Aspects biologiques des Infections Nosocomiales


 



 

Les différentes infections nosocomiales

 
Infections
Caractéristiques

En général
dâaprès le Conseil Supérieur dâHygiène Publique de France (CSHPF), il sâagit dâune infection nosocomiale quand :
il nây a pas dâinfection antérieure sur le même site, présente ou en incubation au moment de lâadmission.
il y a une infection antérieure sur le même site, présente mais le microorganisme est différent ou lâinfection antérieure était considérée guérie.
état à lâadmission inconnu et infection apparue après 48 heures.
Superficielle de plaie opératoire
Présence de pus ou de nombreux polynucléaires altérés au niveau dâincision chirurgicale ou entre la peau et lâaponévrose, même en lâabsence dâisolement dâun germe.
De même, toute infection survenue dans les 30 jours suivant lâopération et dans lâannée qui suit quand il sâagit dâune prothèse ou dâun implant.
Profonde de plaie opératoire
Présence de pus ou de nombreux polynucléaires altérés au niveau dâincision chirurgicale ou entre la peau et lâaponévrose, même en lâabsence dâisolement dâun germe.
De même, toute infection survenue dans les 30 jours suivant lâopération et dans lâannée qui suit quand il sâagit dâune prothèse ou dâun implant.
Organe ou de site ou de l'espace (séreuxˇ)
Infection survenant dans les 30 jours suivant l'intervention ou dans l'année, s'il y a eu mise en place d'un implant ou d'une prothèse, affectant les tissus ou les espaces situés au niveau ou au dessous de l'aponévrose de revêtement, diagnostiquée par :
Ecoulement purulent ou puriforme provenant d'un drain sous-aponévrotique.
Présence d'un des signes suivants:
déhiscence spontanée de l'incision, de la cicatrice ou de la paroi
ouverture par le chirurgien en cas de fièvre >38°C, douleur localisée, sensibilité à la palpation (sauf si la culture du prélèvement de plaie est négative).
Abcès ou autres signes d'infection observés lors d'une réintervention chirurgicale ou d'un examen histopathologique.
diagnostic d'infection établi par le chirurgien ou le médecin.
Urinaire : bactériurie asymptomatique
Une uroculture quantitatives positive (>105 organismes/mL), si le patient a été sondé pendant la semaine précédent le prélèvement
Deux urocultures quantitatives positives au(x) même(s) germe(s) sans quâil y ait plus de deux germes isolés en lâabsence de sondage.
Urinaire : bactériurie symptomatique
 Fièvre (>38°C) sans autre localisation infectieuse et/ou envie impérieuse et/ou dysurie et/ou pollakiurie et/ou tension sus-pubienne ; et une uroculture quantitative positive sans quâil y ait plus de deux espèces microbiennes isolées, ou une uroculture quantitative positive avec leucocyturie (>104/mL).
Bactériémie ou septicémie primaire 

(foyer non identifié)
Au moins une hémoculture positive prélevée au pic thermique (avec ou sans signe clinique), sauf pour les micro-organismes suivants pour lesquels deux hémocultures positives prélevées lors de ponctions différentes sont exigées :
        Staphylocoques à coagulase négative
        Bacillus spp
        Corynebacterium spp
        Propionibacterium spp
        Micrococcus spp
        Bacilles Gram négatifs aérobies et oxydatifs
        Acinetobacter spp
        Pseudomonas autre que P. aeruginosa
        autre micro-organisme à potentiel pathogène comparable
Remarque : les syndromes septiques (sans hémoculture positive) ne rentrent pas dans cette définition.
respiratoire basse (pneumonie)
 Diagnostic radiologique dâune ou plusieurs opacités parenchymateuses anormales, récentes et évolutives ; et soit identification dâun germe isolé (de lâexpectoration de la ponction transtrachéale, dâun lavage bronchoalvéolaire avec 5% au moins de cellules contenant des bactéries à lâexamen direct après centrifugation appropriée, dâune ponction dâun abcès pulmonaire ou de plèvre, dâune pneumopathie) soit une sérologie si le taux des anticorps est considéré comme significatif par le laboratoire, soit au moins un des signes suivants : expectorations purulentes, fièvre supèrieure à 38.5°C dâapparition récente, hémoculture positive à une bactérie pathogène en lâabsence de tout autre foyer et après avoir éliminé une infection sur cathéter.
sur cathéter
Quatre situations sont à distinguer :
Contamination du cathéter : culture positive de lâextrémité du cathéter, « non significative » en culture quantitative ou semi quantitative, en lâabsence de signes locaux ou généraux dâinfection.
Colonisation du cathéter : présence dâune culture positive de lâextrémité du cathéter en quantité « significative », en lâabsence de signes généraux dâinfection attribuables au cathéter. Localement, il peut exister un érythème, mais sans suppuration locale franche.
La colonisation peut provenir dâun foyer à distance au même germe que celui isolé du cathéter.
Infection « clinique » sur cathéter : présence dâune culture positive de lâextrémité du cathéter, en présence de signes généraux ou locaux dâinfection, avec régression au moins partielle des symptômes lors de lâablation du cathéter.
Infection « bactériémique » sur cathéter : présence dâune culture positive de lâextrémité du cathéter, associée à une bactériémie secondaire due au même germe que celui isolé du cathéter, en l'absence dâautre foyer infectieux au même germe.
Cutanée
Ecoulement purulent, pustules, vésicules ou furoncles.
Présence de deux des signes suivants: 
        douleur locale
        tuméfaction
        chaleur
        sensibilité
        rougeur
Et d'un des signes suivants:
        micro-organisme isolé par culture d'un prélèvement du site concerné,
        micro-organisme isolé d'hémoculture,
        cellules géantes multinucléées observées lors d'un examen microscopique des tissus.

