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Le RSS
Etablissements
raccordés au
Réseau
santé social
au 21/01/2002
Application du
réseau RSS
après une mise en
concurrence ouverte et conformément à
l’avis unanime d’un jury,
a été ouvert en Bretagne dès le 2
avril de cette même
année, de sorte à permettre le
lancement, sur ce réseau
neutre et moderne de type intranet
alliant performance et sécuritée
de communication,
d’échanges entre les
acteurs du secteur sanitaire et social
(professionnels de santé
, régimes d’assurance maladie
obligatoire et complémentaire,
établissements de soins,
organismes concentrateur
technique, administrations
compétentes, fournisseurs
d’informations et de services…).
Le Réseau santé
social contribue également au développement
du projet Sesam-Vitale qui
vise à développer l’informatisation
du système de soins
et la généralisation de la
télétransmission
de feuille de soins.
Les services de bases offerts
par cette infrastructure sont :
§
un raccordement sécurisé
pour la Carte Professionnels de
Santé (CPS),
§
un service de messagerie
sécurisée (chiffrement des
messages et signature),
§
via la carte SESAM-Vitale, le
transfert des feuilles de
soins-électroniques
vers les organismes d’assurance
maladie.
Le RSS utilise indifféremment
tous les réseaux
précédemment
cités pour effectuer l'acheminement de ses
données.
Le développement et
l’exploitation de ce réseau sont assurés
par la société
Cegetel.rss dans le cadre d’une concession de
service public jusqu'à
la fin 2003.
septembre 1995) et très
informatisé. Il gère au total 836
lits répartis sur
plusieurs sites distants.
L’idée directrice
de la création d'un Réseau Ville / Hôpital (
RVH ) était d’améliorer
la communication entre les médecins
libéraux et le C.H.A.M,
mais surtoutd’échanger des
informations qui jusqu’alors
restaient statiques dans le
dossier médical.
Le Logiciel utilisé
pour extraire et transformer les données
du dossier médical
informatique est GP Link (General
Practitionners Link), ce
logiciel propose un accès distant au
SIH du C.H.A.M via le Réseau
Santé Social. Les informations
sont accessibles dans le
respect des normes et contraintes
de sécurité
et de confidentialité en vigueur.
C'est plus de 80 médecins
qui sont connectés aujourd'hui au
réseau ville-hôpital
du CHAM, soit 75 % des médecins de
l’arrondissement. Ils peuvent
consulter pour chaque épisode
du patient et ce depuis leur
cabinet de ville :
§
Les comptes rendus du bloc
opératoire, de radiologie,
§
Les résultats des
laboratoires,
§
Les courriers médicaux,
d’exploration, de sortie,
§
Les informations administratives.
Tout cela s’effectue en temps
réel et ce, dès l’entrée à
l’hôpital du patient,
ce qui permet ainsi le suivi de ce dernier
par son généraliste
durant son séjour.
PROJETS DE TELEMEDECINE EXPERIMENTES
EN HAD (FRANCE ET ETRANGER)
Les marchés
Leur distinction
Le marché non
médicalisé
Le marché médicalisé
A l’heure actuelle dans notre
société, de nombreux facteurs
sociaux, démographiques,
culturels et épidémiologiques font
évoluer la demande
de soins. Le but est que les évolutions
technologiques et les systèmes
de santé répondent à cette
nouvelle demande qu’est le
concept de la santé à domicile.
Ce type de demande a fait
apparaître deux types de marché :
§
Le marché non médicalisé
§
Le marché beaucoup
plus médicalisé (celui de
l’hospitalisation et par
extension du soin à domicile).
Le marché «
non médicalisé » se nomme également marché
du
« bien-être à
domicile ». On peut le segmenter en trois
catégories d'équipements
:
§
Les matériels liés
à la sécurité et à la domotique (en
particulier aux personnes
âgées)
§
Les matériels d’aide
à la vie quotidienne (handicap,
maintien de l’autonomie),
§
Les kits et tests de diagnostic
: ce sont des niches de
marché (aux Etats-Unis,
il s’agit par exemple de moniteurs
cardiaques portables).
A l’inverse, le marché
médicalisé se différencie par les
équipements et les
utilisateurs finaux. Le patient reste
l’utilisateur final, mais
les structures de soins se définissent
comme l’entité consommatrice.
On peut segmenter ce marché
en trois catégories
:
§
Le mobilier médico-chirurgical
et matériel de soins, soit le
même type de produits
que ceux que l’on trouve en milieu
hospitalier (lève-malade
par exemple),
§
Le matériel
de thérapie ,
§
Le matériel
de diagnostic et de suivi, à ce niveau, les
enjeux sont énormes.
Il s’agit de la télémédecine,
(télésurveillance
médicale). Les interrogations concernent
surtout le suivi d’un certain
nombre d’actions, de
paramètres physiologiques,
strictement médicaux, et le
déplacement du personnel
médical et paramédical.
Les sous-marchés de
la thérapie
Leurs distinctions
Dans le domaine de la thérapie,
où les enjeux technologiques
sont les plus importants,
on retrouve trois catégories de
sous-marchés :
§
le marché de l’insuffisance
rénale chronique, c’est-à-dire
le marché de la suppléance
fonctionnelle. Quatre grands
industriels, environ, sont
présents sur ce marché et ont
su adapter ce qui était
fait dans les établissements de
soins par des miniaturisations.
Les appareils ont été
adaptés par des entreprises
comme CIRCE, filiale de
GAMBRO.
§
le « home
infusion market » (administration
d'une
substance dans le corps).
