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un rapport d'étudiants et doit être pris
comme tel. Il peut donc comporter des imperfections ou
des imprécisions que le lecteur doit admettre
et donc supporter. Il a été
réalisé pendant la période de
formation et constitue avant-tout un travail de
compilation bibliographique, d'initiation et d'analyse
sur des thématiques associées aux
technologies biomédicales. Nous ne faisons aucun usage
commercial et la duplication est libre. Si vous
avez des raisons de contester ce droit d'usage,
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ainsi les échanges professionnels. En cas
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source bibliographique. Bonne lecture...
Etude de
l'hémodialyse et mise en place de
l'hémodiafiltration
La dialyse en milieu
hospitalier est en constante évolution pour
facilité et améliorer l’accès aux
soins des patients atteint d’IRC. Dans ce contexte, mon
travail durant mon stage , à été de
participer à la modification de l’installation
technique et à la création de nouveaux
protocoles pour préparer la mise en place de la
nouvelle technique d’hémodiafiltration .
Mots clés :
dialyse,hémodiafiltration,hémodialyse
ABSTRACT
Dialysis in the hospital
is constantly evolving to ease access and improve the
care of patients suffering from IRC.
In this context, my work during this internship
was to participate in the modification of the technical
installation and the creation of new protocols to
prepare the establishment of the new technique of
hémodiafiltration.
Key words : Dialysis,hémodiafiltration
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier tout
d’abord Monsieur Bout, responsable du service technique, pour
avoir accepté de m’accueillir à la clinique du
pont de chaume. Je remercie Anthony Cruzel, Germain Navarro et
Matthieu Lousteau, du service hémodialyse, pour leur
dévouement et leur écoute, ce qui m’a permis de
comprendre le fonctionnement d’un service de dialyse et plus
particulièrement le générateur de dialyse. Je remercie également Monsieur Didier Zocca,
technicien biomédical, pour l’attention qu’il m’a
apportée, et son aide pour m’intégrer dans
l’équipe. Enfin, je remercie tous les formateurs de
l’université de Compiègne qui ont su me guider et
m’aider pendant ma formation théorique.
Les dirigeants de la clinique du pond des chaumes ont pour
ambition et objectif de perdurer l’excellente
réputation de qualité de soins qu’elle apporte a
ses quelques 70 patients
journalier atteins d’insuffisance rénale
chronique, et conserver le titre de structure sanitaire la
plus importante de la région midi Pyrénées. Le
patient étant le premier juge des qualités de soins et
des résultats escomptés, la clinique se doit
d’êtres à la pointe du progrès technologique
dans le domaine de la dialyse, se qui a poussé l’ensemble des
acteurs soignant et technique de mettre en place la dernière
technique d’hémodialyse « l’hémodiafiltration
». Les enjeux sont principalement liés au confort du
patient, amélioration du traitement, allongement de la
durée de vie...Puis financier avec un cout important de
l’investissement des nouvelles installations technique
mais un retour positif de chiffre d’affaire due justement a
l’allongement de la durée de vie des patient, donc du
traitement .Et enfin juridique, en assurant des
installations techniques répondant aux dernières
exigences réglementaire afin de palier aux éventuelles
procédures judiciaire contre la clinique.
2.INTRODUCTION :
L’insuffisance rénale chronique est un vrai problème
de santé publique dans le monde, en France prés de 35
000 personnes sont dialysés, ce chiffres augmente de 8%
chaque années et coutes environs 3 000 000 K€ par
an à la sécurité sociale. Les structures
habilités à assurer les soins
d’hémodialyse voient leurs installations techniques
évoluer en même temps que les techniques de dialyse
évoluent, afin de garantir le meilleur traitement possible au
patient. La clinique du pont de chaume est actuellement
dans la phase de transition, l’ensemble des postes de dialyse
passera dans les semaines à venir de l’hemofiltration
à la dernière technique d’hémodiafiltration.
3.
PRÉSENTATION DE ÉTABLISSEMENT
Nom : CLINIQUE DU PONT DE CHAUME, 330 Avenue Marcel Unal
, 82017 Montauban cedex
Statut juridique : la clinique du pont de chaume est un
Etablissement privé à but lucratif. C’est une
société anonyme (S.A) dont les médecins
exerçant dans la clinique sont les principaux actionnaires
Située en périphérie de la ville de Montauban
et a proximité de la rocade qui rallie les autoroutes de
Toulouse et de Paris, La clinique du pont de chaume ne comporte que
des intérêts de part sa situation
géographique.
Historique
de la clinique
La clinique qui a été créée par les
médecins montalbanais, a ouvert ses portes en 1971
après trois années de construction. Elle comptait 46
lits de médecine, 15 lits de chirurgie et 9 lits
d’obstétrique. Suite au regroupement de quatre cliniques : en
1978, la clinique Sainte-Thérése de Beaumont de
Lomagne, en 1981 la clinque Saint-Michel de Montauban, en 1987 la
clinique Saint-Sauveur de Castelsarrasin et en 2002 la clinique de
Saint-Orens. D’importants travaux d’extensions sont entrepris et
propulsent la clinique du pont de Chaume au rang du plus important
établissement de santé du Tarn et Garonne, l’un des
plus gros de Midi-Pyrénées.
La clinique comporte 270 lits dont la répartition est
· 66 lits de
médecine (dont 12 de surveillance continue)
· 91 lits de
chirurgie (dont 13 de chirurgie à soins couteux)
· 12 lits de
gynécologie-obstétrique
· 8 lits de
réanimation polyvalente
· 22 postes
d’hémodialyse
· 12 places
en ambulatoire (chirurgie, médecine et chimiothérapie)
Aux 22 postes de dialyse présents dans la clinique, viennent
s’ajouter 2 centres d’auto-dialyse avec 8 postes pour le centre de
Chamier (Montauban nord), 10 postes pour le centre de
Castelsarrasin.
