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Conception d'un logiciel d'évaluation de la vétusté des équipements biomédicaux -      Transposition du Logiciel PREVERT-H      - (Logiciel utilisé par l'Assistance Public des Hôpitaux de Paris)

Yoann Assier

Référence bibliographique à rappeler pour tout usage : Conception d'un logiciel d'évaluation de la vétusté des équipements biomédicaux - Transposition du Logiciel PREVERT-H, Auteur: Yoann Assier. Rapport de Stage MASTER Management des Technologies en Santé (MTS), UTC, 2007-2008 Université de Technologie de Compiègne

RESUME Le Groupe Hospitalier la Pitié Salpêtrière (GHPS) à Paris est le plus grand d’Europe. Le management des politiques d’investissements annuels et pluriannuels reste un élément critique en ce qui concerne le maintien de l’état de performance de son parc d’équipements et donc de la qualité des soins apportés aux patients. Les dotations versées aux hôpitaux et donc indirectement aux pôles d’activité sont régies par un indicateur : la vétusté des équipements. Pour appliquer la politique engagée par le Ministère de la Santé cherchant à diminuer le taux de vétusté des équipements des hôpitaux, la Direction des Equipements et Mobiliers du GHPS a souhaité mettre à disposition de ses cadres de santé un outil d’évaluation de la vétusté de leurs équipements.  Puisque le budget d’un hôpital reste limité, il faut prioriser les achats pour le remplacement des dispositifs. Le calcul d’une valeur de vétusté par équipement permet d’établir une liste de priorité pour leur remplacement.  Le logiciel que j’ai développé est très simple d’utilisation.  Ce fichier Excel fonctionne grâce à des Macros, il génère une synthèse de la vétusté d’un équipement et d’une famille d’équipements et conserve les mesures dans le temps.  Le mode de calcul de la vétusté repose fidèlement sur les formules utilisées par le siège de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris avec le logiciel PREVERT-H.  Il est donc espéré qu’en utilisant toutes les aptitudes de ce nouveau logiciel, la vétusté des équipements du GHPS se verra diminuer toujours et toujours.  Ce logiciel n’a pas été développé exclusivement pour le GHPS et peut être exploité par d’autres hôpitaux qui disposent d’un système informatique capable de générer un tableau Excel contenant par ligne : les équipements et en colonnes : le code CNEH, la désignation nomenclature, le prix d’achat TTC, la date de mise en service et le nom du service. Ce logiciel a été adopté à l’unanimité par les cadres de santé du GHPS, son avenir est donc prometteur pour maintenir et mettre à jour son inventaire et pour réduire son taux de vétusté. Mots clés : Vétusté –  Logiciel  –  Code CNEH – Inventaire -

ABSTRACT The Hospital complex called “Le Groupe Hospitalier la Pitié Salpêtrière” (GHPS) is the greatest hospital in the European Union. The management of the investment policies is still a critical element as regards the efficiency of medical performances and therefore the healthcare quality supplied to the patients.  The allocations given to hospitals are a function of the dilapidation of their medical devices.  In order to set up the policy instituted by the Health Ministry of France which is intended to decrease the dilapidation of medical devices – the Director of the biomedical department in the GHPS has wanted to provide software to the executives of the healthcare departments in the GHPS.  This software is intended to be used by the executives of each department to assess the dilapidation of each medical device. The calculation of the dilapidation values of every device allows establishing a list of priorities for the replacement of medical devices.  The software I programmed with Excel Software is very user-friendly and automatically saves the dilapidation values of the previous calculations.  Also, the new software generates a summarization of the dilapidation values of all the medical devices.  The formula used to calculate the dilapidation values are the same as the ones used by the PREVERT-H software (used by the headquaters of the “Assistance Publique des Hôpitaux de Paris”). It is expected that the dilapidation will significantly decrease in the GHPS by using the entire potential of the new software.  This software can be used by all the hospitals on the conditions that their computed-aided production management software can generate an Excel file that contains a list of equipments with the following information for every medical device: (CNEH code, Installation date, nomenclature designation, price (Taxes included), service name). This software was validated by the executives of the departments in the GHPS, its future is hopeful to maintain and update the inventory and to decrease the dilapidation of the hospitals. Key words : Dilapidation – Software – CNEH code – Inventory

Remerciements

Mon présent stage s’est déroulé au sein de la Direction des Equipements et Mobiliers du Groupe Hospitalier la Pitié Salpêtrière de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris.
Je tiens tout d’abord à remercier Didier MARCELIN, Directeur des investissements du Groupe Hospitalier la Pitié Salpêtrière pour m’avoir accepté dans son service.
L’ensemble de mes travaux a été supervisé par ma tutrice de stage ; Anne CHEVRIER, Ingénieur Biomédical et Directrice de la Direction des Equipements et Mobiliers, envers qui, il m’est singulier d’adresser mes plus sincères remerciements pour l’intérêt qu’elle a apporté à mon travail, pour ses précieux conseils et sa bonne humeur. Recevez par ce présent travail, l’expression de ma reconnaissance.
Je prie Stephane POIGNANT, Stéphanie DEFRENNE et Annabelle Meunier, tous ingénieurs biomédicaux de la Direction des Equipements et Mobiliers, d’agréer mes remerciements ainsi que ma reconnaissance pour leur accueil, pour avoir alimenter la dynamique de mes activités et pour l’ensemble des informations qu’ils m’ont communiqués.
C’est à Mesdames Paula MARLIAC, Hélène ROBY, Agnes DE SILANS  et à  Messieurs Hervé DUROS, Dominique FLEURY, Dominique BODIN, Jean François LAPORAL, Gérard QUIN, Sébastien GEORGET, Massoud VAZIRI et Salah FETTIOUNE tous techniciens supérieurs hospitaliers du service biomédical du Groupe Hospitalier la Pitié Salpêtrière, envers qui j’exprime ma reconnaissance pour leur disponibilité, l’investissement qu’ils ont porté à chacune de mes interrogations et leur gentillesse.  Je ne saurais omettre mes remerciements à Messieurs Georges CHEVALLIER, Professeur en génie biomédical et enseignant à l’UTC de Compiègne et Monsieur Gilbert Farges, Docteur-Ingénieur, enseignant-chercheur en génie biomédical et management de la qualité à l’Université de Technologie de Compiègne, qui m’ont chaleureusement accompagnés jusqu’à ce stade de mes études.
Sans oublier toutes les personnes que j’ai côtoyées durant ce travail, trouvent ici l’expression de ma gratitude et mon amitié.