Le marché actuel du pousse-
seringue ou de la perfusion,
n’est pas très confortable
pour le patient. La réponse
se trouve dans le marché du
DDS « Drogue Delery
System », qui consiste à
administrer une substance
dans le corps du patient avec
des systèmes beaucoup
plus évolués, intégrant des
microsystèmes comme
les pompes implantables internes,
les pompes portables externes
et les patchs.
§
les pathologies respiratoires
avec les techniques de
l’oxygénothérapie,
de l’assistance ventilatoire et la
ventilation en pression positive
continue (PPC).
Pathologies
(exemples)
Thérapies
(exemples)
Marchés et
matériels associés
Insuffisance rénale
Chronique
Hémodialyse à
domicile (suppléance
fonctionnelle)
Marché de l’hémodialyse
à domicile
= « Home
Dialysis Market »
Sida
Mucoviscidose
Cancer
Pathologies digestives
Diabète
Douleur
Antibiothérapie
(voie veineuse)
Antibiothérapie
(voie veineuse)
Chimiothérapie
(voie veineuse)
Nutrition entérale
(voie digestive)
Nutrition parentérale
(voie veineuse)
Insulino-thérapie
Traitement de
la douleur
Administrer
une substance
dans le corps
= « Home
Infusion Market »
Pathologies
respiratoires
Oxygénothérapie
Assistance ventilatoire
Ventilation en PPC
(Pression Positive
Continue)
Marché du
respiratoire
= « Home
Respiratory Market »
Figure 1 : Tableau des thérapies
en HAD et marchés associés
Les initiatives thérapeutiques
Leur marginalisation…
Parties d’initiatives américaines
ou de pays à géographie très
contrastée et étendue,
les initiatives technologiques en
matière de télémédecine
dans l’hospitalisation à domicile
restent encore à l’heure
actuelle dans le paysage français des
projets, locaux, isolés,
et trop souvent disséminés à l’échelle
nationale. Néanmoins,
beaucoup de ces projets reçoivent
après expérimentation
médicale, une reconnaissance en
matière de coût/efficacité
ainsi qu'un bénéfice flagrant pour
le bien-être du patient.
Nous nous attacherons dans
cette partie à décrire un certain
nombre de projets pour des
pathologies diverses (dialyse,
insuffisance cardiaque et
respiratoire….).
Les acteurs impliqués
Schématiquement, le
lancement d’un tel type de projet réunit
différentes catégories
d’acteurs : des scientifiques
« concepteurs »,
des scientifiques « évaluateurs », des
structures de soins (équipes
pluridisciplinaires) et des
industriels (sociétés
spécialisées, contructeurs…).
Le schéma suivant
reprend l'organisation entre les acteurs de
la filière des «
soins extra-hospitaliers » [16].
La criticité de la
surveillance à domicile :
La phase du retour au domicile
pour un patient en HAD suppose deux hypothèses :
§
soit le patient continue son
traitement et sa thérapie avec nécessité d’une surveillance
constante et exigeante
§
soit le patient séjourne,
pour sa convalescence, à domicile.
SCIENTIFIQUES
EVALUATEURS :
Approche médico-économique
Industrialisation
Customisation
Scientifiques concepteurs
:
Etude fonctionnelle
Interfaces homme-machine
-
Laboratoires
-
Universités
-
Centres d'études et
de recherche
-
CNRS, INSERM
-
…
-
LASS
-
CNRS
-
…
Définition du besoin
médical
Evaluation médicale
Le Projet Diatélic
Définition
La dialyse en
quelques mots….
Définition et lancement
du projet
Son objectif
Les bénéfices
immédiats
En France le nombre d’insuffisants
rénaux terminaux, traités
par dialyse (2/3) ou greffés
(1/3) est d’environ 35 000
(estimation 1997). La progression
de l’incidence est de 5% par
an dont 2,5% pour les plus
de 65 ans. Le coût moyen d’une
hémodialyse en centre
est de 61 000 euros par an. Le coût
moyen d’une dialyse péritonéale
est de 32000 euros/an.
Le coût d’un malade
greffé est de 53 350 euros la première
année et de 7630 euros
les années suivantes.
Ces données permettent
de bien comprendre les enjeux
économiques d’une
alternative à la dialyse en centres lourds
ou en établissements
de soins. Le transfert des séances de
dialysés à
domicile peut sans doute révolutionner les coûts de
tels traitements.
dialysés à
domicile par la technique de DPCA (Dialyse
Péritonéale
Continue Ambulatoire) [19,20,21].
La dialyse
péritonéale
concerne plus de 2500 malades en France,
120000 dans le monde.
Il a été développé
par le LORIA (laboratoire LOrrain de
Recherche en Informatique
et ses Applications) en
coopération avec les
médecins de l’ALTIR (Association
Lorraine de Traitement de
l’Insuffisance Rénale) et un
médecin conseil.
Les travaux de recherche
qui ont conduit au système Diatélic
ont commencé en 1996
sous l’égide du CNRS qui désirait
initier des recherches dans
le monde de la domotique, de
l’habitat intelligent
et de la santé. Ce système fut testé
techniquement à partir
de juin 1998 (expérimentation
médicale selon les
règles de l’art avec l’accord du CCPPRB de
Lorraine). Actuellement un
brevet (N° 98 11708) a été déposé
et ce projet est complètement
opérationnel.
L’objectif premier de Diatélic
est de prévenir les
aggravations de santé
des patients en détectant au plus
tôt les anomalies d’évolutions
de certains paramètres.
