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Remerciements

            Je tiens tout d'abord à remercier M. YOU Christian, ingénieur biomédical, de m'avoir accueilli au sein de son service, encadré et permis une grande part de liberté et d'initiative durant ce stage.

            Je remercie tout particulièrement les personnes suivantes :

-     Mlle PERTIN Corinne du temps qu'elle a consacré afin de facilité mon intégration lors de mon stage et afin de me transmettre ses différentes connaissances en tant que secrétaire du service biomédical ;

-     M. BALTAZART Wilfried et M. LENOIR Alain, adjoints techniques, m'ont fait découvrir l'ensemble des équipements biomédicaux ainsi que leurs maintenances, et ceci, en restant à tout moment à ma disposition pour toutes questions ou demandes de visites ;

-     M. SCOQUART Stéphane, responsable du service sécurité et incendie, a également été extrêmement disponible et à l'écoute de toutes mes demandes.

Je remercie enfin M. DUMANT Frédéric, M. GOSSE Bernard, M. MARY Romain, M. MAXIMY Alain, M. POIRET Denis et toute l'équipe technique pour l'accueil qu'ils m'ont réservé.

 

Table des matières

 

I           LE CENTRE HOSPITALIER D'EPERNAY

I.1____________________________________________________________ Historique de l’hôpital

I.2    L’hôpital en quelques chiffres

I.3    Relations avec d’autres établissements

I.4    Organisation générale

I.5    Le service technique-biomédical

II          NUMERISATION DE LA RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE

II.1   Arrêté 2950

II.2   Les systèmes de numérisation

II.2.1____________________________________________________________ Définition

II.2.2_____________________________________________________________ Principe

          II.3   Les détecteurs numériques

             II.3.1   Caractéristiques d’un détecteur

             II.3.2   Les différents détecteur

            II.3.3   Applications cliniques

          II.4   Numérisation par système de plaques photostimulables

          II.5   La reprographie à sec

                         II.5.1   Les différentes techniques de la reprographie à sec

                         II.5.2   Comparaison des différentes techniques de reprographie à sec

          II.6   Présentation du DICOM

                         II.6.1   Représentation d'une image et de ses données

                         II.6.2________________________________________ Réalisation d'une action sur IOD

                         II.6.3________________________________________ Codage et échange informatique

                         II.6.4___________________________________________ Le "conformance statement"

III         APPLICATION A L'APPEL D'OFFRES

          III.1   Déroulement d'un appel d'offres

                        III.1.1   Présentation de la procédure d’appel d’offres

                        III.1.2__________________________ Déroulement d’une procédure d’appel d’offres ouvert

          III.2   Démarches qualités lors d'un achat

                       III.2.1   Processus lors d'un achat

                       III.2.2   Et si c'était à refaire

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

 

I. Le Centre Hospitalier d'Epernay

  

1893 : construction de l’hôpital ;

1955 : reconstruction d’un pavillon chirurgie ;

1959 : implantation d’une nouvelle maternité ;

1970 : construction d’une maison de retraite "Les Soyottes" ;

1971 : construction d’un b‚timent médecine ;

1974 : implantation d’un b‚timent policlinique regroupant les services des consultations externes, de radiologie et du laboratoire ;

1975 : construction du b‚timent "unité de soins normalisés" destiné aux ressortissants du long séjour, actuellement nommé "unités de soins longue durée ;

1982 : nouveau plateau technique médico-chirurgical et services d’urgences ;

1992 : création d’une maison de retraite "Le Hameau Champenois".

Plan de l'hôpital Auban-Moët d'Epernay

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I.2. L'hôpital en quelques chiffres

L’hôpital dispose de 208 lits de court séjour, de 60 lits moyen et long séjours et de 295 lits de retraite et de cure médicale, soit une totalité de 563 lits. Il dessert une zone d’attraction de plus de 105 000 personnes sur une population régionale d’environ 1,4 million d’habitants.

Par rapport aux tendances nationales, les évolutions démographiques et épidémiologiques de la population habitant dans la zone d’attraction du centre présentent les caractéristiques suivantes :

·        Un vieillissement de la population plus accentué que la moyenne nationale ;

·        Des surmortalités masculine et féminine liées aux accidents de la circulation, aux suicides, aux maladies de l’appareil respiratoire ainsi qu’aux tumeurs.

L’activité médicale du centre hospitalier d’épernay sur la période de 1991-1996 montre globalement une bonne adéquation de l’établissement avec sa mission d’hôpital de proximité.

L’établissement accueille chaque année environ 21 500 personnes (hospitalisation ou consultation) et dénombre plus de 10 500 séjours. Il est a noter que la zone d’attraction géographique de l’hôpital couvre le secteur rural du sud-ouest marnais (52 %) ainsi que la ville d’épernay et sa périphérie (48 %)

La présence, au sein du centre hospitalier, d’un éventail très large des spécialités permet aux malades de bénéficier d’une prise en charge multidisciplinaire de proximité.
Les taux d’occupation des lits en médecine (78 %), chirurgie (63,5 %) et en gynécologie-obstétrique (66 %) sont relativement satisfaisants et la durée moyenne de séjour est proche de 5,3 jours.

L'hôpital emploie environ 850 personnes exerÁant dans de multiples disciplines, et dispose d’un budget annuel s’élevant à 200 millions de francs.

 Son plateau technique d’équipement d’imagerie est composé de :

-       2 appareils mobiles de radiographie ;

-       1 amplificateur mobile de luminance ;

-       3 salles de radiologie non numérisées ;

-       1 scanographe avec acquisition hélicoÔdale ;

-       1 équipement de radiologie dentaire ;

-       1 panoramique dentaire.

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I.3. Relations avec d'autres établissement

L’établissement développe depuis de nombreuses années des coopérations avec des structures voisines. Ces actions de coopérations ont été formalisées par voie de convention parmi lesquelles :

-        Le transfert requis vers le pôle de référence, le CHU de Reims, le cas échéant ;

-        Le travail en réseau (avec des maisons de convalescence et de retraite, des instituts, des associations, l’Etablissement Public de Santé Départemental de la Marne, la Protection Médico-Infantile, la justice&) en matière de soins palliatifs, d’hygiène, de prévention et de prise en charge de la maltraitance et des difficultés psychosociale ;

-        La mise à disposition des praticiens entre le CHR de Reims, les centres hospitaliers d’Epernay, de Montmirail et de Sézanne, et de la maison de retraite d’Ay ;

-        La mise en place d’une antenne de SMUR sur le site de Sézanne organisée par l’équipe d’Epernay ;

-        La prise en charge précoce après exposition au risque de transmission du sida, des hépatites B et C, avec la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales de la marne, le CH de Sézanne, ainsi qu’avec différentes maisons de retraite et cliniques.

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I.4. Organisation générale

Le centre hospitalier AUBAN-MOÀT, établissement publique de santé, est administré par le Conseil d’Administration, de vingt et un membres, présidé par le maire d’épernay et composé de représentants des collectivités territoriales, du corps médical, du personnel titulaire et de personnalités qualifiées. Il comprend également deux représentants des usagers.

L’exécution des décisions du Conseil Administratif et de la direction générale de l’établissement sont assurées par le directeur de l’établissement assisté de trois cadres de direction (les personnes chargées des ressources humaines, des services financiers et des services économiques), d’un ingénieur biomédical et d’une directrice du service de soins infirmiers.

Le Conseil d’Administration et le directeur sont assistés dans leurs missions par des instances consultatives :

-        La Commission Médicale de l’Etablissement comportant des représentants des personnels médicaux ;

-        Le Comité Technique d’Etablissement composé de représentants des personnels ;

-        La Commission du Service de Soins Infirmiers constituée de représentants du personnel soignant.

Par ailleurs, le Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail et le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales déterminent la politique de prévention des risques et veillent au respect des règlements sanitaires et d’hygiène.

   Organigramme de l'hôpital

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I.5. Le service technique-biomédical

Etant donné la structure de l’hôpital, ces deux services sont regroupés et placés sous la responsabilité de l’ingénieur biomédical. Le service technique se divise en quatre secteurs d'activité:

-        Service horticole : entretien des serres et des espaces verts ;

-        Atelier : électricité, transport, plombiers, menuisiers, peintres& ;

-        Courants faibles : gestion de l'autocom et des téléphones ;

-        Travaux : études, suivi des travaux.