Chapitre I : Présentation du groupe Hospitalier la Pitié-Salpétrière
I.1) Historique
I.2) Présentation géographique
I.3) Structuration par pôle d’activité
I.4) Présentation du service Biomédical
I.5) Bilans d’activité du groupe hospitalier la Pitié Salpêtrière (Année 2005)
            I.5.1) Activité
            I.5.2) Moyens mis au service des patients

Chapitre II : Délégation de gestion des équipements de moins de 10 K€ par pôle d’activité.
II.1) Contexte – La répartition financière est fonction du taux de vétusté
II.2) Présentation de l’outil actuel utilisé par les Hôpitaux de Paris (logiciel : PREVERT-H)
II.3) Pourquoi est-il nécessaire de développer un autre logiciel d’évaluation de la vétusté ?
II.4) Définitions des différents types de vétusté (utilisées dans nos travaux)    [1]
II.5) Objectifs de conception du nouveau logiciel
II.6) Présentation du logiciel
            II.6.1) Présentation générale
            II.6.2) Comprendre le fonctionnement du Programme
            II.6.3) Présentation d’un compte rendu
            II.6.4) Présentation d’une archive
            II.6.5) Présentation du code des huit macros
II.7) Validation du logiciel
II.8) Présentation du logiciel aux référents équipements des pôles du GH-PS
II.9) Formation du personnel
II.10)  Suivi de son utilisation

BIBLIOGRAPHIE

Introduction

Ce stage de 5 mois s’inscrit dans le cadre de mes études en ingénierie biomédicale, Université Technologique de Compiègne, spécialité Master 2 « Management des Technologies en santé ».  Il a pour mission de préparer l’étudiant dans son insertion professionnelle.

Mes disponibilités au sein de la Direction des Equipements et Mobiliers du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière de Paris, ont été proposées au service pour développer une solution logicielle qui permettra d’évaluer le taux de vétusté d’un équipement et d’une famille d’équipements.  La vétusté est un indicateur minutieusement regardé par les Directions Financières pour dimensionner les dotations et définir des contrats d’objectifs avec ses partenaires de santé (réduire la vétusté).

La politique de délégation de gestion engagée au sein de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris cherche à diminuer le taux de vétusté des dispositifs médicaux de ses hôpitaux. Les enveloppes budgétaires ventilées par hôpital sont dimensionnées au prorata de la vétusté des équipements.  Pour maîtriser la vétusté de leur parc d’équipements, les Hôpitaux doivent posséder un outil d’évaluation adapté en terme d’ergonomie et en terme de pertinence des calculs.

Les Hôpitaux de Paris utilisent actuellement un logiciel nommé « PREVERT-H » pour évaluer la vétusté globale et la vétusté par famille d’équipements. Ce logiciel développé en 2000 par un groupe d’informaticiens est aujourd’hui utilisé pour dimensionner les enveloppes budgétaires ventilées par pôle d’activité.

Le principal inconvénient du logiciel « PREVERT-H » est son ergonomie. Par conséquent, il n’est pas envisageable de donner cet outil aux cadres de santé pourtant les plus à même de mener une réflexion sur le remplacement de leurs dispositifs médicaux. De plus, ce logiciel n’a pas été conçu pour supporter la réflexion spécifique (par dispositif médical pris individuellement) car « PREVERT-H » calcule exclusivement des taux de vétusté moyens d’une famille d’équipements et se trouve dans l’incapacité d’identifier de manière spécifique un équipement trop vétuste dont il faudrait prioriser le remplacement. 

Le logiciel à développer sera utilisé par les pôles d’activité eux-mêmes. Le logiciel devra donc être facile d’utilisation et devra archiver automatiquement les calculs de vétusté. Il devra également suivre l’évolution au sein des pôles d’activité pour contrôler le respect de la politique engagée par l’AP-HP : réduire la vétusté du parc des équipements.

Le logiciel devra d’une part, permettre de suivre le taux de vétusté dans le temps et d’autre part aider les services à prioriser les achats conformément à cette politique.

La deuxième partie du rapport (annexes confidentielles) montre mon implication dans les procédures d’achat conformément au code des marchés publics.  La gestion de ces marchés engagés par le groupe hospitalier inclut la rédaction des documents administratifs, cahier des charges techniques, le rapport d’analyse des offres, le rapport des négociations…  Dans ce rapport figurera les éléments nécessaires à la compréhension de ces marchés de manière synthétique.

D’autres projets ont étés menés comme l’installation d’une nouvelle version logicielle de la GMAO.  Mais également, l’installation d’un module de réconciliation d’inventaire pour commencer la migration de la nomenclature CNEH 1992 vers la nomenclature CNEH 2000.

Chapitre I : Présentation du groupe Hospitalier la Pitié-Salpétrière

I.1) Historique

Ses origines remontent au XVIème siècle avec la création en 1544 d’un grand « Bureau des Pauvres » destiné à combattre la mendicité, véritable fléau de la capitale. Malgré ses efforts, le bureau échoue dans sa mission et les rues de Paris sont de plus en plus envahies par les mendiants et les déshérités de toutes sortes.
Marie de Médicis décide alors en 1612 la création d’un hospice Notre Dame de la Pitié prévu pour contenir plusieurs milliers de mendiants parisiens. L’Hôpital de la pitié ne sert que de lieu de distribution de nourriture et d’hébergement pour les enfants, les vieillards et les femmes « de mauvaise vie » arrêtées par la police. Les mendiants résistent toujours à cet enfermement et c’est encore l’échec. La fronde aggrave le phénomène.
Louis XIV décide alors, par l’édit royal de 1656, la création de l’hôpital Général. Il est destiné à recueillir tous les mendiants, pauvres et marginaux divers qui perturbent l’ordre de vie de la capitale par leur nombre croissant et leur comportement asociaux.
La mission principale aux XVIIè et XVIIIè siècles est de protéger la société de ses asociaux et être charitable envers eux (Figure 1).  Pendant deux siècles, la Salpêtrière recevra toutes les personnes posant un problème social. Prévu pour accueillir 4000 personnes, elle en compte près de 8000 à la veille de la révolution.  Elle est jusqu’à la veille de la révolution, tout à la fois crèche, asile, hospice, prison, maison de redressement, un peu infirmerie, mais pas du tout un hôpital au sens moderne du terme.

