Si vous arrivez
directement sur cette page, sachez que ce travail est
un rapport d'étudiants et doit être pris
comme tel. Il peut donc comporter des imperfections ou
des imprécisions que le lecteur doit admettre
et donc supporter. Il a été
réalisé pendant la période de
formation et constitue avant-tout un travail de
compilation bibliographique, d'initiation et d'analyse
sur des thématiques associées aux
technologies biomédicales. Nous ne faisons aucun usage
commercial et la duplication est libre. Si vous
avez des raisons de contester ce droit d'usage,
merci de nous
en faire part . L'objectif de la
présentation sur le Web est de permettre
l'accès à l'information et d'augmenter
ainsi les échanges professionnels. En cas
d'usage du document, n'oubliez pas de le citer comme
source bibliographique. Bonne lecture...
REORGANISATION ET OPTIMISATION DE LA MAINTENANCE AU
SEIN DU LABORATOIRE
Référence
à rappeler : REORGANISATION ET OPTIMISATION DE
LA MAINTENANCE AU SEIN DU LABORATOIRE: STROZ Alain, Stage pratique, Certification
Professionnelle ABIH, UTC, 2012
URL : http://www.utc.fr/abih
; Université
de Technologie de Compiègne
RESUME
Au laboratoire du centre hospitalier de
Firminy, la maintenance des dispositifs
médicaux est assurée par des
prestataires externes. Dans un souci d'économie
et de qualité de soins délivrée
aux usagés, le service biomédical veut
s'investir dans la gestion de la maintenance,
(préventive, curative). Le travail à
exécuter pendant mon stage consistait à
étudier les aspects réglementaires et
budgétaires. Il apparait difficile pour le
service biomédical, par manque de personnel,
d’assurer la maintenance de certains
équipements. J’ai proposé une
organisation de façon à ce que le
service biomédical gère les demandes
d’interventions, la GMAO et les intervenants des
sociétés externes, pour une meilleure
traçabilité. Après
présentation de mon travail, l’organisation que
j’ai proposée va doucement démarrer.
Mots clés :
laboratoire,
maintenance, dispositifs médicaux,
biomédical,économie, qualité.
ABSTRACT
In the
laboratory of the hospital of Firminy, the
maintenance for medical equipments is assured by
external persons receiving benefits. In order to
make economies and to increase quality of care
delivered to patients, the biomedical department
wants to put a lot into the management of thoses
maintenances, (preventive, curative). What I have to
do during my training course consists in studying
the statutory and budgetary aspects.
Because of a
lack of staff, it seems to be difficult for the
biomedical department to assure the maintenance of
some equipments. I proposed an organization which is
be able to authorize the biomedical department to
manage the requests of interventions, the GMAO and
the participants ofexternal companies, in order to increase the
traceability.
After the presentation
of my work, the organization which I proposed is
slowly going to start.
Key words : laboratory, maintenance,
medical equipments, biomedical, economy, quality
.
Remerciements
Je remercie
l'ensemble des personnes qui ont permis la réalisation de
mon stage, en particulier:
Monsieur
Mathieu Sgambella, ingénieur biomédical, pour son
dynamisme, son accueil et sa disponibilité.
Mesdames
Messieurs, Dr. Nicole Tayeb, Dr. Bouchra Loutfi, Dr. Philippe
Gay, Dr. M'hammed Aouffen, biologistes, pour avoir
accepté ma présence dans leur service, pour leur
écoute et le partage de leur savoir et de leurs
expériences.
Madame
Flattin, cadre du service et les techniciens de laboratoire,
pour l'aide qu'ils m'ont apporté tout au long du stage.
Monsieur
Pol-Manoël Felan, responsable pédagogique de la
formation ABIH, pour ses conseils lors de sa visite de suivi.
Je
remercie aussi, les techniciens biomédicaux et les
étudiants de l'UTC pour leur aide et tous ceux qui mon
soutenu.
Le service biomédical du centre hospitalier de
Firminy intervient sur l’ensemble du parc des dispositifs
médicaux de l’hôpital, sauf dans le laboratoire
d’analyse biologique. Ainsi, l’ingénieur du service
biomédical veut saisir l’opportunité pour
s’inscrire dans une dynamique d’amélioration continue.
