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Etude de l'hémodialyse et mise en place de l'hémodiafiltration


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    STEPHANE PEGOURIE

 Etude de l'hémodialyse et mise en place de l'hémodiafiltration,Pegourié stephane,Certification Professionnelle ABIH, UTC, 2012
URL : http://www.utc.fr/abih ; Université de Technologie de Compiègne
RESUME

La dialyse en milieu hospitalier est en constante évolution pour facilité et améliorer l’accès aux soins des patients atteint d’IRC. Dans ce contexte, mon travail durant mon stage , à été de participer à la modification de l’installation technique et à la création de nouveaux protocoles pour préparer la mise en place de la nouvelle technique d’hémodiafiltration .


Mots clés : dialyse,hémodiafiltration,hémodialyse

ABSTRACT

Dialysis in the hospital is constantly evolving to ease access and improve the care of patients suffering from IRC.
 In this context, my work during this internship was to participate in the modification of the technical installation and the creation of new protocols to prepare the establishment of the new technique of hémodiafiltration.

 

Key words : Dialysis,hémodiafiltration


 





 
 
 
REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier tout d’abord Monsieur Bout, responsable du service technique, pour avoir accepté de m’accueillir à la clinique du pont de chaume.
Je remercie  Anthony Cruzel, Germain Navarro et Matthieu Lousteau, du service hémodialyse, pour leur dévouement et leur écoute, ce qui m’a permis de comprendre le fonctionnement d’un service de dialyse et plus particulièrement le générateur de dialyse.

Je remercie également Monsieur Didier Zocca, technicien biomédical, pour l’attention qu’il m’a apportée, et son aide pour m’intégrer dans l’équipe.

Enfin, je remercie tous les formateurs de l’université de Compiègne qui ont su me guider et m’aider pendant ma formation théorique.

 
 

 
 
 
SOMMAIRE
 
              1. ENJEUX

              2. INTRODUCTION
  

              3. PRÉSENTATION DE ÉTABLISSEMENT
 

              4. HISTORIQUE DU SYSTÈME DE DIALYSE
  

              5. LES EXIGENCES LÉGALES ET NORMATIVES

              6. QUELQUES RAPPELS
                       6.1. L’APPAREIL URINAIRE
                       6.2. PHYSIOLOGIE DU REIN

                       6.3. LES DIFFÉRENTES FONCTIONS DU REIN
 

              7. L’INSUFFISANCE RENALE EN FRANCE
  

              8. ETUDE DE L’HEMODIALYSE
                       8.1. LE TRAITEMENT DE L’EAU EN HEMODIALYSE
                       8.2.  LES DIVERS COMPOSANTS INTERVENANTS SUR LE TRAITEMENT D’EAU EN HEMODIALYSE
  

              9.  LA DIALYSE
   

              10.  LE GENERATEUR DE DIALYSE FRESENIUS 5008
                       10.1  FONCTIONS DE BASE DU GENERATEUR
                       10.2   PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT
                                 -  Schéma hydraulique :
                       10.3 DESINFECTION DU GENERATEUR

              11. MISE EN PLACE DE L’HEMODIAFILTRATION

                       11.1  LE SERVICE DE DIALYSE DE LA CLINIQUE
                       11.2  L’INSTALLATION ACTUELLE
                       11.3  L’HEMODIAFILTRATION
                       11.4  PROBLEMATIQUE ET SOLUTIONS APPORTEES

              12  TRAVAUX REALISES
                       12.1 REALISATION DU SCHEMA ET CABLAGE DE VOYANTS DE SIGNALISATION  
                      12.2 SCHEMA  DE DISPOSITION ET PLANNING DE DESINFECTION  DES GENERATEURS
                      12.3  CREATION DE LA FICHE EXPLICATIVE  ET DU PROTOCOLE A TENIR EN CAS D’URGENCE

              13. CONCLUSION


              14. BIBLIOGRAPHIE

    

 
 
 

1.ENJEUX :
 

Les dirigeants de la  clinique du pond des chaumes ont pour ambition et objectif  de perdurer l’excellente réputation de  qualité de soins qu’elle apporte a ses quelques    70  patients  journalier  atteins d’insuffisance rénale chronique,  et conserver le titre de structure sanitaire la plus importante de la région midi Pyrénées. Le patient étant le premier juge des qualités de soins et des résultats escomptés, la clinique se doit d’êtres à la pointe du progrès technologique dans le domaine de la dialyse, se qui a poussé l’ensemble des acteurs soignant et technique de mettre en place la dernière technique d’hémodialyse « l’hémodiafiltration ». Les enjeux sont principalement liés au confort du patient, amélioration du traitement, allongement de la durée de vie...Puis financier  avec un cout important de l’investissement des nouvelles installations technique   mais un retour positif de chiffre d’affaire due justement a l’allongement de la durée de vie des patient, donc du traitement  .Et enfin  juridique, en assurant des installations techniques répondant  aux dernières exigences réglementaire afin de palier aux éventuelles procédures judiciaire contre la clinique.

 


          2.INTRODUCTION :
 

L’insuffisance rénale chronique est un vrai problème de santé publique dans le monde, en France prés de 35 000 personnes sont dialysés, ce chiffres augmente de 8% chaque années et coutes environs  3 000 000  K€ par an à la sécurité sociale. Les structures habilités à assurer les soins d’hémodialyse  voient leurs installations techniques évoluer en même temps que les techniques de dialyse évoluent, afin de garantir le meilleur traitement possible au patient.  La clinique du pont de chaume est actuellement  dans la phase  de transition, l’ensemble des postes de dialyse passera dans les semaines à venir de l’hemofiltration à la dernière technique d’hémodiafiltration.

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                                                                                            3. PRÉSENTATION DE ÉTABLISSEMENT                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        
Nom :   CLINIQUE DU PONT DE CHAUME, 330 Avenue Marcel Unal , 82017 Montauban cedex

Statut juridique : la clinique du pont de chaume est un  Etablissement privé à but lucratif. C’est une société anonyme (S.A) dont les médecins exerçant dans la clinique sont les principaux actionnaires

Numéro de SIRET :   847156 133 000 19

Immatriculation au RCS :  B 847 150 133

Localisation :
                                                                                                                       
                                                                                                                                                                                                          
          retour sommaire                                                                                                                                                                                                                                                                                                

Située en périphérie de la ville de Montauban et a proximité de la rocade qui rallie les autoroutes de Toulouse et de Paris, La clinique du pont de chaume ne comporte que des intérêts de part sa situation géographique. 

 

               Historique de la clinique

 

La clinique qui a été créée par les médecins montalbanais, a ouvert ses portes en 1971 après trois années de construction. Elle comptait 46 lits de médecine, 15 lits de chirurgie et 9 lits d’obstétrique. Suite au regroupement de quatre cliniques : en 1978, la clinique Sainte-Thérése de Beaumont de Lomagne, en 1981 la clinque Saint-Michel de Montauban, en 1987 la clinique Saint-Sauveur de Castelsarrasin et en 2002 la clinique de Saint-Orens. D’importants travaux d’extensions sont entrepris et propulsent la clinique du pont de Chaume au rang du plus important établissement de santé du Tarn et Garonne, l’un des plus gros de Midi-Pyrénées.
 