Alors que certains systèmes
de télésurveillance détectent
les alarmes ou les alertes
dès leur occurrence.
Les retombées bénéfiques
de ce système intelligent de
détection d’alertes
sont :
• de prévenir au plus
tôt les aggravations de l’état de santé
et donc d’améliorer
le confort des malades,
Améliorations au quotidien
de la prise en charge
Architecture du système
Témoignage
• d’économiser des
transports médicalisés en urgence et des
hospitalisations à
un stade de risque plus élevé et plus
onéreux
• d’économiser du temps
aux médecins.
Le principe repose sur l’équipement
de chaque malade d’un
terminal informatique (voir
figure 2 page suivante) à l’aide
duquel il se connecte à
une base de données, pour y introduire
ses paramètres quotidiens
(poids sec, température, tension
artérielle couché/debout,
volume et nature des poches, mode
de filtration). La connexion
s’effectue par le biais du réseau
téléphonique
(réseau Internet), et l’interface malade, est
téléchargée
sous la forme d’une Apple Java ( programme
disponible sur le serveur
et mis à jour automatiquement)
consultable à l’aide
d’un navigateur web standard, et ce, après
identification du patient
par un mot de passe.
Auparavant, les patients
relevaient quotidiennement leurs
paramètres sur des
fiches que le médecin consultait lors des
visites ou alors quand le
patient était ramené en urgence à
l’hôpital. Les médecins
ont alors observé qu’il aurait été
possible, en s’appuyant sur
des tendances simples, de prévenir
certains de ces accidents,
si les fiches avaient pu être
consultées de façon
continue. Le système Diatélic a donc été
conçu pour que le
malade intègre en ligne ses paramètres
journaliers dans les mêmes
conditions que précédemment.
La base de données
a d’ailleurs été couplée à un système
expert « auto-apprenant
», qui sur la base des évolutions
observées sur plusieurs
jours, associée à des moyennes de
référence sur
deux semaines (pour tenir compte des
évolutions lentes
de l’état du patient) déclenche des alertes
précises
(e.g risque d’hyperhydratation
à cause d’une tension
et d’un poids trop élevés)
à destination du médecin. Celui-ci va
consulter, via le réseau
Internet ces alertes de façon
prioritaire pour ensuite
affiner son diagnostic sur la base de
l’historique du patient.
D’après le Dr DURAND,
responsable de la dialyse péritonéale
à l’Association Lorraine
pour le Traitement de l’Insuffisance
Rénale (ALTIR), Diatélic
« permet d’intervenir avant
l’apparition de complications…
Mais les communications
électroniques n’ont
pas remplacé la consultation de visu avec
le patient, une fois par
mois » [12].
Des deux côtés,
patient et médecin, le système garanti la
confidentialité et
le secret médical.
Figure 2 : architecture du
système DIATELIC
Le système Diatélic
se compose de trois sous-systèmes : le premier est au domicile du
patient, le second est un
serveur intégrant une
base de données et des systèmes intelligents de détection
d’alertes, le troisième est le sous-
système médecin.
Ces sous-systèmes sont actuellement interconnectés par divers
réseaux comme le montre la figure
2, mais d’autres solutions
pourraient être envisagées.
Quelques données
chiffrées…
AUB
Les critères d’évaluation
de cette expérimentation portent
sur le taux de morbidité,
la qualité de traitement, le nombre
de transports imprévus
et le coût moindre du traitement.
Le Loria a évalué
le coût de Diatélic pour 150 malades :
§
Frais d’équipements
et de maintenance : 1530 euros par
malade et par an
§
Achat d’un serveur central
(amortissement sur 2 ans) :
45740 euros
par an
§
Frais de personnel : 45740
euros par an
Cela représente un
coût total de 320150 euros. Ramenée à
chaque patient, l’addition
s’élève à 2140 euros par an. Par
comparaison, une journée
d’hospitalisation est évaluée à 1100
euros, une séance
de dialyse péritonéale ambulatoire à 305
euros et le coût d’une
péritonite évitée, 11030 euros.
Le second projet français
a été expérimenté pendant l’été
2001 par l’AUB,
Aide aux Urémiques de Bretagne. Sa
TELEMEDECINE :MOYENS D'ACTION
A DISTANCE ».
b)
La télésurveillance
en dialyse à l’étranger
Introduction
Il y a peu d’expériences
de télémédecine chez les insuffisants
rénaux chroniques,
et plus particulièrement chez les dialysés.
Les expériences publiées
sont ponctuelles, expérimentales et
restreintes.
Ces études ne font
généralement
pas état de résultats cliniques, et aucune
d’entre elles n’a fait l’objet
d’une évaluation coût/bénéfice.
Les premières expériences
ont été initiées en 1995 et
publiées par la suite.
Washington (USA)
Bénéfices
Tokyo (Japon)
Une équipe de Washington
DC (Winchester JF, Tohme WG,
Collmann J)(*), propose un
système de télémédecine
interactive.
Celui-ci consiste en une station multimédia
individuelle (Multimedia
Medical Record) au domicile de
chaque patient, comportant
2 aspects:
§
une mémoire intégrant
un dossier médical complet
(antécédents
médicaux, anamnèse, données physiques et
biologiques, traitements,
images digitalisées
(radiographies et autres)),
§
une transmission on-line
d’images et de sons. L’image
autorise la vidéoconférence
privée médecin - malade, et
également la capture
d’images plus précises (voie d’abord
vasculaire, émergence
du cathéter...etc.) pour un
diagnostic en direct. Le
son est utilisé essentiellement
pour l’auscultation cardio-pulmonaire,
et accessoirement
pour les messages sonores.