A la fin du XVIIIè siècle, apparaît une timide humanisation. On commence à soigner les corps et une infirmerie générale fut construite en 1783, puis détruite pour édifier une clinique de rééducation neurologique.
 L’hôpital commence à soigner les folles dans des cellules immondes. Mais Pinel, en 1775, les libère de leurs chaînes et VIEL l’architecte, leur créé un habitat plus décent sous forme de loges améliorées. Et pour tous la nourriture et le logement s’améliorent un peu.

Les nouvelles missions au XIXè siècle :
La révolution abolira l’hôpital Général de louis XIV et créera les hospices Civils. Puis la révolution de 1848 abolira les Hospices et créera l’Assistance Publique (1849) qui existe toujours et compte actuellement 51 établissements hospitaliers dans la région parisienne.
La Salpêtrière suit toutes ces révolutions générales, tout en gardant ses spécificités.  Elle n’est plus ni crèche, ni prison, ni maison de redressement, ni refuge. Elle se consacre exclusivement aux vieilles femmes et aux folles. C’est dorénavant un hospice et un asile d’aliénées. Mais l’hospice subit encore de nombreuses modifications tels que l’amélioration des « loges de VIEL » mais restent insuffisants.  Un souffle annonciateur d’une aire nouvelle sera donné par le célèbre neurologue CHARCOT, pionnier des maladies du système nerveux, il le restera encore à l’aube du XXIè siècle, ainsi que  par Paul SECOND qui crée le premier grand service de chirurgie de la Salpêtrière à la fin du XIXè siècle.
Le XXè siècle verra l’abandon de l’asile d’aliénées en 1921 et celui de l’hospice en 1968.  La salpêtrière devient un hôpital à part entière tourné vers toutes les disciplines. Elle va retrouver la Pitié, à qui elle était liée à ses origines au XVII siècle.  En effet, au début du XXè, la Pitié de Marie de Médicis est démolie et reconstruite là où elle se trouve actuellement.  Cette nouvelle Pitié fusionne en 1964 avec la Salpêtrière. Les deux hôpitaux ne font plus qu’un et deviennent le Groupe Hospitalier PITIE-SALPETRIERE avec en 1966, la création d’une faculté de Médecine. Une grande période d’investissements immobiliers commence, accompagnée d’une politique de rénovation tel que l’ouverture de l’école des cadres infirmiers en 1966, du bâtiment de chirurgie « Gaston Cordier » en 1972, du regroupement des laboratoires et de la pharmacie (1975), du centre de transfusion sanguine (1980), du centre de moyen et de long séjours (1984), de la pédiatrie (1985) et enfin du bâtiment Babinski pour les spécialités de la tête et du cou (1996).
Actuellement, le centre de cardiologie perpétue cette œuvre d’innovation, tandis que se poursuit l’entretien du patrimoine architectural exceptionnel du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière.

I.2) Présentation géographique

I.3)  Structuration par pôle d’activité

Les activités du groupe hospitalier Pitié Salpêtrière (81 services médicaux) sont divisées en 11 pôles.  Chacun d’entre eux est supervisé par un coordinateur médical et paramédical, un cadre administratif, un référent équipement et un Directeur délégué.

Ces pôles d’activité sont décrits dans le tableau 1 :

 Tableau 1 : Appellation des pôles d’activité du groupe Pitié-Salpêtrière

I.4) Présentation du service Biomédical

• Sa mission :

La Direction des Equipements de la Pitié-Salpêtrière s’occupe à la fois des équipements biomédicaux, mobiliers et hôteliers. Ses missions sont multiples, elle s’occupe de :

L'achat des équipements qui consiste en :

- l’analyse des besoins.
- la mise en place de plans pluriannuels d’investissement.
- la définition des spécifications avec les utilisateurs.
- la mise en concurrence.
- l’achat.
- le contrôle technique, la formation et la mise en service.

- le suivi des défalcations.
- l’enregistrement des mises à disposition.
- la maintenance des équipements médicaux qui consiste à:
- recueillir et traiter les demandes d’intervention de la part des services.
- respecter les échéances des maintenances préventives.
- assurer la traçabilité de toutes ces interventions.

• Son organisation :

I.5) Bilans d’activité du groupe hospitalier la Pitié Salpêtrière (Année 2005) (Tableau 2)

I.5.1) Activité

Tableau 2 : Activité du groupe hospitalier la Pitié Salpêtrière

I.5.2) Moyens mis au service des patients

 
L’origine géographique des patients pris en charge par le groupe hospitalier la Pitié Salpêtrière est vaste. Leur répartition est la suivante : 83,6% viennent de Paris / Ile de France, 13.6% de Province, 1% des Dom-Tom et 1.8% de l’étranger.

La masse salariale représentée par les 6446 équivalents temps pleins non médical montre la dimension du groupement hospitalier Pitié Salpêtrière.

 
Les budgets d’exploitation de 482,900 Millions d’euros et d’investissement de 25,330 Millions d’euros justifient en autre l’arsenal des équipements lourds présent sur le site.  

 
•    4 IRM (dont un IRM ouvert a été inauguré le 4 février 2007)
•    3 scanographes
•    3 Gamma caméras à scintigraphie
•    6 appareils angionumérisés
•    10 postes d’hémodialyse
•    1 tomographie par Emission de Positons (TEP)
•    1 robot chirurgical, 2 robots de neurochirurgie
•    1 lithotriteur extracorporel
•    2 synthétiseurs d’ADN
•    3 accélérateurs de particules
•    9 salles de radiologie

 Le conseil d'administration de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), a adopté, lundi 21 mars 2005, les orientations générales du Plan stratégique qui guide ses actions dans les cinq années à venir. Marquant la volonté de dessiner, en cohérence avec le schéma régional d'organisation sanitaire piloté par l'ARH. Les grandes lignes sont :

 - Restructuration de la chirurgie (chantier du bâtiment Husson Mourier)

- Construction d’une Unité Hospitalière Sécurisée Interrégionale.

- Institut Cerveau Moelle

- Organisation des Pôles

- Regroupement de la Psychiatrie et de la Neurologie Clinique

- Extension de l’institut de Cardiologie

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Chapitre II : Délégation de gestion des équipements de moins de 10 K€ par pôle d’activité.