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Les résistances bactériennes

Le mécanisme biochimique de la résistance peut être:


 
 

 
 


Comparaison de l'évolution de la résistance bactérienne en zone urbaine et à l'hôpital depuis 1975.

Sur les deux représentations graphiques suivantes, nous pouvons observer l'évolution des résistances bactériennes (Souches bactériennes/ antibiotiques) en ville et à l'hôpital.
Commentaires: Dans un schéma global, mis à part le Streptocoque A et l'Enterocoque, toutes les souches bactériennes sont en progression d'acquisition de résistances vis à vis des antibiotiques que ce soit à la ville ou à l'hôpital. En ville, 80 % de l'espèce Staphylocoque aureus possède une résistance à la pénicilline G, c'est à dire que plus de trois Staphylocoques sur quatre sont résistants. A l'hôpital, par contre, 25 % de ces mêmes Staphylocoques ont acquis en 20 ans, vis à vis de l'oxacilline, une résistance. 10 % des Escherichia coli quant à ces bactéries, ont évolué en 10 ans (ville et hôpital). Loin devant, l'avancé la plus spectaculaire est celle de Pseudomonas aeruginosa dont 25 % dâentre eux ont acquis en 10 ans, une résistance supplémentaire face aux fluoroquinolones. De plus, les antibiotiques du type céphalosporines de 3ème génération c'est à dire des antibiotiques modifiés dans leur structure pour améliorer leur efficacité, perdent celle-ci vis à vis de certaines souches à l'hôpital.

 

Lâacquisition de la résistance :

Elle peut être de 2 types :

Résistance naturelle : caractère constant de toutes les souches dâune même espèce.

Résistance acquise : caractère propre à certaines souches au sein dâune espèce naturellement sensible, dont le patrimoine génétique a été modifié par mutation ou acquisition de gène. Câest un caractère évolutif, dont la fréquence est dépendante de lâutilisation des antibiotiques.

Le mécanisme génétique dâacquisition dâune résistance peut-être :

La mutation dâun gène impliqué dans le mode dâaction de lâantibiotique. Ce mécanisme concerne préférentiellement certains antibiotiques : quinolones, rifampicine, acide fusidique, fosfomycine, antituberculeux, céphalosporines parfois.

Lâacquisition de gènes de résistance transférés à partir dâune souche appartenant à une espèce identique ou différente. Certains antibiotiques sont particulièrement concernés par ce mécanisme : b-lactamines, aminosides, tétracyclines, chloramphénicol, sulfamides.
 

Prescription d'antibiotiques et antibioprophylaxie:

La gestion réfléchie de l'antibiothérapie fait également partie des protocoles de soins dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales. Elle ne s'impose pas encore aux praticiens qui restent libres de leurs prescriptions mais les conseils émanant des sociétés savantes sont "fortement recommandés"aux prescripteurs.

La situation risque encore de s'aggraver faute d'antibiotiques nouveaux, adaptés aux résistances acquises. En effet, la recherche pharmaceutique permet d'élaborer des molécules correspondant à des antibiotiques préexistants auxquels ont été ajoutés ou substitués des éléments leur conférant une efficacité accrue vis à vis d'une souche bactérienne donnée. Cependant, l'évolution des souches bactériennes est bien plus rapide que la découverte de nouveaux antibiotiques. De plus, il s'agit d'une escalade. Les organismes infectés pourraient ne plus avoir aucun moyen de défenses face à ces souches bactériennes devenues multirésistantes. Et qu'en serait-il des organismes affaiblis?
 
 


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