Vu que le laboratoire a entamé les démarches
pour obtenir l’accréditation, le service
biomédical veut apporter aussi ses compétences
techniques pour la gestion de la maintenance des divers
équipements. Il souhaite également
véhiculer ses aptitudes pour gérer la
traçabilité des interventions et assurer les
veilles réglementaires. La maintenance est actuellement
assurée par le laboratoire avec le concours de
prestataires externes. Le service biomédical veut voir,
à travers cette association avec le laboratoire, le
développement de l’internalisation. Outre l’aspect
financier non négligeable et l’aspect juridique, il
souhaiterait continuer la bonne qualité des soins
prodigués aux patients, ce qui est primordial. Le travail, qui m’a
été demandé, est d’étudié
les possibilités d’optimisation de la maintenance du
laboratoire par le service biomédical et de sa mise en
œuvre.
En 1824 à Firminy
dans une vieille maison fut installé le premier hospice
municipal appelé maison des pauvres. Cette maison des
pauvres s’avéra vite trop petite et l’hospice fut
déménagé rue Lapra. Une commission administrative
fut créée dix ans plus tard afin de gérer
et surveiller l’hospice. Honoré Aillau, médecin de
l’hôpital fut nommé à la tête de cette
commission. Au bout d’un an, elle permit à des
religieuses de s’installer pour soigner les malades, il s’agit
des toutes premières infirmières de
l’hôpital.Après
le départ des ces dernières pour rejoindre leur
congrégation, l’hôpital fut laïcisé en
novembre 1964.
C’est en 1863 que fut construit le premier bâtiment
sur le site actuel et suivit de bien d’autres.
Aujourd’hui, encore, un
nouveau bâtiment de superficie 1900 m2 est en construction
portant la surface totale d’exploitation de celui-ci à 5000
m2. Ce nouveau pavillon abritera les services de la restauration,
de la sécurité, des urgences, du biomédical
et du laboratoire. Il sera opérationnel à l’automne
2013.(Voir annexe 1 :
plan de masse)
Le centre hospitalier de
Firminy se situe à la frontière de deux
régions Rhône-Alpes et Auvergne et il est limitrophe
entre deux départements la Loire et la Haute Loire. Il
répond aux besoins d’un bassin de population d’environ 130
000 habitants.
Le
Conseil de surveillance, est composé de neuf membres,
l’adjointe au maire de Firminy en est sa présidente. Il comprend trois
collèges où des représentants des
collectivités territoriales, des différentes
professions du centre hospitalier, des usagés, y
siègent. Il a pour mission la définition des
orientations stratégiques et le contrôle de la
gestion de l’hôpital. La Commission MédicaleD4
établissement, composée en regard de la loi et du
règlement intérieur de l’établissement,
possède à sa tête son président qui
est le vice président du directoire et il est élu
parmi les praticiens titulaires. Elle représente le corps
médical de l’établissement et a pour mission :
l’amélioration continue de la qualité, de la
sécurité des soins, des conditions d’accueil et de
la prise en charge des usagés. Elle est consultée
sur les décisions d’organisation, d’investissement et de
fonctionnement. Elle traite des choix médicaux, elle est
avertie sur les budgets et résultats d’activité. Les pôles d’activités,
structures internes (cliniques et médico-techniques),
sont chargés de suivre les orientations établies
par le projet médical et d’établissement.
Les
services du centre hospitalier ayant des prescriptions
additionnelles sont regroupés en différents
pôles. La réunion des services
par cohérence de pathologies a pour objectif de faciliter
le parcours du patient dans l’hôpital. Les pôles
permettent une meilleure organisation de l’activité de
soins en mutualisant les moyens mis en œuvre et ils associent
les personnels soignants à leur gestion. L’organisation
du centre hospitalier de Firminy est présentée
avec les responsables de pôles (Voir annexe 2 : Organisation
par pôles).
Le
service biomédical du centre hospitalier a pour mission
de maintenir les performances de l’ensemble du parc des DM afin
de garantir la sécurité des patients et du
personnel. Il doit assurer une veille sanitaire afin de
connaitre toutes les règles et normes pour pouvoir les
appliquer. L’ingénieur
biomédical dépend directement du directeur de
l’établissement, il est responsable du service
biomédical. Il gère les achats des
équipements, il manage l’équipe de techniciens et
il est le correspondant local de la matériovigilance.