II.1) Contexte – La répartition financière est fonction du taux de vétusté –

Au regard de l’importance du parc hospitalier Pitié-Salpêtrière en diversité des équipements, en nombre d’équipements et en volume financier, une politique de renouvellement des dispositifs médicaux s’avère indispensable car elle ne peut être finement managée par un acteur unique.  Cette politique de délégation de gestion a pour but de sensibiliser les cadres de pôles sur le renouvellement de leurs dispositifs.  Cette politique doit s’inscrire dans une dynamique de pensée commune où plusieurs acteurs devront suivre une stratégie de renouvellement des dispositifs avec un référentiel permettant de déterminer les critères de pondération sur le remplacement des dispositifs.

La politique engagée repose sur la vétusté des équipements (indicateur). La vétusté d’un équipement ou d’une famille d’équipements est directement une fonction du temps. Pour sa détermination, il est nécessaire de connaître l’âge du dispositif ainsi qu’une estimation de sa durée de vie (elle-même fonction de la durée nécessaire pour l’amortissement de ce dispositif). Le rapport de son âge sur sa durée de vie estimée correspond à sa vétusté. Si ce rapport est supérieur à 1, le dispositif a dépassé sa durée de vie et doit être remplacé. Cette réflexion autour de la vétusté du parc de l’hôpital devra, à terme, abaisser son taux de vétusté moyen.  La réflexion menée autour des plans de rééquipements sera menée au sein de chaque  pôle d’activité.  Pour mettre en place cette stratégie, il est nécessaire d’évaluer les pôles par équipement et par famille d’équipements.

La politique de délégation de gestion des pôles d’activité cherche à autonomiser les pôles et les services en les aidant à anticiper les plans d’équipements annuels et pluriannuels. La réflexion autonome de chaque pôle d’activité s’effectue sur les équipements non pris en charge par les enveloppes transversales et dont le montant n’excède pas 10 K€.

Le tableau 3 rappelle l’ensemble des codes CNEH couverts par les enveloppes transversales.

 Tableau 3 : Familles d’équipements couvertes par les enveloppes transversales.

II.2) Présentation de l’outil actuel utilisé par les Hôpitaux de Paris (logiciel : « PREVERT-H »)

 Introduction :
 

Au sein des établissements de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (AP-HP), un outil informatique (logiciel) appelé « PREVERT » a été développé en 2000 par un groupe d’informaticiens pour évaluer la vétusté de ses hôpitaux. Ce logiciel a été développé pour être exploité par le siège de l’APHP et donc dans chaque Hôpital. Il a pour principales fonctions de :

- mettre en place des contrats d’objectifs pour la diminution du taux de vétusté par des dotations de plan d’équipement adaptées ;
- de mesurer la vétusté d’un parc d’équipement à partir de l’inventaire informatisé actualisé ;
- de suivre l’évolution de la vétusté par des tableaux de bord annuels issus de PREVERT.

Pour que le logiciel puisse être capable d’évaluer la vétusté d’une famille d’équipements, il est nécessaire de lui apporter une liste d’équipements au sein de laquelle figurent les renseignements nécessaires pour calculer la vétusté de chaque équipement.

 La GMAO (OPTIM) est présentement la seule source d’information permettant d’extraire une telle liste d’équipements au sein de l’hôpital.  Cette liste doit être mise en forme sous Excel notamment  pour paramétrer le format des cellules, par exemple, le format des cellules contenant des nombres doit être au format nombre au lieu du format « texte ».  En effet, lors de l’export des données depuis OPTIM EMS, le format des cellules contenant des nombres est au format texte. Une fois les cellules mise manuellement en forme sous Excel, elles doivent être collées dans le fichier Access présent dans le répertoire « PREVERT-H », il s’agit d’un unique fichier Access qui sera utilisé à chaque réitération de calcul.  Suite à la migration des données dans Access, les calculs peuvent être réalisés par le logiciel depuis l’interface du logiciel « PREVERT-H.exe » en effet un lien lie le fichier Access (contenant la liste des équipements) et la logiciel PREVERT.exe.

Pour illustrer son fonctionnement et pour montrer le type de résultats générés, voici le cycle qui anime son utilisation :

Figure 4 : Cycle représentant les manipulations nécessaires à l’utilisation du logiciel PREVERT.

Les figures 5, 6, 7, 8, 9 qui suivent correspondent aux résultats générés par le logiciel PREVERT :

 

 

Nous remarquons que les résultats générés par le logiciel « PREVERT-H » permettent d’estimer la vétusté par fonction (= famille d’équipements) (figure 5 et 9) et par classe de vétusté (figure 8).  C’est ainsi que le logiciel génère une vision globale de la vétusté par groupement de codes CNEH ou par regroupement des dispositifs médicaux par classe de vétusté.  Ces fonctions (familles) ont été déterminées suivant les deux premiers chiffres du code CNEH. On distingue par exemple, dans la classe « 01 » tous les codes CNEH commençant par « 01 », soit toute la partie «  imagerie médicale »- acquisition et constitution de l'image : scanographe, IRM, gamma-caméra, TEP et cyclotron. On distingue au total 17 classes.

L’avantage de ce logiciel est qu’il permet de générer un calcul très synthétique offrant une vision globale de la répartition de la vétusté d’un hôpital. En revanche, il présente des inconvénients non négligeables : il ne permet pas d’identifier les équipements de manière unitaire suivant leur taux de vétusté afin d’aider les décideurs sur le choix du remplacement des dispositifs médicaux. De plus, il est assez difficile d’utilisation de part toutes les manipulations qu’il exige.

 

II.3) Pourquoi est-il nécessaire de développer un autre logiciel d’évaluation de la vétusté ?

La GMAO (Gestion de la Maintenance Assistée par Ordinateur) utilisée au centre hospitalier Pitié- Salpêtrière ne permet pas d’étudier directement la vétusté des équipements.  Néanmoins, la GMAO permet d’extraire le numéro séquentiel, le code CNEH ainsi que la date de mise en service d’un dispositif.