Actuellement la clinique s’étend sur 18500 m2 de
bâtiments comprenant 130 chambres d’hospitalisation et
diverses salles pour les différents services dont :
· 189 lits et
places de médecine, chirurgie et obstétrique
· 1 centre
d’hémodialyse (rein artificiel)
· 1
unité de réanimation polyvalente
· 9 salles
d’opération et d’accouchement
· 1 ensemble
d’explorations multidisciplinaires
· 6 salles de
radiologie
· 1 centre de
radiothérapie
· 1 centre de
médecine nucléaire
· 1
laboratoire de biologie médicale
Le personnel de la clinique est composé de 65
spécialistes et chirurgiens et de 350 employés
permettant ainsi d’accueillir chaque année 13000 malades
hospitalisés, 8000 urgences, 120000 consultants externes
reçus dans les 19 cabinets médicaux installés
dans l’établissement.
LE SERVICE BIOMEDICAL :
Le service biomédical ou j’effectue mon stage est
composé de quatre techniciens biomédicaux
dirigés par un ingénieur
biomédical, le service de dialyse faisant partie d’un service
majeur de la clinique de par son activité quotidienne
et de sa specificité technique , impose une
présence permanente et quotidienne de techniciens pour
assurer les diverses interventions préventives et
curratives.Pour cette raison, le responsable du service
biomédical ,mr BOUT, a dedié trois techniciens
de dialyse dont un, assurant de facon permanente le service de
dialyse et deux ,de facon intermitante avec le service
biomédical en fonction de l’activité de celui-ci
.Les trois techniciens de dialyse ,en plus de leur formation
initiale biomédicale, on suivie une formation intensive chez
le fabricant de leurs installations techniques de dialyse
(Frésénius).
C’est au cours du 19ème siècles, en 1861, que le
professeur de chimie anglais Thomas Graham met en évidence le
phénomène physique de la dialyse et utilise du
parchemin végétal comme membrane semi perméable
pour mettre au point les premiers prototypes de ce qui va devenir le
rein artificiel .Il parviendra par la suite à faire passer
l’urée contenue dans l’urine vers de l’eau au travers de
cette membrane qu’il nommera par la suite ‘’dialyse’’.
Le docteur hollandais Willem Kolff inaugure le tout premier rein
artificiel fonctionnel en 1943, quelques années plus tard,
celui-ci améliore encore son rein artificiel et met au point
une nouvelle génération de dialyseurs pour
soigner les soldats blessés lors de la deuxièmes
guerre mondiale souffrant d’insuffisance rénale aigue.
Les premier centres d’hémodialyse ouvrent leurs portes dans
les années 1960 à Seattle aux USA, c’est en 1965
que James Cimino crée les premières fistules
artério veineuses.
Jusqu’aux années 1970, les avancés de dialyse ne
permette pas de soigné une majorité de malade
souffrant d’insuffisance rénale et les médecins sont
amenés à choisir qui va vivre et qui va mourir. Ce
n’est qu’un peu plus tard que des centres de dialyses ouvrirons leur
porte un peu partout dans les pays civilisés et permettrons
ainsi de rendre la dialyse accessible a une majorité de
malade.
Fig 3 :Thoamas
Graham
fig 4 : Willem
Kolff
fig 5: Premier rein artificiel
La pharmacopée européenne n°1167 :
eau pour dilution des solutions concentrées pour
hémodialyse.
La norme NF S 93-310 de décembre 2004, relative
aux exigences de conception, d’ exploitation performance et de
sécurité des systèmes de traitement et de
distribution d’eau pour dilution des solutions
concentrées pour hémodialyse.
La norme NF S 93-315 de novembre 2008, relative aux
exigences et recommandation aux utilisateurs.
La circulaire DGS/DH/AFSSAPS n° 2000-311 du 7 juin
2000 relative aux spécifications techniques et à
la sécurité sanitaire de la pratique de
l’hémofiltration et de l’hémodiafiltration en
ligne dans les établissements de santé
(abrogé par la circulaire n° 2007/52 du 30 janvier
2007).
La circulaire DGS/DH/AFSSAPS n° 2000-337 du 20 juin 2000
relative à la diffusion d’un guide pour la production
d’eau pour l’hémodialyse des patients insuffisants
rénaux.
La circulaire DGS/SD5D/SD7A-DHOS/E4/01 n° 2001-518 du 29
octobre2001 relative au renforcement des mesures de vigilances
en matière de production et traitement d’eau
destinée à l’hémodialyse. La circulaire
DHOS/E4/AFSSAPS/DGS n° 2007/52 du 30 janvier 2007 relative
aux spécifications techniques et à la
sécurité sanitaire de la pratique de
l’hémofiltration et de l’hemodiafiltration en ligne dans
les établissements de santé.
6.QUELQUES RAPPELS :
6.1
Appareil urinaire:
Le système urinaire est constitué de :
- Deux reins, qui fabriquent l’urine
- Deux uretères, qui acheminent l’urine
définitive du pelvis rénal là la vessie
- La vessie, qui collecte l’urine en attendant son
élimination, s’ouvre dans l’urètre au niveau du col
vésical.sa capacité peut s’élever
jusqu’à 1000ml, mais le besoin d’uriner apparait au
delà de 300ml d’urine.
- L’urètre, par lequel l’urine est
éliminée de la vessie vers l’extérieur. La
vidange vésicale est sous la dépendance de deux
sphincters :le sphincter urétral interne, sous la
dépendance du système nerveux autonome, et le
sphincter urétral externe, dont l’ouverture s’effectue sous
le contrôle de la
volonté.