(*)Winchester
JF, Tohme WG, Collmann
J et al: Hemodialysis and telemedicine:
2 years clinical experience.
Perit Dial Int 1998; 18, Supp2: S86
Le système de télémédecine
précédemment cité est donc
interactif, polyvalent, avec
un champ d’application potentiel
dépassant celui de
la dialyse. La première publication
décrivant ce dispositif
fait état d’une étude clinique en cours
évaluant la qualité
de vie des patients, la morbidité et le
rapport coût/bénéfice.
Une équipe de Tokyo
(Kubota M, Ishiguro N, Kanasawa M)(*)
décrit un système
de télémédecine interactif exclusivement
basé sur la transmission
d’images (Image Transfer System).
Les patients sont équipés
d’un téléphone cellulaire et d’un
micro-ordinateur portable
sur lequel est connectée une
caméra numérique.
Les images sont transmises (durée: 4 mn
par image) sur un serveur
situé dans l’hôpital, auquel peuvent
accéder les médecins
soit directement, soit à distance depuis
leur micro-ordinateur personnel.
Les images sont de bonne
qualité (1024 x 768
pixels en 16 millions de couleurs),
autorisant un diagnostic
sur une partie du corps, mais aussi
une surveillance visuelle
du traitement par dialyse péritonéale
(aspect et couleur des poches,
contrôle du matériel).
(*)Kubota M, Ishiguro N,
Kanasawa M et al: Telemedicine for CAPD: Patient
management using the image
transfer system. Perit Dial Int 1998; 18, Supp2:
S75
Bénéfices
Texas (USA)
Canada
Hémodialyse nocturne
Europe
L’expérience japonaise,
portant sur 10 patients, insiste
particulièrement sur
la compacité du matériel, permettant de
l’emporter aisément
lors des déplacements du malade.
Une seconde équipe
Américaine du Texas, région pionnière
dans le domaine de la télémédecine,
utilise celle-ci en dialyse
depuis 1992. Initialement,
ils proposaient un système de
vidéoconférence
couplée à la télésurveillance des machines
d’hémodialyse
(Texas Telemedicine Project) équipant
les
centres de dialyse distants
de l’équipe médicale.
Depuis 1997, ils proposent
d’équiper les patients avec une
station individuelle, comportant
un ensemble assez complet de
capteurs permettant une consultation
sommaire à distance:
stéthoscope électronique,
caméra ophtalmologique, moniteur à
fibres optiques, “ close-camera
” additionnelle. La station
complète (coût:
34 000$) est connectée via un réseau
numérique (Integrated
Services Digital Network :
ISDN/RNIS) à un serveur
piloté en permanence par un
médecin.
L’apparition en 1995 d’une
nouvelle technique de dialyse,
l’hémodialyse quotidienne
à domicile, ouvrit un nouveau champ
d’application à une
télémédecine particulière, intégrant
simultanément la télésurveillance
des machines de dialyse et
l’interaction avec les patients.
Jusqu’à présent 2 projets
expérimentaux ont
été décrits.
Le docteur Pierratos(*) de
l’hôpital Wellesley à Toronto a
équipé dès
1994 ses patients d’un appareil d’hémodialyse
nocturne à leur domicile
couplé à un micro-ordinateur,
transmettant les données
techniques et médicales vers un
serveur par le réseau
téléphonique (modem). L’équipe médicale
accède à ce
serveur par les technologies Internet, et peut
consulter les données
en temps réel ou différé, les données
étant mémorisées
dans le serveur.
(*)Pierratos
A, Ouwendyk M, Francoeur
R et al: Nocturnal hemodialysis: Three
years of experience. J Am
Soc Nephrol 1998; 9: 859-68
Le docteur Agroyannis(*)
décrit un projet, le Homer-D financé
par la Commission Européenne.
Celui-ci utilise le réseau
numérique (Integrated
Services Digital Network :
ISDN/RNIS) pour établir
des communications
bidirectionnelles médecin-
patient. Une station UNIX avec
micro-ordinateur multimédia
située dans l’hôpital est
disponible en permanence.
Chaque patient est équipé, à son
domicile, d’un terminal multimédia
couplé à la machine
d’hémodialyse, permettant
la surveillance et le contrôle à
distance de cette machine.
Divers capteurs additionnels
permettent une surveillance
automatique du patient
pendant les séances
de dialyse: tension artérielle, fréquence
cardiaque, électrocardiogramme
et oxymétrie transcutanée.
Cette expérience préliminaire
va être élargie à 3 centres
européens, pour une
étude du rapport coût/bénéfice.
(*)Agroyannis
B, Tzanatos H, Fourtounas
C et al: Telematics application for
home hemodialysis. Kidney
Int 1999
c)
Les avancées technologiques
de la télésurveillance en dialyse
Les technologies de
transmission de données
Les systèmes
opérationnels…
La dialyse est un traitement
qui utilise, pour la plupart de ses
méthodes (hémodialyse,
hémofiltration, hémodiafiltration,
dialyse péritonéale
automatisée) des machines
technologiquement évoluées,
qui bénéficient sans cesse des
dernières innovations
dans le domaine technologique. Dans ce
cadre, les fabricants des
machines actuellement utilisées ont
prévu la télétransmission
des données, soit par la présence
d’une “ carte
à puce ”, soit par modem intégré, soit par la
présence constante
d’une sortie de type RS232 autorisant
la récupération
des données et leur transmission à distance.