Les techniciens
biomédicaux sont au nombre de deux, ils ont pour mission
d’assurer les maintenances préventives et correctives des
dispositifs médicaux. Il gère également la
logistique du magasin de matériel et des pièces
détachées, aussi la gestion du quotidien saisie
sur leur GMAO. Ils suivent des formations nécessaires
pour l’exécution de leurs missions. Ils forment,
également, le personnel à l’utilisation des
différents DM.
Le service biomédical
assure une présence du lundi au vendredi de 8h00 à
17h00. La répartition des heures tient compte que les
deux techniciens sont à temps partiels (80%).
Les interventions non
programmées sont déclenchées à
partir d’appel téléphonique direct entre les
services et les techniciens biomédicaux. Ils
interviennent dans les 48h00 au maximum sauf en cas d’urgence.
Le parc
de dispositifs médicaux
A
ce jour il y a 1575 équipements répertoriés
sur la GMAO dont :
Laboratoire : 74 équipements.
Imagerie : 1
scanner 64 barrettes, 2 salles de radiologie conventionnelle
(une table télécommandée avec
suspension capteur plan + une salle plateau flottant os
poumons), une salle urgences, 2 radio-mobiles, 1 ampli de
brillance.
Echographie : 12 appareils (6 en maternité, 4
en cardiologie, 1 au bloc, 1 en radio).
Monitoring : 5 data scope
en salle d’opération, 6 Philips en salle de
réveil, 8 Philips en surveillance continue + centrale,
4 GE aux urgences et 4 en cardiologie + centrale.
Tensiomètre saturomètre 30 duo data scope. ECG :
13.
Perfusion : 175 pousses et
pompes.
Respirateur : 5
d’anesthésies, 8 en réanimation, 2 en salle de
réveil, 2 aux urgences.
Les
interventions pour l’année 2010 : Total 878 dont 355 correctives
et 523 préventives. En interne : 558 dont 226
correctives et 332 préventives. En Externe : 125 dont 50
correctives et 75 préventives. Mixte : 195 dont 79
correctives et 116 préventives. Les interventions pour
l’année 2011 : 950 interventions dont 386
correctives et 564 préventives. En interne : 553 dont 227
correctives et 326 préventives. En externe : 397 dont 159
correctives et 238 préventives.
Biomédical : 127 600€
concernant les bistouris, le monitorage (contrat en
partenariat), les fluides, l’endoscopie souple,… Radiologie : 310 000€ pour le
scanner, les salles de radiologie, les radio-mobiles,
l’amplificateur de brillance et les échographes. Laboratoire : 62 000€ pour les
différents automates d’analyses.
La Gestion de Maintenance
Assisté par Ordinateur du centre hospitalier de Firminy est
Asset Plus de marque General Electric. Les dispositifs médicaux
y sont répertoriés par dénomination. Le
numéro de série est utilisé comme
numéro d’inventaire. Aussi, il y est renseigné : la
marque, le modèle, le type, les coordonnés des
sociétés pour le SAV etc. Toute la vie des DM est
tracée, de la mise en service à sa reforme. Pour
tout équipement, le service biomédical rentre chaque
maintenance, quelle soit interne et/ou externe, préventive
ou curative. Il renseigne la nature des pannes, les pièces
détachées remplacées et toutes les autres
informations nécessaires. Ces données sont
gardées bien au-delà de la date de réforme,
un minimum de 5 années est demandé. L’inventaire du matériel
des laboratoires n’a pas été mis à jour car
le laboratoire possède une autre GMAO.
Pour l’ instant le service
biomédical est logé dans des locaux exigus. A
l’automne 2013 il doit déménager dans les nouveaux
locaux qui seront situés dans le futur bâtiment
à proximité du laboratoire.
Le laboratoire
d’analyses biologiques du centre hospitalier de Firminy
répond aux besoins des services de l’hôpital et des
consultations externes. Il traite en moyenne trois cent dossiers
par jour. On distingue trois principaux
secteurs : le laboratoire de Chimie Biologique, le
laboratoire d’ Hormonologie et celui de Toxicologie. Les techniciens du laboratoire
réalisent les analyses suivantes :
Les
biologistes, aux nombre de quatre, sont coresponsables du
laboratoire. Ils gèrent le fonctionnement technique du
laboratoire. Ils interprètent et valident les
résultats des analyses, ils peuvent conseiller les
prescripteurs pour les traitements antibiotiques et ils
interviennent pour l’hémovigilance et la
réactovigilance. Ils assurent aussi les premiers
dépannages en collaboration avec les prestataires. Un
roulement d’astreinte est établi de façon à
ce qu’un biologiste soit toujours disponible car le laboratoire
est ouvert vingt quatre heures sur vingt quatre, sept jours sur
sept. De plus, trois secrétaires sont managées par
les biologistes.