                                                                       
                                                                        fig 1 : clinique du pont de chaume
 
   Quelques Chiffres

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La clinique comporte 270 lits dont la répartition est

 

                ·         66 lits de médecine (dont 12 de surveillance continue)

                ·         91 lits de chirurgie (dont 13 de chirurgie à soins couteux)

                ·         12 lits de gynécologie-obstétrique                                                                                                                                                                                                                              

                ·         8 lits de réanimation polyvalente

                ·         22 postes d’hémodialyse

                ·         12 places en ambulatoire (chirurgie, médecine et chimiothérapie)

 

Aux 22 postes de dialyse présents dans la clinique, viennent s’ajouter 2 centres d’auto-dialyse avec 8 postes pour le centre de Chamier (Montauban nord), 10 postes pour le centre de Castelsarrasin.

                    La clinique et ses services


                                                         
 
                                                           fig 2 : les différents services de la clinique
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Actuellement la clinique s’étend sur 18500 m2 de bâtiments comprenant 130 chambres d’hospitalisation et diverses salles pour les différents services dont :
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 
                ·         189 lits et places de médecine, chirurgie et obstétrique

                ·         1 centre d’hémodialyse (rein artificiel)

                ·         1 unité de réanimation polyvalente

                ·         9 salles d’opération et d’accouchement

                ·         1 ensemble d’explorations multidisciplinaires

                ·         6 salles de radiologie

                ·         1 centre de radiothérapie

                ·         1 centre de médecine nucléaire

                ·         1 laboratoire de biologie médicale

 

Le personnel de la clinique est composé de 65 spécialistes et chirurgiens et de 350 employés permettant ainsi d’accueillir chaque année 13000 malades hospitalisés, 8000 urgences, 120000 consultants externes reçus dans les 19 cabinets médicaux installés dans l’établissement.

               LE SERVICE BIOMEDICAL :

 
Le service biomédical ou j’effectue mon stage est composé  de quatre techniciens biomédicaux  dirigés par un  ingénieur  biomédical, le service de dialyse faisant partie d’un service majeur de la clinique de  par son activité quotidienne et de  sa specificité technique , impose une présence permanente  et quotidienne de techniciens pour assurer les diverses interventions préventives et curratives.Pour cette raison, le responsable du service biomédical ,mr BOUT, a dedié trois techniciens  de dialyse dont un, assurant de facon permanente le service de dialyse et deux ,de facon intermitante avec le service biomédical en fonction de  l’activité de celui-ci .Les trois techniciens de dialyse ,en plus de leur formation initiale biomédicale, on suivie une formation intensive chez le fabricant de leurs installations techniques de dialyse (Frésénius).
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
Organisation du service biomédical :
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
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          4.HISTORIQUE DU SYSTÈME DE DIALYSE
 

C’est au cours du 19ème siècles, en 1861, que le professeur de chimie anglais Thomas Graham met en évidence le phénomène physique de la dialyse et utilise du parchemin végétal comme membrane semi perméable pour mettre au point les premiers prototypes de ce qui va devenir le rein artificiel .Il parviendra par la suite à faire passer l’urée contenue dans l’urine vers de l’eau au travers de cette membrane qu’il nommera par la suite ‘’dialyse’’.

Le docteur hollandais Willem Kolff inaugure le tout premier rein artificiel fonctionnel en 1943, quelques années plus tard, celui-ci améliore encore son rein artificiel et met au point une nouvelle génération de dialyseurs  pour soigner les soldats blessés lors de la deuxièmes guerre mondiale souffrant  d’insuffisance rénale aigue.

Les premier centres d’hémodialyse ouvrent leurs portes dans les années 1960  à Seattle aux USA, c’est en 1965 que James Cimino crée les premières fistules artério veineuses.

Jusqu’aux années 1970, les avancés de dialyse ne permette pas de soigné une majorité de malade souffrant d’insuffisance rénale et les médecins sont amenés à choisir qui va vivre et qui va mourir. Ce n’est qu’un peu plus tard que des centres de dialyses ouvrirons leur porte un peu partout dans les pays civilisés et permettrons ainsi de rendre la dialyse accessible a une majorité de malade.

 

                                                                                                                                                                                                                   Fig 3 :Thoamas Graham                fig 4 :  Willem Kolff                          fig 5:  Premier rein artificiel                                                                               

                                     
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5.LES EXIGENCES LÉGALES ET NORMATIVES :
 


                                                                   6.QUELQUES RAPPELS :
                                                                                                           
     6.1 Appareil urinaire:
 

Le système urinaire est constitué de :                                                                                                                                                                                                                                                   

- Deux reins, qui fabriquent l’urine

- Deux uretères, qui acheminent  l’urine définitive du pelvis rénal là la vessie

- La vessie, qui collecte l’urine en attendant son élimination, s’ouvre dans l’urètre au niveau du col vésical.sa capacité peut s’élever jusqu’à 1000ml, mais le besoin d’uriner apparait au delà de 300ml d’urine.

-  L’urètre, par lequel l’urine est éliminée de la vessie vers l’extérieur. La vidange vésicale est sous la dépendance de deux sphincters :le sphincter urétral interne, sous la dépendance du système nerveux autonome, et le sphincter urétral externe, dont l’ouverture s’effectue sous le contrôle de la volonté.                                                                                                                                                  
                           
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                                                                                                                                                         Fig 6 : le système urinaire    

                                                                                                         
         
                                                                                                                                                                                                                                                                                                          
6.2 Physiologie du rein

             Principe :

 

Ce sont deux organes en forme de haricot, de 12 cm de long pour 6 cm de large ,pesant  environs 150 gr, eux même constitués de plus d’un million de néphrons, qui sont à l’origine de la formation de l’urine à partir du sang                                                                                                                                                                                                                                                                                         

La formation de l’urine s’effectue en trois étapes :la filtration du plasma via le glomérule, puis les étapes de réabsorption et de sécrétion, qui ont lieu dans le tube rénal.

        -         Le sang arrive via l artère  rénale afférente

        -         les capillaires glomérulaires permettent des échanges par pression hydrostatique dans la capsule de BOWMAN.

        -         l’urine transite via le tubule contourné proximal ou des échanges se font avec les capillaires par gradients de pression hydrostatique, osmotique et oncotique.

                      -pression hydrostatique : pression du sang dans les vaisseaux.

                      -pression oncotique : pression des protéines dans le plasma.