Divers systèmes de
télétransmission sont déjà opérationnels
(HEMODIAL des laboratoires
HOSPAL, GSS des laboratoires
GAMBRO, HomeChoice Pro des
laboratoires BAXTER) ou sur
le point de l’être
(PD200 des laboratoires GAMBRO,
SleepSafe des laboratoires
FRESENIUS). Ces systèmes
permettent la transmission
de données numériques
essentiellement techniques
(pour l’hémodialyse : pressions
veineuses et artérielles,
autres caractéristiques diverses de
la séance d’hémodialyse,
ultrafiltration, pour la dialyse
péritonéale
automatisée: nombre et caractéristiques des
cycles, ultrafiltration).
La consultation des données est
disponible en temps réel
ou quotidiennement, par
l’intermédiaire d’une
interface intégrée au poste équipant le
centre médical à
distance. La plupart de ces systèmes
permettent également
la transmission de données médicales
de base (poids, tension artérielle,
incidents éventuels),
celles-ci étant transmises
via une interface spécifique
équipant la machine
de dialyse.
…et leurs limites
Ces innovations intéressantes
dans le domaine de la
télémédecine
présentent toutefois des caractéristiques
limitant leur intérêt
:
§
les systèmes développés
par les laboratoires ne sont
utilisables que sur des machines
de dialyse provenant du
même laboratoire (l’interface
et le mode de transmission
sont différents).
§
Les centres médicaux
utilisent rarement des machines
provenant exclusivement du
même laboratoire
pharmaceutique).
§
la nature des données
transmises, qui sont
essentiellement techniques,
a sans doute un plus grand
intérêt technique
que médical. La maintenance des
machines, la détection
des pannes à distance, la sécurité
technique des séances
peuvent trouver une application
particulièrement intéressante
de ces systèmes, à
condition que les techniciens
puissent se familiariser avec
toutes les interfaces provenant
des différents
laboratoires fabriquant les
machines qu’ils utilisent.
§
la transmission des données
est passive. Il n’y a dans ces
systèmes aucune possibilité
d’interaction ou de dialogue
avec le patient. Ceci limite
l’intérêt pour la surveillance
médicale des patients.
§
la transmission de données
médicales brutes impose une
charge importante de travail
aux médecins, charge qui
limite forcément le
nombre de patients ainsi traités.
Conclusion
Les systèmes de “
télémédecine ” actuellement proposés par
les laboratoires impliqués
dans les différentes techniques de
dialyse permettent principalement
la transmission à distance
de données techniques
des séances de dialyse. L’absence
d’interaction avec les patients
classe ces systèmes dans un
domaine qui s’apparente plus
à la télésurveillance des
machines.
L’ automesure tensionnelle
à domicile
a)
L'initiative de l'hôpital
Broussais de Paris
Précurseur
L’expérience d’automesure
tensionnelle à domicile a été
initiée à l’hôpital
Broussais de Paris, sous l’égide du Pr Joël
Ménard, alors chef
du service Hypertension. « Une seule
mesure de tension artérielle,
c’est comme une seule mesure
de taux de cholestérol,
çà ne veut rien dire, estime-t-il.
Répéter les
contrôles permet de diminuer la variabilité, et
donc d’avoir un résultat
plus fiable. L’automesure est l’un des
moyens commodes de le faire.
De plus, cela évite l’effet
blouse blanche, et permet
au malade de mieux prendre
conscience de son état,
voire même de modifier ses
comportements. »
L’offre commerciale
Des industriels ont été
contactés afin de mettre au point un
appareil d’automesure tensionnelle
avec télétransmission afin
de réduire le manque
d’assiduité des patients. Le produit
utilisé a été
conçu par la société Tam-télésanté(*),
d’Aix en
Provence. Le système
mis en place au début des années 90 a
pu être utilisé
couramment à partir de 1998.
(*)TAM-Télésanté
est présente en Europe au travers de sa filiale TAM-
Services dont la mission
est de fournir aux utilisateurs (soignants et patients)
un outil de surveillance
opérationnel particulièrement adapté au suivi de
patients en cours d’évaluation
de l’efficacité thérapeutique de nouvelles
molécules.
b)
Les applications
Le dispositif
Modèle Omron
Outre ses capacités
de mesure, l’équipement inclut un modem,
le tout étant relié
à une prise téléphonique classique. Le
patient effectue quotidiennement
deux séries de trois
mesures. L’appareil se connecte
automatiquement au serveur
de l’hôpital durant
ces opérations et transmet les données,
sans que le patient ait quoi
que ce soit à faire. Du côté de
l’hôpital, le serveur
communique les mesures à un ordinateur,
qui se charge de les présenter
lisiblement grâce à un logiciel
dédié. Chaque
boîtier est doté d’un numéro de série
permettant d’identifier le
patient auquel il a été confié.
Une infirmière surveille
l’arrivée des données et rappelle la
patiente au moindre problème
technique. A charge également
pour elle de prévenir
le médecin traitant si besoin est.
L’analyse des chiffres a
lieu toutes les semaines. La synthèse
médicale se fait par
un retour en consultation.
La société
TAM télésanté [41]
a modifié les modèles Omron
705 et M4 : en insérant
une carté électronique et un modem,
l’appareil peut dès
lors enregistrer les mesures et les dater,
puis, les transmettre. Avant
transformation, les modèles
utilisés coûtent
entre 77 et 110 euros pièce. Les
transformations font grimper
leur prix à 305 euros environ.