Une cadre de santé qui
dépend des services de soins assure la gestion
administrative du laboratoire. Elle est la responsable
qualité. Elle supervise le travail des techniciens de
laboratoire, de la technicienne qualité et de
l’ASH. Les techniciens de
laboratoire, aux nombre de dix huit (soit 16 ETP), sont
affectés par spécialité aux divers
secteurs, certains assurent des gardes, les nuits et les
week-ends. Une ASH s’occupe de la
laverie, de la gestion des consommables, destinés aux
services et de la réception des colis.
Le laboratoire possède
leur propre GMAO, qui est GESQUAL WEB de ARMUR. Les techniciens de laboratoire
saisissent les anomalies rencontrées sur les automates.
La technicienne, qui a en charge la qualité, a pour
mission de mettre à jour cette GMAO. Elle saisit les
équipements ainsi que les rapports d’intervention. Chaque automate possède
un RSQM où sont consignés les rapports
d’intervention et les documents concernant son exploitation.
Dans
le souci d’harmoniser la maintenance, de suivre des DM de tout
le centre hospitalier et de diminuer les contraintes
budgétaires, l’ingénieur biomédical
voudrait coopérer avec le laboratoire d’analyses
biologiques, afin d’assurer une bonne coordination des services.
La mission du stage, pratique,
consiste à étudier les pistes pour que le service
biomédical assure la maintenance ou tout au moins la
gestion du parc des DM du laboratoire.
Le projet de
réorganisation et d’optimisation de la maintenance : Se poser les bonnes questions
Qui
Biologistes
Ingénieur biomédical
Techniciens de laboratoire
Techniciens biomédicaux
Quoi
Gestion du parc des
Dispositifs
Maintenance préventive
et
médicaux
curative des dispositifs
médicaux
Où
Laboratoire
d’analyses
Laboratoire d’analyses
médicales
médicales
Quand
Jusqu’à
maintenant
A partir de maintenant
Comment
Formation des
techniciens
biomédicaux
Pourquoi
Assurer la sécurité des
patients au moyen d’une bonne traçabilité
sur
une seule GMAO avec accès hiérarchisés.
Réduire le coût des interventions en internalisant
ce qui peut
être
fait par le service biomédical.
Conformément
aux directives de l’ordonnance 2010-49, notamment les articles
concernant l’Accréditation et le contrôle de
qualité Art.L. 6221-1 et « Art.L. 6221-2.-I. ; le
laboratoire d’analyses médicales, avec l’assistance de la
société BIO QUALITE, a engagé les
démarches pour demander que l’accréditation
suivant la norme NF EN ISO 15189 leur soit
délivrée par le Comité Français
d’Accréditation (COFRAC).
Le laboratoire gère le
parc de dispositifs médicaux, il fait appelle à
des prestataires extérieures pour effectuer les
maintenances préventives et curatives.
L’ingénieur
biomédical est sollicité lors de l’achat de
nouveaux dispositifs et pour la mise en service de ceux-ci. Il
est aussi référent transversal qualité au
près de la direction du labo.
Vis-à-vis des
tutelles et des directions du centre hospitalier assurer une
veille réglementaire de façon à appliquer
la législation en conformité avec la
réglementation en vigueur.
Réduire les
coûts d’exploitation en étudiant ce qui doit
être fait. Internalisation ou externalisation de la
maintenance.
Apporter les
compétences que les techniciens biomédicaux
disposent, s’impliquer toujours plus afin d’être
reconnus par les services.
Rétablir et
maintenir les conditions de fonctionnement d’origine et les
caractéristiques des dispositifs médicaux pour
garantir la sécurité des patients et du
personnel.
Pas vraiment de relation,
très peu de communication entre les deux services.
Réunir les différents acteurs pour trouver un
terrain d’entente, voir ce que peut apporter leur
collaboration.
Manque de personnel.
Recruter un technicien supplémentaire,
développer le bio-partenariat.
