Réference à rappeler : Guide pour la conception et la rénovation des blocs opératoires, L. FAGOT, Stage DESS, UTC, 2000,  URL : https://www.utc.fr/~farges/DESS_TBH/99-00/Stages/Fagot/Chili.htm

Guide pour la conception et la rénovation des blocs opératoires Luc FAGOT

RESUME : Après quelques mois passés au sein de la Clinique Reñaca au Chili, sous la tutelle de la Générale de Santé, en tant qu’ingénieur biomédical stagiaire, ce rapport présente de manière succincte cette expérience atypique et son contexte. Par ailleurs, ce rapport contient également un travail d’étude préliminaire concernant la conception et la restructuration des blocs opératoires. Ce travail est présenté sous la forme d’un guide dont l’objectif est double : Permettre à l’ingénieur débutant ou récemment impliqué dans les problématiques du bloc opératoire de trouver une information concernant les principes généraux en vigueur actuellement.   Soutenir et guider l’ingénieur qui devra apporter son expertise lors des choix stratégiques de l’organisation du bloc opératoire et de l’élection des équipements biomédicaux. Mots Clés: Bloc Opératoire, Salle d’Opération, Chirurgie, Anesthésie, Traitement de l’Air, Ventilation,Eclairages Opératoires, Tables d’Opération Bras Plafonniers, International, Amérique du Sud, Chili,Clinique Privée, Restructuration. SUMMARY : Later some last month within the Reñaca private hospital in Chile, under the custody of Générale de Santé, as the biomedical engineer trainee, this report presents in a brief way this atypical experience and its context. Besides, this report also contains a work of preliminary study concerning conception and reorganization of surgical units. This work is presented under the shape of a guide whose objective is double: To allow the novice engineer or recently involved in the problems of the surgical unit to find an information concerning current general principles.   To support and to drive the engineer who should bring the expertise during the strategic choices of the organization of the surgical unit and the election of the biomedical equipment. Keywords : Surgical Unit, Operating Room, Surgery, Anesthesia, Air Process, Ventilation, Operating Ceiling Light, Operating Table, Ceiling Arm, International, South America, Chile, Private Clinic, Reorganization.

INTRODUCTION

I/  LA SANTÉ AU CHILI

1 - Situation actuelle et contexte

2 - L'ingénierie biomédicale au Chili
  a - Le marché des équipements et matériels médicaux
  b - Organisation hospitalière
  c - Statut de l'ingénieur biomédical
  d - Les formations en ingénierie biomédicale au Chili

3 - Perspectives
 

II/ LE STAGE, CONTEXTE ET PROBLÉMATIQUES

1 - La Clinique Reñaca
  a - Localisation
  b - Historique
  c - Activités de Santé
  d - Projets en cours 1999 - 2000
  e - Projets futurs 2001

2 - Les missions de l'ingénieur biomédical
  a - Contexte
  b - Profil de poste
  c - Les missions

3 - Analyse et apports
 

III/ GUIDE POUR LA CONCEPTION ET LA RÉNOVATION DES BLOCS OPÉRATOIRES

1 - Introduction

2 - Problématique - Principes généraux

3 - Conception architecturale

4 - Eléments architecturaux

5 - Equipements techniques

6 - Equipements médicaux fixes

7 - Equipements médicaux mobiles

8 - Communication dans le bloc opératoire

9 - Conclusion

CONCLUSION GÉNÉRALE

ANNEXES
 

Après quelques mois passés au sein de la Clinique Reñaca au Chili, sous la tutelle de la Générale de Santé, comme ingénieur biomédical stagiaire, ce rapport de fin d'études présente de manière succincte cette expérience atypique et son contexte.

Une première partie présentera le contexte dans lequel j’ai évolué ces 6 derniers mois, le Chili, son système de santé ainsi que l’état de l’ingénierie biomédical dans ce pays.

Une deuxième partie abordera les missions menées au cours du stage et présentera le bilan de cette expérience au sein d’un environnement nouveau, dans le cadre d’une culture intégrant des problématiques différentes de celles que l’on peut rencontrer dans le milieu hospitalier français. Ces missions ont consisté principalement en la gestion de plusieurs projets de restructuration et d’agrandissement de la clinique. En parallèle, il m'a été confié le développement de la structure biomédicale.

Enfin une troisième partie présentera un travail d’étude préliminaire concernant la conception et la restructuration des blocs opératoires. Ce travail est présenté sous la forme d’un guide dont l’objectif est double :

Permettre à l’ingénieur débutant ou récemment impliqué dans les problématiques du bloc opératoire de trouver une information concernant les principes généraux en vigueur actuellement.

Soutenir et guider l’ingénieur qui devra apporter son expertise lors des choix stratégiques de l’organisation du bloc opératoire et de l’élection des équipements biomédicaux.

Nous allons essayer de définir, au cours des pages qui vont suivre, de quelle manière l'ingénieur biomédical peut participer, dans le respect du cadre réglementaire et normatif, à l’amélioration d’une des zones ”citriques” de l’hôpital, le bloc opératoire.

1 -  Situation actuelle et contexte
 

Le système de santé chilien est d’une grande complexité pour l’étranger en raison de l’imbrication des secteurs public et privé et de la diversité des institutions qui le composent. Son originalité consiste en la coexistence d’un système public de collecte des cotisations santé sur les salaires, représenté par le ”Fondo Nacional de Salud” (l’équivalent de la branche Assurance Maladie de la Sécurité Sociale, en France), et d’un système privé concurrent, constitué par les ”Insituciones de Salud Previsional” créées sur le modèle du système américain. A ces deux types d’entités, s’ajoutent les ”Mutuales de Seguridad” destinées aux accidents du travail et les ”Municipalidades” (ou communes) qui jouent également un rôle important dans les régions rurales ou isolées.