Ce sont deux organes en forme de haricot, de 12 cm de long pour 6 cm
de large ,pesant environs 150 gr, eux même
constitués de plus d’un million de néphrons, qui sont
à l’origine de la formation de l’urine à partir du
sang
La formation de l’urine s’effectue en trois étapes :la
filtration du plasma via le glomérule, puis les étapes
de réabsorption et de sécrétion, qui ont lieu
dans le tube rénal.
-
Le sang arrive via l
artère rénale afférente
-
les capillaires
glomérulaires permettent des échanges par pression
hydrostatique dans la capsule de BOWMAN.
-
l’urine transite via le
tubule contourné proximal ou des échanges se font avec
les capillaires par gradients de pression hydrostatique, osmotique
et oncotique.
-pression hydrostatique : pression du sang dans les vaisseaux.
-pression oncotique : pression des protéines dans le plasma.
-pression osmotique : diffusion de molécules à travers
une membrane semi-perméable
-
l’urine arrive dans
l’anse de HENLE puis dans le tubule contourné distal, sort du
rein et est transporté par l’uretè
Régulation de l’eau dans l’organisme : le rein
régule l’eau absorbé nécessaire au bon
fonctionnement de l’organisme, il filtre prés de 180
litres par jour via le réseau sanguin, mais
rejette seulement 1,5 à 2 litres d’urine par 24 heures.
Se qui implique que la grande majorité de liquide
filtrés est réabsorbée par les tubulures des
néphrons.
REGULATION DE L’EAU DANS L’ORGANISME PAR LE REIN EN
24 HEURES
Apport
élimination
1,5 L de boisson
1,5 L d’urine
0,6 L d’eau avec
l’alimentation
0,8 L
de sueur et respiration
0,4 L d’eau
d’oxydation
0,2 L dans les selles
Tableau 1 : régulation de l’eau par le rein
Régulation des
électrolytes (sel) :
l’organisme a besoin de substances minérales telles que
le sodium, potassium, calcium, magnésium, chlore
et phosphore appelé également électrolytes.
L’excès ou l’absence d’un de ces éléments
peuvent entrainer de graves problèmes de santé.
Tableau 2 : valeurs normales des électrolytes dans
l’organisme
Régulation du milieu
intérieur : le rein assure un ph sanguin
de 7.4 en éliminant les acides en excès
provenant de
l’alimentation.
Elimination des toxines de l’organisme : les principales toxines
éliminées par le rein sont l’urée, produit par
la digestion des protéines et la créatine, issue de la
décomposition naturelle des cellules qui sont en
perpétuelles renouvellement.
Production
et sécrétion d’hormones : la
rénine,l’erythropoietine,le calcitriol
Cout de la prise en charge de la dialyse en France :
L’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) rend
indispensable le recours à une méthode de
suppléance, qui peut être la transplantation d’un rein
ou encore la dialyse(hémodialyse ou dialyse
péritonéale).
La suppléance rénale mobilise des moyens
médicaux et sanitaire considérable, qui en font l’un
des postes de dépenses publiques les plus
élevés. D’un coté la transplantation
rénale mobilise des équipes très
spécialisés, avec un suivi post transplantation
intensif, au moins la première année, de l’autre
coté, la dialyse impose le plus souvent trois fois par
semaine des séances nécessitant une équipe
solide de soignants(médecins, infirmiers et aides-soignants)
et un équipement technique tels que le
générateur, l’osmoseur etc.…
En 2008, l’assurance maladie a enregistré 60 800
patients en IRCT ayant des couts annuels et par patient
différent suivant les modalités de traitement :
TRAITEMENT
Cout
€ /patient
nombres
de patients
Total K€
HEMODIALYSE
89 000
30 900 (51%)
2 750 100
DIALYSE PERITONEALE
64 000
2 600 (4%)
166 400
GREFFE
86 000
27 300 (45%)
2 347 800
TOTAL
60 800
5 264 300
Tableau 3 : cout de la dialyse en France en 2009
8.ÉTUDE
DE HÉMODIALYSE
8.1 LE TRAITEMENT DE
L’EAU EN HÉMODIALYSE
L’eau pour l’hémodialyse est l’élément
essentiel entrant dans la composition du dialysat à 97% , au
cours d’une séance de dialyse de 5 heures ,le sang du patient
est mis en contact au travers de la membrane du dialyseur avec
150 litres de dialysat soit environ 145 litres d’eau. Cette eau est
issue de l’eau de ville qui contient un grand nombre de
composés organique et inorganique ainsi que
bactériologiques qui peuvent s’avéré
extrêmement nocif pour le patient, la qualité de l’eau
produite doit être constante quelques soient les variations
saisonnières ou accidentelles. Elle doit répondre aux
normes de conformité physicochimiques et
bactériologiques, définies par la Pharmacopée
francaise (Xéme édition de janvier 1993).
Le traitement physico-chimique, bactériologique et
endotoxinique de l’eau (dictée par la circulaire
n°2000-337) est donc un processus essentiel dans la
prévention des infections en hémodialyse afin de
produire de façon fiable et reproductible une eau de
qualité bactériologique compatible avec le dialysat,
il permet entre autre, afin d’éviter de graves
désordre métabolique chez le patient
:
· Eliminer
les bactéries présentes dans l’eau brute
· Eviter la
contamination bactérienne du système
· Eliminer
les sels dissous
· Inhiber la
croissance bactérienne durant toute la phase de traitement
· Produire
une eau de qualité bactériologique compatible avec
l’application finale.