Méconnaissance
des équipements de labo. Suivre les formations
nécessaires, certaines à négocier lors
de l’achat d’équipement.
Double GMAO + RSQM. Voir
si possibilité d’informatiser les documents papier,
créer des liens entre les GMAO et sauvegarder tous
ces documents sur disque dur externe ou sur serveur.
Contrainte
budgétaire. Etudier vraiment toutes les
possibilités de réduction, ce qui ne veut pas
dire acheter au moins cher mais au plus performant en
rapport qualité prix.
Du fait de
l’éloignement du laboratoire et de ne pas être
à proximité des activités de soins sur le
patient, les biologistes travaillent sur des
prélèvements. La tendance est à ne pas voir
que l’un des enjeux primordial est la sécurité des
patients. Le résultat d’analyse rendu par un DM est
très important, d’où une grande vigilance est
à apporter à la maintenance et aux suivis des
équipements.
Le
laboratoire d’analyses biologiques du centre hospitalier de
Firminy assure la gestion de son parc de DM sans tenir compte du
service biomédical hormis pour l’acquisition d’automates. A mon arrivée 90% du
parc des équipements était inventorié dans
la GMAO du laboratoire. Après
vérification de tout le matériel secteur par
secteur, les pipettes ont été rajoutées. Il
reste les réfrigérateurs et les
congélateurs qui devront être insérés
afin d’assurer le suivi métrologique des cartographies de
température, en rapport avec l’accréditation. Pour
l’instant, les relevés de température sont
effectués à l’aide de puces électroniques
reliées à un logiciel ECTOR, qui se trouve sur un
ordinateur du secrétariat. Les deux
réfrigérateurs du dépôt de sang
possèdent en plus un enregistreur à disques papier
qui sont archivés dans le local du dépôt de
sang. Le parc des principaux
équipements est composé de :
Automates
Centrifugeuses
Hottes à flux
laminaire
Etuves
Microscopes
Pipettes
Réfrigérateurs
Congélateurs
Chambre
froide
La
stratégie de fonctionnement consiste d’avoir les gros
automates d’analyses en miroir. Si malgré cela un
problème se pose sur les deux, les analyses sont
envoyées par coursier ou ambulancier au CHU de Saint
Etienne. Le diagramme ci-dessous nous
montre le principe de fonctionnement pour les maintenances
curatives et préventives. Il faut tenir compte que 100%
de la maintenance du parc est sous contrat avec des prestataires
externes.
Norme
ISO 15189 A la lecture de la norme ISO
15189 d’Août 2007 exemplaire disponible dans la
bibliothèque du laboratoire, il apparait que les articles
du paragraphe 5.3 concernant le matériel de laboratoire,
se rapportent aux interventions effectuées par le service
biomédical dans les autres services de l’hôpital.
Acquisition de
matériel
Maintient des
performances, conformité aux spécifications,
élaboration de programmes de surveillance
étalonnage/fonctionnement, d’un programme de
maintenances préventives et
l’élaboration de protocoles suivant les notices
constructeurs.
Identification
matériel.
Traçabilité GMAO
Matériel
maintenu par des personnes compétentes
Test électrique
et organe de sécurité
Espace approprié
pour les réparations
Norme
ISO 17025
Elle concerne les
exigences que doivent satisfaire les laboratoires d’essais et
d’étalonnages. Les services biomédicaux peuvent
être considérés comme tels, qui
désirent apporter la preuve de leurs compétences
techniques, de leurs capacités à fournir des
résultats valides et de la bonne gestion d’un
système de management.
Ordonnance n° 2010-49
janvier 2010
Loi relative à la
biologie médicale concernant l’accréditation des
activités des laboratoires de biologie avant novembre
2016.
Rapport étudiant MASTER
Management de la qualité. Accréditation ISO 15189
: Le processus gestion des équipements.
La lecture de ce rapport a
permis de voir les similitudes avec le projet actuel. Le
management de la qualité et surtout pour la mise en place
de la gestion des équipements. Il peut servir de document
de travail et après adaptation au fonctionnement du
centre hospitalier de Firminy être le guide pour la
réorganisation de la maintenance dans les
laboratoires.