Organigramme du service technique-biomédical

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II. Numérisation de la radiologie conventionnelle

 

II.1. Arrêté 2950

Suite à l’arrêté 2950, les hôpitaux doivent maÓtriser la composition de leurs effluents argentiques issus des systèmes de développement des films radiologiques. Ceci se répercute alors sur les investissements à réaliser dans les services d’imagerie.

L'arrêté 2950 découle du décret 96-197. Il concerne les effluents liquides notamment ceux contenant de l’argent et s’adresse à toutes les institutions, tels que les industries ou les hôpitaux, utilisant la chimie liquide pour le développement des films argentiques.

En ce qui concerne les hôpitaux, trois catégories de site producteur d’effluents ont été définies et sont fonction de la surface photosensible traitée annuellement par le site :

-        Moins de 5 000 m² : aucune formalité particulière ;

-        Entre 5 000 m² et 50 000 m² : déclaration obligatoire à la préfecture ;

-        Plus de 50 000 m² : autorisation obligatoire auprès de la préfecture.

Chaque catégorie est assujettie à des contraintes administratives mais surtout à des contraintes techniques concernant l’implantation et l’aménagement (intégration dans le paysage, ventilation, installation électrique&), l’exploitation et l’entretien (accessibilité, propreté&), les risques (protection individuelle, consignes de sécurité&), les déchets (conditions de stockage&) et le bruit.

Le chapitre le plus important est celui concernant l’eau : il impose de manière quantitative les valeurs maximales autorisées de divers paramètres physico-chimiques des effluents liquides tels que le PH, la température, la matière en suspension, la biodégradabilité&

Pour répondre à cet arrêté, deux options stratégiquement très différentes sont actuellement possibles :

• Numériser, totalement ou partiellement, le service ;
• Traiter les effluents de radiologie.

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II.2. Les systèmes de numérisation

II.2.1    Définition

Une image peut se présenter sous deux formes :

Analogique : dans laquelle la représentation de la grandeur observée est conforme à la vision de l’observateur ;

Numérique : dans laquelle la représentation de la grandeur observée est le résultat abstrait d’une construction mathématique figurée par une succession de nombres. L’image numérique n’est donc pas conforme à la vision de l’observateur et elle ne le deviendra qu’après conversion en une image analogique.

II.2.2   Principe

Tout système numérique comporte une source de rayons X, un sous-système d'acquisition et de formatage des images, un sous-système de visualisation et de manipulation, un sous-système d'archivage, et un module d'édition partagé de préférence avec d'autres sources d'images numériques.

Malgré les stations de visualisation, l'édition des images sur film reste indispensable non seulement pour l'archivage mais aussi l'établissement du diagnostique. Ce dernier étant, la plupart des cas, dû plus à une habitude de la part du médecin qu'à un réel besoin pour le diagnostique, sera de moins en moins utilisé.

 Schéma de principe du système de numérisation

1. détecteur d'image	5. accès au fichier image et visualisation
2. module d'acquisition des données numériques	6. module interactif de visualisation
3. algorithme de traitement de signal numérique	7. édition de film laser
4. écran de visualisation	8. archivage numérique

L’acquisition de l’image se déroule de la faÁon suivante :

-        Décomposition en points élémentaires dénommés "PIXELS", abréviation de "Pictures element" ;

-        Distribution des pixels dans un tableau basé sur les propriétés mathématiques de matrices ;

-        Attribution à chaque pixel d'une valeur discrète caractéristique de l'information qu'il contient ;

-        Procédures de calcul et de reconstitution élaborées à partir d'algorithme mathématiques spécifiques du type d'image considérée ;

-        Visualisation de l'image sous une forme analogique, en règle générale, sur un tube cathodique.

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II.3. Les détecteurs numériques

Il existe essentiellement trois principes de détection de rayons X dans le domaine de l’imagerie médicale. Les rayons, provenant de la source de rayonnement et ayant traversés le patient, peuvent être convertis :

-        Sous formes de charges électriques, lues directement comme dans le cas de la xéroradiographie, ou comptées dans des chambres d’ionisation dans le cas de la tomographie ;

-        Sous forme de photons lumineux et lus par divers procédés (photodiodes, caméra CCD, télévision&) ;

-        Gr‚ce à un phénomène physico-chimique comme dans l’émulsion argentique d’un film.

II.3.1 Caractéristiques d’un détecteur

Un détecteur est caractérisé en fonction des paramètres suivants :

La Fonction de Transfert de Modulation (F.T.M.) :

Cette courbe relie la variation de contraste de l’image à la fréquence spatiale de l’objet. Elle rend compte des possibilités de visualiser un contraste donné de l’image. Dans une chaÓne où interviennent plusieurs éléments de transformation de l’information, la Fonction de Transfert de Modulation de l’ensemble est le produit des divers fonctions de transfert. C’est donc l’élément ayant la plus mauvaise fonction qui a le rôle le plus important dans la dégradation de l’image.

C’est une fonction décroissante comprise entre 0 et 1 : proche de 1 pour des fréquences spatiales très faibles et tendant vers 0 pour des fréquences élevées.

Des logiciels spécifiques comme la technique du masque flou permettent d’augmenter artificiellement la fréquence de coupure de cette fonction.

 

La résolution spatiale :

Elle représente la taille du plus petit détail décelable. Elle se mesure en général en taille de pixel ou en nombre de paires de lignes par mm ou par cm. Une résolution élevée correspond à une taille de pixel faible et à un nombre de pixel/mm élevé.

Elle est indiquée par la Fonction de Transfert de Modulation : c’est la fréquence indiquée par cette courbe pour un contraste de 5 % ou 10 %.

 

La résolution en contraste :

C’est la plus petite variation de contraste décelable. On estime que la majorité des examens radiologiques nécessite davantage une bonne résolution à bas contraste qu’une résolution spatiale élevée.

 

La résolution :

Elle correspond au rapport de l’amplitude du signal non atténué sur l’amplitude du signal le plus atténué.

 

La sensibilité :

Elle correspond à la plus petite variation d’absorption de rayons X mesurable. Elle est mesurée en µGy.

 

L’efficacité quantique de détection E.Q.D. :

Aussi appelé D.Q.E., ce paramètre caractérise bien les détecteurs numériques car il prend en compte l’absorption du rayonnement X, la sensibilité, le bruit, la résolution. Il est lié au pouvoir d’arrêt du milieu détecteur ainsi qu’au nombre d’événements secondaires créés par photons X absorbés. Il montre l’aptitude d’un système à convertir fidèlement l’image radiante sans la distordre en comparant le rapport signal sur bruit en sortie au rapport en entrée :

EQF = (S/B)_sortie/ (S/B)_entrée

L’efficacité quantique de détection mesurée à fréquence spatiale inférieur à 1, devra être supérieur à 0,5 dans une chaÓne d’imagerie médicale. Elle peut être voisine de 0,8 dans les cas les plus favorables.

II.3.2  Les différents détecteurs

Nous pouvons distinguer trois catégories de détecteurs : les détecteurs employant une technique de lecture différée, les détecteurs linéaires et les détecteurs bidimensionnels employant tous les deux une technique de lecture directe.

 Les détecteurs à lecture différée

Le couple film-écran :

Cette technique dispose de la meilleur résolution spatiale, 10 pixels/mm (jusqu’à 20 pixels/mm). Sa capacité à s’adapter aux différentes modalités lui confère une place très importante dans le domaine de la radiologie médicale. La faiblesse de ce couple se trouve dans la dynamique et la sensibilité, générant donc une faible Efficacité Quantique de Détection : 20 à 30%, ce qui ne lui permet pas d'effectuer la radiographie à faible dose.

 

La xérographie et autres détecteurs utilisant le sélénium :

Cette technique, assez ancienne, n’est plus beaucoup utilisée de nos jours. Ces détecteurs, photoconducteurs non-cristallins (sélénium amorphe), convertissent directement l’énergie des photons X en charges électriques. Avant l’exposition aux rayons, une densité homogène de charges est déposée à la surface du sélénium. Pendant l’exposition, la décharge est localement proportionnelle à la quantité de photons incidents. Une série de sondes mesure le potentiel de surface par couplage capacitif. Le signal électrique créé est alors numérisé et permet la construction de l’image point par point.

Ce système dispose d’une bonne Efficacité Quantique de Détection mais d'une faible résolution spatiale.

