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Pour l’avenir de la télémédecine
et la bonne gestion des
réseaux, il paraît
incontournable que le rôle de l’ingénieur
biomédical sera primordial
dans la mise en place de cette
technologie nouvelle. Cependant,
des connaissances dans le
domaine biomédical
et dans le domaine des réseaux
informatiques seront nécessaires.
Cette double compétence
devrait aboutir à une
nouvelle fonction au sein d’un centre
hospitalier.
Les arguments « contre
»:
Un manque de
clarification
La télémédecine
semble faire l’objet de progrès
technologiques continus (introduction
de l’informatique et des
télécommunications
dans les hôpitaux, les cliniques et les
cabinets médicaux)
mais également d’un certain nombre de
craintes ou d’obstacles qui
peuvent justifier une si lente
évolution.
Les facteurs de doutes les
plus souvent cités dans les textes
sont les craintes des patients
(crainte de la perte de
l’intimité, peur de
la technologie) et des professionnels de
santé, le contexte
légal et éthique ainsi que la spécificité
du
produit et du marché,
dont le problème de remboursement
des actes de télémédecine.
Les professionnels émettent
quelques réserves à l’égard de
l’introduction de la télémédecine
dans la pratique
professionnel de la médecine
et certaines ne cessent
d’augmenter face au manque
de clarification de la part des
acteurs de la santé.
Celles-ci concernent :
§
le paiement et le remboursement
des actes de
télémédecine
: il y a nécessité d’un mode de
rémunération
correct des médecins et autres
professionnels de santé
effectuant des actes de
télémédecine
(soit par l'intermédiaire d'un paiement
à l'acte
dans le secteur libéral, soit par
l'intermédiaire de points
ISA : 1500 points ISA par
acte de télémédecine
en secteur public) et de fixer
un système de remboursement
des patients par
l’Assurance maladie (mise
en place de nomenclature,
codification). Dans ce contexte,
les accords avec les
ARH, notamment dans le cadre
de contrats
d’obligations et de moyens,
joueront un rôle majeur. La
solvabilité des patients
est une limite au
développement de la
télémédecine et le non-
remboursement n’incite pas
les producteurs de soins à
investir dans une technologie
chère.
Les ingénieurs
biomédicaux
Indication :
le sénat américain a débattu à plusieurs
reprises des principes de
rémunération partagée de la
télémédecine.
Il en ressort le principe suivant lequel
15% revient au professionnel
de santé qui a prescrit
l'acte de télémédecine
et 85% au consultant à
distance qui effectue l'examen.
§
la sécurité
(risques de faux négatifs) et
confidentialité des
données médicales lors de la
transmission, ainsi que la
«labellisation » ou le
marquage, permettant d’attribuer
un système de
traçabilité
fiable, et ce dans le cadre d’un accord à
négocieravec
la CNIL. (législation : articles 226.13 et
226.14 du code pénal
et par l’article 4 du code de
déontologie médicale).
§
les problèmes légaux
et éthiques : la responsabilité
médicale est définie
par les articles 5 (sur
l’indépendance) et
69 (sur la responsabilité) du code
de déontologie qui
assurent que l’usage de la
télémédecine
ne saurait aboutir à une dilution des
responsabilités des
médecins lorsque des tiers
médecins, qui ne sont
pas nécessairement en contact
avec le patient, sont appelés
à participer à la décision
diagnostique et thérapeutique
(Dusserre,1996).
§
Les investissements trop
importants tant au niveau
financier qu’intellectuel
§
La définition de
nouveaux fonctionnements des
équipes de soins
§
La «concurrence»
entre les médecins : en effet, la
télémédecine
permet de fidéliser un patient, dans la
mesure où celui-ci
accepte le système.
Les autres réticences
sont exprimés par les fournisseurs et
gestionnaires des appareils
médicaux.
Pour les ingénieurs
biomédicaux, les problèmes concernent :
§
Le manque de matériel
et des coûts engendrés par les
évolutions technologiques
permanentes, lesquelles
posent le problème
de l’interopérabilité des systèmes
et l’accès au réseau
haut débit, primordial pour de
telles applications.