8.2 Les divers
composants intervenants sur le traitement d’eau en
hémodialyse :
Le traitement de l’eau à partir du compteur d’eau de
l’établissement à l’entrée du
générateur de dialyse s’effectue en deux phases :
La phase de prétraitement : processus de filtration pour
éliminer les grosses particules contenu dans l’eau de ville
afin d’éviter le colmatage en aval de l’installation,
l’échange d’ions pour éliminer le carbonate de calcium
(réduction de la dureté), ainsi que
l’élimination du chlore et des autres substances chimiques
par absorption, lors du passage de l’eau au travers du filtre
à charbon actif.ces opération de prétraitement
consistent a protéger les membranes des osmoseurs.
1er partie
Prétraitement d’eau d’hémodialyse (sous
sol)
2ème partie prétraitement d’eau d’hémodialyse
(salle traitement d’eau)
fig 7 et 8
: prétraitement d'eau de la clinique pont de chaume
La phase de traitement : cette phase terminale de filtration est
acquise par le dispositif de double osmose inverse, permettant
d’obtenir une eau de très bonne qualité dite ultra
pure dépourvu de la majorité des composants
présent dans l’eau telles que les endotoxines et les
microorganismes en respect avec les recommandations fixées
entre autre par la pharmacopée Européenne et le guide
Européen des bonnes pratiques pour Hémodialyse.
fig 9 : Traitement d'eau de la clinique
pont de chaume
-Compteur
d’eau : permet de contrôler la consommation d’eau en
hémodialyse et d’asservir le fonctionnement de la pompe
doseuse chlore afin d’éliminer la prolifération
bactérienne dans le filtre a sable.
- Filtre à sable :
c’est le premier filtre de la chaine de filtration, il retient les
plus grosses particules organiques contenues dans l’eau de ville.
Il est composé de 3 lits de sables a
granulométrie décroissante ( 150,100 et 50
µm).
- Chloration : la
chloration doit être contrôlé et
régulé car une augmentation de la teneur
en chlore de l’eau distribué sollicite fortement la
capacité « déchlorante »des charbons
actif utilisés dans le traitement de l’eau pour
l’hémodialyse. Le taux de chlore est analysé
en continu par un dispositif électrochimique
constitué d’un capteur de chlore mesurant le chlore
libre installé en amont du filtre à charbon actif et
d’un capteur de clhore total en aval de celui-ci.le taux de chlore
combiné est donné par la formule suivante :
Analyseur de chlore (combiné)
=
chlore
total
-
chlore libre
fig 10 :analyseur de
chlore
fig 11 : capteur chlore
total
fig 12 : capteur chlore libre
- Taux 0,1
mg/l dans l’eau osmosée = pas de risque particulier
- Taux entre
0,1 et 0,2 mg/l = dialyse possible avec un contrôle de
taux de chlore toutes les heures
- Taux 0,2 mg/l =
pas de dialyse
-Ballon tapon : d’une
contenance de 4000 litres, cette réserve d’eau permet
d’assurer la continuité des séances de dialyse en
cours en cas de problème sur les réseaux de
distribution d’eau brute (approvisionnement d'eau non
traitée).
fig 13 :réserve d'au 5000 litres
- Filtres 20µ ,5µ et
final 0.2µ: permettent de retenir les
particules de diverses grosseurs afin de garantir la meilleure
performance et longévité de la chaine de filtration,
ils sont disposé en cascade en fonction de leur
capacités de filtration :
1ère
filtration : particules supérieure à
20µ
2ème
filtration : particules supérieure à
5µ
3ème filtration
dit finale : ce filtre est le dernier de la chaine de filtration et
permet d’avoir une eau
dépourvu pratiquement de
toutes particules (supérieure à 0.2µ).
- Adoucisseur et filtres à
charbon: l’adoucisseur permet de réduire
significativement la dureté de l’eau, les dépôts
calcaires étant la conséquence naturelle de la
présence de carbonates de calcium et de magnésium dans
l’eau vont êtres emprisonné par la résine entre
deux générations. Il constitue le
prétraitement permettant de protéger les
membranes des osmoseurs. Le filtre à charbon est un
matériau poreux à haute capacité d’absorption,
ce filtre permet l’élimination des gouts, des odeurs, des
micropolluants organiques et principalement le chlore.
- Double osmoses et
hotfeed : le système de double osmose produit de
l’eau de haute qualité pouvant éliminer jusqu’à
99% des composés inorganiques dissous et plus de 99% des
composés organiques dissous totaux telles que les endotoxines
colloïdales et bactériennes.les membranes vont
séparer le perméat du concentrat,le
perméat du premier étage alimente le deuxième
étage. Cette technique revient à connecter 2 osmoseurs
en série, sur la production d’eau
osmosé.
Le système hotfeed assure le rinçage chaud qui
est combiné par le distributeur avec d’autres composants afin
de réaliser l’équipement complet d’une station de
dialyse.il est installé entre l’appareil de d’osmose inverse
et la boucle de distribution de permeat et chauffe celui-ci à
une température de 90°C afin de prévenir toute
contamination microbienne dans la boucle de distribution de
perméat.
fig 15: générateur thermique hotfeed et osmoseur
du service d'hémodialyse
Fig 16 : synoptique du principe de double osmose
inverse
-
Dans les systèmes
de purification d’eau par double osmose, une pression hydraulique
d’environs 15 bars est appliquée à la solution
concentrée (eau adoucie pré filtrée) pour
contrebalancer la pression osmotique.
-
L’eau purifiée est
collectée (2 perméat) et l’eau « sur
concentrée » est éliminée (1 concentrat).