Les bénéfices
Au mois de mars 2001, une
quarantaine de boîtiers sont en
circulation. Ce programme
d’automesure télétransmise n’inclut
pas de surcoût pour
le malade, l’appareil étant prêté, le
numéro appelé
gratuit, et, la procédure n’ayant pas été
codifiée. L’hôpital
prend à sa charge l’ensemble des frais
engagés par ce programme
(achat des boîtiers, formation du
personnel, ordinateurs, communication,
etc.). Le budget global
est difficilement chiffrable.
Depuis les débuts, entre 1500
et 2000 personnes en ont
bénéficié. En 1999, 500 séquences
hebdomadaires ont été
recueillies et analysées dans le
service d’hypertension artérielle.
Une autre application…
L’appareil Omron est également
utilisé par le service d’HAD
de l’AP-HP, dans le cadre
du suivi de femmes enceintes à
risque d’hypertension artérielle.
L’HAD a également recours à
l’autosurveillance avec télétransmission
pour le monitoring
des bruits du cœur fœtal,
pour les femmes enceintes
souffrant par exemple de
diabète ou d’insuffisance cardiaque.
Le programme EVALINK concerne
au travers de deux études
multicentriques en France
la télésurveillance des sujets
hypertendus dans deux situations
:
§
hypertension légère
(1200 000 personnes concernées en
France) : Etude AUTOLEGE
§
poussée d’hypertension
durant la grossesse (100 000
jeunes femmes concernées
chaque année) : Etude
EVALINK-Grossesses
Pour la seconde étude,
deux groupes qualifiés de « classique »
et de « télésurveillance
» ont été constitués. Le groupe
« classique »
est pris en charge suivant le protocole clinique
habituellement pratiqué
par le centre investigateur
(monitoring ambulatoire,
hospitalisation de jour,
hospitalisation dans le service).
Le groupe « télésurveillance »
est pris en charge à
partir d’automesures tensionnelles faites
par la patiente à
domicile et télétransmises automatiquement
chaque jour à l’investigateur.
Les bénéfices
Le protocole Evalink montre
une diminution du nombre des
consultations dans la branche
télésurveillance (1,7 par
patiente). Cette diminution
induit :
§
une fatigue moindre pour
la patiente (le temps de
transport et d’attente est
en moyenne de 50 minutes par
consultation)
§
une diminution du coût
de « consultation » : 115 à 230
euros pour une surveillance
classique, 92 euros pour une
télésurveillance
§
une aide
à la décision diagnostique ainsi qu’une
sécurisation de la
prise en charge (73% des femmes
identifiées hypertendues
en consultation ne l’étaient pas
au cours de la télésurveillance
(effet blouse-blanche).
§
une excellente adhésion
côté patientes (65% de très
satisfaites et 35% d’assez
satisfaites).
c)
Les autres dispositifs
Le Telepress
Home Care Center IV
Bénéfice
D’autres constructeurs se
sont implantés sur le marché de
l'automesure tensionnelle.
C’est le cas de la firme Sahal
(SHL)
[40], constructeur israélien,
associé depuis peu avec la
compagnie Philips Medical
Systems.
Le produit commercialisé
par SHL est le TelePress, outil
complet pour la télésurveillance
de la tension artérielle. En
plaçant un brassard
autour de la partie supérieure du bras et
en appuyant sur un bouton,
un patient peut activer la mesure
et la transmission automatique
de ses valeurs de fréquence
cardiaque et de tension artérielle
à un centre de surveillance
distant. Ces valeurs sont
alors comparées à une valeur
moyenne et stockées
dans une base de données centrales. Le
stockage, l’analyse et la
transmission des valeurs mesurées
sont effectués par
le HCC IV ( Home Care center IV), ce
dispositif reçoit
des données médicales des divers dispositifs
reliés, compose automatiquement
le numéro du centre de
surveillance et transmet
ainsi les données aux serveurs de
base de données du
centre de surveillance. Ce module
fonctionne actuellement pour
les mesures de tension
artérielle pulmonaire
et les programmes congestifs d’arrêt du
cœur.
Ce système permet
pour le patient :
§
De raccourcir les délais
d’intervention suite à des valeurs
anormales de tension artérielle
par l’information
§
automatique du personnel
de la centrale de surveillance et
ainsi le déclenchement
des secours adéquats. La première
identification de l’anormalité
des données se fait par la
comparaison de la ligne de
base des données antérieures.
§
L’envoi périodique
des résultats
Il permet pour le médecin
:
§
Une gestion améliorée
des programmes de traitement par
la surveillance à
long terme.
§
Une précision des
données patients : date, période et
valeur de chaque mesure.
Les réseaux obstétriques
en télémédecine
a)
Réseau Maternet
Présentation
Bénéfices
L’échographie, technique
simple et sans danger pour la mère
comme pour l'enfant, a radicalement
transformé le suivi de la
grossesse. Toutefois, dans
le cadre de la détection de
malformations fœtales, le
principal problème n'est pas
l'obtention d'images techniquement
correctes, mais la
disponibilité d'échographistes
bien entraînés, à même de les
interpréter de façon
adéquate.
Le réseau Maternet
a été conçu afin de réunir, par
téléconférence,
des maternités et un groupe d'experts en
diagnostic anténatal,
dans le but d'analyser les dossiers
cliniques de femmes enceintes
[2]. Le groupe de travail
Maternet, réunissant
des échographistes en charge du projet,
a été créé
en octobre 1995, rappelle le Pr Anne Strauss -
Directrice du Groupe de Recherche
en Imagerie Biomédicale
(GRIB), Université
Pierre et Marie Curie (Paris) - qui en a été
le pilote.