                     -pression osmotique : diffusion de molécules à travers une membrane semi-perméable

        -         l’urine arrive dans l’anse de HENLE puis dans le tubule contourné distal, sort du rein et est transporté par l’uretè

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        
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6.3 Les différentes fonctions du rein  
 

Régulation de l’eau dans l’organisme : le rein  régule  l’eau absorbé nécessaire au bon fonctionnement de l’organisme, il  filtre prés de 180 litres par jour  via le réseau sanguin, mais  rejette seulement 1,5 à 2 litres d’urine par 24 heures.  Se qui implique que la grande majorité de liquide filtrés est réabsorbée par les tubulures des néphrons.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

                           REGULATION DE L’EAU DANS L’ORGANISME PAR  LE REIN EN 24 HEURES
 
                                        Apport 

                   élimination

                               1,5 L de boisson    
    
                    1,5 L d’urine

                      0,6 L d’eau avec l’alimentation     

          0,8 L de sueur et respiration 

                         0,4 L d’eau d’oxydation            

             0,2 L dans les selles
                       
                                     
                                 Tableau 1 : régulation de l’eau par le rein




Régulation des électrolytes (sel) :
                                                                                                                                                                                                                                                                                                         
 l’organisme a besoin de substances minérales telles que le sodium,  potassium,  calcium, magnésium, chlore et phosphore appelé également électrolytes. L’excès ou l’absence d’un de ces éléments peuvent entrainer de graves problèmes de santé.
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sodium  138 à 143 mmol/L
potassium  3,5 à 4,5 mmol/L
calcium  2,3 à 2,5 mmol/L
magnésium  0,9 mmol/L
chlore  98 à 104 mmol/L
phosphore
 0,8 à 1,3 mmol/L
 
                   Tableau 2 : valeurs normales des électrolytes dans l’organisme                                                                                                                          





 Régulation du milieu intérieur : le rein assure  un ph sanguin  de 7.4 en éliminant les acides en excès provenant        de l’alimentation.

Elimination des toxines de l’organisme : les principales toxines éliminées par le rein sont l’urée, produit par la digestion des protéines et la créatine, issue de la décomposition naturelle des cellules qui sont en perpétuelles renouvellement.

Production et sécrétion d’hormones : la rénine,l’erythropoietine,le calcitriol
 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

                  
7.L’INSUFFISANCE RÉNALE EN FRANCE
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Cout de la prise en charge de la dialyse en France :                                                                                                                                                                                                                             

L’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) rend indispensable le recours à une méthode de suppléance, qui peut être la transplantation d’un rein ou encore la dialyse(hémodialyse ou dialyse péritonéale).

La suppléance rénale mobilise des moyens médicaux et sanitaire considérable, qui en font l’un des postes de dépenses publiques les plus élevés. D’un coté la transplantation rénale mobilise des équipes très spécialisés, avec un suivi post transplantation intensif, au moins la première année, de l’autre coté, la dialyse impose le plus souvent trois fois par semaine des séances nécessitant une équipe solide de soignants(médecins, infirmiers et aides-soignants) et un équipement technique tels que le générateur, l’osmoseur etc.…

En 2008, l’assurance maladie a enregistré  60 800 patients en IRCT ayant des couts annuels et par patient différent suivant les  modalités de traitement :

TRAITEMENT  Cout € /patient  nombres de patients Total K€
HEMODIALYSE 89 000  30 900 (51%)  2 750 100
DIALYSE PERITONEALE 64 000 2 600 (4%) 166 400
GREFFE 86 000 27 300 (45%) 2 347 800
TOTAL
60 800 5 264 300

             Tableau 3 : cout de la dialyse en France en 2009

 
 
          8.ÉTUDE DE HÉMODIALYSE


8.1  LE TRAITEMENT DE L’EAU EN HÉMODIALYSE
                                                                                                                                                                                                                                                                                                              
                                                                                                                                                                                                                                                                                                             
L’eau pour l’hémodialyse est l’élément essentiel entrant dans la composition du dialysat à 97% , au cours d’une séance de dialyse de 5 heures ,le sang du patient est mis en contact au travers  de la membrane du dialyseur avec 150 litres de dialysat soit environ 145 litres d’eau. Cette eau est issue de l’eau de ville qui contient un grand nombre de composés organique et inorganique ainsi que bactériologiques  qui peuvent s’avéré extrêmement nocif pour le patient, la qualité de l’eau produite doit être constante quelques soient les variations saisonnières ou accidentelles. Elle doit répondre aux normes de conformité physicochimiques et bactériologiques, définies par la Pharmacopée francaise  (Xéme édition de janvier 1993).

Le traitement physico-chimique, bactériologique et endotoxinique  de l’eau (dictée par la circulaire n°2000-337) est donc un processus essentiel  dans la prévention des infections en hémodialyse afin de produire de façon fiable et reproductible une eau de qualité bactériologique compatible avec le dialysat, il permet entre autre, afin d’éviter de graves désordre métabolique chez le patient :   

            ·         Eliminer les bactéries présentes dans l’eau brute

            ·         Eviter la contamination  bactérienne du système

            ·         Eliminer les sels dissous

            ·         Inhiber la croissance bactérienne durant toute la phase de traitement

            ·         Produire une eau de qualité bactériologique compatible avec l’application finale.

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  Tableau 4 : Normes de qualité de l’eau  après traitement                                                                                                                       

Eléments Seuil de toxicité  symptômes
Chlore  0.25  Anémie hémolytique aigue
Chlorures  50  Modification du bain de dialyse donc du liquide extracellulaire
Fluorures  1  Ostéomalacie, ostéoporose
Nitrates -
 Hypotension, nausées.
Nitrites 10
 Méthémoglobinémie avec cyanose
Sulfates -
Nausées, vomissements
Aluminium 200
 encéphalopathie                                                                 
Calcium  0.06  Syndrome de l’eau dure,  vaumissements, nausées 
Magnésium  88  Blocage de la transmission neuromusculaire par augmentation du taux de mg plasmatique
Sodium 0.25 Hypertension.
Potassium  300  Troubles neuromusculaire et cardiaques par hyperkaliémie.
Etain    encéphalopathie
Zinc 0.2  Anémie hémolytique, nausées, vomissement
Cuivre  0.49  Lésion hépatique
Bactéries, pyrogènes 100 germes/L Réaction pyrogénique, fiévre

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L’EAU EN HEMODIALYSE EST UN MEDICAMENT SOUS LA RESPONSABILITE DU PHARMACIEN ET DOIT REPONDRE A PLUSIEURS IMPERATIFS :

            ·         Maintien de la constance physico-chimique de la solution diluée

            ·         Absence de toxicité pour le patient

            ·         Bonnes qualités bactériologiques et pyrogénique.