-
Le perméat ainsi produit passe dans le second osmoseur afin
d’obtenir une filtration plus poussée.
Boucle de distribution : le perméat produit par les
osmoseurs est acheminé vers les générateurs de
dialyse via la boucle de distribution.
9. LA DIALYSE :
La défaillance des grandes fonctions du rein peuvent aboutir
à l’insuffisance rénale, rendant les reins dans
l’incapacité de soustraire dans sa totalité les
impuretés du sang. La dialyse, par un procédé
de filtration extrarénal permet de purifier le sang des
patients par une technique qui consiste à faire passer
les déchets du sang à travers une membrane
semi-perméable vers un liquide, le dialysat. Le traitement
peut être temporaire ou permanent suivant la gravité de
défaillance des reins.
Mécanismes
de transfert des solutés :
Il existe deux mécanismes de transfert de soluté pour
la dialyse rénale :
La diffusion ou conduction est le transfert passif de
soluté et de molécules de faibles poids
moléculaire selon un gradient de concentration du milieu le
plus concentré vers le moins concentré.Il n’y a pas de
passage d’eau. Lorsqu’on met en contact deux solutions (le
sang et le dialysat), contenant différentes concentrations de
substances (urée,créatinine…), séparées
par une membrane semi-perméable, les molécules qui les
composent se répartissent de l’une vers l’autre en se
déplaçant du milieu le plus concentré vers le
moins concentré, jusqu’a l’obtention d’un équilibre.
Les minéraux en excès dans le sang vont passer dans le
dialysat
.
Elle est dépendante de la concentration de part et d’autre de
la membrane et de la surface d’échange.
Le soluté du secteur
très concentré se diffuse vers le secteur le
moins concentré.
fig 17 : principe de diffusion
L’ultrafiltration ou convection est
le transfert actif de soluté et d’eau selon un gradient de
pression hydrostatique de chaque coté de la membrane, avec
une pression positive dans le coté patient et une pression
négative dans le compartiment du dialysat.
C’est le phénomène qui va permettre de corriger
l’excès de liquide dans le sang du patient.
Elle est dépendante du débit de filtration , de la
taille des pores de la membrane et de la surface d’échnage.
La dialyse péritonéale : cette technique est
utilisée lorsque le patient est atteint d’insuffisance
rénale chronique (IRC), elle permet l’épuration du
sang en utilisant le péritoine comme filtre naturel. Le
dialysat conditionné dans une poche, est introduit dans la
cavité péritonéale par gravité via un
cathéter placé antérieurement par une
intervention chirurgicale.les déchets et l’eau en
excès contenu dans le sang se diffuseront vers le
dialysat.la diffusion est le transport passif de solutés
à travers la membrane séparant les vaisseaux sanguin
et le dialysat, qui permet à l’eau et aux molécules de
faibles poids moléculaires de passer dans les deux sens, en
fonction des différences de concentrations de part et
d’autres de cette membrane. A l’issue du temps de stase, le liquide
est drainé dans une poche de
recueil.
Fig 21 : Infusion du dialysat dans la
cavité
péritonéale
fig 22 : temps de
stase
fig 23 : drainage du liquide
Le cycle infusion/stase/drainage peut être
répété plusieurs fois en 24 heures en fonction
des indications médicales.
L’hémodialyse
est la méthode la plus répandue, elle est
utilisé lorsque le patient est atteint d’insuffisance
rénale chronique terminale (IRCT), elle contribue à
améliorer la qualité de vie des patients
dont les reins sont gravement malades. Cette méthode
consiste à utilisé un générateur qui, a
base d’eau, d’acide et de bicarbonate créera du dialysat. Ce
dernier sera mis au contact du sang du patient au travers d’une
membrane semi-perméable appelé dialyseur ou des
échanges auront lieu pour épurer le sang du patient.
Le patient doit obligatoirement subir une intervention chirurgicale
afin d’avoir accès au sang très
régulièrement et avec un débit suffisant, le
chirurgien crée sur le bras du patient une fistule
artério-veineuse qui aura pour but de mettre une veine en
contact d’une artère, ce qui va la faire dilater et la rendre
plus solide.
Le service de dialyse de la clinique de pond de chaume
procède 32 générateurs de dialyse de
marque Frésénius modèle 5008. A l’heure
actuelle, tout les patient sont soumis a la technique de
l’hémofiltration, et se prépare dans les
semaines a venir à basculer sur la technique de
l’hémodiafiltration. Le générateur de dialyse
permet au patient atteint d’une insuffisance rénale chronique
de maintenir à la normale la composition du sang en
éliminent le sang de ses déchets, de l’eau en
éxés et des électrolytes (potassium, calcium).
Il contrôle le circuit du dialysat et la circulation
sanguine extracorporelle conformément aux exigences de
la norme EN 60601-1.
10.1 Fonctions de base du
générateur :
·
contrôle de débits et pressions du sang et du dialysat
· production
du dialysat
· maitrise de
perte de poids
· assure les
fonctions de sécurités
· assure la
gestion de la séance de dialyse
· assure la
désinfection chimique et thermique
En arrivant à la clinique je n’avais aucune connaissance sur
les divers appareils de dialyse tels que le
générateur, mis a part les cours théoriques de
l’utc et la visite du service de dialyse de la clinique st Come de
Compiègne. J’ai donc commencé mon stage par me
familiariser avec le traitement de l’eau et plus
particulièrement avec le générateur
frésénius 5008
:
La partie moniteur est constitué de quatre
boutons situés sur le coté de la face avant du
moniteur du système (voyants/touches marche arrêt ;
arrêter système sanguin (rouge) ; arrêter
système sanguin (vert) et la touche silence). Toutes les
entrées de données s’effectuent directement sur
l’écran couleur tactile du moniteur. Les données du
traitement en cours s’affichent également sur ce
même écran.