Le rôle de coordination et de contrôle de l’ensemble de ces institutions revient essentiellement au Ministère de la Santé et à ses Services de Santé qui sont au nombre de 27 et qui composent le ”Sistema Nacional de Servicios de Salud”, gestionnaire du secteur public. Pour ce qui est du secteur privé, l’Etat exerce un contrôle par le biais de la ”Superintendencia de ISAPRES”.

Pour un pays de 14,5 millions d’habitants, le secteur public compte aujourd’hui 179 hôpitaux, 31 425 lits et 8 237 médecins. Pour sa part, le secteur privé est composé de 602 cliniques regroupant 16 843 médecins dont 11 115 sont des spécialistes et un total de 12 100 lits.

Malgré cette solide infrastructure, le Chili ne répond que partiellement aux besoins de sa population en matière de santé. Un carence due au retard et à l’inefficacité de son système public, mais aussi au défaut de régulation du secteur privé. Cette situation incite le gouvernement à poursuivre un programme ambitieux de réhabilitation des établissements de soins publics et à appliquer un certain nombre de mesures destinées à corriger les imperfections du secteur privé. Cette réforme globale s’adresse à l’ensemble des organismes chargés d’assurer les services de santé au Chili. L’organisation et la fonction de ces organismes est détaillée dans les paragraphes suivants.
 

Le ”FONASA” - Fondo Nacional de Salud

Le FONASA est régi par la loi n 18.469 relative au régime des prestations de santé et publiée au Journal Officiel du 23 novembre 1985. Cet organisme se charge de répartir les fonds qu’il perçoit aux différents établissements de soins et de gérer l’accès des usagers au système en leur accordant des bons pour des soins ou des remboursements. Est, en principe, affilié au FONASA, toute personne qui n’est pas affiliée aux Isapres et qui verse une cotisation de 7% de son revenu imposable. Les bénéficiaires du système public FONASA constituent 64,5% de la population.

Pour remplir sa mission ”d’acheteur de prestations de santé” dans le secteur public, le FONASA agit au travers des Services de Santé auxquels il verse un apport annuel et, dans le secteur privé, il conclut des accords avec les professionnels concernés.
 

Les ”ISAPRES”- Instituciones de Salud Previsional

Les ISAPRES sont des entreprises d’assurance médicale. Il en existe aujourd’hui 36 et bien qu’elles soient des entités de droit privé, elles sont encadrées par une loi en vigueur depuis 1990 qui les oblige, lors de leur création, à respecter une procédure d’enregistrement auprès du Ministère de la Santé. Elles fonctionnent en évaluant le risque associé à chaque contrat individuel de santé sur l’ensemble de leurs affiliés et conçoivent leurs contrats en répartissant leurs affiliés en catégories diverses suivant le risque évalué. Les bénéficiaires des ISAPRES constituent 27 % de la population.

Les ISAPRES n’ont pas toutes les mêmes caractéristiques, on considère 21 ISAPRES ”ouvertes” et ISAPRES ”fermées”. Les ISAPRES ”ouvertes” s’adressent à tout type de patient alors que les ISAPRES ”fermées” sont réservées à une entreprise ou à un groupe d’entreprises telles que les entreprises minières, pétrolières ou les chemins de fer. Dans ce dernier cas, les ISAPRES sont cofinancées par les entreprises concernées et ne peuvent y être affiliés que les employés de ces entreprises et leur famille. On distingue, d’autre part, les ISAPRES avec ou sans but lucratif. Ces dernières, peu nombreuses, investissent leurs bénéfices dans leurs propres centres de consultation et de soins.
 

Les ”MUTUALES de SEGURIDAD” ou Mutuales de Empleadores

Rendues obligatoires par la loi n? 16.744 en vigueur depuis 1968 sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, les Mutuales de Seguridad sont des organismes de doit privé, sans but lucratif, chargés de financer la prise en charge des victimes d’accidents du travail et de maladies professionnelles. Leurs revenus proviennent des cotisations des entreprises affiliées, des amendes et pénalités de retard infligées aux adhérents qui n’acquittent pas les cotisations dues. Elles fonctionnent sur un principe mutualiste et possèdent leurs propres hôpitaux et centres de consultation qui ont souvent très bonne réputation.

Les trois institutions les plus importantes sont l’Asociación Chilena de Seguridad (? 1 200 000 affiliés), la Mutual de Seguridad (? 800 000 affiliés), et l’Instituto de Seguridad del Trabajo (? 400 000 affiliés).
 

Le rôle des MUNICIPALIDADES

A la suite d’une grande réforme entreprise sous le régime militaire, la décentralisation du système de santé a conduit à la ”municipalisation” de la santé et la prise en charge des patients par des services ambulatoires non spécialisés. Les communes se sont ainsi vu confier la gestion des dispensaires urbains ou ruraux et des centres de consultations de médecine générale.

Pour ce faire, les municipalités reçoivent une dotation du FONASA versée par l’intermédiaire des Services de Santé régionaux. Cependant, le faible montant de ces subventions oblige les municipalités à compléter le financement de leurs établissement de soins sur leur propres budgets, ce qui entraîne souvent une disparité entre régions riches et régions pauvres. Il est certain qu’étant déjà soumis à de lourdes charges en matière d’éducation, les maires chiliens s’accordent à dénoncer le manque de soutien financier de la part de l’Etat.