 

 
Eléments Eau dialyse (mg/L) Eau potable (mg/L)
Nitrates 2  50
Nitrites  0.005 0.1
 Sulfates 50 250
Aluminium total 0.01 0.05-0.2
Mercure  0.001 0.001
Potassium 2 12
Métaux lourds <0.1  0.05
Plomb  <0.1 0.05
Ammonium  NH4+ <0.2
0.05-0.5
Calcium  Ca2+ <2
 100
Magnésium   Mg2+
 
<2
30-50
Sodium     Na+ <50
 20-200
Etain       Sn2+ <0.1
0.1-5
Zinc   Zn 0.1
Germes total <100/ml
 0/100ml
Endotoxines 0.25x(UI/ml)


                     Tableau 5 : Comparaison des concentrations des éléments                                                                                                                                                                                             
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 8.2 Les divers composants intervenants sur le traitement d’eau en hémodialyse :

    
 
Le traitement de l’eau à partir du compteur d’eau de l’établissement à l’entrée du générateur de dialyse s’effectue en deux phases :                                                                                                                                        
La phase de prétraitement : processus de filtration pour éliminer les grosses particules contenu dans l’eau de ville afin d’éviter le colmatage en aval de l’installation, l’échange d’ions pour éliminer le carbonate de calcium (réduction de la dureté), ainsi que l’élimination du chlore et des autres substances chimiques par absorption, lors du  passage de l’eau au travers du filtre à charbon actif.ces opération de prétraitement consistent a protéger les membranes des osmoseurs.

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  1er partie Prétraitement d’eau d’hémodialyse (sous sol)          2ème partie prétraitement d’eau d’hémodialyse (salle traitement d’eau)                                                                                      
                                                                                                                                                                                                fig 7 et 8 : prétraitement d'eau de la clinique pont de chaume                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      
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La phase de traitement : cette phase terminale de filtration est acquise par le dispositif de double osmose inverse, permettant d’obtenir une eau de très bonne qualité dite ultra pure dépourvu de la majorité des composants présent dans l’eau telles que les endotoxines et les microorganismes en respect avec les recommandations fixées entre autre par la pharmacopée Européenne et le guide Européen des bonnes pratiques pour Hémodialyse.

 

 
                                                                                                                fig 9 :  Traitement d'eau de la clinique  pont de chaume                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      
                                                                                                        
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     
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     -Compteur d’eau : permet de contrôler la consommation d’eau en hémodialyse et d’asservir le fonctionnement de la pompe doseuse chlore afin d’éliminer  la prolifération bactérienne dans le filtre a sable.

 

     - Filtre à sable : c’est le premier filtre de la chaine de filtration, il retient les plus grosses particules organiques contenues dans l’eau de ville. Il est composé  de 3 lits de sables a granulométrie décroissante ( 150,100 et 50 µm).

 

     - Chloration : la  chloration doit être contrôlé et régulé  car une augmentation de la teneur  en chlore de l’eau distribué sollicite fortement la capacité « déchlorante »des charbons actif utilisés dans le traitement de l’eau pour l’hémodialyse. Le taux de chlore est analysé en  continu par un dispositif électrochimique constitué d’un capteur de chlore  mesurant le chlore libre installé en amont du filtre à charbon actif et d’un capteur de clhore total en aval de celui-ci.le taux de chlore combiné est donné par la formule suivante :

 

                                      

                                                               Analyseur de chlore (combiné)                 =              chlore total                      -                               chlore libre                                                                         

           
                                                    
                                                     fig 10 :analyseur de chlore                      fig 11 : capteur chlore total                                   fig 12 : capteur chlore libre
                                                                                                                                                                                                                                                                                                         
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-         Taux  0,1 mg/l dans l’eau osmosée = pas de risque particulier

-         Taux  entre 0,1 et 0,2 mg/l  = dialyse possible avec un contrôle de taux de chlore toutes les heures

-        Taux  0,2 mg/l = pas de dialyse

 

-Ballon tapon : d’une contenance de 4000 litres, cette réserve d’eau permet d’assurer la continuité des séances de dialyse en cours en cas de problème sur les réseaux de distribution d’eau brute (approvisionnement d'eau non traitée).        

                                                                                                                    
                                                                                                    fig 13 :réserve d'au 5000 litres
                                    
 

- Filtres 20µ ,5µ et final 0.2µ: permettent de retenir les  particules de diverses grosseurs afin de garantir la meilleure performance et longévité de la chaine de filtration, ils sont disposé en cascade en fonction de leur capacités de filtration :

        1ère  filtration   : particules supérieure à 20µ

        2ème filtration   : particules supérieure à 5µ

        3ème filtration dit finale : ce filtre est le dernier de la chaine de filtration et permet d’avoir une eau dépourvu       pratiquement de toutes particules (supérieure à 0.2µ).

                        

- Adoucisseur et filtres à charbon: l’adoucisseur  permet de réduire significativement la dureté de l’eau, les dépôts calcaires étant la conséquence naturelle de la présence de carbonates de calcium et de magnésium dans l’eau vont êtres emprisonné par la résine entre deux générations. Il constitue  le prétraitement  permettant de protéger les membranes des osmoseurs.  Le filtre à charbon est un matériau poreux à haute capacité d’absorption, ce filtre permet l’élimination des gouts, des odeurs, des micropolluants organiques et principalement le chlore.


                                                                                                 

                                                                                                   fig 14:  colonnes  à charbon et Adoucisseurs                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             
 
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  -  Double osmoses et hotfeed : le système de double osmose produit de l’eau de haute qualité pouvant éliminer jusqu’à 99% des composés inorganiques dissous et plus de 99% des composés organiques dissous totaux telles que les endotoxines colloïdales et bactériennes.les membranes vont séparer le perméat  du concentrat,le perméat du premier étage alimente le deuxième étage. Cette technique revient à connecter 2 osmoseurs en série, sur la production d’eau osmosé.                                                                                                                                     Le système hotfeed  assure le rinçage chaud qui est combiné par le distributeur avec d’autres composants afin de réaliser l’équipement complet d’une station de dialyse.il est installé entre l’appareil de d’osmose inverse et la boucle de distribution de permeat et chauffe celui-ci à une température de 90°C afin de prévenir toute contamination microbienne dans la boucle de distribution de perméat.

                                                                                                  

                                                                                                             fig 15: générateur thermique hotfeed  et osmoseur du service d'hémodialyse
                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
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                                                                                                          Fig 16 : synoptique du principe de double osmose inverse    



                          
        -         Dans les systèmes de purification d’eau par double osmose, une pression hydraulique d’environs 15 bars est appliquée à la solution concentrée (eau adoucie pré filtrée) pour contrebalancer la pression osmotique.
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        -         L’eau purifiée est collectée (2 perméat) et l’eau « sur concentrée » est éliminée (1 concentrat).                                                                                                                                    

        -        Le perméat ainsi produit passe dans le second osmoseur afin d’obtenir une filtration plus poussée.

 
 




  Boucle de distribution : le perméat produit par les osmoseurs est acheminé vers les générateurs de dialyse via la boucle de distribution.   