Il est attendu que la vétusté des équipements de chaque pôle d’activité de l’hôpital puisse être analysée par tous les cadres de son pôle afin de supporter le management par secteur d’activité. Pour se faire, le logiciel devra être facile d’utilisation, permettre le suivi de l’évolution de la vétusté au cours du temps et d’identifier les équipements trop vétustes afin de prioriser leur remplacement. Il aura également la fonction de réconciliation d’inventaire en fournissant aux cadres de santé la liste des équipements de leur secteur d’activité pour qu’ils puissent se rendre compte d’une absence injustifiée d’un équipement dans la GMAO ou d’un équipement qui n’est plus présent dans le service, dans ce cas une demande de défalcation du matériel pourra être transmise au service biomédical.

II.4) Définitions des différents types de vétusté (utilisées dans nos travaux)    [1]

 Préambule :

L’état de l’art en matière d’évaluation de la vétusté des équipements médicaux est très facile à dresser, en effet, la principale référence est le logiciel PREVERT-H conçu au sein de l’AP-HP.  La problématique de mon stage étant de transposer le logiciel PREVERT-H en un autre logiciel de manière à le rendre exploitable au niveau de tous les acteurs des hôpitaux en leur proposant des stratégies pour abaisser leur taux de vétusté encore et encore…

Bien que l’indicateur « taux de vétusté » regardé par le ministère [2] soit plus complexe, il s’avère que le mode calcul préconisé par le ministère de la santé et de l’industrie pour déterminer la vétusté des équipements ne peut pas s’appliquer sur un équipement unitaire. En effet, le calcul du taux de vétusté des équipements doit être calculé selon les résultats des comptes d’une structure englobant un grand nombre d’équipements.  Son calcul correspond au rapport des soldes créditeurs des comptes sur le solde débiteur des comptes [2]. Cette vétusté est regardée par l’ARH et les EPS. On comprend parfaitement que ce calcul est rendu possible sur une tenue des comptes globale et impossible à transposer pour un équipement pris indépendamment.

Bien que le logiciel PREVERT n’utilise pas le même mode de calcul, son utilisation permet de rendre compte de la vétusté des équipements même si il a été jugé imprudent de prendre les résultats en valeur absolue.  Il permet de comparer la vétusté entre les hôpitaux [1]. Mon logiciel devra estimer la vétusté de chaque équipement (ce que ne fait pas le fait le logiciel PREVERT-H voir section II.3) par contre il devra utiliser les mêmes formules de calcul pour qu’il puisse être exploité par les services de soins et être intégré dans les plans prévisionnels annuels et pluriannuels d’équipements.

Formules de calculs (selon PREVERT-H) :

 Vétusté d’un équipement :

Vé_i est le rapport de son âge sur sa durée de vie moyenne estimée, elle est :

                               Vé_i    =    (    Age    /   Durée de vie estimée) 

      -    égale à 0 quand l’équipement est neuf
-    égale à 1 s’il a atteint la durée de vie moyenne estimée
-    Supérieur à 1 s’il l’a dépassée

L’age peut être déterminé en utilisant la date d’installation du dispositif. C’est en calculant le temps qui s’est écoulée entre la date du jour et la date d’installation que nous obtiendrons son age.

La durée de vie estimée devra être estimée avec les connaissances des ingénieurs biomédicaux spécialisés par catégorie d’équipements dont ils sont a même d’estimer cet indicateur.

• La vétusté valorisée :

Vv_i     =   Vai  x  Vé_i

La valeur estimée « Vai » est le montant estimé qui devra être estimé en fonction des connaissances des ingénieurs spécialisés par catégorie d’équipements et à l’aide des montants réels renseignés dans la GMAO, en effet la moyenne des montants des équipements homogènes (selon classification CNEH) permettra d’établir le montant estimé de cette classe d’équipements.

• Le taux de vétusté valorisé ou vétusté globale :

• L’indice de confiance :

L’indice de confiance est le rapport de la somme des montants des équipements avant une suppression sur la somme des équipements après suppression.  La suppression d’un équipement pourra être envisagée lorsque qu’une donnée est non renseignée dans la GMAO, par exemple une date de mise en service, rend impossible la détermination de l’âge du dispositif et donc de sa vétusté. Cet équipement devra être exclu des calculs mais il faudra évaluer ces exclusions.

Ce rapport permet de rendre compte de la part des équipements non pris en compte dans les calculs et donc de la fiabilité des résultats.

Comment gagner du temps et de l’énergie ?

Il est possible de gagner du temps et de l’énergie en se servant de ce qui est fait. Suite à l’étude du logiciel « PREVERT-H », il s’est avéré que celui-ci possède une base de données (tableau Excel) contenant, pour chacun des codes des nomenclatures CNEH 1992 et 2000, les correspondances des durées de vie estimées et des prix estimés.

Mais l’ensemble de la nomenclature n’était pas totalement renseigné dans le fichier de base PREVERT, en effet, environ une centaine de codes CNEH présents dans notre GMAO ne possèdent ni de montant estimé ni de durée de vie estimée, ce qui signifie que tous les codes CNEH présents dans la GMAO ne sont pas pris en compte dans les calculs de vétusté depuis plusieurs années…

Afin de compléter la nomenclature CNEH dans le fichier de base, j’ai concaténé les codes CNEH présents dans notre GMAO avec ceux de la nomenclature grâce à une macro Excel qui, à partir de la liste de tous les équipements de l’hôpital, ajoutait tous les codes CNEH qui n’étaient pas présent dans la nomenclature utilisée dans PREVERT (certains codes issus de la GMAO n’étaient pas connus de la nomenclature CNEH officielle).  Pour tous les codes ajoutés à notre fichier de base (nomenclature issue de PREVERT concaténée avec les codes CNEH 1992 et 2000 de la GMAO), il restait à renseigner la durée de vie estimée et le montant estimé de chacun des codes CNEH.

Pour compléter les deux nomenclatures CNEH (1992 et 2000) avec les durées de vie estimées, je me suis réuni avec les ingénieurs spécialisés pour estimer (sans calculs d’apothicaires !) la durée de vie moyenne nécessaire à l’amortissement des dispositifs correspondants à un même code CNEH.  Tandis que l’estimation des montants par code CNEH a été réalisée en programmant une macro.  Cette macro calculait la moyenne des montants renseignés dans la GMAO pour chaque code CNEH en excluant les « zéros euros» correspondant à des montants non renseignés dans la GMAO.

En réalisant une simulation avec une nomenclature 1992, l’indice de confiance pouvait atteindre 30% (soit 70% de la masse budgétaire n’était pas pris en compte dans les calculs du logiciel PRVERT-H car trop de montants estimés n’étaient pas renseignés ce qui générait la suppression des équipements correspondants).