Organisation et fonctionnement des services d’urgence

Les établissements liés aux Services Régionaux de Santé se trouvent organisés en réseau. En particulier en  ce qui concerne la région métropolitaine incluant Santiago, Valparaiso et Viña del Mar, un réseau de soins d’urgence (SAPU) et de soins pré-hospitaliers fonctionne sur le modèle du SAMU français, avec dans certains cas avec l’appui de médecins ou de personnel auxiliaire. Cette organisation a fortement amélioré la prise en charge des patients dans ce genre de situation.

a - Le marché des équipements et matériels médicaux

Bien que de taille incontestablement réduite, le marché chilien des équipements et matériels médicaux est un marché ouvert, en pleine expansion. Ces caractéristiques sont principalement dues au succès du secteur de la santé privée, au mouvement de réhabilitation du secteur public et à l’élévation du niveau de vie de la population chilienne. Constitué d’acheteurs ayant aujourd’hui une bonne capacité financière, ce marché est concentré sur la capitale, ce qui permet de limiter les frais de prospection. Enfin, loin d’être parvenu à saturation, il offre une possibilité de prendre contact avec les autres marchés d’Amérique Latine pour un investissement réduit et un risque limité.

L’offre locale :

Il existe en fait assez peu de fabricants et, lorsqu’ils existent, leurs produits souffrent d’une image assez défavorable. L’offre actuelle se répartit de la manière suivante:

• Les produits locaux et en provenance des pays émergents de l’Asie principalement, appréciés essentiellement pour leur prix.
• Les produits de grande qualité aux prix plus élevés, principalement en provenance des USA et de l’Europe.

Seuls les équipements dont l’usage comporte un risque direct pour la vie du patient (ventilateurs d’anesthésie, par exemple) peuvent connaître des difficultés pour s’implanter sur le marché. En effet, lorsqu’une marque est bien établie, les acheteurs hésitent à changer de fournisseurs.

Les conditions d’entrée :

Les modalités pratiques et légales d’accès au marché chilien sont relativement complexes dès qu’il est question de produits à caractère pharmaceutiques. En revanche, pour les équipements et matériels médicaux, il n’existe pas de procédure d’autorisation ou de contrôle particulier lors de leur entrée sur le territoire chilien. Seules les démarches traditionnelles de dédouanement doivent être effectuées. La marchandise est soumise à un droit de douane de 11% de la valeur CIF et à une taxe sur la valeur ajoutée de 18%.

Une procédure d’admission temporaire est prévue, uniquement à la demande de l’importateur chilien ou d’un représentant légal de l’entreprise sur place. Elle s’applique pour un délai maximum de 6 mois. Les droits d’entrée varient en fonction de la durée de la présence de la marchandise dans le pays. Les échantillons destinés aux expositions officielles sont exemptés de droits de douane.

Les pratiques de vente :

Dans le secteur public, les achats se font essentiellement par le biais d’appels d’offres à caractère national ou international, généralement au travers de la Centrale d’Achats du Ministère de la Santé (Central de Abastecimiento del SNSS). Les appels d’offres publics sont publiées dans le Journal Officiel, mais aussi dans les quotidiens suivants : La Epoca, La Estrategia, La Nación, et El Mercurio. Il est bien entendu préférable de solliciter l’inscription de l’entreprise dans une liste de fournisseurs officiels de la Centrale (via son propre représentant), notamment lorsque les équipements nécessitent un service après vente.

Les acheteurs privés n’appliquent pas ces procédures et sont susceptibles de négocier leurs achats directement avec des fournisseurs située à l’étranger y compris lorsqu’est présent un représentant au Chili. Mais, pour des raisons pratiques, ils privilégient le plus souvent le rapport direct avec celui-ci.

L’influence des utilisateurs:

Dans les hôpitaux et les cliniques, les ”utilisateurs” (médecins, pharmaciens, infirmières, techniciens, laborantins, etc.) détiennent un pouvoir incontestable de décision dans le choix des matériels, produits et équipements. La présence d’une force de vente locale s’avère alors indispensable.

Les normes:

L’organisme chargé de la normalisation, du contrôle de la qualité industrielle et de l’émission des certificats de qualité autorisant la mise en vente su le marché des produits est ”l’Instituto Nacional de Normalización” (I.N.N.).
La politique du Chili en la matière repose sur 3 principes : ne pas entraver le libre jeu des règles du marché et la liberté du commerce, accorder un traitement non discriminatoire aux produits nationaux et étrangers, utiliser les normes internationales comme base des normes nationales.

L’ingénierie biomédicale est un concept relativement récent au Chili. Il a fait son apparition il y a une quinzaine d’année au sein des structures hospitalières des forces armées (force aérienne et navale notamment) pour progressivement infiltrer le secteur public. Aujourd’hui encore, le secteur privé n’est que très peu concerné par cette activité, à part au sein des structures dépendant de capitaux étrangers tels que la clinique Reñaca à Viña ou la clinique Alemana à Santiago qui ont importé au Chili leurs méthodes d’organisation, leur savoir faire et souvent même dans un premier temps, leurs ressources humaines.

Dans les domaines privés et militaires, c’est donc par l’importation de ressources humaines et du savoir faire associé que l’ingénierie biomédicale a pris sa place et ses fonctions au sein des établissement de soins au Chili.