9. LA DIALYSE :

 

La défaillance des grandes fonctions du rein peuvent aboutir à l’insuffisance rénale, rendant les reins dans l’incapacité de soustraire dans sa totalité les impuretés du sang. La dialyse, par un procédé de filtration extrarénal permet de purifier le sang des patients  par une technique qui consiste à faire passer les déchets du sang à travers une membrane semi-perméable vers un liquide, le dialysat. Le traitement peut être temporaire ou permanent suivant la gravité de défaillance des reins.   

 

Mécanismes de transfert des solutés :        

Il existe deux mécanismes de transfert de soluté pour la dialyse rénale :

La diffusion  ou conduction  est le transfert passif de soluté et de molécules de faibles poids moléculaire selon un gradient de concentration du milieu le plus concentré vers le moins concentré.Il n’y a pas de passage d’eau. Lorsqu’on met  en contact deux solutions (le sang et le dialysat), contenant différentes concentrations de substances (urée,créatinine…), séparées par une membrane semi-perméable, les molécules qui les composent se répartissent  de l’une vers l’autre en se déplaçant du milieu le plus concentré vers le moins concentré, jusqu’a l’obtention d’un équilibre. Les minéraux en excès dans le sang vont passer dans le dialysat .                           Elle est dépendante de la concentration de part et d’autre de la membrane et de la surface d’échange.

 
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                                                Le soluté du secteur très concentré se diffuse  vers le secteur le moins concentré.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
                                                                  

                       
                                                                                          
                                                                                              fig 17 : principe de diffusion

L’ultrafiltration ou convection est le transfert actif de soluté et d’eau selon un gradient de pression hydrostatique de chaque coté de la membrane, avec une pression positive dans le coté patient et une pression négative dans le compartiment du dialysat.

C’est le phénomène qui va permettre de corriger l’excès de liquide dans le sang du patient.
Elle est dépendante du débit de filtration , de la taille des pores de la membrane et de la surface d’échnage.

 
                                                                                            
 

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                                                     Le passage des solutés passent d’un secteur à l’autre après application d’une pression hydrostatique*                                                                                         


                                                                                            
                                                                                     
                                                                                              fig 18 : principe de convection


                                                                                                   Deux méthodes de traitement

 

                                                                     Fig 19 : La dialyse péritonéale (membrane naturelle)      fig20 : L’hémodialyse (membrane artificielle)

                                                                       
                                   
                          

La dialyse péritonéale : cette technique est utilisée lorsque  le patient est atteint d’insuffisance rénale chronique (IRC), elle permet l’épuration du sang en utilisant le péritoine comme filtre naturel.  Le dialysat conditionné dans une poche, est introduit dans la cavité péritonéale par gravité via un cathéter  placé antérieurement par une intervention chirurgicale.les déchets et l’eau en excès contenu dans le sang  se diffuseront vers le dialysat.la diffusion est le transport passif de solutés à travers la membrane séparant les vaisseaux sanguin et le dialysat, qui permet à l’eau et aux molécules de faibles poids moléculaires de passer dans les deux sens, en fonction des différences de concentrations de part et d’autres de cette membrane. A l’issue du temps de stase, le liquide est drainé dans une poche de recueil.      
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     Fig 21 : Infusion du dialysat dans la cavité péritonéale                          fig 22 :  temps de stase                                                  fig 23 :  drainage du liquide                                                                      

                                                                                     
 

Le cycle infusion/stase/drainage peut être répété plusieurs fois en 24 heures en fonction des indications médicales.

L’hémodialyse  est la méthode la plus répandue, elle est utilisé lorsque le patient est atteint d’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT), elle contribue à améliorer la qualité de vie des  patients  dont les reins sont gravement malades.  Cette méthode consiste à utilisé un générateur qui, a base d’eau, d’acide et de bicarbonate créera du dialysat. Ce dernier sera mis au contact du sang du patient au travers d’une membrane semi-perméable appelé dialyseur ou  des échanges auront lieu pour épurer le sang du patient. Le patient doit obligatoirement subir une intervention chirurgicale afin d’avoir accès  au sang très régulièrement et avec un débit suffisant, le chirurgien crée sur le bras du patient une fistule artério-veineuse qui aura pour but de mettre une veine en contact d’une artère, ce qui va la faire dilater et la rendre plus solide.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 
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       Fig 24 : principe d’hemodialyse





        10. LE GÉNÉRATEUR DE DIALYSE FRESENIUS 5008                        
 

Le service de dialyse de la clinique de pond de chaume procède 32  générateurs de dialyse de marque Frésénius modèle 5008. A l’heure actuelle, tout les patient sont soumis a la technique de l’hémofiltration, et se prépare dans  les semaines a venir à basculer sur la technique de  l’hémodiafiltration. Le générateur de dialyse permet au patient atteint d’une insuffisance rénale chronique de maintenir à la normale la composition du sang en éliminent  le sang de ses déchets, de l’eau en éxés et des électrolytes (potassium, calcium). Il contrôle  le circuit du dialysat et la circulation sanguine extracorporelle conformément  aux exigences de la norme EN 60601-1.

         10.1  Fonctions de base du générateur :


            ·         contrôle de débits et pressions du sang et du dialysat

            ·         production du dialysat

            ·         maitrise de perte de poids

            ·         assure les fonctions de sécurités

            ·         assure la gestion de la séance de dialyse

            ·         assure la désinfection chimique et thermique

En arrivant à la clinique je n’avais aucune connaissance sur les divers appareils de dialyse tels que le générateur, mis a part les cours théoriques de l’utc et la visite du service de dialyse de la clinique st Come de Compiègne. J’ai donc commencé mon stage par me familiariser avec le traitement de l’eau et plus particulièrement avec le générateur  frésénius 5008 :                                                         
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fig 25 : générateur de dialyse


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 La partie moniteur est constitué de quatre  boutons  situés sur le coté de la face avant du moniteur du système (voyants/touches marche arrêt ; arrêter système sanguin (rouge) ; arrêter système sanguin (vert) et la touche silence). Toutes les entrées de données s’effectuent directement sur l’écran couleur tactile du moniteur. Les données du traitement  en cours s’affichent également sur ce même écran.

Dans la partie hydraulique, l’eau traitée est chauffée, dégazée, mélangée aux solutions concentrées d’hémodialyse puis acheminée vers le dialyseur. L’équilibre est assuré de manière volumétrique. La pression d’eau au niveau du générateur  est ajustée en fonction du débit d’ultrafiltration sélectionné et du type de dialyseur utilisé.