Dans la partie hydraulique, l’eau traitée est
chauffée, dégazée, mélangée aux
solutions concentrées d’hémodialyse puis
acheminée vers le dialyseur. L’équilibre est
assuré de manière volumétrique. La pression
d’eau au niveau du générateur est ajustée
en fonction du débit d’ultrafiltration
sélectionné et du type de dialyseur utilisé.
L’eau traité et régulé à une pression
constante d’environ 2 bars pénètre dans le
circuit hydraulique du générateur, elle
est ensuite préchauffée par le dialysat
usé via l’échangeur thermique. Le système flush
est alors activé, l’eau une fois réchauffé est
conduite dans la chambre de dégazage afin
d’éliminer toute présence d’air qui pourrai fausser
les diverses mesures de pression et chauffé a environs
37° avant d’être mélangé dans la chambre de
mélange aux solutions d’acide et de bicarbonate afin de
constitué le
dialysat.
Ce dialysat est ensuite calibré en volume en séparant
le dialysat frai allant vers le dialyseur (rein artificiel)
après être passer par le premier filtre DIASAFE et le
dialysat usé venant du dialyseur.les capteurs de
conductivité et de température contrôle le
dialysat pour obtenir un mélange satisfaisant des rapports et
de température.si le mélange venait a être
complètement erronées( en dehors des seuil de
tolérance), celui-ci serait immédiatement
rejeter a l’égout via la soupape bipass après
avoir mis le système en
alarme.
Le dialysat traverse enfin le dialyseur afin de permettre les
échange avec le sang du patient, la pression transmembranaire
est calculée a partir des valeurs des connecteurs de pression
du dialysat. Le détecteur de fuite de sang active une
alarme si du sang est détecté dans le dialysat.la
pompe de débit assure le débit
préréglé du dialysat du dialyseur vers
vers le MEV.la pompe UF assure la dépression permettant de
retirer le l’eau du patient. Le dialysat usé, âpres
être passé par l’échangeur thermique est
évacuer dans l’égout.la solution de substitution
produite en sortie du second filtre diasafe est alors
injecté en fin de séance dans les veines du
patient.
Le
dialyseur :
Le dialyseur est l’élément essentiel du
système d’hémodialyse, c’est dans cet
élément que se passent les échanges
sang/dialysat. La membranes est peu absorptive, procurant un faible
colmatage, stérile, faiblement chromogènes ne
nécessitant qu’une faible dose d’héparine, et enfin
très faiblement allergisantes garantissant une
sécurité totale du traitement.
Il existe une très large gamme de dialyseur pour
répondre au plus large choix de prescriptions allant de 0.7
m2 à 2.2 m2.
Dialysat : c’est une
solution préparée en continu par le
générateur à partir de deux concentrés
(acide et bicarbonate) et d’eau traitée.il permet
l’épuration du sang par diffusion et convection en passant au
travers du rein artificiel appelé dialyseur. La
préparation volumétrique du dialysat est dosée
automatiquement par le générateur.
La préparation
volumétrique du dialysa
Fig 27 : préparation du dialysat
Le dialysat, une fois constitué, le générateur
doit assurer la maitrise volumétrique de l’ultrafiltration,
elle est réalisée a partir d’un circuit fermé
dont le volume est fixe, non compliant et dans lequel sont
intégrés le dialyseur et une pompe d’ultrafiltration.
Sur ce circuit fermé, une pompe volumétrique
prélève un certain volume de liquide soumettant
l’ensemble du circuit à une dépression et entrainant
ainsi une convection (ultrafiltration) au niveau du dialyseur, donc
une perte de poids pour le patient strictement égale au
volume de liquide soustrait par la pompe.
Le module d’équilibre volumétrique (MEV) est
constitué de deux chambres indéformables de 30 ml,
chacune séparée par une membrane à haute
élasticité. Ces deux chambres sont soumises
alternativement à des pressions grâce à deux
cycles de commandes d’ouverture et de fermeture de huit
électrovannes de manière à avoir un
débit dialysat continu. Le principe est basé sur le
fait que le remplissage d’un compartiment provoque l’expulsion d’une
quantité de liquide identique de l’autre compartiment,
rendant ainsi rigoureusement identiques les volumes de liquide
entrant et sortant du dialyseur. De part
l’étanchéité assurée par les deux
membranes, il n’y a aucun contact entre les compartiments de
dialysat frais et les compartiments de dialysat
usé.
Sur la chambre de gauche, à l’aide d’une pompe de remplissage
le compartiment de gauche est rempli très rapidement de
dialysat frais expulsant en même temps une quantité
égale de dialysat usé du compartiment de droite
à l’égout par l’intermédiaire de la membrane.
En même temps, sur la chambre de droite la pompe débit
remplit le compartiment de ²droite de dialysat usé
expulsant une quantité égale de dialysat frais vers le
dialyseur. Au terme de ce cycle, lorsque la membrane a
complètement épousé la paroi de la chambre, les
huit électrovannes se ferment brièvement et le cycle 2
peut commencer. L’impulsion de commande du changement d’état
d’ouverture et de fermeture des électrovannes est
générée par une montée en pression
(détection par un capteur de pression) lorsque la membrane a
complètement épousé la paroi de la chambre.
2ème phase du cycle :
Sur la chambre de droite, la pompe de remplissage remplit le
compartiment de gauche de dialysat frai expulsant en même
temps une quantité égale de dialysat usé du
compartiment de gauche à l’égout par
l’intermédiaire de la membrane. En même temps, sur la
chambre de gauche la pompe débit remplit le
compartiment de droite de dialysat usé expulsant une
quantité égale de dialysat frais vers le dialyseur. Au
terme de ce cycle, les huit électrovannes se ferment
brièvement et le cycle 1 peut de nouveau recommencer.