 

Les écrans radioluminescents à mémoire (ERLM) :

Cette méthode, lancée par fujifilm au début des années 1980, est très utilisée de nos jours et exploitée par de nombreux constructeurs. Elle fait appel aux propriétés de phosphorescence photostimulable de certains corps artificiels.

Cette méthode associe la lecture d'écrans radioluminescents à mémoire (ERLM), par photostimulation laser, à la numérisation du signal détecté et à une série d'algorithmes de pré et post-traitements numériques des matrices images.

Le procédé est fondé sur l'utilisation des plaques constituées d'atomes de baryum, de fluor et de brome. Ce réseau cristallin de Ba, F, Br monovalent est dopé à l'europium bivalent Eu²⁺. Ces plaques, réutilisables, sont enfermées dans des cassettes spécifiques, de dimensions identiques aux cassettes usuelles (18x24, 24x30, 36x43&).

Sous l'action des rayons X, un certain nombre d'atomes d'europium perdent un électron selon une loi de proportionnalité avec le flux de photons X qui atteint la plaque. Ces électrons excités atteignent la bande de conduction électronique et sont piégés par les molécules de Ba, F, Br monovalents pour constituer du Ba, F, Br stables. A ce stade des opérations, on peut considérer que la plaque contient une image latente stable du flux de rayons X, absorbé par le patient irradié.

Ensuite la plaque est introduite dans le lecteur, dans lequel la plaque à phosphorescence photo-stimulable est balayée par un faisceau laser. Sous l'action de ce laser, les molécules de Ba, F, Br restituent les électrons qu'elles avaient captés. Ces électrons excités atteignent à nouveau la bande de conduction et retombent à leur niveau d'énergie initial en émettant une radiation de 400 nm. Cette radiation est captée par une fibre optique, amplifiée par un photo-multiplicateur, convertie sous forme binaire par un convertisseur analogique/digital, puis stockée dans une mémoire. Ensuite ces données sont traitées par un processeur et sont, soit visualisées sur un écran, soit imprimées via un reprographe sur un film.

Etant donné que les longueurs d'ondes de l'énergie lumineuse de stimulation nécessaire pour déclencher la lecture et celle de l'énergie lumineuse recueillie lors du retour à l'équilibre du cristal sont nettement séparées, il n'existe donc aucun phénomène d'interférence pouvant dégrader la qualité de l'image. En effet, la stimulation se fait dans le rouge alors que l'émission a lieu dans le bleu.

Cette technique permet non seulement de produire une image numérique de qualité mais aussi de réduire l'irradiation moyenne reÁue par les patients. En effet, l'énergie lumineuse recueillie sur la plaque est proportionnelle au flux de photons X capté dans une large gamme de valeurs d'exposition. Ceci signifie que les problèmes de sous-exposition et sur-exposition sont gommés et cela constitue une première source d'économie d'irradiation en limitant le besoin de refaire des clichés jugés ininterprétables. Cela signifie également que toute l'information radiologique, qu'elle concerne les tissus mous faiblement absorbants ou les tissus osseux fortement absorbants, est contenue dans le signal résultant. Il n'y a donc pas lieu d'effectuer des expositions multiples à des niveaux d'énergie différents. De plus, lors de la phase de lecture de la plaque, un pré-scanning sommaire est effectué afin de déterminer l'histogramme des niveaux d'exposition contenus dans l'image. Les niveaux minimal et maximal sont transmis à l'électronique de commande du photo-multiplicateur afin d'adapter le niveau d'amplification et de fournir en sortie un signal électrique capable d'utiliser toute la dynamique du convertisseur analogique/digital. Ainsi est réalisé un système de sensibilité variable.

Composition de la plaque :

-        Une couche de protection ventrale (transparente en polyéthyléne) ;

-        Une couche sensible (200 à 300 µm). Elle se compose d'un cristal de Fluoro-halogènure de Baryum dopé avec des ions d'Europium bivalents choisis pour leur forte luminescence (le Ba F-Cl,Eu₂ ou le Ba F-Br,Eu₂). Son rôle est de mémoriser l'image latente qui va être créée lors d'une émission de rayons X.

-        Une couche support ;

-        Une couche dorsale de protection.

 

 

Structure des Ecrans RadioLuminescents à Mémoire

 

 Les détecteurs linéaires à lecture directe

Ces détecteurs (multichambres à gaz, xénon sous pression ou barrettes de scintillateurs-photodiodes) ont été introduits par la tomodensitométrie. L’image est alors obtenue par déplacement de l’ensemble tube-détecteur autour du patient. Le principal avantage d’un détecteur linéaire réside dans la réduction importante du rayonnement diffusé, cela permettant d’obtenir, à dose donnée, des images très contrastées. Cette technique nécessite un temps d’acquisition long. Les fabricants ont dû avoir recours à des systèmes multilinéaires permettant une meilleur utilisation du tube à rayons X et une réduction du temps de pose. Mais le recours à ces tubes de hautes performances entraÓnent des coûts élevés, limitant ainsi l'emploi de cette méthode.

 Les détecteurs bidimensionnels à lecture directe

L’intensificateur d’image radiologique (IIR) :

Communément appelé amplificateur de brillance, cette technique est très employée dans la radiologie conventionnelle. La détection s’effectue par une couche, de structure filiforme d’écran luminescent dit primaire, déposée à l’intérieur d’un tube à vide par pulvérisation. Une photodiode est ensuite déposée sur ce scintillateur. Les électrons porteurs de l’information sont ensuite accélérés et multipliés par un champ électrique. Ils viennent former une image lumineuse sur un deuxième écran luminescent situé en sortie du tube à vide. L’image est reprise par une caméra, le plus souvent de type CCD.

De très bonne Efficacité Quantique de Détection (60 % à 70 %), et de très bonne sensibilité, ce système présente plusieurs inconvénients notamment un champ d’image de taille limitée, une résolution spatiale modeste, des distorsions de l’image, des contrastes affaiblis par des éblouissements dans le tube et un encombrement important.

 

Les détecteurs plans matriciels :

Ces détecteurs représentent, pour les constructeurs, l’avenir de la radiologie numérique. De plus, ces détecteurs ouvrent de nouvelles perspectives pour la radiologie tridimensionnelle.

Plusieurs solutions technologiques peuvent être envisagées pour assurer la conversion du rayonnement X en charges électriques, la meilleure solution étant celle qui induira un niveau de bruit propre le plus faible possible sur l’image.

De manière classique, la détection des rayons X est assurée par un écran scintillateur en iodure de césium (CsI) couplé à une photodiode en silicium amorphe. Le processus est alors le suivant :

-   Absorption des rayons X dans l’écran CsI ;

-   Emission de la lumière visible par fluorescence dans la région verte du spectre ;

-   Détection de la lumière par une photodiode qui génère un signal électrique et le stocke sur sa propre capacité.

Cette structure permet d’optimiser séparément l’absorption des rayons X et la conversion directe en signal électrique.

Chaque pixel individuel est réalisé en associant une photodiode et un commutateur (diode de commutation ou transistor de film mince). Ce commutateur permet le transfert des charges, stockées sur la photodiode, jusqu’à un amplificateur de sortie. La lecture complète de la matrice se fait ligne par ligne en adressant parallèlement une rangée de commutateurs qui commandent le transfert du signal vers les colonnes.

Mais on peut également envisager une conversion directe photons X – charges, assurée par un semi-conducteur/ photoconducteur tel que le sélénium ou d’autres.

II.3.3  Applications cliniques

La xérographie et autres détecteurs utilisant le sélénium :

Cette technique est surtout utilisée pour la radiographie thoracique car elle permet de réaliser une image de dimension 43 x 49. Elle permet aussi les clichés osseux (épaules, rachis cervical, genoux).

Les écrans radioluminescents à mémoire (ERLM) :

Cette permet une grande flexibilité d’emploi : examens osseux, articulaire, thoracique, pulmonaire&, en particulier la réalisation de clichés à très faible dose.

Les détecteurs linéaires à lecture directe :

De tels systèmes sont proposés en particulier pour les applications panoramiques dentaire et mammographie.