 

           Schéma hydraulique : 
 

 

     
                                                                                     fig 26 : schéma hydraulique générateur de dialyse                                                                                                                                          

 
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           10.2 Principe de fonctionnement :
 


L’eau traité et régulé à une pression constante  d’environ 2 bars pénètre dans le circuit hydraulique du  générateur, elle est  ensuite préchauffée par le dialysat usé via l’échangeur thermique. Le système flush est alors activé, l’eau une fois réchauffé est conduite dans la chambre de dégazage afin  d’éliminer toute présence d’air qui pourrai fausser les diverses mesures de pression et chauffé a environs 37° avant d’être mélangé dans la chambre de mélange  aux solutions d’acide et de bicarbonate afin de constitué le dialysat.                                                                                         Ce dialysat est ensuite calibré en volume en séparant le dialysat frai allant vers le dialyseur (rein artificiel) après être passer par le premier filtre DIASAFE et le dialysat usé venant du dialyseur.les capteurs de conductivité et de température contrôle le dialysat pour obtenir un mélange satisfaisant des rapports et de température.si le mélange venait a être complètement erronées( en dehors des seuil de tolérance), celui-ci serait immédiatement  rejeter a l’égout via la soupape bipass  après avoir mis le système en alarme.                                                                                                            


Le dialysat traverse enfin le dialyseur afin de permettre les échange avec le sang du patient, la pression transmembranaire est calculée a partir des valeurs des connecteurs de pression du dialysat. Le détecteur de fuite de sang  active une alarme si du sang est détecté dans le dialysat.la pompe de débit assure le débit préréglé  du dialysat du dialyseur vers vers le MEV.la pompe UF assure la dépression permettant de retirer le l’eau du patient. Le dialysat usé, âpres être passé par l’échangeur thermique est évacuer dans l’égout.la solution de substitution produite en sortie du second filtre diasafe  est alors injecté en fin de séance dans les veines du patient.  

 

              Le dialyseur : 

Le dialyseur  est l’élément essentiel du système d’hémodialyse, c’est dans cet élément que se passent les échanges sang/dialysat. La membranes est peu absorptive, procurant un faible colmatage, stérile, faiblement chromogènes ne nécessitant qu’une faible dose d’héparine, et enfin très faiblement allergisantes garantissant une sécurité totale du traitement.

Il existe une très large gamme de dialyseur pour répondre au plus large choix de prescriptions allant de 0.7 m2 à 2.2 m2.

                                                                 

Dialysat : c’est une solution préparée en continu par le générateur à partir de deux concentrés (acide et bicarbonate) et d’eau traitée.il permet l’épuration du sang par diffusion et convection en passant au travers du rein artificiel appelé dialyseur. La préparation volumétrique du dialysat est dosée automatiquement  par le générateur.


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      La préparation volumétrique du dialysa                                                                                                                                                                                                                                         
                                                                                                        Fig 27 : préparation du dialysat


                                                                                                                                                                       

 

Le dialysat, une fois constitué, le générateur doit assurer la maitrise volumétrique de l’ultrafiltration, elle est réalisée a partir d’un circuit fermé dont le volume est fixe, non compliant et dans lequel sont intégrés le dialyseur et une pompe d’ultrafiltration. Sur ce circuit fermé, une pompe volumétrique prélève un certain volume de liquide soumettant l’ensemble du circuit à une dépression et entrainant ainsi une convection (ultrafiltration) au niveau du dialyseur, donc une perte de poids pour le patient strictement égale au volume de liquide soustrait par la pompe.                                                                                  
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                                                                                                                            Fig 28 : principe d’ultrafiltration
                                                                           
                                                             
                                                                                                                                     PV :pression veineuse                                                                                                                                                                  
                                                                                                                                     PD :pression dialysat                                      
                                                                                                                                     coeff UF =debit UF(ml)/PTM                                                                                                                                                               PTM :pression transmembranaire                                                                                                                   
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Le module d’équilibre volumétrique (MEV) est constitué de deux chambres indéformables de 30 ml, chacune séparée par une membrane à haute élasticité. Ces deux chambres sont soumises alternativement à des pressions grâce à deux cycles de commandes d’ouverture et de fermeture de huit électrovannes de manière à avoir un débit dialysat continu. Le principe est basé sur le fait que le remplissage d’un compartiment provoque l’expulsion d’une quantité de liquide identique de l’autre compartiment, rendant ainsi rigoureusement identiques les volumes de liquide entrant et sortant du dialyseur. De part l’étanchéité assurée par les deux membranes, il n’y a aucun contact entre les compartiments de dialysat frais et les compartiments de dialysat usé.      

 
                                                                                                                                                                                                                              Fig 29 : principe de fonctionnement du MEV                                                                                                     
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1ère  phase du cycle :

Sur la chambre de gauche, à l’aide d’une pompe de remplissage le compartiment de gauche est rempli très rapidement de dialysat frais expulsant en même temps une quantité égale de dialysat usé du compartiment de droite à l’égout par l’intermédiaire de la membrane. En même temps, sur la chambre de droite la pompe débit remplit le compartiment de ²droite de dialysat usé expulsant une quantité égale de dialysat frais vers le dialyseur. Au terme de ce cycle, lorsque  la membrane a complètement épousé la paroi de la chambre, les huit électrovannes se ferment brièvement et le cycle 2 peut commencer. L’impulsion de commande du changement d’état d’ouverture et de fermeture des électrovannes est générée par une montée en pression (détection par un capteur de pression) lorsque la membrane a complètement épousé la paroi de la chambre.

 

2ème phase du cycle :

Sur la chambre de droite, la pompe de remplissage remplit le compartiment de gauche de dialysat frai expulsant en même temps une quantité égale de dialysat usé du compartiment de gauche à l’égout par l’intermédiaire de la membrane. En même temps, sur la chambre de gauche  la pompe débit remplit le compartiment de droite de dialysat usé expulsant une quantité égale de dialysat frais vers le dialyseur. Au terme de ce cycle, les huit électrovannes  se ferment brièvement et le cycle 1 peut de nouveau recommencer.

La maitrise volumétrique étant basé sur l’égalité des volumes entrant et sortant du dialyseur, le bon fonctionnement du MEV  impose que de l’air ne puisse  pénétrer dans les compartiments  des deux chambres. Le dialysat frais est donc parfaitement  dégazé et un système de détection d’air placé en aval du dialyseur évite d’envoyer de l’air dans le dialysat frais est donc parfaitement dégazé et un système de détection d’air placé en aval du dialyseur évite d’envoyer de l’air dans le dialysat usé. Les fuites de liquide, des prises d’air sur le circuit hydraulique pendant la séance pouvant être dangereuse pour la perte de poids du patient, le système est sécurisé par un test d’étanchéité é de tout le circuit hydraulique au cours de la séance de dialyse et par la présence de plusieurs détecteur de liquide sur l’hydraulique.

            Le circuit extracorporel

 

Le sang dans le circuit extracorporel circule à travers le dialyseur .le sang peut subir un traitement continu anti coagulation, un détecteur de bulles d’air permet d’empêcher l’injection d’air au patient. Toute perte de sang, qui peut être dangereuse pour le patient, est empêchée par un détecteur de fuite de sang, un détecteur de liquide et par le contrôle de la pression du retour veineux. Un contrôle de la pression artérielle permet d’apprécier la qualité d’aspiration du sang à travers l’aiguille placée dans l’accès vasculaire. 
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                                                                                                                                 Fig 30 : le circuit extracorporel                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                          
 
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                  Le module de circuit extra corporel :

                                                                                                                              fig 31 : module extra corporel
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      
                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
Module BVM :   il permet de détecter les variations relatives du volume sanguin en fonction du taux d’hématocrite et d’hémoglobine pendant le traitement.