Ce réseau des soins,
initié dans la région Languedoc-Roussillon,
promu et coordonné
par le CHU de Nîmes et le service de
Gynécologie Obstétrique,
associe de manière étroite les
maternités des centres
hospitaliers d’Alès (30), d’Arles (13),
de Bagnols sur Cèze(30)
et de Mende (48) (connexion une fois
par semaine). Les échographies
sont visibles simultanément
par tous, sous forme de séquences
vidéo, ce qui permet une
interprétation collégiale.
La transmission d'images fixes
serait moins "gourmande"
en bande passante, mais ne
permettrait pas une interprétation
correcte. L'expérience
acquise à ce jour
montre qu'un débit de 384 Kb/s par
connexion RNIS/ISDN est nécessaire
et suffisant pour un
diagnostic prénatal
de qualité.
Cette amélioration
de la prise en charge était unanimement
souhaitée par le CHU
de Nîmes et les centres hospitaliers de
la région afin de
solliciter précocement une expertise dans
les cas difficiles en réduisant
au minimum les déplacements
de leurs patientes. Ce mode
de fonctionnement par
télémédecine
apparaissait tout particulièrement intéressant,
dans la région Languedoc-Roussillon
où les déplacements sont
longs et surtout difficiles
en raison des particularités
géographiques (Cévennes,
réseau routier,…) et des
contraintes fortes de transfert
des parturientes avec les
surcoûts qui y sont
attachés.
Objectifs
Les objectifs du réseau
Maternet sont :
§
favoriser l'aménagement
du territoire et l'accès à des
soins de proximité
et de qualité. Il s'agit en effet pour
chaque centre hospitalier
et leurs équipes médicales et
soignants d'assurer pleinement
leur rôle d'attractivité
auprès des parturientes
dans leur zone d'influence.
§
favoriser le développement
des coopérations inter-
établissements et
l'évolution des pratiques médicales.
L'utilisation des nouvelles
technologies de télémédecine
entre les hôpitaux
et dans la pratique médicale permet
l'amélioration de
la prise en charge des mères et des
nouveaux-nés, à
différents égards
§
réaliser une analyse
médico-économique dans le but de
montrer que cette technologie
permet de diminuer le
nombre de transferts inutiles,
d'augmenter le nombre de
transferts utiles avec un
gain pour la mère et le fœtus,
tout en maîtrisant
les coûts.
Le projet Maternet est appelé
aujourd'hui à se diffuser dans
le cadre du projet Périn@t
sur la région Languedoc Roussillon
ainsi que dans le cadre d'autres
disciplines médicales. La
technologie peut également
participer au renforcement des
réseaux Ville - Hôpital.
b)
Réseau Périn@t
Présentation
Objectif
Technique
Un appel à projet
intitulé "Nouvelles pratiques en médecine
périnatale et aménagement
du territoire" a été lancé en
automne 1998 par le ministère
de l'Aménagement du
Territoire et de l'Environnement
et celui de l'Emploi et de la
Solidarité. Ce projet
aujourd'hui se finalise par la mise en
réseau sur un plan
national de 471 maternités publiques et
privées.
Ce projet de télémédecine
devrait permettre, au service de
la périnatalité
et du diagnostic anténatal de plusieurs
établissements de
santé publics et privés, la revue de
dossiers par télé-staff
(visioconférence).
Cette technique
de visioconférence s'articule autour d'un
appareil constitué
d'un micro d'ambiance, d'une caméra
motorisée piloté
soit localement ou à distance. Cet appareil de
visioconférence est
relié à un moniteur de télévision classique
pour diffuser le son et l'image
des sites distants,
Intérêts
ses autres périphériques
sorties permettent le raccordement
éventuel d'un magnétoscope
pour la diffusion
d'enregistrements vidéos
et/ou la connexion d'un rétro-
projecteur numérique
permettant grâce à sa caméra digitale
haute définition de
diffuser aux sites distants des images de
films radiologiques d'une
qualité identique à celles vues avec
un négatoscope.
Le transport des données
se fait par l'adjonction au maximum
de trois accès RNIS
(384kb/s) permettant d'obtenir une
bonne fluidité d'image.
Ce système permet l'interconnexion
de site en appel simple
(exemple: renseignement entre
deux gynécologues-
obstétriciens de villes
distantes) ou à travers un site
fédérateur,
souvent un C.H.U, permettant le raccordement de
plusieurs structures entrent-elles
(exemple; réunion
régionale hebdomadaire).
Grâce à la visioconférence,
les gynécologues-obstétriciens qui
souhaitent présenter
des cas complexes peuvent bénéficier
d'une expertise
pluridisciplinaire.
Cette formule permet de rompre
l'isolement de certaines
maternités et remplace
les grandes réunions auxquelles
personne ne venait faute
de temps.
c)
Le suivi des grossesses hors
réseaux : le télémonitoring foetal
Autre approche du
monitoring foetal
L’île d’Yeu-Challans
Le télémonitoring
fœtal fait souvent figure d’«ancêtre »
parmi les applications de
télémédecine, certains
établissements s’y
étant engagés depuis la fin des années 80.
Son bilan est contrasté
et il n’a toujours pas obtenu la
consécration attendue.
Au début des années
90, plusieurs programmes de suivi des
grossesses à risque
(hypertension, contractions utérines,
etc.) par télémonitoring
fœtal ont été lancés dans l’Hexagone.