L’intensificateur d’image radiologique (IIR) :

C’est le véritable standard de la radiologie numérique conventionnelle (os, thorax, abdomen, &). Il est toutefois recommander par certains médecins de ne pas utiliser cette technique pour les radios du thorax. Ils considèrent que la résolution n’est pas suffisamment élevée. De plus, son encombrement et sa masse importante dans le cas de grand champ peuvent poser des problèmes dans les salles d’examen, en particulier dans les salles chirurgicales, et la sensibilité aux champs magnétiques, qui perturbent la correspondances entre point d’entrée et point de sortie de l’image, est particulièrement gênante dans le cas d’examen où l’Intensificateur d’Image Radiologique effectue un mouvement autour du patient.

Les détecteurs plans matriciels :

Elle permet essentiellement la radiologie os-poumon ainsi que la radiographie dentaire et la mammographie.

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II.4. Numérisation par système de plaques photostimulables

Lors d'une installation d'un système de numérisation d'un service de radiologie par plaques photostimulables, outre les plaques et les écrans, sont à prendre en compte :

·        Le numériseur : il permet de lire les écrans puis de les effacer.

·        Les stations d'identification : elles servent à visualiser les images. Il est alors possible, à partir de ces stations, d'effectuer quelques traitements comme éclaircir l'image, la retourner, rajouter des annotations& Ces stations sont souvent déportées en salle d'examen permettant ainsi aux manipulateurs de rester près de leurs patients.

·        Les stations de travail : l'image peut alors subir de réels traitements ainsi que la mesure de longueurs et d'angles. Elles sont souvent réservées aux praticiens.

·        Les reprographes : ils permettent d'imprimer les images sur films.

Ces différents équipements doivent être reliés les uns aux autres et doivent communiqués entre eux. Il est en effet nécessaire de pouvoir envoyer les images sur les reprographes directement à partir du numériseur, des stations d'identification et des stations de travail. De plus, ces images doivent également circuler entre le numériseur et les différentes stations. Pour ce faire, actuellement, les industriels utilisent le langage DICOM.

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II.5. La reprographie à sec

II.5.1  Les différentes techniques de la reprographie à sec

Deux techniques sont à distinguer :

  La reprographie argentique

Elle reprend le principe de base de la chimie argentique donc s’appuie sur les différents états d’oxydo-réduction de l’argent. L’innovation technologique réside dans la composition de la couche chimique. Pour obtenir les différents niveaux de densité optique, deux moyens vont être employés :

La thermo-reprographie directe :

L’image est imprimée et révélée par une élévation appropriée de la température au niveau du pixel. Cette élévation est obtenue par un peigne thermique constitué d’un alignement d’éléments chauffants correspondant à une ligne de pixels. Celui-ci est appliqué sur le film avant de le balayer sur toute sa longueur. Toute dégradation du peigne est préjudiciable à la qualité de l’image. Il représente donc une pièce d’usure supplémentaire. De plus, bien que les films ne subissent qu’un seul passage, la vitesse ne s’en trouve pas améliorée.

La thermo-reprographie indirecte :

L’obtention des images passe par une étape d’exposition du film à un faisceau laser modulé en intensité. Une fois l’image latente créée, celle-ci est développée par une élévation thermique du cliché. Cette technique aboutit à des performances visiblement supérieures, surtout en ce qui concerne la dynamique des gris.

La reprographie non-argentique

Les deux techniques suivantes ont pour point commun le fait de ne pas utiliser d’argent mais elles sont absolument différentes dans le principe.

Sublimation thermique :

Cette technique utilise le transfert de l’encre d’un ruban vers le support par sublimation (passage de l’état solide à l’état gazeux). Cette technologie a pour avantage de proposer des clichés en couleur et sur des supports pas forcément transparents. Par contre, le coût d’un cliché est très élevé.

Technologie à jet d’encre :

Le système Solid Ink Jet (technologie à jet de cire) utilise quatre cartouches d’encre solide (cire) correspondant à quatre nuances de gris différentes. Des gouttelettes de ces encres sont projetées sur le support pour obtenir le niveau de gris souhaité pour chaque pixel. Là aussi, le type de support est laissé au choix de l’utilisateur. La qualité de l’image avec cette technologie est excellente (résolution spatiale et dynamique de gris), mais le problème est sa lenteur.

 

II.5.2  Comparaison des différentes techniques de la reprographie à sec

technique	vitesse d'impression	qualité d'image	remarque
thermo-reprographie directe	lente	faible	usure du peigne thermique  (10 000 impressions)
thermo-reprographie indirecte	très bonne	très bonne
sublimation thermique	moyenne	bonne	clichés en couleur  mais très chers
technologie à jet d'encre	faible	excellente

  Tableau de comparaison des différentes techniques de reprographie à sec

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II.6. Présentation du DICOM

DICOM, qui signifie "Digital Imaging and Communication in Medecine", est un standard de communication. Il a été établi par une association créée en 1983.

Le problème, que se posait alors les industriels, était de pouvoir rendre compatible les systèmes de transfert d'images et les informations associées. En effet, lors d'échange d'informations, deux équipements d'imagerie doivent être capables de se transmettre les données mais aussi de pouvoir les comprendre et les interpréter.

Le standard Dicom se décompose en trois groupes :

 

La description générale	Partie 1 : introduction et généralité.
Les protocoles d'échanges	Partie 2 : définit les éléments à prendre en compte pour valider la conformité d'un produit
	Partie 3 : représente les différentes structures de données.
	Partie 4 : présente les services pouvant être associés aux données
	Parties 5 et 6 : définissent la présentation et la description physique des   données.
	Partie 7 : contrôle le bon acheminement global.
	Partie 8 : décrit la constitution des communications réseau
	Partie 9 : assure la conformité du standard aux anciennes règles de communications.
Les formats de fichiers	Partie 10 : concerne l'architecture générale des objets Dicom.
	Partie 11 : introduit la notion de profil.
	Partie 12 : concerne les références industrielles sur les médias et le formatage des fichiers.

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II.6.1  Représentation d'une image et de ses données

Les informations selon Dicom sont structurées sur le principe des sous-ensembles. Une image et ses données vont être contenues dans un ensemble appelé "Information Objets Definitions" (IOD). Cet ensemble est composé de plusieurs sous-ensembles appelés "Information Entities" (IE), eux-mêmes regroupant plusieurs modules qui sont composés de plusieurs attributs.

Pour bien appréhender ces notions de sous-groupes, nous allons tout d'abord représenter le déroulement d'une visite d'un patient chez son médecin :

 

Nous pouvons bien observer qu'un diagnostic est rattaché à un examen, à une visite et à un patient. Afin de pouvoir complètement caractériser ce diagnostic, nous devons donc avoir les informations concernant ce diagnostic mais aussi celles concernant l'examen et le patient.

Sur le même principe, nous montrons le schéma du modèle informatique d'une image :

 

 

Une image appartient à une série d'images, à un examen et à un patient. Afin notamment d'être complètement identifiable, l'IOD correspondant à une image doit comprendre les IE suivants : l'IE image (informations concernant cette image), l'IE série (informations concernant cette série), l'IE examen et l'IE patient.

Ce principe est alors répété pour chaque niveau comme le représente le tableau ci-dessous :

Structure d'une image selon DICOM

Les IOD : Ils correspondent à un objet, par exemple, une image et ses données.

Les IE : Ils correspondent à un ensemble unique : un patient, un examen, une image&

Les modules : Il n'existe pas forcément de modules dans un IE : si les informations situées dans celui-ci sont indivisibles, alors ce sont des attributs. Par exemple, dans l'IE patient, le nom du patient n'entraÓne pas d'autres sous-divisions, c'est donc un attribut. Les modules interviennent lorsque le nombre d'informations dans l'IE est encore très important, les différents attributs sont alors regroupés en module.

Les attributs : Ils sont les derniers maillons de la chaÓne. Ce sont des unités d'informations élémentaires, ils ne peuvent être divisibles.

Les attributs : Il existe quatre types d'attributs :

-        Les attributs demandant un remplissage obligatoire et qui sont toujours présents ;

-        Les attributs toujours présents mais dont le remplissage n'est pas obligatoire ;

-        Les attributs qui sont présents selon la modalité d'acquisition de l'image ;

-        Les attributs optionnels.

Le catalogue de ces attributs est stocké dans le "Data dictionary", et selon l'image acquise, les listes des quatre types d'attributs sont prédéfinies.

Les attributs n'appartiennent pas à une catégorie de faÁon figée, c'est-à-dire qu'un attribut peut-être optionnel pour une image scanner tout en étant obligatoire pour une image IRM.

La composition d'une IOD correspondant à une image scanner ne sera donc pas la même que celle correspondant à une image d'IRM.