Module BTM :  il est conçu pour contrôler la température corporelle du patient conformément au concept de dialyse physiologique.     


 
10.3  Désinfection du générateur :           
 

 La désinfection doit regrouper les trois actions indispensables à réaliser pour maintenir correctement l’asepsie du système hydraulique du générateur :

        ·         la désinfection (destruction des germes, des virus, des champignons)

        ·         la décalcification (élimination des carbonates et autres sels de calcium)

        ·         la détergences (élimination des graisses et des protéines)

elle est réalisé systématiquement après chaque patient par une désinfection chimique (diasteril) et thermique.

 

 

 

         11.MISE EN PLACE DE L’HEMODIAFILTRATION
                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
            11.1   Le service de dialyse de la clinique :
 
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Le service d’hémodialyse de la clinique comporte 6 box de 4 générateurs, 1 box de 2 générateurs et 4 box de 1 générateur représentant  un nombre de 32 générateurs. Deux générateurs sont en réserve pour remplacement. L’ensemble des générateurs sont répartis sur deux boucles afin d’assurer la continuité des séances de dialyse en cas d’interruption  d’eau sur l’une des deux boucles.

Le personnel soignant est constitué de :

        ·         3 néphrologues

        ·         1 cadre soignant

        ·         6 infirmières

        ·         2 aides soignants

 

 

Le service d’hémodialyse pratique 15 séances/semaine  à raison de 25 patients par séance se qui représente un total de 375 séances de dialyse  hebdomadaire.

 

 
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   tableau 6:  Planning des séances de dialyse hebdomadaire :                                                                                                                                                                                                            

Jours de la semaine  Nombres de séance  Créneaux horaires
lundi 3
 7h/13h/19h
mardi 2
 7h/13h
 mercredi 3
 7h/13h/19h
jeudi 2
 7h/13h
vendredi 3
 7h/13h/19h
samedi 2
 7h/13h


             11.2  l'installation  actuelle :
 


Le service d’hémodialyse de la clinique fonctionne actuellement en hémofiltration avec  32 générateurs frésenius 5008, la qualité de l’eau utilisée en hémofiltration comme en hémodiafiltration  est un élément indispensable pour l’efficacité et la sécurité du traitement et doit suivre des recommandations sanitaires très strictes.                                                                                                                    Les conditions techniques essentielles  pour appliquer l’hémofiltration sont relativement identique a celle de l’hémofiltration , elles sont définie dans la circulaire DGS/DH/AFSSAP n°311 du 7 juin 2000.Elles sont :

            ·         disposer pour les établissements de santé  d’une autorisation d’appareil de dialyse dans les conditions fixées aux articles L.712.8 et R.712.2 du code de la santé publique.

            ·         Présence obligatoire d’un médecin néphrologue

            ·         Utilisation obligatoire de dispositifs médicaux portant le marquage CE

 En ce qui concerne la qualité de l’eau alimentant les générateurs, il est conseillé d’utiliser une eau traitée par double osmose avec au préalable une analyse de risques pour mettre en adéquation le traitement de l’eau avec les connaissances de la qualité de l’eau et ses variations dans le temps.

            ·         Un prélèvement  physico-chimique  est effectué une fois par trimestre  et  doit répondre aux recommandations de la pharmacopée européenne

            ·         Un prélèvement  microbiologique et endotoxinique est effectué tout les mois

Ces prélèvements sont directement effectuer par le laboratoire de la clinique qui a la responsabilité de la validité 
 
des résultats obtenus
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                                                                           fig 32 : synoptique de l'ancienne installation du traitement d'eau

 
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          11.3    L’hémodiafiltration 
 

Les choix du service d’hémodialyse de passer de l’hémofiltration à l’hémodiafiltration  est  de permettre d’accroitre considérablement la qualité des soins apporté aux patients et  de suivre les dernières  évolutions techniques en terme d’hémodialyse, pour rester compétitif face au établissement concurrents. La  combinaison du transport diffusif par dialyse, qui consiste à extraire du plasma des solutés par application d’une pression osmotique (différence de concentration entre le plasma et le dialysat)  de faible poids moléculaires ,et convectif par hémofiltration qui elle ,consiste à extraire du plasma les molécules de fort poids moléculaires telles que  l’eau et les solutés par application d’une pression hydrostatique, permet d’accroitre considérablement la clairance des petites molécules à fortes concentrations telles que l’urée et la créatine.  L’hémodiafiltration  conjugue les deux mécanismes de transfert de masse  alors que l’hémofiltration met en œuvre exclusivement les échanges par convection. Est donc nécessaire pour l’ensemble des patients  présentant une clairance convective faible et insuffisante.

 

         11.4   Problématique et solutions apportées

 

Le principe du traitement d’eau pour les techniques d’hémofiltration et d’hémodiafiltration  défini par la circulaire DGS/DH/AFSSAPS n°31 est identique, aucune modification est  nécessaires  sur les installations techniques .Seule  des  recommandations sont préconisées, a savoir :

        ·         Ajout d’une seconde boucles de distribution afin d’assurer la continuité de la dialyse  en cas de problème

        ·         Ajouter un module de désinfection thermique sur l’ensemble du réseau de distribution

 

L’établissement a pris la décision de respecter ces recommandations et d’installer une seconde boucle de distribution ainsi qu’un nouveau système de désinfection thermique « hotfeed » en plus  de la désinfection chimique déjà  en place. Cela implique de mettre en place de nouveaux protocoles de désinfection, de créer une nouvelle signalisation de désinfection thermique, renforcer les prélèvements au niveau des générateurs et modifier l’organisation du dépannage des générateurs. En effet, après chaque ouverture du circuit hydraulique lors d’un dépannage, un prélèvement de dialysat doit êtres effectuer et analysé avant de remettre le générateur en service, ce résultat prend officiellement 7 jours, se qui va rendre les contrôles qualités annuel très compliqué. Pour éviter de perturber le moins possible les séances de dialyse suite a cet attente, l’ingénieur biomédical a pris la décision d’investir dans deux générateur afin de procéder à un roulement                                                                                            .
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Investissement matériel :    

        ·         Deux modules thermique « hotfeed »

        ·         deux osmoseurs double osmose inverse

        ·         canalisation du circuit de distribution en PEX

        ·         deux générateurs 5008

Nouvelle installation
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
 
                                                                                                                 
                                                                                                         fig 33 : synoptique de la nouvelle installation du traitement d'eau
                                                                                                                                                                                                         

                                                                                         12. TRAVAUX REALISES

                    
Lors de mon arrivée, l’ajout de ces deux éléments était installé, mais seul le système de désinfection n’était pas en service.  Les générateurs déjà présents dans le service sont totalement compatibles avec la technique d’hémodiafiltration, un technicien est intervenu pour les paramétrés   .                                                                                                                                                                                            
Mon travail a été dans un premier temps de greffer dans le tableau de signalisation du service deux voyants signalant la boucle en cours de désinfection thermique.  Le tableau initial comprend déjà une multitude de voyant relié à l’armoire de gestion de défauts, ce tableau a été installé en même temps que la seconde boucle et permet de visualisé les différentes actions des osmoseurs et de la désinfection chimique par boucle.