Dans le domaine public, le service ou le groupe de personnes qui a à charge le parc des équipements biomédicaux n’est pas encore appelé ”service” ou ”cellule biomédicale”. En effet, les achats étant généralement gérés par la partie médicale, sous le contrôle de la direction, la maintenance est alors soit absente, soit laissée au fournisseur par le biais d’un contrat prenant effet après la période de garantie. Devant la vétusté de l’ensemble du parc des équipements et le coût prohibitif des contrats de maintenance, les structures hospitalières ont progressivement intégré aux services techniques, un technicien, éventuellement un ingénieur de terrain, disposant d’une formation en électrotechnique ou en électronique. Bon an, mal an, souvent sans documentation, ni outillage adapté, ces personnes se sont progressivement impliquées dans la prise en charge des équipements simples d’abord, puis de plus en plus sophistiqués.

L’activité de la majorité des intervenants biomédicaux se résume aujourd’hui à un ensemble d’actions correctives, la notion de maintenance préventive n’étant pratiquement pas prise en compte, faute de moyens humains et matériels. L’implication de la partie biomédicale dans le processus de développement des structures de soins et des achats de matériels est encore inexistante dans le secteur public et peu répandue dans les secteur militaires et privés. Le personnel biomédical n’est encore bien souvent qu’un technicien spécialisé, sans formation spécifique dans le domaine biomédical et encore moins dans le domaine ”médical”, peu apte donc à dialoguer avec les médecins et infirmières.

 Dans le secteur industriel :

La commercialisation du matériel biomédical au Chili n’intègre pas de personnel technique ou technico-commercial. La force de vente est assurée par des commerciaux ”purs“ et l’ingénieur biomédical n’est donc pas encore intégré dans les équipes commerciales.

Le support technique, quant à lui, est assuré uniquement par du personnel local. Les formations en biomédical au Chili étant récentes et aucune promotion n’ayant encore investi le marché du travail, les ingénieurs et techniciens des services après vente proviennent donc de formations en électrotechnique ou électronique pour leur grande majorité.

 Dans le secteur hospitalier :

Dans la majorité des situations actuelles, l’ingénieur biomédical est :

• Inexistant ou rattaché aux services techniques.
• De formation mécanique, électrotechnique ou électronique.
• Sans formation spécifique biomédicale.
• Impliqué presque uniquement dans les actions de maintenance corrective.
• Peu concerné par la maintenance préventive, faute de formation et de moyens organisationnels.
• Non impliqué dans la formation des utilisateurs.
• Non impliqué dans les processus d’achats.
• Non impliqué dans la vie et l’organisation des services de soins.

• Le développement mondial de cette profession avec des pays pilotes tels que les Etats-Unis, le Canada ou la France.
• La création de trois nouvelles formations d’ingénieurs biomédicaux au cours de ces deux dernières années (Santiago, Valparaiso et Temuco).
• La législation de Santé qui favorise l’ouverture de postes.
• La naissance progressive de pôles de compétences spécifiques dans les hôpitaux afin de réduire les coûts de maintenance.
• La complexité croissante des équipements disponibles sur le marché dont la maîtrise est de moins en moins à la portée du personnel médical.

Le salaire mensuel ne peut être inférieur au salaire minimum mensuel (80.500 pesos depuis le 1er juin 1998, soit environ 1 100 FF).

D’une façon générale, on relève un large éventail des rémunérations, qui peuvent varier fortement selon la région, le secteur d’activité et l’entreprise ; les cadres supérieurs et les titulaires de diplômes bénéficiant souvent de rémunérations très élevées. A titre indicatif, l’ordre de grandeur des salaires mensuels est le suivant :
 

La rémunération du personnel ”biomédical” hospitalier est à l’heure actuelle extrêmement basse, et correspond à celle que pourraient avoir des techniciens non spécialisés. De fait, ce personnel ne dispose pas de la formation nécessaire qui pourrait lui octroyer une certaine reconnaissance aux yeux de l’ensemble du personnel hospitalier, des responsabilités et une rémunération en conséquence.

Il en existe trois à l’heure actuelle dont deux se sont créées cette année.

Mastère d’Ingénierie Biomédicale.
Université Catholique de Santiago.
Spécialisation biomédicale après un diplôme d’ingénieur généraliste en exécution (4 ans d’université en électronique, physique, électrotechnique, mécanique, …)
Durée de la formation : 2 ans plein.

Mastère d’Ingénierie Biomédicale.
Université Arturo Pratt à Valdivia.
Spécialisation biomédicale après un diplôme d’ingénieur généraliste en exécution (4 ans d’université en électronique, physique, électrotechnique, mécanique, …)
Formation accueillant cette année principalement des ”formations continues”, ingénieurs en poste en milieu hospitalier pour la plupart.
Durée de la formation : 3 ans par sessions de 2 mois tous les 6 mois.

Formation d’Ingénieur de 2ème grade en Ingénierie Biomédicale.
Université de Valparaiso.
Diplôme d’ingénieur biomédical en exécution (4 ans d’université).
Durée de la formation : 2 ans pleins.

Le développement des services biomédicaux au Chili semble suivre un processus similaire à celui que nous avons pu observer en France ces 20 dernières années, avec toutefois la particularité que le secteur industriel en ingénierie biomédicale est extrêmement peu développé et que l’essentiel de la technologie est importée.

Le développement mondial de l’ingénierie biomédicale et l’importation au Chili de cette profession contribue à dynamiser la création des formations universitaires et professionnelles locales, le catalyseur étant la volonté actuelle du ministère de la santé à l’encontre du secteur public. Le contexte réglementaire est en effet en forte évolution ces derniers mois (accréditation de l’ensemble des établissements de santé, réglementation en stérilisation, …)

La naissance progressive de pôles de compétences spécifiques dans les hôpitaux et la complexité croissante des équipements disponibles sur le marché va contribuer à l’intégration progressive des ingénieurs biomédicaux que ce soit au sein du milieu hospitalier que dans le milieu industriel avec les domaines de la vente et du conseil, de l’installation et de la maintenance.