Le logiciel devra être doté de cette nomenclature CNEH avec les montants et durées de vie estimées de manière intrinsèque pour être capable de calculer la vétusté d’une nouvelle famille d’équipements issue de la GMAO à tout moment.

Note : Après avoir réalisé la concaténation des codes CNEH, un indice de confiance supérieur à 90% a été obtenu avec le nouveau logiciel (détaillé ci-après…). Les 10 % manquants étant dus aux champs non renseignés dans la GMAO.

II.5) Objectifs de conception du nouveau logiciel

La problématique principale de la conception du logiciel est de le réaliser en utilisant une seule interface, la plus ergonomique possible pour les services.
A ce stade, deux options se dessinent, l’une utilisant Access, l’autre Excel.  Considérant que les services sont plus familiarisés avec l’environnement Excel que celui d’Access, le support de travail choisi sera Excel.
La vulgarisation du logiciel (pour qu’il puisse être utilisé par chaque cadre de pôle) devra utiliser des macros Excel et donc une programmation en Visual Basic, l’objectif étant de réduire les manipulations à de rares « clics de souris ».
Après une pré-étude de la programmation, la figure 4 résume les principaux objectifs de la programmation en Visual Basic  (VBA):

   

II.6) Présentation du logiciel

II.6.1) Présentation générale

-    Présentation des principales caractéristiques

                                                      Tableau 4 : Présentation des feuilles Excel

Les archives seront conservées pendant une durée minimum de 5 ans et un calcul unique pourra être conservé sur une période de 4 mois (tableau 5).

Tableau 5 : Périodes de conservation des données

Si un calcul est répété durant une période de 4 mois, il écrasera le précédent. En conséquence, c’est le dernier calcul effectué durant une même période qui sera conservé dans l’archive et le compte rendu.

Un compte rendu est un résumé des résultats, ils ont également une fonction que l’on pourrait appeler par abus de langage « fonction d’archivage » puisque les compte rendus conservent les résultats clés pendant une période de 5 ans fixe. Nous aborderons en section II.5.3 le contenu des comptes rendus.

Une Archive reçoit la copie du contenu de la feuille « CALCULS », la feuille « CALCULS » contient entre autre la liste des équipements triée par taux de vétusté et par code couleur.  J’expliquerai dans la section II.5.4) le contenu des archives.  Ce sont elles qui permettent d’identifier un équipement de manière spécifique.

II.6.2) Comprendre le fonctionnement du Programme :

Chronologiquement, une requête d’équipements est établie à l’aide de la GMAO (OPTIM), celle-ci doit être obtenue dans Excel sous la forme suivante (Figure 11), aucune mise en forme des cellules n’est requise.

Dans la GMAO, certains équipements ne possèdent ni prix d’achat, ni date d’installation (figure 11, encadrés en rouge). Pour ces équipements il sera impossible de déterminer l’âge du dispositif. En conséquence, les lignes dépourvues de date de mise en service devront être supprimées puisque ces données sont utilisées dans les calculs de vétusté (calcul de la durée de vie) mais il n’est pas anodin de supprimer des équipements. Pour cela, nous calculerons l’indice de confiance (=somme des montants après suppression / somme des montants avant suppression).

Notons également que certains montants ne sont pas renseignés dans la GMAO, il est donc préférable d’utiliser des montants estimés pour obtenir une meilleure précision de calcul, cela permet de s’affranchir des montants non renseignés dans la GMAO mais il n’en demeure pas moins que les montants réels (renseignés dans la GMAO) seront sauvegardés dans les archives pour être capable de relever un mauvais montant estimé en le comparant à son prix d’achat.
 

L’opérateur devra effectuer les 3 étapes suivantes:

(1)    Copier la plage des cellules A(2) à E(fin de liste) à partir de la requête (Figure 11),

(2)    Coller les cellules dans la cellule A3 de la feuille Excel « COLLER_DONNEES_ISSUES_DE_OPTIM » (Figure 12)

Figure 12 : Feuille Excel "COLLER_DONNEES_ISSUESOPTIM" où la famille d’équipements sélectionnée depuis la GMAO doit être collée.

Seuls les Boutons poussoirs entourés en rouge (figure 13) sont facultatifs et leur utilisation dépend des équipements que l’opérateur souhaite conserver.  Les deux boutons poussoirs « optionnels » (entourés en rouge) étant facultatifs, l’opérateur peut effectuer 3 sélections d’équipements différentes :

Soit : Conserver les équipements de moins de 10 K€ en supprimant  les équipements dont les montants sont supérieurs à 10K€.
Soit : Conserver les équipements de plus de 10 K€ en supprimant  les équipements dont les montants sont inférieurs à 10K€.
Soit : Conserver tous les équipements en n’effectuant aucune suppression d’équipement (soit en n’appuyant sur aucun des boutons poussoirs optionnels).

En fonction du type de famille d’équipements que l’opérateur a sélectionné, les résultats seront automatiquement affichés dans l’une des feuilles « comptes rendus » correspondante parmi "Compte_Rendu_-10KE", "Compte_Rendu_+10KE, "Compte_Rendu_Tous Equipements" :

II.6.3) Présentation d’un compte rendu

Tableau 6: Rappel  des périodes de sauvegardes des archives et des comptes rendus

 Si un calcul est répété durant une même période de 4 mois (tableau 6), les résultats générés par ce calcul écraseront ceux du calcul précédent (ceci est vrai pour les archives et compte rendus).

Seuls les résultats du dernier calcul effectué pendant les périodes indiquées ci-dessus seront archivés dans son archive correspondante (figure 15) pendant 7 ans et conservés dans le compte rendu correspondant (figure 14) (la partie encadrée en bleu sera conservée 5 ans et la partie coloriée en rouge sera écrasée lors du prochain calcul).

Un compte rendu avait pour vocation d’être facile à lire et mis en forme pour pouvoir être imprimé.

• Suivre les performances de la politique d’investissement décidée et mise en place par pôle d’activité grâce au graphique.  En effet, au fil des mois, les vétustés noires et grises doivent s’atténuer pour, à terme, disparaître. En conséquence, la vétusté globale devra elle aussi diminuer.