§
L’équipement technique
très spécifique, difficile à
redéployer et rapidement
obsolètes (entre 3 et 5
Les industriels
§
ans). En ce sens, la télémédecine
constitue un
investissement à risque.
§
Manque de normes et de standards
: l’échange
électronique demande
que les intervenants aient des
systèmes compatibles
(niveau national, européen et
international). Si le réseau
n’est pas standardisé, ceci
constitue une augmentation
des frais d’entrée
§
(recherche de partenaires,
coûts d’investissements,
coûts de formation)
et de sortie (coût
d’irréversibilité,
coût de redéploiement humain et
financier vers une autre
pratique, coût de changement
de partenaires) du réseau.
L’effet plus ou moins inflationniste
du développement
technologique dépendrait
du mode de remboursement appliqué
de la télémédecine.
On assiste à une timide création de
sociétés spécialisées
dans le domaine de la télémédecine et
expérimentés
dans celui de l’hospitalisation à domicile. Il
s’agit plutôt de sociétés
étrangères(Israël, USA,
Allemagne…) et peu implantés
sur le marché européen. L’une
d’entre elles, SHL, néanmoins
s’est associée à la compagnie
Philips Medical Systems et
devrait progressivement
s’implanter sur le marché
européen.
La gestion des risques
La politique de gestion des
risques est une question qui doit
être largement étudiée
dans les pratiques médicales avec
transmission et échanges
de données et être concrétisée par
des études statistiques,
qui font défaut à l’heure actuelle. En
outre, cette politique s’inscrit
parfaitement dans les
démarches d’accréditation
des établissements de santé et de
l’aspiration d’une amélioration
continue de la prise en charge.
Informations cliniques
La qualité des
transmissions
·
le dialogue patient/médecin
:
§
lorsque les informations
sont acquises par le médecin
près du patient, leur
qualité dépend uniquement de la
compétence clinique
du praticien.
§
lorsque le praticien n’est
plus au chevet du patient, la
qualité des informations
transmises dépend de la
qualité des informations
acquises. D’où la difficulté
pour le médecin d’une
analyse correcte et
l’établissement d’un
diagnostic à distance fiable.
·
le dialogue médecin/médecin
: dans le cas de la
téléexpertise,
la transmission intervient dans la qualité
·
de l'information transmise
et doit garantir que
l'information reçue
par l'expert est identique à celle
transmise par le médecin
demandeur. Le dossier médical
transmis sera déterminant
pour la fiabilité de l'avis
d'expertise délivré.
Il est évident que
la compétence et la disponibilité de
l'expert consulté
sont aussi déterminantes. C'est en cela que
la télémédecine
ne doit en aucun cas suppléer au manque de
compétence du médecin
qui le réalise car sinon l'inexactitude
des informations cliniques
transmise conduira inéluctablement
à des erreurs diagnostiques
et donc thérapeutiques.
Tracés physiologiques
On rencontre dans ce cas
les problèmes liés à la qualité des
tracés acquis puis
transmis. Cette qualité dépend de la
compétence de celui
qui les acquiert, seul juge de leur qualité
informative et de l'appareil
qui les produit. Elle dépend
également de la
qualité des transmissions qui ne doivent en
aucun cas modifier ces tracés.
La responsabilité
médicale
L’ éthique
Le problème de la
responsabilité médicale dans le domaine des
transmissions des informations
médicales, des tracés et
images sont indissociables
de celui de la qualité des données
transmises et de celui de
la compétence des acteurs
médicaux connectés,
le demandeur comme l'expert.
La télémédecine
est pour le moment un autre outil à la
disposition du médecin
qui est auprès du malade et ce dernier
reste responsable de son
patient. IL nous reviendra de
réfléchir sur
les règles éthiques et professionnelles à
appliquer pour prendre en
compte les nouveaux outils dont les
professionnels disposent.