Ainsi Dicom différencie le type d'image. Les différentes images sont identifiées selon une nomenclature (cf annexe). Par exemple, une image d'échographie se nommera "US image".

L'objet "secondary capture", comme son nom l'indique, décrit le résultat d'une numérisation d'un document analogique. Outre les données représentant l'image proprement dite, nous avons, dans ces objets, les informations démographiques (qui peuvent se limiter au seul nom) et la date de numérisation. Une fois transmis, l'objet est équivalent à une photo et peut être visualisé. En revanche, ne comprenant aucune information sur sa nature ni sur les conditions de réalisation, il n'est pas possible de faire de traitement spécifique, ni de la reconstruction 3D, de la mesure de distance ou de faire des statistiques sur une zone d'intérêt.

Il existe également les "private elements" qui sont des items ajoutés par le constructeur. Ils respectent le formalisme Dicom, ne perturbent pas une transmission Dicom mais ne correspondent pas aux items définis dans la norme. Un système radiologique d'angiographie peut permettre l'envoi de secondary capture vers l'extérieur à l'aide d'un message contenant tous les champs obligatoires d'une image secondary capture et dans la partie privée, sous des étiquettes différentes, toutes les informations qui permettent de rendre l'image transmise éligible comme XA single plane. Si le récepteur sait interpréter ces champs privés, il peut considérer les images reÁues comme des images angiographiques mais s'il ne le sait pas, il visualise que des photos d'angiographie.

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II.6.2 Réalisation d'une action sur IOD

Afin de comprendre le fonctionnement de Dicom lors d'une action à réaliser sur une IOD, nous devons comprendre les notions de service class, SOP class et SOP instance.

Les "service class" : Elles représentent les verbes d'une phrase comme "stocker".

Les "Service Objet Pair class" (SOP class) : Elles spécifient le type d'action par exemple "stocker une image d'IRM".

Les "Service Objet Pair instance" (SOP instance) : Pour être appliquées, les SOP class doivent être associées à une IOD. On obtient alors une SOP instance. Par exemple, pour obtenir la SOP instance "stocker l'image d'IRM de M. Dupont", Dicom associe la SOP class "stocker une image d'IRM" à l'IOD "image d'IRM de M. Dupont".

Les "service class" possibles par DICOM sont au nombre de sept :

 Tableau des" services class"

 Il est important de savoir que les objets sont spécifiques. On pourra avoir des "SOP CT storage" ou des "SOP MN storage". Le premier permettra donc de pouvoir stocker des images de scanner alors que le deuxième, des images de médecine nucléaire.

Ce n'est pas parce qu'un système sait stocker des images de scanner, qu'il saura stocker des images d'IRM.

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II.6.3  Codage et échange informatique

Une fois structurée sous forme de IOD, l'image et ses données vont être traduites en une représentation binaire appelée "value representation" (VR).

L'échange d'informations entre deux équipements vont pouvoir s'effectuer par l'intermédiaire d'un message composé de segments.

Chaque segment élémentaire est composé :

-        D'un "tag" de 4 octets représentant le nom de la donnée transmise ;

-        D'un champ VR optionnel de 4 octets ;

-        D'un champ de 4 octets indiquant la longueur de la donnée décrite ;

-        D'un champ de données dont la longueur est indiquée dans le champ précédent.

 

 Structure d'un segment élémentaire

De plus, une série de chiffre unique, appelée "Unique Identifier" (UID), sera affectée à chaque image, chaque examen, chaque SOP class. Ces UID permettront alors de rattacher, de faÁon univoque, une image à une série, un patient, un examen. Ils serviront aussi à indiquer dans le message le service class correspondant.

Tous les équipements n'ont pas le même système de transmission. Ils sont caractérisés par leur "transfert syntax". Ceux-ci peuvent être "explicit VR", la nature de la donnée est alors précisée, ou "implicit VR", la donnée est alors univoque.

De plus, il existe deux faÁons de transmettre les nombres :

-        De droite à gauche (le chiffre des unités avant celui des dizaines), c'est la transmission "big endian" ;

-        De gauche à droite (le chiffre des unités en dernier), c'est la transmission "little endian".

La "transfert syntax" peut donc être:

-        implicit VR little endian

-        explicit VR big endian

-        explicit VR little endian

De plus, il existe une vingtaine d'autres syntaxes notamment issues de compression de données comme "jpeg".

Une association Dicom ne peut utiliser qu'un seul type de transmission et ils doivent tous deux avoir la même syntaxe au cours de la négociation.

Tout transfert Dicom commence par une négociation entre les systèmes concernés pour savoir si le transfert est possible, c'est-à-dire si les deux systèmes utilisent les mêmes objets et s'ils le transmettent dans un langage commun.

Pour essayer d'homogénéiser le mode de transmission, la norme impose à tous les systèmes au moins la syntaxe "implicit VR little endian".

Pour ce qui concerne la transmission des champs optionnels, celle-ci est laissée à la libre appréciation du fournisseur. Cela peut avoir une grande importance : par exemple, le champ transmettant les valeurs des "window/level" (fenêtre d'affichage de l'image) est un champ que Dicom définit comme optionnel. Il permet de transmettre en même temps que l'image un préréglage de visualisation qui correspond en général au réglage du dernier lecteur de cette image sur la modalité l'ayant produite. Dicom considère que la transmission de cette donnée n'est pas sans risque, le dernier lecteur pouvant être resté sur une fenêtre qui ne met pas en évidence une pathologie, ce qui tromperait un correspondant qui ne changerait pas ce réglage inadéquat. Sans mention "window/level" une console de visualisation montre des images avec un réglage moyen obligeant son utilisateur à trouver les bons réglages, ce qui peut être très fastidieux s'il faut le faire pour une grande série d'images. Il faut noter que certains constructeurs transmettent des images avec "window/level" aux consoles de leur marque et qu'il omettent ce champ lorsqu'il s'agit de transmettre l'information à des consoles d'une autre marque.

La faÁon d'envoyer ces messages est spécifié par le "processus distribues": le logiciel distingue deux parties, la partie communication et la partie application.

Les parties applications communiquent avec les partie communications et les échanges d'informations s'effectuent gr‚ce aux parties communications.

Considérons deux équipements a et b, caractérisés respectivement par une partie communication Ca et Cb et une partie application Aa et Ab.

L'équipement b reÁoit l'ordre de stocker une image I contenue dans a.

Principe de communication de deux équipements

Le processus de stockage de cette image s'effectue ensuite par la partie application.

La partie communication d'un équipement est caractérisée par des processus appelés "Application Entities" (AE) : le processus de stocker est une AE. Les processus disponibles sur un équipement dépend de sa fonction ; par exemple, un reprographe ne disposera pas de l'AE stocker.

Ces AE seront soit "Service Class User" (SCU), soit "Service Class Provider" (SCP).

Les SCU sont des utilisateurs de service. Cette notion est parfois délicate. Par exemple un équipement qui est "storage SCU" est capable d'envoyer des images : il utilise le service "stocker" d'un autre équipement, c'est donc à lui d'envoyer l'image qu'il désire stocker.

Les SCP sont des fournisseurs de service. Un "storage SCP" est capable de stocker une image.

Une AE peut-être à la fois SCU et SCP.

Une AE SCU ne peut fonctionner que lorsqu'il s'adresse à une AE SCP : pour stocker une image par l'intermédiaire d'un réseau, nous devons disposer d'un équipement possédant l'application "storage SCU" et d'un autre possédant l'application "storage SCP".

Pour les fonctions utilisant les médias tels que les cd-rom ou les disques magnéto-optiques, les AE pourront alors être :

-        "File Set Creator" (FSC) : cette fonction enregistre les images au format Dicom

-        "File Set Reader" (FSR) : elle lit les médias au format Dicom

-        "File Set Updater" (FSU) : elle complète ou modifie le contenu du média.

 

Pour ce qui concerne l'aspect purement informatique permettant de faire communiquer deux ordinateurs, outre la transmission de médias transportables (disquettes, disques optiques&), Dicom a prévu trois types de protocoles de communication :

-        La première est historique, c'était la seule possibilité lors de la version 2.0 de la norme (qui ne s'appelait pas encore Dicom mais ACR-NEMA) reprise dans la partie 9 de Dicom. Elle proposait des liaisons point par point en utilisant un c‚ble avec une broche de 50 connecteurs.