•    Les taux de vétusté permettent d’appréhender l’évolution de l’âge du parc d’équipements.  En effet, à l’intérieur d’une même classe, si la vétusté globale est proche des limites supérieures de la classe, la probabilité de voir migrer très prochainement une grande partie de classe inférieure vers la classe de vétusté supérieure est forte.

• Les compte rendus permettent également, grâce à l’indice de fiabilité des résultats, de rendre compte de la part du parc incluse dans les calculs de vétusté.

• Le logiciel peut recevoir une liste d’équipements soit par pôle d’activité, soit par service. On voit donc apparaître l’intérêt de la flexibilité de ce calculateur…  Il est possible de suivre la vétusté des équipements d’un service en particulier et donc de réaliser du « micro management » au plus près des services qui possèdent le regard le plus averti sur leurs équipements.

• La somme des montants par classe de vétusté permet d’évaluer le coût nécessaire au remplacement de l’ensemble des équipements d’une même classe…. Mais l’identification des dispositifs de manière unitaire pour agir sur le parc d’équipements (actions correctives) est permise par les archives….
  

II.6.4) Présentation d’une archive

Les archives sont générées en cliquant sur le bouton poussoir « Tri_taux_vétusté » (macro n°7).

Une archive comporte 11 colonnes, la première colonne correspond celle où se trouve la date de sauvegarde sur la première ligne du tableau excel.

Une archive est une image des résultats de la feuille « calculs ». Elle permet d’identifier les équipements (de manière unitaire) à remplacer pour améliorer la vétusté du parc.

La première ligne du tableau des archives (figure 15) contient la date d’archivage et le trait horizontal rouge en dernière colonne indique la limite de l’archive considérée.

En considérant que les archives ont toutes reçues des résultats tous les 4 mois, leur durée de vie maximale est de 7 ans. Au terme de ces 7 années, l’archive la plus ancienne sera écrasée par les résultats du nouveau calcul.

Figure 15 : Archive, (exemple).

Les archives permettent de mener les réflexions suivantes :

La colonne « VETUSTE» ( 2 ), permet de lire de haut en bas les équipements du plus vétuste au moins vétuste, le code couleur de la vétusté ( 2 ) correspond aux classes de vétusté suivantes :

Gris :           Vé_i     >  1,5                

- Noir :         1,5   ≥ Vé_i  >   1

- Rouge:      1      ≥ Vé_i  >   0.8

- Orange :  0,8   ≥ Vé_i  >   0,5

- Vert :         0,5   ≥  Vé_i    

Les classes codés en couleur grise et noire ( 2 )  sont les équipements dont il faut prioriser le remplacement.   Une vigilance doit être cependant accordée à la classe rouge ( 2 )  dans les budgets prévisionnels des plans d’équipements puisqu’elles ne tarderont pas à avoir une vétusté supérieure à 1 (couleur noire et grise).

Avec le numéro séquentiel ( 3 ), il est possible d’identifier les équipements « mauvais élèves » c'est-à-dire les équipements qui ont une vétusté ( 2 ) supérieure à 1.

Les montants estimés ( 1 )  permettent d’estimer le budget à allouer pour le remplacement des dispositifs (de même que les montants OPTIM (Valeur Achat issue de la GMAO) en colonne « D »).  Ces valeurs estimées présentent l’inconvénient de pouvoir être estimées avec une erreur importante, c’est pourquoi la colonne des montants d’achats issus de la GMAO (montants réels) a été conservée dans les archives.

Les noms des services qui apparaissent dans la dernière colonne de l’archive ( 4 ) renseigne sur la localisation du matériel. Considérant que les cadres de pôles transmettront la liste des équipements aux chefs des services pour qu’ils tiennent compte de la vétusté des équipements dans leurs plans prévisionnels annuels et pluriannuels. Cette information (nom du service) est capitale pour l’exploitation de ce logiciel sur le terrain.  Ainsi, ces derniers pourront agir sur leur parc de manière plus fine.

II.6.5) Présentation du code des huit macros

Tableau 7 : Explication des actions réalisées par les Différentes Macros Excel.

La présentation du code des huit macros est détaillée en annexe du présent rapport.

II.7) Validation du logiciel

Les tests effectués dans le cadre de la validation du logiciel ont nécessité :

-   de simuler une nouvelle année (par ex 2009) afin de contrôler si le tableau servant au tracé du graphique fait place à la nouvelle année en supprimant l’année la plus ancienne.
-   de simuler des dates différentes sur les trois périodes de l’année (au moins une par quadrimestre).

Pour l’ensemble de ces dates de test, il sera nécessaire de contrôler avec une même famille d’équipements (ex : notre pôle oncologie) les éléments suivants :

-   la validité de tous les résultats des calculs générés par le logiciel en les vérifiant manuellement.
-   la validité des emplacements où sont affichés les résultats des calculs.

Indépendamment des tests précédents, il aura été nécessaire de vérifier la capacité des archives à se régénérer lorsque celles-ci sont pleines en écrasant  l’archive la plus ancienne.

Pendant la manipulation, entre chaque test, les cellules de la partie supérieure des comptes rendus ont été effacées pour contrôler l’affichage des données.

Le tableau suivant résume l’ensemble des tests réalisés pour valider le logiciel. La validation du logiciel a été effectuée en utilisant des valeurs tests. Ces valeurs ont été déterminées pour tester l’ensemble des boucles (FOR, If, With…) du programme afin de contrôler si les résultats attendus (calculés manuellement) étaient bien ceux générés par le programme.

Tableau 8 : Résultats issues de la validation du logiciel.

Conclusion : Au début des tests, de nombreuses anomalies de fonctionnement ont été observées puis corrigées. A chaque nouvelle correction, la procédure de validation a été revue depuis le début. Au terme des corrections apportées, ce tableau 8 a été rempli sans rencontrer de difficultés. Le logiciel est maintenant validé et prêt à être utilisé par les services.

II.8) Présentation du logiciel aux référents équipements des pôles du GHPS

 Le logiciel ayant été conçu dans les deux premiers mois de mon stage, il me restait du temps pour le mettre en place dans l’hôpital.
Deux groupes d’acteurs concernés sont : d’une part les techniciens biomédicaux qui devront fournir aux cadres de santé la liste des équipements qui les concerne.  Et d’autre part les cadres de santé qui seront les premiers utilisateurs du logiciel.