J’ai pris contact avec les
autres étudiants de la formation pour connaitre la
position des laboratoires par rapport à la norme ISO
15189 et comment ils procédaient pour la maintenance de
leurs matériels. Sur huit réponses, il apparait
que deux hôpitaux n’ont pas de laboratoire, les analyses
sont envoyées à des laboratoires privés.
Trois hôpitaux où le service biomédical
n’intervient que sur les centrifugeuses. Trois autres où
le service biomédical intervient que sur du petit
matériel. Les gros automates restants sont sous contrat
auprès des fournisseurs. Tous les laboratoires ont
entrepris les démarches pour obtenir
l’accréditation et tous les services biomédicaux
ne sont pas certifiés.
Ci-dessous
le tableau des prix des contrats totaux (maintenance
préventive, curative) pour l’année 2011 concernant
les équipements critiques du laboratoire de biologie
médicale.
Pour les maintenances curatives
il faut compter 120€/heure.
Au sujet des
réfrigérateurs et des congélateurs le
montant des cartographies est de 3400€. A ce jour, ces
cartographies ne sont pas à effectuer chaque
année.
Le coût d’une formation
en métrologie température sur les hottes est de
1000€.
Il faut ajouter à tout
cela l’achat d’équipement de contrôle de mesure et
d’essais pour par exemple, Les centrifugeuses
(tachymètre, thermomètre) etc. Le coût d’un
technicien biomédical est de 30 000 € par an.
Lors
de la réunion avec les cadres du laboratoire et
l’ingénieur biomédical, il est ressorti que le
laboratoire avait besoin de quelqu’un pour s’occuper de la
métrologie en plus de la gestion des maintenances. Cette
demande a été prise en compte dans l’étude.
Le bilan de
l’étude nous montre qu’il n’y a pas vraiment un
avantage à internaliser la maintenance d’un point de vue
financier. La réorganisation de la
maintenance au laboratoire est un processus long. Dans un
premier temps, le service biomédical
récupère la gestion des demandes d’intervention et
assure la traçabilité dans la GMAO.
Progressivement le service biomédical se formera à
la métrologie pour assurer cette mission. Enfin avec une
meilleure connaissance des équipements, prendra en charge
les réparations de ceux-ci. Démarches
proposées pour la réorganisation de la
maintenance.
Le
laboratoire du centre hospitalier de Firminy fonctionne en
autonomie, il gère notamment ses maintenances avec des
prestataires externes. Après renseignements pris
auprès de mes collègues de la formation ABIH,
comme beaucoup de petites structures, les laboratoires ne font
pas appel au service biomédical pour la maintenance de
leurs équipements. L’ingénieur du site veut
intervenir dans le laboratoire afin de gérer tout le parc
des équipements du centre hospitalier pour réduire
les contraintes budgétaires et assurer la
sécurité des usagés. La tâche sera
longue et difficile, le but du stage était de trouver les
directions à suivre pour pouvoir mettre en place un
programme de maintenance.
Dans un premier temps,
l’inventaire du laboratoire a été
réalisé et rentré sur la GMAO. J’ai
proposé une nouvelle organisation. A savoir, lorsqu’une
panne bloquante intervient sur un équipement, le
laboratoire devra parallèlement prévenir le
service biomédical et la société
extérieure concernée. Ensuite, j’ai
étudié le cas où les techniciens
biomédicaux interviendraient sur certains
équipements (pipettes, centrifugeuse…). Cette solution
semble difficilement envisageable pour des raisons
budgétaires, car le coût d’un technicien
supplémentaire, formé, ne couvre pas celui de
l’externalisation des maintenances de ces équipements.
Après avoir
présenté mon travail avec le personnel du
laboratoire et du service biomédical, l’organisation que
j’ai proposé va doucement se mettre en place. Un planning
des maintenances préventives devra être
réalisé et l’ingénieur biomédical a
choisit la société extérieure, que j’ai
consulté, pour assurer le suivi métrologique des
différents DM concernés.
J’espère avoir
aidé au maximum les deux services afin qu’ils puissent
dans le futur collaborer pleinement.
CME
Commission Médicale d’Etablissement GMAO
Gestion de la Maintenance
Assisté par Ordinateur DM
Dispositifs
Médicaux SAV
Services
Après Vente DIM
Demande d’Intervention
Maintenance RSQM
Registre Sécurité
Maintenance Qualité ASH
Agent Service
Hospitalier ETP
Equivalant
Temps Plein