-        La deuxième est normative. Il existe une norme ISO (International Standard Organisation) appelé aussi OSI qui décrit parfaitement, par le modèle comprenant sept couches, le principe de connexion informatique.

-        La troisième est pragmatique, elle repose sur Ethernet + TCP/IP qui, même s'il ne s'agit pas d'une norme, est quasi le seul protocole de communication utilisé.

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II.6.4  Le "conformance statement"

Le comité chargé de la rédaction de la norme Dicom, le ACR-NEMA, a refusé de mettre en place un système de certification des constructeurs. Ceux-ci doivent revendiquer une conformité de leurs équipements à la norme en remplissant un "conformance statement", pour chaque appareil, qui décrit comment le constructeur a implanté, dans son système, certains mécanismes de communication décrits dans la norme Dicom.

Le "conformance statement" est composé de sept chapitres:

La page de garde :

Elle décrit en général à quel matériel et à quelle version elle s'applique, ainsi que la date d'écriture du document.

L'introduction :

Extrêmement variable d'un document à l'autre, elle peut simplement renvoyer le lecteur vers le standard, contenir un historique des versions ou inclure des avertissements du fournisseur sur les aléas de connexion avec du matériel qu'il ne fournirait pas.

Le modèle d'implantation :

Ce chapitre est divisé en quatre paragraphes:

·        "Application Data Flow Diagram": Il contient les schémas du flux des données, c'est-à-dire qu'il décrit les échanges de données entre le matériel et l'extérieur.

Dans ce schéma, le matériel décrit est à gauche, et à droite, nous avons ce que l'on appelle "le monde extérieur", c'est-à-dire tout ce qui n'est pas le matériel. Ces deux mondes sont séparés par une ligne pointillée. Quand le schéma décrit un lien assuré par le réseau, cette frontière est appelée "standard network interface" et quand il s'agit de lire ou de produire un média, elle s'appelle "Dicom standard media interface".

Les AE sont représentées par des rectangles et les fonctions du logiciel d'exploitation du matériel par des ronds.

La direction des flux est indiquée par des flèches.

Exemple de schéma de flux des données

 ·        "functional definition of Application Entities": Il décrit les fonctions en termes de Dicom des AE qui ont été décrites dans le schéma des flux. Nous retrouvons dans ce paragraphe les notions de SCU et SCP, pour les fonctions utilisant le réseau, et les notions de FSC, FSR et FSU pour les fonctions relatives à l'utilisation des médias

·        "sequencing of real word activity": Il renseigne sur le séquencement des actions du monde extérieur. Par exemple, la fonction "ajout d'image sur un disque magnéto-optique" ne pourra se faire que si le disque contient déjà des images.

 ·        "file meta information for implementation class and version": La structure des messages est alors décrite indiquant le numéro de version voire le numéro de série de l'appareil concerné.

 

 La description des AE :

Ce chapitre comprend autant de paragraphes qu'il y a de AE. Il informe sur :

-        Le nom de la SOP class ;

-        L'UID ;

-        Son rôle : SCU et/ou SCP ;

 

L'Association Establishment Policy :

Ce paragraphe renseigne sur le mode de transmission de l'équipement. Il se décompose de la faÁon suivante 

·        Généralités : Il donne des informations diverses sur l'association en indiquant en particulier la longueur maximale du message (PDU size) émis ou compris par le système. Les systèmes se caleront sur la plus petite longueur.

 ·        "Number of Association" : Il donne le nombre d'associations pouvant être ouvertes simultanément. Ce nombre est souvent paramétrable et dépend du matériel informatique pilotant les différents systèmes en cause. Il est souhaitable de connaÓtre la capacité d'ouverture de multiples associations, sachant que le nombre proposé dépasse, en général, largement les besoins de nos réseaux d'images actuels.

 ·        "Asynchronous Nature" : Elle décrit les possibilités d'association asynchrone, c'est-à-dire la capacité de reporter dans le temps la liaison. En général, les systèmes ne fonctionnent pas de faÁon asynchrone. Pour qu'un système envoie des données à un autre, il attend d'avoir un correspondant présent. Liaison synchrone ne veut pas dire transmission instantanée, certaines associations peuvent durer très longtemps. Dans la mesure où le mode asynchrone est peu utilisé, on n'accordera que peu d'importance à ce paragraphe, sauf s'il indique que seules des associations asynchrones sont possibles, ce qui identifierait un matériel atypique.

 ·        "Implementation Identifying Information" : Elle indique le code envoyé par l'AE pour s'identifier. Comme pour le chapitre précédent dans le "file Meta Information for Implementation Class and version", cette information n'est pas discriminante, mais peut s'avérer utile lors de l'implantation s'il s'avère que cette identification conditionne la qualité des informations transmises.

 

L'association Initiation Policy :

Il complète le paragraphe précédent en décrivant plus précisément, sur quels services et objets l'association va porter et surtout avec quelle syntaxe les données vont être échangées. Pour cela, ce paragraphe présente les rubriques suivantes :

·        "Real Word Activity" : Il décrit ce que fait l'opérateur ou ce que fait la fonction implantée sur le système concerné.

·        "Proposed Présentation Context" : Il est en général présenté sous forme d'un tableau dans lequel on retrouve les informations vues auparavant sous la colonne Abstract Syntax à savoir les noms et les UID des SOP class, le rôle joué (SCU ou SCP). On trouve aussi des nouvelles informations importantes dans les colonnes Transfer Syntax.

·        "Specific Conformance" : Il décrit l'évolution du service et comment il se termine. En général, il se termine lorsqu'il n'y a plus de donnée à échanger ou qu'un message d'erreur est généré par le récepteur.

 ·        Description de l'objet : Cette partie est très délicate à analyser. La plupart des Conformance Statement décrivent à ce niveau les IOD qui sont utilisées mais si Dicom définit exactement ce que peut contenir un objet, notamment les champs optionnels et les champs obligatoires, il ne définit pas si la transmission des champs optionnels est obligatoire ou non. Il est donc parfois difficile de comparer ce que deux systèmes offrent, à moins de comparer item par item, non sans avoir à proximité le texte de la norme.

 ·        Champs Privés : Cette partie décrit tous les items, dits privés, ajoutés par le constructeur. Il n'est pas très intéressant de déchiffrer ce paragraphe d'autant plus que cette partie du document peut présenter de nombreuses pages qui ne servent qu'à celui qui voudrait écrire un programme utilisant les ressources cachées dans les parties privées.

 

Utilisation des médias : 

Pour les AE relatifs à la lecture ou à l'écriture de média d'archivage, les rubriques ci-dessus sont complétées par les informations spécifiques suivantes :

-        Les médias concernés (disquette, disque magnéto-optique&) ;

-        Le profil d'images concerné ;

-        Son rôle joué (FSR, FSU, FSC).

On trouve également souvent une partie consacrée à la restriction de l'utilisation des médias qu'il faut lire attentivement.

 

Profil de communication :

Ce chapitre aborde l'aspect informatique de communication. Dicom ne définit rien en termes de type de c‚blage. Dans ce chapitre, les fournisseurs indiquent, ce qui est exact, que le support est indifférent au type de protocole choisi. D'autres sont plus précis et décrivent le type de connecteurs disponibles sur leur système.

 

Extensions, Spécialisations, Objets privés :

Dans ce chapitre, on trouve les écarts à la norme qui n'ont pas été décrits plus tôt. En général, ce chapitre ne comporte que la ligne mentionnant qu'il n'y a rien de déviant dans la faÁon d'utiliser Dicom.

 

Configuration :

Ce chapitre ne sert que pour mettre en service les connexions.

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III. Application à l'appel d'offres

  

III.1. Déroulement d'un appel d'offres

III.1.1 Présentation de la procédure d'appel d'offres

Le marché d’un appel d’offres est réalisé, comme tous les marchés publics, à partir d’une procédure organisée relevant de catégories et de seuils prévus par la règlementation.

Ces différents seuils s’appliquent pour tous les marchés (fournitures, services, travaux) et sont estimés pour une opération dans son ensemble, qu’il y ait un ou plusieurs lots et quelle qu’en soit la durée. Ils sont ventilés de la faÁon suivante :

-        Plus de 700.000 francs T.T.C. : les marchés doivent impérativement faire l’objet d’un appel d’offres ou d’une adjudication.