L'outil de transmission
Sa technologie
Peu importe la technologie
choisie pourvue qu'elle réponde à
deux exigences essentielles
:
§
L'outil de télétransmission
doit être adapté aux besoins
médicaux pour garantir
la qualité du diagnostic ou conseil
thérapeutique et donc
la priorité consiste à préciser les
besoins médicaux pour
chaque application envisagée.
En d'autres termes, ce n'est
pas la technologie
télématique
qui doit piloter le marché, mais les besoins
des utilisateurs, sans quoi,
il n'y aura pas de marché
§
L'outil doit être normalisé,
afin que tous les médecins
puissent communiquer entre
eux. La question est de savoir
comment va s'effectuer cette
normalisation, et qui va la
piloter
CONCLUSION
Le paysage des établissements
de santé en France à subit ces dernières années
un grand
nombre de modifications (diminution
du nombre de lits, fermeture de maternité; regroupement
public/privé etc…)
dans le but de mieux maîtriser les dépenses de santé.
Ce phénomène
a pour effet de relancer le concept de la "Télémédecine".
Celui-ci dans son
principe permet une meilleure
gestion des moyens, de transmission, d'interprétation, de collecte
de l'information au profit
du patient et des professionnels de la santé ; ce qui a pour effet
de
réduire considérablement
les dépenses de santé (diminution du temps de séjour,
des
déplacements des patients,
du temps du personnel médical, etc…).
On constate que l'hospitalisation
à domicile dans le secteur public est enclavée depuis
plusieurs années dans
des spécialités bien définies et ne se développe
guère. Il paraît plus
important de rompre l'isolement
de praticiens isolés par leur pratique libérale ou de favoriser
l'hospitalisation à
domicile des patients que de connecter entre eux les centres d'expertise,
bien que la tendance inverse
soit observée dans la réalité. La télémédecine
est sûrement une
solution d'avenir dans ce
secteur très porteur vu l'évolution de notre démographie.
Les industriels eux aussi
sentent l'ouverture prochaine d'une nouvelle voie commerciale
et certaines sociétés
investissent énormément dans ce secteur afin d'anticiper
la demande.
Depuis plusieurs années,
le ministère de la santé favorise également par ses
actions le
développement de la
télémédecine en France; dernièrement en finançant
les plans Etat-régions
sur la période 2000-2006
à hauteur de 34 millions d'euros.
L'utilisation croissante
de la Carte des Professionnels de Santé à permis
l'informatisation rapide
des professionnels de la santé favorisant ainsi l'utilisation des
réseaux
"Ville-Hôpital" à
travers des réseaux, de plus en plus rapide, dédiés
au monde de la santé RSS,
permettant l'utilisation
optimum des outils de la télémédecine.
Tous ces points nous forcent
à croire que la télémédecine et ses applications
ont un à
avenir prometteur, encore
faudra-t-il que les professionnels de la santé aient confiance dans
ces
nouveaux outils de travail,
qui ne sont là que pour améliorer leur quotidien et celui
de tous les
acteurs de la santé,
patient y compris.
Nous-mêmes en tant
que futurs ingénieurs biomédicaux, allons participer à
la mis en
œuvre d'implantation d'outils
de télémédecine et donc être l'un des maillons
dans le processus
de réalisation et
de pérennisation de ces outils et contribuer à la "révolution"
de la pratique
médicale.
L'application de la télémédecine
ne donnerait-elle pas l'opportunité par les questions
qu'elle soulève, de
réfléchir à la médecine telle quelle est pratiquée
aujourd'hui ?
BIBLIOGRAPHIE
1.
Santé à domicile,
Jean-Claude Lavorel, le cherche midi éditeur
2.
Atelier Maternet : eSanté
Actu n°15 du 06 octobre 2000
3.
Canada : Bureau de la santé
et l’inforoute – Les télésoins à domicile :aperçu,
mai 1998
4.
Cybermédecine «
La télémédecine passe au stade industriel »
source sante.gouv.fr
5.
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domicile : L’Etat s’engage Décision Santé N°172 – 1
er
au 15 MARS 2001
6.
La télémédecine
–IUP ingénierie de la Santé, Patrice LELOUP, Richard TAINE
7.