Le Ministère de la Santé, qui disposait en 1999 d’un budget d’environ 2 milliards de dollars, s’est engagé dans une politique d’investissements et de programmes important pour le développement et la modernisation du système existant. En contrepartie de cet effort, une amélioration de la gestion et de la prise en charge des patients de la part des hôpitaux est exigée par le Ministère. Ces mesures, qui font l’objet du “Plan de Fortalecimiento del Sector Publico de Salud”, reflètent une volonté de décentralisation, notamment en dotant les Services de Santé d’une autonomie plus grande en matière de contrôle administratif et financier des deux principaux piliers du système de santé chilien, le FONASA et les ISAPRES. En effet, la santé est aujourd’hui avec l’éducation, l’une des grandes priorités du gouvernement.

Le défi est d’autant plus difficile à relever que le Chili se trouve confronté à la fois à des problèmes de santé publique provoqués par l’extrême pauvreté d’une partie de sa population (réapparition du choléra dans le nord), à des maladies spécifiques apparues avec le développement industriel (pollution urbaine), enfin aux soins spécialisés répondant à un vieillissement de la population.

Pays ouvert, dynamique et ambitieux, le Chili semble cependant parfaitement en mesure de réaliser l’effort nécessaire de modernisation et de rationalisation de son système de santé. Il se trouve aujourd’hui dans un contexte économique favorable qui, non seulement en fait un pays attractif en terme d’investissements étrangers, mais qui lui permet aussi de s’attacher à des projets technologiquement avancés tels que, par exemple, l’implantation d’un réseau public de télémédecine dont la première étape est en cours de réalisation.

1 -  La Clinique Reñaca
 

a - Localisation
 

Située à 120 km de Santiago, en bord de mer, dans l’agglomération Valparaiso, Viña del Mar, Reñaca, la Clinique Reñaca est la structure hospitalière la plus complète de la V région. Elle se trouve à égale distance du ”vieux” centre de Viña del Mar et du quartier récent de Reñaca (moins de 20 ans d’existence). Ce dernier est en plein développement et constitue la zone la plus huppée de l’agglomération.

b - Historique

Construite en 1982, la clinique était alors entourée de champs, distante de près de 5 km du centre de l’agglomération de Viña. Vision prophétique, l’essentiel du développement urbain s’est effectué dans les environs immédiats au cours des 15 dernières années. La clinique se trouve donc aujourd’hui à la frontière entre un quartier populaire et un quartier résidentiel où logent les habitants à haut revenu de la région. Tout porte à croire que le développement des 10 prochaines années continuera dans ce sens.

La clinique Reñaca dispose aujourd’hui de près de 430 salariés répartis suivant le tableau ci-dessous.
 

  Plus de 300 médecins interviennent à la clinique dans diverses spécialités. Non salariés par la clinique, ces médecins facturent leurs honoraires directement aux patients. Dans ces situations la clinique loue les locaux et assure les services de support tels que le bloc opératoire, le laboratoire d’analyses médicales, la pharmacie.

La Clinique Reñaca dispose aujourd’hui de 100 lits  d’hospitalisation, de 10 lits de soins intensifs et de 12 postes de néonatalogie, ce qui en fait la structure de soins la plus complète de la V région.

 Description des activités

En hospitalisation, les patients sont accueillis par les secteurs d’activités suivants :

• Médecine interne.
• Maternité.
• Chirurgie générale adulte.
• Chirurgie générale infantile.
• Chirurgie de spécialité (digestive, cardio-vasculaire, urologique, gynécologique, obstétrique, ophtalmologique, ORL, neurochirurgie, traumatologie et orthopédie).
• Chirurgie laparoscopique et endoscopique.
• Unité de Soins Intensifs adultes.
• Unité de Soins Intensifs pédiatrique.
• Néonatalogie avec unité de soins basiques, intermédiaires et intensifs.

• Analyses de laboratoire.
• Dermatologie.
• Physiothérapie et kinésithérapie.
• Endoscopie digestive.
• Laryngoscopie.
• Echographies et Doppler cardiaque.
• Electrocardiogramme.
• Electroencéphalogrammes.
• Chirurgies mineures.
• Médecine du sport.
• Médecine reproductive.
• Oncologie.

• Service d’Urgences équipés d’une salle de réanimation, d’une salle de plâtres, de salle de chirurgie mineure, d’un box de dentiste, d’une salle de radiologie ostéo-pulmonaire, d’un bureau de vaccination.
• Laboratoire d’analyses.
• Banque de sang.
• Pharmacie.
• Stérilisation.

• Imagerie médicale : scanner, radiologie ostéo-pulmonaire, fluoroscopie gastro-intestinale et urinaire, angiographie et échographie.
• Bloc opératoire : 4 salles d’opération polyvalentes, une salle d’accouchement et une salle de réveil.

Depuis son rachat par la Générale de Santé le 10 juin 1999, la clinique Reñaca est le siège d’importantes restructurations dont le but est double. Pour une part, il s’agit d’affirmer la place de leader de la clinique au sein de la 5ème région et d’autre part et de se positionner comme une alternative possible aux cliniques privées de la capitale en proposant aux patients une offre de soins la plus complète possible à des tarifs inférieurs.