 
                                                                                                             fig 34 : tableau de signalisation du service d'hémodialyse

                                                                                                            

                                                                                                              Voyant rouge : défaut majeur, dialyse impossible.                                                                        
                                                                                                              Voyant vert : dialyse autorisé (production d’eau)
                                                                                                              Voyant orange : desinfection chimique en cours
            
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la désinfection chimique des boucles est géré manuellement par le technicien de dialyse en suivant un protocole définie par l’ingénieur biomédical en accord avec le néphrologue et chef de service :(voir annexe désinfection de la centrale de traitement d’eau en ligne avec les générateurs 5008).

Les nouveaux voyants à installés doivent s’allumer lorsque le hotfeed démarre (automatiquement)  pour prévenir le personnel de dialyse que toute dialyse est impossible sur la boucle en désinfection et durant tout le maintien sanitaire.   J’ai réalisé le schéma de câblage en m’appuyant sur les schémas déjà existant de l’hotffed et du coffret de gestion de default.  J’ai ensuite raccordé les deux voyants sur le pupitre de contrôle :
   
12.1   Realisation du schéma et câblage de voyants de signalisation                                                                                                                                 

 

Les nouveaux voyants à installés doivent s’allumer lorsque le hotfeed démarre (automatiquement)  pour prévenir le personnel de dialyse que toute dialyse est impossible sur la boucle en désinfection et durant tout le maintien sanitaire.  J’ai réalisé le schéma de câblage en m’appuyant sur les schémas déjà existant de l’hotffed et du coffret de gestion de default.  J’ai ensuite raccordé les deux voyants sur le pupitre de contrôle :

 

 
                                                                                                                                        fig 35 : schéma de câblage des 2 voyants de désinfection thermique




                                                    12.2  Schema de disposition et planning de désinfection des générateurs :                          
                
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 Le câblage effectué, j’ai ensuite  opéré au repérage des box connectés à la boucle 1 puis celui à la boucle2 avec les numéros des générateurs attribués à chaque box et rédiger le protocole à tenir en cas d’urgence de dialyse lors des  désinfections  chimique et thermique, afin de les afficher dans le service.

 

                      
 

                      
 
                                                                                                                                                                                                                                                                                    fig 36 : schéma disposition de boucle et  générateurs de dialyse
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                                                                                       fig 37 : planning désinfection thermique
        
12.3 Creation de la fiche explicative et du protocole à tenir en cas d’urgence :

 

 

La fiche  explicative de « déroulé de la desinfection chimique »  ci-dessous que j’ai établie,  permet au personnel de connaitre exactement la boucle disponible ou pas disponible en fonction des heures de désinfection programmée le 1er mardi de chaque mois :                                                                                                                                                                                                                   
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                                                                                                           fig 38 : fiche  du déroulement de la désinfection chimique




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                                                                       MAINTIEN SANITAIRE ET DESINFECTION  DES BOUCLES DE DISTRIBUTION D’ EAU OSMOSEE EN DIALYSE                                                


 


                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

        
                                                            fig 39 :nouveau  protocole du  maintien sanitaire et de la desinfection chimique du service d'hémodialyse
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13. CONCLUSION

 

Le service d’hémodialyse de la clinique du pont de chaume est sur le point de transiter vers la technique d’hémodiafiltration.
J’ai pu mettre à profit les cours dispensés par l’UTC  pour me familiariser avec les installations de dialyse, et établir, en coopération avec les techniciens de dialyse, l’ensemble des protocoles et des modifications techniques  pour la mise en place des nouvelles méthodes de désinfection.                          

         14. BIBLIOGRAPHIE 

 

  Illustrations

fig 1- clinique du pont de chaume : photo intranet de la clinique du pont de chaume

fig 2- les différent services de la clinique : photo intranet de la clinique du pont de chaume

fig 3- Thomas Graham

fig 4 -Willem kollf

fig 5 -premier rein artificiel:

fig 6- le sysreme urinaire

fig 7 et 8- prétraitement d'eau de la clinique du pont de chaume : pris en photo par Stéphane Pegourié

fig 9- traitement d'eau de la clinique du pont de chaume : pris en photo par stéphane Pegourié

fig 10;11;12- analyseur de chlore capteur total et capteur libre de chlore sur prétraitement d'eau: photos pris par Stéphane Pégourié

fig 13- reserve d'eau de 5000 litres: photo pris par stéphane Pegourié

fig 14- colonne à charbon et adoucisseur : photos pris par Stephane Pégourié

fig 15- génerateur thermique hotfeed + osmoseur du service d'hémodialyse: photos pris par Stéphane Pégourié                                                                                                                        

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fig 16- synoptique du principe de double osmose inverse

fig 17- principe de diffusion

fig 18- principe de convection

fig 19- dialyse peritonéale

fig 20-  hémodialyse :

fig 21-  infusion du dialysat 

fig 22 - temps de stase 

fig 23 -drainage du liquide  

fig 24- principe de l'hémodialyse

fig 25- générateur de dialyse : photo prise par le stagiaire

fig 26- schéma hydrolique du générateur de dialyse : http://www.fmcfrance.fr/

fig 27- préparation du dialysat : document technique frésenius

fig 28 - principe de l'ultrafiltration

fig 29- principe de fonctionnement du MEV : document technique frésénius

fig 30- le circuit extracorporel

fig 31- module extra corporel : photo prise par le stagiaire

fig 32- schéma de l'ancienne installation du traitement d'eau: réaliser par stéphane pégourié

fig 33- schéma de la nouvelle installation du traitement d'eau:réaliser par Stephane Pégourié

fig 34- tableau de signalisation: pris en photo par Stéphane Pégourié

fig 35- schéma de cablage des 2 voyants de désinfection: realiser par Stéphane Pégourié

fig 36- schéma distribution de boucle et générateurs de dialyse: realisé par Stéphane pégourié

fig 37- planning désinfection thermique : realiser par Stéphane Pégourié

fig 38 -fiche du déroulement de la désinfection chimique :réaliser par Stéphane Pegourié





tabeaux

tableau 1- régulation de l'eau dans l'organisme

tableau 2- valeurs normales des électrolytes dans l'organisme

tableau 3 - cout de la dialyse en France en 2009

tableau 4- norme de la qualité de l'eau après traitement

tableau 5-comparaison des concentrations des éléments

tableau 6-planning des séance de dialyse hebdomadaire: réaliser Stéphane Pegourié


        

                                                                                                                                                                                                                                                                                                  
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