Hormis à l’AP-HP,
qui centralise les activités de plusieurs
hôpitaux, ces expériences
n’ont pas donné lieu à une expertise
L’hôpital de Challans,
en Vendée, fait partie des pionniers en
matière de télémonitoring
fœtal, puisque le programme en
liaison avec l’île
d’Yeu existe depuis près d’une dizaine
d’années. L’île
d’Yeu compte environ 5000 habitants et ne
dispose que d’un hôpital
local (quatre lits, pas de plateaux
techniques). La nécessité
s’est toujours fait sentir de
désenclaver les habitants
de l’île, où aucune sage-femme ne
réside. Pour éviter
d’hospitaliser d’office ou de déplacer, loin
de leur domicile, les femmes
présentant des grossesses à
risque, sont accueillies
par l’infirmière de l’île d’Yeu où un
Brive-la-Gaillarde
A l’AP-HP,
l’HAD a pris le pas
relevé du rythme cardio-fœtal
et éventuellement des
contractions utérines
sont effectués. Les données sont
enregistrées et télétransmisses
au CH de Challans.
Chaque année, entre
20 et 30 femmes bénéficient du
télémonitoring
fœtal sur l’île d’Yeu (pour environ 80
accouchements). Devant le
succès de cette initiative, qui
suscite une grande satisfaction
des habitantes, le CH de
Challans envisage d’ouvrir
des antennes de consultation
régulière sur
l’île, et ce dans diverses spécialités (radiologie,
cardiologie).
Le Limousin est l’une des
régions les moins peuplées de
France. En outre, 50% de
la population du département réside
en zone rurale. Dans ces
conditions, le suivi des grossesses à
risque est problématique
dès lors que l’on s’éloigne des
centres urbains.
Depuis 1993, un programme
de télémonitoring fœtal a donc
été mis en
place pour pallier les disparités de traitement.
Aucune sage-femme de PMI
ne se déplace en Corrèze, une
seule sage-femme est disponible
en libéral pour tout le
département
(et seulement depuis 1997). Dès lors,
« quand
les femmes enceintes se montrent
très inquiètes, présentent
des menaces d’accouchement
prématuré ou quand elles
habitent loin de Brive-la-Gaillarde,
le CH n’hésite pas à les
équiper d’une valise
de télétransmission du rythme cardiaque
fœtal »(Marie Péron,
sage-femme en chef à l’hôpital de Brive).
Trois valises circulent en
permanence entre les parturientes.
Globalement, presque 2% des
femmes accouchant à Brive-la-
Gaillarde bénéficient
de ce service, ce qui représente plus
d’une centaine de femmes
depuis 1993 (800 accouchements
par an au CH de Brive-la-Gaillarde).
A l’AP-HP, l’installation
du télémonitoring fœtal et décidée en
fonction de la pathologie
et du profil psychologique de la
patiente. Le forfait journalier
de ce programme est similaire
à celui d’une journée
classique d’HAD, soit 97 euros/jour.
Sages-femmes, infirmières,
kinésithérapeutes, assistantes
sociales, diéticiennes
et psychologues se déplacent au domicile
des parturientes sans entraîner
de coût supplémentaire. Par
comparaison, une journée
d’hospitalisation revient à environ
732 euros/jour sur Paris…
D’octobre 1989, date de début
de programme, à septembre
1998, ce sont des valises
Kontron qui ont été utilisées.
Ensuite, un équipement
Hewlett-Packard a pris le relais.
L’HAD de l’AP-HP dispose
de 21 valises, à repartir entre les
patientes des seize maternités
du réseau ( en 2000, le
programme de télémonitoring
fœtal de l’AP-HP a recueilli
Inconvénients
3356 enregistrements par télétransmission,
pour 140
patientes). L’appareillage
est sensiblement le même pour les
divers programmes (valise
Kontron, Sonicaid ou Hewlett
Packard). Le coût d’une
valise est évalué entre 6100 et 9150
euros selon les modèles,
celui d’un moniteur pour la réception
des rythmes cardiaques fœtaux
aux alentours de 9150 euros
(en sachant qu’il n’est pas
exclusivement dédié aux
programmes cités ci-dessus).
Une valise est branchée
à une prise téléphonique. Le modem
interne assure la numérotation
et la transmission des données
vers le serveur central de
la maturité ou numérotation et la
transmission des données
vers le serveur central de la
maternité ou de l’HAD.
Sur place, les sages-femmes
recueillent les informations,
confirment la réception aux
patientes et leur indiquent
la marche à suivre en cas de
problèmes. Les mesures
durent environ une demi-heure, à
effectuer au moins une fois
par jour.
Généralement
le programme de télémonitoring fœtal ne
débute qu'au 7
ème
mois pendant 3 à 4
semaines en moyenne. Le
télémonitoring
peut se poursuivre jusqu’à l’accouchement si
nécessaire.
Si la surveillance des grossesses
à risque par télémonitoring
fœtal est jugée satisfaisante,
elle ne fait pas l’unanimité
après dix ans d’utilisation.
Trois raisons à cela :
§
totalement à la charge
de l’hôpital, elle ne constitue pas un
élément valable
de réduction des coûts.
§
le confort psychologique
des patientes : être chez soi ne
suffit pas, le contact avec
le soignant manque pour
rassurer les plus inquiètes.
§
le système ne s’est
pas montré suffisamment concluant
pour améliorer significativement
la qualité de la santé des
mères et des enfants
à venir.
§
le parc d’une dizaine de
valises a mis un certain temps à se
constituer…et beaucoup moins
à se dégrader. Or, les
réparations sont aussi
prohibitives que le prix d’achat (aux
alentours de 6100 euros pièce).
Ainsi, petit à petit
les systèmes d’HAD et les surveillances
par les sages-femmes de PMI
ont pris le pas sur le
télémonitoring.
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