Les projets initiés en 1999 et se finalisant ou continuant en 2000 se détaillent comme suit :

• Création d’un service de radiologie avec l’acquisition des équipements suivants : scanner, table télécommandée, table conventionnelle ostéo-pulmonaire, mammographe, mobile de radiographie et mobile de radioscopie pour un usage en bloc opératoire. Un espace est réservé dans la construction pour l’implantation future  d’une résonance magnétique.
• Restructuration et réorganisation du service de stérilisation avec le remplacement et le redimensionnement des deux autoclaves.
• Restructuration et réorganisation de la cuisine au service des patients et du personnel.
• Acquisition de matériel pour mettre à niveau le bloc opératoire dont : la rénovation des instruments de chirurgie pour la majorité des spécialités, l’acquisition d’un défibrillateur, de 2 électro-bistouris de chirurgie générale de 2 radio-bistouris pour la chirurgie fine et la dermatologie et de 3 moniteurs de surveillance des paramètres physiologiques.
• Acquisition de matériel complémentaire pour divers services tels que un électrocardiographe, un ventilateur de réanimation, 4 incubateurs dont un pour les soins intensifs.
• Remplacement de l’ensemble des lits mécaniques par des lits électriques reconditionnés.
• Création d’un service biomédical destiné à gérer le parc d’équipements médicaux.

Dans le cadre de la restructuration de la clinique Reñaca et de l’extension de son offre de soins, d’autres projets sont en phase de maturation et de préparation pour l’année 2001.

• Fin de la création d’un service de radiologie avec l’acquisition des équipements suivants : scanner, table télécommandée, table conventionnelle ostéo-pulmonaire, mammographe, mobile de radiographie et mobile de radioscopie pour un usage en bloc opératoire.
• Construction d’une tour d’une surface utile de 2500 m2 pour les consultations et soins ambulatoires.
• Restructuration et agrandissement du bloc opératoire en procédant à la rénovation de l’ensemble des équipements (éclairages opératoires, tables d’opération, ventilateurs d’anesthésie, …)
• Acquisition d’un accélérateur linéaire et construction du bunker associé.
• Acquisition d’équipements pour l’endoscopie, la laparoscopie et la gastroscopie.
• Acquisition de lasers YAG, Argon et CO2 pour l’ophtalmologie
• Acquisition de matériel d’échographie.
• Changement de toutes les fenêtres de la façade nord (vue sur la mer) et nouveau design extérieur.
• Développement et organisation du service biomédical.

a - Contexte

Depuis la rachat par la Générale de Santé de la clinique Reñaca, la politique de gestion des équipements biomédicaux a changé et l’équipe de direction a souhaité être appuyée par un ingénieur biomédical afin de mener à bien les missions suivantes :

• Assister l’entreprise à la mise sur pied d’un service de génie biomédical avec l’élaboration d’un système informatisé d’inventaire, de suivi de l’entretien et de planification préventive.
• Collaborer avec les professionnels de l’entreprise à l’acquisition, à l’installation et au fonctionnement de divers équipements médicaux.
• Participer à l’analyse des besoins actuels et futurs des divers services de la clinique.

b - Profil de poste

Sous la responsabilité directe du Gérant Général de la clinique et en relation avec le siège de la Générale de Santé à Montréal, l'ingénieur biomédical se voit confier des missions liées aux domaines suivants :

• L'investissement biomédical au sein des restructurations architecturales et organisationnelles.
• Le suivi des dispositifs médicaux installés par le développement d’un service de génie biomédical.
• Le conseil et l’expertise en participant à l’analyse des besoins actuels et futurs de la clinique

Il doit mettre à disposition des utilisateurs et des patients, les dispositifs médicaux les mieux adaptés aux besoins, les plus fiables pour le diagnostic, la suppléance et la thérapie.

Pour ce faire, il devra assurer :

• L'élaboration du plan d'équipements en relation étroite avec le corps médical et la direction, puis en mener à bien la réalisation.
• Un rôle d'expert auprès du corps médical.
• La définition d'une politique de maintenance et de sa mise en œuvre (interne ou externe, curative ou préventive).
• L'encadrement d'un service biomédical réalisant à la fois des prestations de maintenance et la formation des utilisateurs.
• Un rôle de veille technologique utile à sa fonction de conseil.

• Les industriels de la santé .
• Le corps médical.
• Le service biomédical (l'ingénieur biomédical et son équipe).
• Les différents services de l'établissement : services techniques, informatique, radiologie, bloc opératoire, stérilisation.

L'investissement biomédical

La procédure qui mène à l'élaboration du plan d'équipements, donc qui définit l'investissement biomédical, doit être réalisée en parallèle avec l'élaboration du budget de l'établissement. Elle tient compte de critères tels que :

• La planification de l'investissement en relation étroite avec le budget annuel de l'établissement .
• Le remplacement des dispositifs obsolètes.
• L’extension de l'offre de soins par la réalisation de procédures nouvelles et l’acquisition des équipements correspondants.
• Le développement du prestige de l’établissement.

• Analyse de la situation existante.
• Détermination de l’objectif clinique et stratégique dans le cadre des possibilités financières.
• Analyse des besoins en intégrant les facteurs médicaux, biomédicaux, techniques, sécuritaires, économiques, financiers et humains.
• Rédaction d’un cahier des charges exprimant les besoins.
• Consultation du marché local afin de trouver les acteurs susceptibles de répondre à ces besoins.
• Réception des offres proposées par les fournisseurs et analyse.
• Rejet des offres ne répondant pas aux besoins.
• Classement des offres selon les critères financiers.
• Relativisation du classement financier en intégrant les critères biomédicaux et techniques afin d’optimiser l’analyse en fonction d’un rapport ”adéquation/prix” tenant compte de critères tels que la performance, le potentiel évolutif, la qualité de prestation du service après vente.
• Analyse de la viabilité financière et économique par une projection sur un minimum de 7 années.
• Emission d’une recommandation avec classification des offres et justificatifs.
• Négociation afin de permettre aux fournisseurs d’ajuster leurs offres.
• Une phase d’essai ou une visite sur site est souhaitable pour parfaire l’évaluation de l’adéquation offre/besoins ou pour départager deux offres comparables.
• Choix final de l’offre.
• Signature du contrat.