-        Entre 300.000 francs et 700.000 francs T.T.C. pour l’ensemble de l’opération : les collectivités peuvent conclure des marchés sur appel d’offres ou adjudication ou passer des marchés négociés.

-        Moins de 300.000 francs T.T.C. par fournisseur et par an : la passation d’un marché n’est pas obligatoire et les achats ou travaux peuvent être traités sur simple facture ou mémoire.

Il est interdit de découper une opération pour s’affranchir de ces différents seuils.

L’appel d’offres doit faire l’objet d’une publicité au Bulletin Officiel des Annonces des Marchés Publics (B.O.A.M.P.), il y sera alors indiqués le prix, le coût d’utilisation, la valeur technique, les garanties professionnelles et financières.

Selon l’article 93 et 293 du Code des Marchés Publics (C.M.P.), cet appel d’offre peut être ouvert, tout candidat pourra alors déposer une soumission, ou restreint, seules les entreprises agrées et jugées aptes à effectuer les prestations seront mises en concurrence.

Cette dernière possibilité, bien que d’utilité plus complexe, est de plus en plus utilisée par les collectivités car elle présente des nombreux avantages. En effet, la restriction du nombre de société admises à participer à l’appel d’offres de réduire notamment les difficultés d’analyse des offres et de la gestion administrative. Elle permet aussi de motiver les concurrents admis dont les investissements en études seront justifiés par un espoir raisonnable pour chacun d’obtenir le marché.

Par contre cette procédure écarte souvent les petites entreprises de la compétition. De plus, elle est beaucoup plus longue que la procédure ouverte : le délai de réception des candidats ne peut être inférieur à 21 jours à compter de l’envoi de la publicité au Bulletin Officiel. Et le délai accordé pour remettre les offres ne peut être inférieur à 21 jours à compter de l’envoi de la réponse.

Pour l’appel d’offres ouvert, le délai affecté aux entreprises ne peut être inférieur à 36 jours.

Pour la numérisation du service de radiologie, le nombre d’entreprise pouvant répondre à une telle annonce est très limité (environ 6) ; l’appel d’offres restreinte n’a donc aucun intérêt dans cette situation.

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III.1.2  Déroulement d'une procédure d'appel d'offres ouvert

La procédure d’appel d’offres ouvert démarre par la définition du besoin et se conclut par des formalités de notification du marché.

Dans cette étude, nous nous intéressons aux appel d’offres effectués par les établissements de soins, seul la procédure concernant les collectivités locales entrant dans le champ d’application de la loi du 2 mars 1982 sera donc décrite.

La définition du besoin

D’après l’article 272 du Code des Marchés Publics (C.M.P.), la collectivité publique est tenue, avant tout appel à la concurrence, de déterminer aussi exactement que possible la spécification et la consistance des prestations. Le besoin à satisfaire ainsi défini est inscrit dans le document particulier du cahier des charges de nature technique appelé Cahier des Clauses Techniques Particulières (C.C.T.P.). Cette étape, bien que souvent négligée, est très importante pour la réussite de l’appel d’offre.

La constitution du dossier de consultation des entreprises

L’élaboration des documents particuliers du cahier des charges se poursuit par la confection du Cahier des Clauses Administratives Particulières (C.C.A.P.) qui fixe les dispositions administratives propres à chaque marché. De plus, un acte d’engagement doit être ajouté à ces documents, ainsi que des documents dits ´ de procédure ª : le règlement de la consultation et, en règle générale, un ou plusieurs formulaires relatifs aux renseignements et pièces exigibles au titre de la preuve de la qualité, de la capacité du candidat et de la régularité de sa situation au regard de ces obligations fiscales et sociales.

L'annonce publicitaire

Un appel public à la concurrence est alors diffusé. Cet avis est publié, suivant le seuil de l’appel, soit au Bulletin Officiel des Annonces des Marchés Publics (B.O.A.M.P.), soit dans une publication habilitée à recevoir des annonces légales. Il peut contenir les mentions qui figurent dans le règlement de la consultation : dans ce cas, l’avis doit hiérarchiser les critères d’attribution.

La remise des offres

Le dossier de consultation doit pouvoir être retiré sur place par les entreprises dès le jour de la parution de l’annonce et jusqu’à la date limite de réception des offres. Les pièces nécessaires à la consultation sont remises gratuitement aux candidats au marché. Toutefois, une caution, qui leur sera restituée après la remise d’une offre, pourra leur être demandée.

Les candidats disposent alors d’un délai de 36 jours à compter de la date d’envoi de l’avis à l’organe chargé de sa publication.

Les offres sont remises sous pli cacheté contenant deux enveloppes également cachetées. L’une d’elles contient les renseignements et les pièces exigibles au titre de preuve de la qualité, de la capacité du candidat et de la régularité de sa situation au regard de ses obligations fiscales et sociales. L’autre contient l’offre, c’est à dire, l’acte d’engagement complété, daté, signé par le candidat. Les plis sont envoyés par lettre recommandée, avec demande d’avis de réception postale, ou remis au service contre récépissé. A leur réception, ils sont enregistrés dans leur ordre d’arrivée sur un registre spécial, le registre des dépôt.

L'ouverture des plis

Elle s’effectue en présence d’une commission où siége, outre les personnalités avec voix délibérative, le comptable ou le receveur, un représentant de la direction générale et un représentant de la consommation et de la répression des fraudes. Cette commission contrôle d’abord que les plis qui lui sont présentés correspondent aux plis enregistrés sur le registre spécial. Les plis adressés selon des modalités non conformes et/ou parvenus après la date et l’heure limites de réception des offres sont rejetés car ils ne peuvent être ouverts. Les plis dits ´ conformes ª sont eux ouverts ainsi que la première enveloppe intérieur. La commission en enregistre le contenu y compris les pièces jointes. Les candidats considérés comme irrecevables, faute de comporter l’état annuel ou les certificats et déclarations fiscaux et sociaux ainsi que ceux dont la candidature est incomplète, insuffisante ou non conforme, sont éliminés. La commission effectue ensuite l’ouverture de la seconde enveloppe et en enregistre le contenu.

L'attribution du marché

Elle est décidée par la commission qui est liée par les critères d’attribution énumérés et hiérarchisés dans l’avis d’appel public à la concurrence ou le règlement de la consultation. Les candidats dont les offres sont éliminées en sont avisés par l’autorité habilité à passer le marché. Sur demande écrite, les motifs du rejet leur sont communiqués.

Le contrôle et la notification du marché

Après la signature du marché par le représentant légal de la collectivité, le projet est adressé aux contrôles de légalité, accompagné du rapport de l’article 312ter du code et des pièces dont la liste est fixée par le décret 93-1080 du 9 septembre 1993. Il est alors exécutoire dès sa réception par le représentant de l’état et sa notification au titulaire. Cette notification consiste en la remise d’une copie certifiée conforme de son marché à l’exception des pièces générales (le Cahier des Clauses Administratives Particulières : C.C.A.P. et le cas échéant, le Cahier des Clauses Techniques Générales : C.C.T.G.). Elle est envoyée par lettre recommandée avec demande d’avis de réception postal et prend effet à la date de l’avis. L’établissement de santé est tenu d’informer le contrôle de légalité de cette notification dans un délai de quinze jours.

La délivrance de l'exemplaire unique

Dès la notification du marché, la collectivité remet au titulaire une copie conforme de l’acte d’engagement revêtue d’une mention indiquant que cette pièce est délivrée en unique exemplaire. La mention d’exemplaire unique est signée par la personne responsable du marché ou par l’autorité compétente comme l’original de l’acte d’engagement.

L'avis d'attribution

Cette avis porte à la connaissance du public le nom du titulaire et le montant du marché. Il est inséré dans l’organe qui a publié l’avis d’appel public à la concurrence dans un délai qui permette au public de prendre connaissance des informations qui y sont contenues, au plus tard 30 jours à compter de la notification.

L’ordonnateur joint, aux deux copies certifiées conformes du marché qu’il adresse dés la notification, la fiche de recensement au comptable assignataire chargé du paiement.

 

Déroulement de l’appel d’offres ouvert pour les établissements publics de santé

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III.2. Démarches qualités lors d'un achat

III.2.1 Processus lors d'un achat

 

La première phase à effectuer, lors d'un appel d'offres, est l'étude des besoins. Cette étape est primordiale et demande beaucoup d'attention. Lorsque cette phase est correctement réalisée, la rédaction des cahiers des charges ainsi que le choix de l'équipement retenu ne doivent poser aucune difficulté. En effet, ces deux étapes ne sont que des faÁons de transcrire les besoins.

