique à l’aide d’une fiche d’intervention qui figure en annexe
  




3-3.7 Bilan d’activités
Malgré tous les efforts réunis  le bilan d’activités du service biomédical est très souvent lamentable :
-plus de 30% des dispositifs médicaux  à l’arrêt pour manque de SAV
-20 % des dispositifs médicaux  à l’arrêt  Pour diagnostic non connu
-magasin des stocks vide
-la presque totalité des équipements japonais présente des difficultés d’acquisition de pièce de rechange
-manque de procédure pour  l’acquisition des pièces de rechange de première nécessité
                          
Critiques
Dans ce paragraphe nous ressortons les points forts et faibles des services :
Le temps d’immobilisation des dispositifs médicaux
Sauf les dispositifs médicaux mis hors service en attente de destruction, le temps d’immobilisation d’un équipement ne dépasse pas la  semaine à l’atelier aussi bien à CREIL qu’à SALINT COME
        L’acquisition facile des pièces de rechange, la proximité des constructeurs et la disponibilité des moyens facilite l’exercice de la maintenance
Alors qu’à cocody des dispositifs sous contrat de maintenance sont immobilisés pendant des semaines parce qu’on ne trouve les pièces de rechange ou qu’on arrive pas diagnostiqué la cause de l’arrêt
Au niveau de la maintenance interne, certains équipements restent immobilisés parce que ce qu’il n’y a plus de pièces de rechange ( sav expirée) ou qu’il n’y a pas de compétences requises et les moyens ne suffisent pas pour le faire réparer en externe.
La planification et exécutions des interventions
Dans les trois services des tableaux de bord indiquent les travaux à exécuter dans les périodes souhaitées :( semaine, mois trimestre, an)
Maintenance préventive
La responsabilité du suivi des travaux de plus de 800 équipements sous contrat    (maintenance  .externe) est confiée à Mr sylvain et représente  plus de   (30% du nombre des dispositifs). La maintenance préventive des autres équipements selon le degré de criticité  A Cocody chaque technicien suit les contrats  de son  secteur et ne fait pas de maintenance préventive à cause nombre insuffisant de dispositifs médicaux et de l’indisponibilité des pièces de rechange. A Saint Come le technicien exécute lui-même la maintenance préventive selon le constructeur (4000h et 8000hh pour les premières)
La maintenance curative
Elle est exécutée de la même façon sauf à COCODY ou le problème de pièces de rechange pose quelques problèmes
Contrôle qualité.
Exécutée à  CREIL et SAINT COME  en interne et externe .La maintenance de contrôle et de qualité ne se fait pas à cocody
Gestion de stock
La POLYCLINIQUE SAINT COME présente les meilleurs dispositions :
-Peut estimer les quantités des principales consommables par an
-est responsable de sa gestion
-a les moyens de conservation(GMAO) support papier
A CREIL, c’est le compartiment le moins sécurisé du service :
-Chacun fait ses entrées et sorties
Sauf les consommables du traitement d’eau de dialyse, on peut estimer les quantités des principales consommables
En cas de contrôle des stocks, il pourrait avoir des surprises de non-conformité entre le stock GMAO et le stock physique
A ce niveau cocody a résolu le problème mettant un magasinier


IV-PROPOSITIONS
  Propositions immédiates pour le chu de COCODY
        1- Pendant la formation en France
-recenser de manière exhaustive les outils, équipement de contrôle et de mesure que nous pensons utiles
-recenser les formations liées à l’utilisation de ces ECME et constituer un rapport de fin de formation à remettre à nos autorités pour acquisitions
- joindre les textes européen au dossier entendant qu les nôtres voient le jour
-faire un devis approximatif des deux volets afin de leur faciliter la tache
      2- en cote d’ivoire
-se donner tous les moyens  pour présenter le problème comme préalable à la réussite d’une bonne maintenance
-initier des formations sectorielles avec l’appui de certains représentants des sociétés à ABIDJAN dans les domaines qu’ils maitrisent de sorte à se familiariser davantage aux dispositifs médicaux avant d’entreprendre si possible certaines formations en usines en cas d’achats nouveaux
-reprendre ce cycle avec les nouveaux arrivants jusqu’à ce qu’ils puissent travailler seuls
-pour résoudre le problème de management, négocier avec les ressources humaines de la direction des séminaires d’une, deux ou trois semaines dans le management de services techniques et de gestion de stock




        3- A court terme
-Au terme de différentes formations, définir les missions et objectifs claires des agents sous sa responsabilité
-en attendant l’achat des nouveaux outils, faire en sorte de trouver de petits moyens acquérir quelques outils et se mettre au travail
-Faire des réunions de service pour être au même niveau d’information
-Penser une conservation d’information des DM, stock et autre du service
-vulgariser  les textes des obligations de maintenance dans la profession  et à ceux que ça peut intéresser et doit intéresser pour créer le besoin dans la santé.
Après tout cela, il faut faire une évaluation :
-si ça va, comme une œuvre n’est jamais parfaite il faut le perfectionner
-si ça ne va pas, revoir les points critiques et les corriger





CONCLUSION
Au terme de ces 4 semaines de stage aux services biomédicaux de Creil et de la POLYCLINIQUE SAINT COME de Compiègne, il m’a été donné de voir la notion d’équipe au service d’un établissement à CREIL. Il m’a aussi été permis de voir  l’importance d’une bonne organisation, d’une bonne gestion de stock et de la formation de technicien   avec un effectif très réduit à SAINT COME  de comprendre l’intérêt des enjeux des textes réglementaires au niveau de la maintenance. Car, non seulement toutes les perfections recherchées dans l’organisation et gestion sont faites  dans le but de sécuriser les dispositifs médicaux et de garantir leur  performances, les principales finalités sont  sécurité du patient et celle de l’utilisateur .Enfin, après cette expérience de CREIL et de SAINT COME , avec le peu de  moyens que nous disposons ,nous pouvons améliorer nos résultats avec une bonne organisation et gestion de service en attendant le cadre réglementaire pour aller à la perfection .




TRAVAUX EFFECTUES
LES ADUCISSEURS DU TRAITEMENT D’EAU DE  SAINT COME
I FONCTIONNEMENT

L'adoucissement consiste à un échange d'ions sur une résine spécifique dite cationique forte. Le but de l'adoucissement est d'éliminer les ions calcium (Ca++) et magnésium (Mg++) responsables de la dureté de l'eau (TH: titre hydrotimétrique exprimé en °F (degrés français):1 °F= 0,2 méq/l).
 

La résine initialement associée avec du sodium (Na) fixe le calcium et le Magnésium (Ca-Mg) et, en échange,
libère le sodium

 

 
Après une certaine quantité d'ions retenue, la résine est saturée. il est donc nécessaire de la régénérer.

 

 
On utilise une solution de sel concentré (mélange d'eau et de sel Na Cl appelé saumure) qui va traverser la résine. Le calcium et le magnésium sont libérés et échangés par du sodium. La résine est, à nouveau prête pour fixer le calcium et le magnésium
Cycle de l'adoucisseur = Pouvoir d'échange de la résine (°TH/m3/l )* Volume de résines (l) / Dureté de l'eau (en °TH)