La maitrise volumétrique étant basé sur
l’égalité des volumes entrant et sortant du dialyseur,
le bon fonctionnement du MEV impose que de l’air ne
puisse pénétrer dans les compartiments des
deux chambres. Le dialysat frais est donc parfaitement
dégazé et un système de détection d’air
placé en aval du dialyseur évite d’envoyer de l’air
dans le dialysat frais est donc parfaitement dégazé et
un système de détection d’air placé en aval du
dialyseur évite d’envoyer de l’air dans le dialysat
usé. Les fuites de liquide, des prises d’air sur le circuit
hydraulique pendant la séance pouvant être dangereuse
pour la perte de poids du patient, le système est
sécurisé par un test d’étanchéité
é de tout le circuit hydraulique au cours de la séance
de dialyse et par la présence de plusieurs détecteur
de liquide sur l’hydraulique.
Le circuit extracorporel
Le sang dans le circuit
extracorporel circule à travers le dialyseur .le
sang peut subir un traitement continu anti coagulation, un
détecteur de bulles d’air permet d’empêcher l’injection
d’air au patient. Toute perte de sang, qui peut être
dangereuse pour le patient, est empêchée par un
détecteur de fuite de sang, un détecteur de liquide et
par le contrôle de la pression du retour veineux. Un
contrôle de la pression artérielle permet
d’apprécier la qualité d’aspiration du sang à
travers l’aiguille placée dans l’accès
vasculaire.
Module BVM : il permet de détecter les variations
relatives du volume sanguin en fonction du taux d’hématocrite
et d’hémoglobine pendant le traitement.
Module BTM : il est conçu pour contrôler la
température corporelle du patient conformément au
concept de dialyse physiologique.
10.3
Désinfection du générateur :
La désinfection doit regrouper les trois actions
indispensables à réaliser pour maintenir correctement
l’asepsie du système hydraulique du générateur
:
· la
désinfection (destruction des germes, des virus, des
champignons)
· la
décalcification (élimination des carbonates et autres
sels de calcium)
· la
détergences (élimination des graisses et des
protéines)
elle est réalisé systématiquement après
chaque patient par une désinfection chimique (diasteril) et
thermique.
Le service d’hémodialyse de la clinique comporte 6 box de 4
générateurs, 1 box de 2 générateurs et 4
box de 1 générateur représentant un
nombre de 32 générateurs. Deux
générateurs sont en réserve pour remplacement.
L’ensemble des générateurs sont répartis sur
deux boucles afin d’assurer la continuité des séances
de dialyse en cas d’interruption d’eau sur l’une des deux
boucles.
Le personnel soignant est constitué de :
· 3
néphrologues
· 1 cadre
soignant
· 6
infirmières
· 2 aides
soignants
Le service d’hémodialyse pratique 15
séances/semaine à raison de 25 patients par
séance se qui représente un total de 375
séances de dialyse hebdomadaire.
tableau 6: Planning des séances de dialyse
hebdomadaire :
Jours de la semaine
Nombres de
séance
Créneaux
horaires
lundi
3
7h/13h/19h
mardi
2
7h/13h
mercredi
3
7h/13h/19h
jeudi
2
7h/13h
vendredi
3
7h/13h/19h
samedi
2
7h/13h
11.2 l'installation actuelle
:
Le service d’hémodialyse de la clinique fonctionne
actuellement en hémofiltration avec 32
générateurs frésenius 5008, la qualité
de l’eau utilisée en hémofiltration comme en
hémodiafiltration est un élément
indispensable pour l’efficacité et la sécurité
du traitement et doit suivre des recommandations sanitaires
très
strictes.
Les conditions techniques essentielles pour appliquer
l’hémofiltration sont relativement identique a celle de
l’hémofiltration , elles sont définie dans la
circulaire DGS/DH/AFSSAP n°311 du 7 juin 2000.Elles sont :
· disposer
pour les établissements de santé d’une
autorisation d’appareil de dialyse dans les conditions fixées
aux articles L.712.8 et R.712.2 du code de la santé publique.
·
Présence obligatoire d’un médecin néphrologue
· Utilisation
obligatoire de dispositifs médicaux portant le marquage CE
En ce qui concerne la qualité de l’eau alimentant les
générateurs, il est conseillé d’utiliser une
eau traitée par double osmose avec au préalable une
analyse de risques pour mettre en adéquation le traitement de
l’eau avec les connaissances de la qualité de l’eau et ses
variations dans le temps.
· Un
prélèvement physico-chimique est
effectué une fois par trimestre et doit
répondre aux recommandations de la pharmacopée
européenne
· Un
prélèvement microbiologique et endotoxinique est
effectué tout les mois
Ces prélèvements sont directement effectuer par le
laboratoire de la clinique qui a la responsabilité de la
validité
Les choix du service d’hémodialyse de passer de
l’hémofiltration à l’hémodiafiltration
est de permettre d’accroitre considérablement la
qualité des soins apporté aux patients et de
suivre les dernières évolutions techniques en
terme d’hémodialyse, pour rester compétitif face au
établissement concurrents. La combinaison du transport
diffusif par dialyse, qui consiste à extraire du plasma des
solutés par application d’une pression osmotique
(différence de concentration entre le plasma et le
dialysat) de faible poids moléculaires ,et convectif
par hémofiltration qui elle ,consiste à extraire du
plasma les molécules de fort poids moléculaires telles
que l’eau et les solutés par application d’une pression
hydrostatique, permet d’accroitre considérablement la
clairance des petites molécules à fortes
concentrations telles que l’urée et la créatine.