Une présentation du logiciel a été faite aux cadres référents équipements du GHPS.  Pendant une heure, ils ont pu suivre la manière d’utiliser le logiciel grâce à une projection Power Point, je leur ai également expliqué dans quelles politiques l’utilisation de ce logiciel trouve tout son intérêt.

Les politiques sont :

-     La délégation de gestion des équipements de moins de 10 000€ aux pôles du GHPS (politique instaurée par la Direction des Equipements et Mobiliers).
-    Le regard de l’indicateur « taux de vétusté » par la Direction des Equipements pour dimensionner les dotations relatives aux plans d’équipements de chaque pôle d’activité du GHPS.
-    Pour tenter d’avoir un impact au plus haut niveau c'est-à-dire sur les dotations ORPI (Objectifs Régionaux Pluriannuels d’Investissements) qui sont fonction de la vétusté des équipements [3]

Je les ai également sensibilisé sur le fait qu’ils seront suivis sur l’utilisation de cet outil (logiciel) dans l’avenir.

II.9) Formation du personnel

Les techniciens biomédicaux sont les seuls à posséder les droits d’accès informatiques (licences) pour extraire une liste d’équipements au format Excel depuis la GMAO d’un simple clic de souris.  J’ai donc écrit une procédure qui leurs permet d’extraire de manière standardisée les listes d’équipements pour les cadres de santé. Cette procédure est disponible sur le réseau informatique de la Direction des Equipements.

Les cadres de santé (et techniciens biomédicaux) ont reçu une formation personnalisée d’une heure minimum. Durant ces formations je leurs ai transmis la procédure d’utilisation que j’ai écrite.  Celle-ci ne se contente pas seulement de décrire l’utilisation du logiciel mais elle rappelle également comment interpréter un compte rendu et une archive générés par mon logiciel.

Au terme des formations, tous pôles confondus, j’ai donné une trentaine de formations individuelles chacune de deux heures en moyenne.  Grâce à ces formations personnalisées, il est espéré que les cadres de santé utiliseront judicieusement cet outil sur mesure.

II.10)  Suivi de son utilisation (figure 16)

Le logiciel a été adopté à l’unanimité par les cadres des pôles malgré, pour certains d’entre eux, un effort particulier pour adopter l’outil informatique.

Ils se sont montrés très coopératifs et ont été séduits par cet outil qui présente un autre intérêt que celui de suivre la vétusté, cet autre intérêt est qu’il permet de suivre l’inventaire d’un parc d’équipements.

Mais il ne faut pas négliger que le temps qui passe peut dégrader l’assiduité des cadres des pôles, c’est pourquoi la Direction des Equipements et Mobiliers devra veiller de manière continue à sa bonne utilisation dans l’avenir. Pour cela la Direction des Equipements devra demander aux services de leur fournir des comptes rendus quadrimestriellement, au terme de chaque période de 4 mois (fin avril, fin août et fin décembre). Ce processus s’inscrit dans une démarche d’amélioration continue.

Figure 16 : Roue de Deming – système qualité – amélioration continue de l’utilisation du logiciel d’évaluation de la vétusté –

• Conclusion

   

  Un logiciel nommé PREVET-H a été développé par les informaticiens en 2000 à l’ Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (AP-HP), ce logiciel a été développé pour superviser la vétusté globale des hôpitaux de l’AP-HP.  Utilisé par le siège de l’AP-HP, PREVERT-H génère des valeurs de vétusté par famille d’équipements et permet de supporter le management global que doivent apporter les Directions des équipements dans les Hôpitaux.
  

  En l’absence d’outils mis à disposition des cadres des services du Groupe Hospitalier de la Pitié-Salpêtrière, j’ai conçu ce logiciel pour évaluer la vétusté de chaque équipement et par famille. Ce logiciel a pour vocation de supporter la réflexion que doivent fournir les cadres hospitaliers pour le remplacement de leurs dispositifs médicaux.  Il constitue une véritable aide pour établir les plans prévisionnels d’investissements et pour conserver un parc d’équipements fiable dans un bon état de fonctionnement et enfin pour mettre à jour continuellement l’inventaire.
  
  Mon implication dans ce projet m’a permis de mettre en place une stratégie de développement en recueillant les besoins des futurs utilisateurs et en veillant à  connaître les outils déjà existants mis à leurs disposition. Mon implication dans les réunions et les formations des cadres de santé relatives à mon logiciel m’a permis d’optimiser mon organisation de travail et ma faculté à former du personnel. J’ai également pris conscience combien il était important de contrôler l’utilisation de ce logiciel dans les services pour que celui-ci puisse apporter au GHPS toutes ses capacités d’aide à la maîtrise du parc d’équipements.
  
  
  

  L’avenir du logiciel est prometteur car celui-ci a été adopté à l’unanimité par les cadres de santé. Le retour des formations indique que ce logiciel permettra non seulement de diminuer le taux de vétusté mais également de maintenir et mettre à jour l’inventaire des dispositifs médicaux.  Il est à noter que ce logiciel n’a pas été développé exclusivement pour le GHPS mais pourra également supporter la gestion du parc d’équipements d’autres hôpitaux.

• Bibliographie :

  [1] J. P. Perrin, a, H. Lifchitzb and J. P. Lajonchere, « Prevert : un outil d’évaluation des plans d’équipement des hopitaux de l’AP–HP » Elsevier, ITBM-RBM, volume 24, Issue 3, June 2003, Pages 150-159

  [2] Tableau De Bord des Indicateurs Financiers des Etablissements Publics de Santé (TBFEPS) – Ministère de l’économie, des finances et de l’industrie – Ministère de la santé, de la famille, et des personnes handicapés, Février 2003, page n° - 17 sur 38 pages. Disponible sur site : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/indicateurs_etab/guide_tbfeps.pdf (visité le 20/06/2008)

  [3] Circulaire DHOS/F/2003/139 du 20 mars 2003 relative au Plan d’investissement national « Hôpital 2007 », Circulaire d’investissement du 20 mars 2003 paru au JO le 30/04/003 – Ministère de la Santé, de la famille et des personnes handicapées. Vu le 20/06/2008 sur http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2003/03-31/a0312283.htm

  [4] Code des marchés publics : site visité le 08/02/2008 :

  http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=DB455BCBA221AD5358EAB2E9D20625DC.tpdjo10v_3?cidTexte=LEGITEXT000005627819&dateTexte=20080208

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