Création du service d’imagerie

La clinique dispose aujourd’hui des équipements suivants en radiologie :

• 1 scanner de 4ème génération (non hélicoïdal).
• 1 table conventionnelle ostéo-pulmonaire avec une option fluoroscopie pour les études digestives.
• 1 table conventionnelle pour les études osseuses des membres au service des urgences.
• 1 mobile de radioscopie (arc en C) pour le bloc opératoire.
• 1 mobile de radiographie pour l’hospitalisation et les soins intensifs.

Les objectifs sont de développer un véritable service de radiologie comprenant les équipements suivants centralisés en un seul et unique lieu :

• 1 Scanner hélicoïdal pour une utilisation polyvalente
• 1 Table télécommandée avec option digitale pour les études de squelette, gastro-intestinales et du système urinaire.
• 1 Table conventionnelle pour les études os-poumons en urgence.
• 1 Mammographe.
• 1 Arc en C pour une utilisation en bloc opératoire, intégrant des fonctions vasculaires.
• 1 Mobile de radiographie.
• 1 Ensemble d’hémodynamie reconditionné permettant les études cardiaques et vasculaires.

Restructuration et agrandissement du bloc opératoire

Le projet de la clinique consiste en la restructuration de l’ensemble du bloc en passant de 4 à 7 le nombre de salles d’opération et en procédant au renouvellement complet du matériel (éclairages opératoires, tables d’opérations, ventilateurs d’anesthésie, bistouris électriques, …)

A l’heure actuelle, sont en cours, la rédaction des plans définitifs et la définition de l’ensemble des besoins en équipements biomédicaux.

Acquisition d’un accélérateur linéaire et construction du bunker associé

Ne disposant aujourd’hui que d’un appareil de radiothérapie au cobalt et au vu du volume de patients chaque année plus important, la clinique a décidé de se doter d’un accélérateur linéaire de particules.

Après 6 mois de recherches en vue de l’acquisition d’un appareil d’occasion ou reconditionné, sans véritable succès, le projet présentant trop de risques par rapport au ”bénéfice” financier espéré, la décision a été prise de procéder à l’acquisition d’un appareil neuf.

Remplacement des lits d’hospitalisation et de soins intensifs

Le projet de la clinique consiste à effectuer le remplacement de l’ensemble des lits d’hospitalisation et de soins intensifs. Ces lits sont aujourd’hui tous des modèles mécaniques. Afin de renforcer le prestige de la clinique et le confort du ”client”, la décision a été prise de les remplacer par des lits électriques. Les changements de position du lit électrique sont commandés par des touches placées sur la rambarde du lit à gauche et à droite du patient. En soins intensifs, ceux ci disposeront, outre des possibilités de changement de position, de balances électroniques et matelas électro-pneumatiques anti-escarres.

A l’heure actuelle, le marché a été négocié et le contrat d’acquisition définitif est en train d’être rédigé.

Développement et organisation du service biomédical

Le développement d'un service biomédical apparaît aujourd’hui indispensable au vu du parc d’équipements dont dispose la clinique et compte tenu des projets d’acquisition futurs.

Jusqu’alors, la clinique ne disposait que de 2 techniciens ”biomédicaux” rattaché aux services techniques qui comptent une trentaine de techniciens et ouvriers.

L'émergence d'un service à part entière rattaché directement à la direction de la clinique doit faire l'objet d'une nouvelle formalisation des différents processus de cette activité. Ce projet suppose la mise en place des moyens suivants :

Moyens humains :

• La création du poste d'ingénieur biomédical.
• La création d'un troisième poste de technicien dédié au matériel de radiologie.

• Une séparation des comptes entre les services techniques et le service biomédical.
• La mise en place d'un suivi budgétaire des comptes d'exploitation du service biomédical.

• Local adapté (surface, point d’eau, alimentation en fluides médicaux).
• Mobilier adéquat.
• Bibliothèque (documentation technique et commerciale, normes et réglementation).
• Equipements de contrôle, de mesure et d'essais.
• Equipement informatique et logiciel de G.M.A.O.
• Outillage adapté.
• Stock de pièces détachées.

• Politique de maintenance définie par type d’équipement selon une procédure éprouvée.
• Politique de formation systématique lors des acquisitions de nouveaux matériels.
• Politique de formation continue et de remise à niveau sur les matériels ”critiques”.

La mise en place des moyens financiers se fera au mois d’octobre 2000 avec la prise de fonctions définitive de l’ingénieur biomédical.

Le recrutement du troisième technicien dédié au matériel de radiologie s’effectuera à l’automne en anticipation de l’installation des équipements dans le nouveau service d’imagerie.

La politique de maintenance avec le choix du ”faire ou faire faire”, maintenance interne ou externe va s’affiner au cours des mois à venir avec le but d’optimiser les coûts et les risques. L’objectif final étant d’obtenir sur tous les matériels ”critiques” (scanner, table télécommandée digitale, ventilateurs d’anesthésie) un partenariat entre le personnel biomédical et le fournisseur afin d'intervenir sur les équipements en première intention et de réduire le temps d’immobilisation et les coûts.