L’hémodiafiltration conjugue les deux mécanismes
de transfert de masse alors que l’hémofiltration met en
œuvre exclusivement les échanges par convection. Est donc
nécessaire pour l’ensemble des patients
présentant une clairance convective faible et insuffisante.
11.4 Problématique et solutions apportées
Le principe du traitement d’eau pour les techniques
d’hémofiltration et d’hémodiafiltration
défini par la circulaire DGS/DH/AFSSAPS n°31 est
identique, aucune modification est nécessaires
sur les installations techniques .Seule des
recommandations sont préconisées, a savoir :
· Ajout d’une
seconde boucles de distribution afin d’assurer la continuité
de la dialyse en cas de problème
· Ajouter un
module de désinfection thermique sur l’ensemble du
réseau de distribution
L’établissement a pris la décision de respecter ces
recommandations et d’installer une seconde boucle de distribution
ainsi qu’un nouveau système de désinfection thermique
« hotfeed » en plus de la désinfection
chimique déjà en place. Cela implique de mettre
en place de nouveaux protocoles de désinfection, de
créer une nouvelle signalisation de désinfection
thermique, renforcer les prélèvements au niveau des
générateurs et modifier l’organisation du
dépannage des générateurs. En effet,
après chaque ouverture du circuit hydraulique lors d’un
dépannage, un prélèvement de dialysat doit
êtres effectuer et analysé avant de remettre le
générateur en service, ce résultat prend
officiellement 7 jours, se qui va rendre les contrôles
qualités annuel très compliqué. Pour
éviter de perturber le moins possible les séances de
dialyse suite a cet attente, l’ingénieur biomédical a
pris la décision d’investir dans deux
générateur afin de procéder à un
roulement
.
fig 33 : synoptique de la nouvelle
installation du traitement d'eau
12. TRAVAUX
REALISES
Lors de mon arrivée, l’ajout
de ces deux éléments était installé,
mais seul le système de désinfection n’était
pas en service. Les générateurs
déjà présents dans le service sont totalement
compatibles avec la technique d’hémodiafiltration, un
technicien est intervenu pour les
paramétrés
.
Mon travail a été dans un premier temps de greffer
dans le tableau de signalisation du service deux voyants signalant
la boucle en cours de désinfection thermique. Le
tableau initial comprend déjà une multitude de
voyant relié à l’armoire de gestion de
défauts, ce tableau a été installé en
même temps que la seconde boucle et permet de
visualisé les différentes actions des osmoseurs et
de la désinfection chimique par boucle.
fig 34 : tableau de signalisation du service d'hémodialyse
Voyant rouge :
défaut majeur, dialyse impossible. Voyant vert :
dialyse autorisé (production d’eau) Voyant orange :
desinfection chimique en cours
la désinfection chimique des boucles est géré
manuellement par le technicien de dialyse en suivant un protocole
définie par l’ingénieur biomédical en accord
avec le néphrologue et chef de service :(voir annexe
désinfection de la centrale de traitement d’eau en ligne avec
les générateurs 5008).
Les nouveaux voyants à installés doivent s’allumer
lorsque le hotfeed démarre (automatiquement) pour
prévenir le personnel de dialyse que toute dialyse est
impossible sur la boucle en désinfection et durant tout le
maintien sanitaire. J’ai réalisé le
schéma de câblage en m’appuyant sur les schémas
déjà existant de l’hotffed et du coffret de gestion de
default. J’ai ensuite raccordé les deux voyants sur le
pupitre de contrôle :
12.1 Realisation du
schéma et câblage de voyants de signalisation
Les nouveaux voyants à installés doivent s’allumer
lorsque le hotfeed démarre (automatiquement) pour
prévenir le personnel de dialyse que toute dialyse est
impossible sur la boucle en désinfection et durant tout le
maintien sanitaire. J’ai réalisé le
schéma de câblage en m’appuyant sur les schémas
déjà existant de l’hotffed et du coffret de gestion de
default. J’ai ensuite raccordé les deux voyants sur le
pupitre de contrôle :
fig 35 : schéma de câblage
des 2 voyants de désinfection thermique
12.2 Schema de
disposition et planning de désinfection des
générateurs :
Le câblage effectué, j’ai ensuite
opéré au repérage des box connectés
à la boucle 1 puis celui à la boucle2 avec les
numéros des générateurs attribués
à chaque box et rédiger le protocole à tenir en
cas d’urgence de dialyse lors des désinfections
chimique et thermique, afin de les afficher dans le service.
fig 36 : schéma disposition de boucle et
générateurs de dialyse
12.3 Creation de la
fiche explicative et du protocole à tenir en cas
d’urgence :
La fiche explicative de « déroulé de la
desinfection chimique » ci-dessous que j’ai
établie, permet au personnel de connaitre exactement la
boucle disponible ou pas disponible en fonction des heures de
désinfection programmée le 1er mardi de chaque mois :
Le service d’hémodialyse de la clinique du pont de chaume est
sur le point de transiter vers la technique
d’hémodiafiltration.
J’ai pu mettre à profit les cours dispensés par
l’UTC pour me familiariser avec les installations de dialyse,
et établir, en coopération avec les techniciens de
dialyse, l’ensemble des protocoles et des modifications
techniques pour la mise en place des nouvelles méthodes
de
désinfection.
14.
BIBLIOGRAPHIE
Illustrations
fig 1- clinique du pont de chaume : photo intranet de la clinique du
pont de chaume
fig 2- les différent services de la clinique : photo intranet
de la clinique du pont de chaume