L'étude des besoins

Cette étude permet de déterminer exactement le type d'équipement que l'hôpital désire acquérir. Pour ce faire, une analyse du contexte et de l'existant sont indispensable. L'analyse du contexte permet de bien cibler le contexte dans lequel s'effectue cet achat. Pour cela, nous devons avoir une bonne connaissance de l'hôpital ainsi que du service concerné : les différentes activités de l'hôpital et du service, les projets de l'établissement, du services ainsi que ceux des autres services, l'importance de l'activité concernée&. Il est également important de pouvoir situer le contexte et l'origine de la demande de cet achat.

diagramme d'Ishikawa d'analyse du contexte

 

L'analyse de l'existant regroupe l'existant humain, matériel ainsi que la veille technologique. Elle permet de s'interroger sur les compétences et l'organisation du personnel nécessaires pour l'utilisation de la nouvelle acquisition au sein du service.

diagramme d'Ishikawa d'analyse de l'existant

Etablissement du cahier des charges

Lorsque les étapes ci-dessus ont été correctement effectuées, l'établissement du cahier des charges ne présente pas de réelles difficultés. Il est parfois intéressant de pouvoir lire d'autres cahiers, correspondant au même équipement, établis par d'autres établissements, afin de ne pas oublier de points importants. Mais, en aucun cas, un cahier peut-être la superposition de ces cahiers car les existants, les contextes ainsi que les besoins sont différents pour chaque établissement. 

Etude des différentes offres

Afin de pouvoir bien étudier les différentes offres, il est important d'effectuer des visites sur site, si possible, dans un hôpital comparable à l'établissement concerné et manipulant l'équipement depuis plus de 6 mois. Il sera alors possible de s'informer, auprès des praticiens, sur l'utilisation des équipements.

Installation, essais

Cette étape est également très importante, mais n'ayant pas eu l'occasion de l'effectuer durant mon stage, je n'ai pu dégager les points importants ainsi que les démarches.

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III.2.2  Et si c'était à refaire

Un appel d'offre demande beaucoup de relations humaines, surtout lors de l'étude des besoins. Une grande attention est nécessaire lors des dialogues, que ce soit avec les médecins, les surveillantes ou les sociétés.

Si c'était à refaire, je passerais beaucoup plus de temps pour cette phase et je prendrais beaucoup plus de recul quand aux réponses apportées par mes interlocuteurs. Cette étude demande, en effet, beaucoup de subtilité et lors de ce premier appel d'offre, je n'ai certainement pas assez analysé les véritables attentes des différents acteurs. Mais ces points ne font que renforcer l'intérêt d'effectuer des démarches d'achats biomédicaux.

Le deuxième point, que j'aurais aimer revoir, est le questionnaire technique. Un certain nombre de mes questions ne m'ont pas servi. Il aurait fallu, pour chacune d'entre elles, que je me demande : "A quel moment cette information va m'être utile ?". Mais cela rejoint également la bonne réalisation de l'étude des besoins : pour répondre à ces questions, je devais connaÓtre parfaitement mes besoins.

Pour réaliser au mieux un appel d'offre, il faut donc passer beaucoup de temps, ce qui n'est pas toujours possible pour les ingénieurs biomédicaux. En effet, ce travail n'est souvent qu'une partie des différentes fonctions qui leurs incombent.

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Bibliographie

 

• Cours ´ les marchés publics ª organisme A.P.A.S.P.
• ´ Code des marchés publiques ª journal officiel de la république franÁaise
• ´ Commande publique : Appel d’offres ouvert ª Berbari M, Le moniteur (1996), n°4810, p.48-51
• ´ L’assurance qualité et les achats dans un service biomédical hospitalier ª Fernandes G, Rochais Y, Farges G, Thiebault F, RBM News (1999), 21 (3), p.7-8
• ´ La prise en compte de l’innovation technologique dans la programmation et la réalisation des investissements biomédicaux hospitaliers : analyse, régularisation, stratégie d’investissement, renouvellement ª Decouvelaere M, ITBM-RBM News (2000), 21 suppl1, p.10-11
• ´ Ecologie et Reprographie à sec ª, GonlÁalves H, RBM News (1999), 21 (8), p.9-12
• ´ introduction à la numérisation de l’image médicale ª Besse J-L, Technologie & santé (1991), n°1 vol.2, p.24-25
• Technologie & santé (1991), n°1 vol.2, p.24-25
• Technologie & santé (1991), n°1 vol.2, p.24-25
• Technologie & santé (1991), n°1 vol.2, p.24-25
• ´ Nouvelles technologies de détecteurs pour l’imagerie radiologique ª, Cuzin M, Peyret O, RBM (1998), 20 (9), p.198-203
• ´ Le capteur écran radioluminescent à mémoire (ERLM) et sa lecture : une technologie mature mais toujours évolutive ª Jouan B, RBM (1998),20 (9), p.204-212
• ´ Digital radiography with an electronic flat-planel detector : first clinical experience in skeletal diagnostics ª Hamers S, Freyschmidt J, medicamundi philips (1998), vol.42, issue3, p.3-6
• ´ Une nouvelle technologie en radiology : les détecteurs matriciels ª Dancre J-C, Techniques Hospitalières (1998), n°627, p.68-69
• ´ Les faiblesse du numérique ª Vulliard I, Profession Santé & Plateau Technique (1997), n°15,p.18
• ´ Une imagerie pulmonaire plus performante gr‚ce à la radiologie numérique ª, D^r Kervran Y-M, Le quotidien du médecin (1997), n°6001, p.13
• ´ Choix d’une radiologie conventionnelle numérisée ª, Devaux T, Druesne J, Langevin F, RBM (1996), 18 (1), p.32-35
• ´ 2001 : a digital imaging departement odyssey ª, Ivon J-L, ITBM-RBM News (2001), 22 (1), p.9-14
• ´ Le marché franÁais des tables télécommandées ª, Wioland Y, Techniques Hospitalières (1997), n°616, p.45-50
• ´ The new inturis PACS ª Blume H, medicamundi philips (1998), vol.42, issue 3, p.29-36
•  ´ La radiologie conventionnelle et numérique ª Durand-Gasselin F, Lacombe P, Journal de la radiologie (1996), hors série, p.33-41
• ´ Radiologie numérique ª, Largillère S, Journal de radiologie (2000), hors série II, p.22-31
• ´ Le point de vue du radiologue ª, Musset D, Journal de la radiologie (1996), hors série, p.5-9
• ´ Radiologie conventionnelle numérique et développement des réseaux d’images ª, D^r Nguyen J-M, Techniques Hospitalière (1998), n°627, p.64-67
• ´ Les réseau d’image ª Bougaud A, Faye A-F, Margas J-M, Journal de la radiologie (1996), hors série, p.15-21
• ´ Les réseau d’images ª, Bouhier I, Journal de radiologie (2000), hors série II, p.12-17
• ´ Le réseau imagerie médicale de l’hôpital Saint-Michel ª, Maasen M, Techniques Hospitalière (1997), n°616, p.32-33
• ´ http://www.imagerie-medicale.com ª, Ivon J-L, Journal de radiologie (2000), hors série II, p.6-11
• ´ PACS vers le www ª Medic@lnews Kodak (2000)
• ´ Etude de faisabilité d’un PACS ª Wickart P, rapport de thèse, mastère équipement biomédicaux (1998/1999), Université Technologique de Compiègne
• ´ Les réseaux d’imageries médicales sortent de l’ombre ª Banga B,
  Profession Santé & Plateau Technique (1998), n°28, p.7-9
• ´ DICOM, mode d’emploi : quel profil de conformité DICOM faut-il demander ? ª Lefèvre J-E, RBM News (1999), 21 (1), p.9-12

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ANNEXES

 

Annexe 1:   Comparatif des offres de reprographes de l'appel d'offres de l'hôpital Auban-Moët d'Epernay

Annexe 2:   Comparatif des offres de  numériseurs de l'appel d'offres de l'hôpital Auban-Moët d'Epernay

Annexe 3:   Comparatif des offres de stations d'identification de l'appel d'offres de l'hôpital Auban-Moët d'Epernay

Annexe 4:   Comparatif des offres de stations de travail de l'appel d'offres de l'hôpital Auban-Moët d'Epernay

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