Lorsque j’ai accepté ce stage au Chili, il y a près de 8 mois maintenant, je n’avais qu’une idée très vague du travail et des responsabilités qui m’attendaient. J’ai abordé cette expérience comme un défi. Un défi personnel tout d’abord, car il était évident que le changement de pays, d’environnement culturel, linguistique, alimentaire, serait l’occasion d’une découverte et d’une remise en question permanente, probablement également source de déstabilisation. Ce sont donc un ensemble de défis que j’ai accepté de relever au moment de m’expatrier pour ce stage.

• Un défi linguistique car ma méconnaissance presque totale de l’espagnol n’était pas pour faciliter une intégration rapide.
• Un défi humain et culturel, de devoir concilier les cultures européennes et sud-américaines dans le travail et les relations professionnelles.
• Un défi technique, de devoir assimiler des domaines d’application du génie biomédical qui m’étaient encore inconnus ou peu connus tel celui de la radiothérapie.
• Un défi professionnel de devoir gérer des dossiers dans leur globalité et dans les délais prévus, la continuité des projets de la clinique étant directement liés à la qualité et au sérieux du travail fourni.

Néanmoins, il est possible d’effectuer certains constats :

• Ma capacité à m’exprimer en espagnol n’est plus aujourd’hui un obstacle.
• L’intégration au sein de la clinique est totale, que ce soit auprès de la direction, de l‘administration, du personnel technique, du personnel médical, que des fournisseurs. J’ai pu, au cours de ces 6 mois, devenir progressivement l’interlocuteur privilégié de l’ensemble de ces acteurs dès lors qu’il est question de matériel biomédical.
• Il est encore un peu tôt pour effectuer un bilan de la compétence professionnelle et de l’atteinte des objectifs, car presque aucun des projets d’envergure n’a pu pour l’instant être finalisé.

Etre acteur dans ce contexte particulier est, et restera, une expérience incomparable. En effet, c’est ici l’opportunité d’un apprentissage unique, certes avec des problématiques différentes de celles du contexte européen, mais où la profession d’ingénieur biomédical prend toute son envergure et où se justifie pleinement sa dimension pluridisciplinaire. La gestion de projets de grande envergure dans leur globalité, en prenant en compte les dimensions économiques, financières, organisationnelles, techniques, humaines est un atout incomparable et un apprentissage professionnel et personnel sans pareil. Combien d’années de travail en France me faudrait-il pour accumuler une telle expérience ?

L’ingénieur biomédical est de formation, un professionnel ”pluridisciplinaire”, il ne lui manque que la dimension internationale pour parfaire ses aptitudes et se mettre au diapason de la mondialisation qui est, et sera, chaque jour un peu plus, notre quotidien.

Ce rapport clos 3 années de reprise d’études après avoir travaillé en tant que technicien en milieu hospitalier public tout d’abord, puis en tant que coordinateur technique chargé de missions pour des projets de développement ensuite.

Ces trois années et plus particulièrement le DESS de Technologies Biomédicales Hospitalières de l’Université de Technologie de Compiègne ont su donner un élan nouveau à mon projet professionnel, lui ouvrir d’autres horizons. Après avoir relevé le défi de la reprise d’études, de l’expérimentation de la profession d’ingénieur biomédical dans une dimension internationale, je peux effectuer plusieurs constats.

Cet alliage de formation théorique et de stage pratique m’a donné l’opportunité, outre de renforcer l’aspect biomédical et technique de ma formation initiale, d’en découvrir et de pratiquer les dimensions plus étendues d’acteur hospitalier dans ses métiers de gestionnaire, de financier, de manager, de conseiller, de partenaire,… Ces 3 années m’ont conforté dans ma vision d’une profession polyvalente et pluridisciplinaire, transversale à l’ensemble des activités de santé et donc apte à dialoguer tant avec le corps médical que la direction des établissements hospitaliers, les services utilisateurs que le monde industriel.

Etre acteur dans ce contexte est, et restera, une expérience incomparable. En effet, c’est ici l’opportunité d’un apprentissage unique, où la profession d’ingénieur biomédical prend toute son envergure et où se justifie pleinement sa dimension pluridisciplinaire. En particulier à l’international, où la gestion de projets dans leur globalité, en prenant en compte les dimensions économiques, financières, organisationnelles, techniques, humaines lui sont confiées, l’ingénieur biomédical peut alors effectuer l’apprentissage de situations professionnelles et personnelles sans pareilles.

Je suis convaincu, que dans un monde de spécialistes, un univers aux dimensions internationales, un univers inter-relationel, multi-lingual et multi-culturel, l’ingénieur biomédical, de par sa formation pluridisciplinaire, tient aujourd’hui une position idéale pour fédérer les énergies, les idées et les projets et leur permettre de prendre forme afin d’offrir une technologie de la santé compréhensible et accessible à tous.

Annexe 1: Adresses des Institutions et Organismes

Annexe 2: Le Chili sur Internet (liste des sites de référence)

Annexe 3: Bibliographie (ouvrages, guides et recommandations)

Annexe 4: Liste et référence des textes législatifs utilisés au cours de l'étude

Annexe 5: Liste et référence des normes utilisées au cours de l'étude

Annexe 6: Fiche Technique ”Eclairages opératoires”

Annexe 7: Fiche Technique ”Bras plafonniers”

Annexe 8: Fiche Technique ”Table d’opération”

Annexe 9: Fiche Technique ”Bistouris électrique”

Annexe 10: Fiche Technique ”Aspirateur chirurgical électrique”

Annexe 11: Fiche Technique ”Ventilateur d’anesthésie”

Annexe 12: Fiche Technique ”Défibrillateur”

Annexe 13: Fiche Technique ”Moniteur de surveillance des paramètres physiologiques”

Annexe 14: Fiche Technique ”Mobile de Radioscopie”
 
 

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