La télémédecine
par le Pr L.LARENG et le Dr M.SAVOLDELLI-REE N°8 Septembre 1997
8.
« La télémédecine
en pratique aujourd’hui », DECISION SANTE N°168 – 15-30 Novembre
2000
9.
Le bulletin de la FNEHAD
– n°12, septembre 2000 « La circulaire dans son intégralité
»
10.
Le bulletin de la FNEHAD
– n°15, avril 2001 « L’hospitalisation à domicile : le
baromètre au
1
er
janvier 2001
11.
Le boom de l’assistance respiratoire
à domicile, IMPACT MEDECIN QUOTIDIEN, auteur
Michèle Feuillet
12.
Le quotidien du médecin
N°6680 « Lorraine : un système de télémédecine
pour mieux suivre
les dialysés à
domicile »
13.
L’écho du réseau
, mars 2001 Dossier « Télécommunications & Médecine
»
14.
URGENCE PRATIQUE –N°45bis
2001 « Télé-Médecine et prise en charge en réseau
des
syndromes coronariens aigus
» et « Défibrillateur semi-automatique et télémédecine
»
15.
RELAIS, lettre des cadres
de la direction de l’HEGP, N°6 Spécial Réseaux : l’hospitalisation
à domicile
16.
Médecine, Mars 2001
17.
18.
2000
19.
20.
21.
surveillance des dialysés
à domicile
22.
23.
"les matériels biomédicaux
à domicile"
24.
"Télésurveillance
Médicale"
25.
Sociétés
et associations:
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
Schiller:
40.
41.
42.
ANNEXE I
Indice de Karnofsky
L’indice de Karnofsky donne
une indication sur les malades pouvant relever d’une prescription en HAD.
Le malade se situe inférieur
ou égale à 50% dans la grille qui suit :
100%
Normal, aucune plainte, aucun
signe ou symptôme de maladie
90%
Capable de réaliser
les activités normales de la vie quotidienne, symptômes ou
signes mineurs
de la maladie
80%
Capable de réaliser
les activités normales de la vie quotidienne avec effort, quelques
symptômes ou signes
mineurs
70%
Capable de se prendre en
charge, incapable de mener une activité normale ou de travailler
60%
Nécessité une
aide occasionnelle, mais peut prendre en charge la plupart de ses soins
personnels
50%
Nécessité une
aide suivie et des soins médicaux fréquents
40%
Handicapé, nécessite
une aide et des soins particuliers
30%
Sévèrement
handicapé, l’hospitalisation est indiquée, bien que la mort
ne soit pas imminente
20%
Hospitalisation nécessaire,
très malade, nécessite un traitement de soutien actif
10%
Moribond, processus fatal
progressant rapidement
ANNEXE 2
Réglementations :
·
Loi n°99-533 du 25 juin
1999 d’orientation pour l’aménagement et le développement
durable du territoire et portant
modification de la loi n°95-115 du 04 février 1995
d’orientation pour l’aménagement
et le développement du territoire
·
Décret n°92-1101
du 02 octobre 1992 relatif aux structures de soins alternatives à
l’hospitalisation mentionnées
à l’article L.712-2 du code de la santé publique
·
Décret n°92-1102
du 02 octobre 1992 relatif aux conditions techniques de
fonctionnement auxquelles
doivent satisfaire les structures de soins alternatives à
l’hospitalisation mentionnés
à l’article L.712-2 du code de la santé publique en application
de l’article L.712-9 (3°)
de ce même code
Divers :
Mai 2000
Position du Collège
des médecins du Québec
sur la télémédecine
INTRODUCTION
L'évolution technologique
dans le secteur des communications est
en voie de révolutionner
les relations entre les individus et les
collectivités. C'est
le cas de la télémédecine. De façon plus
spécifique, l'avènement
des nouvelles technologies de l'information
et des télécommunications
permet d'envisager de nouvelles façons
d'exercer la médecine,
et d'offrir des services médicaux
spécialisés
ou ultraspécialisés dans des régions qui, jusqu'à
maintenant, n'ont pu en bénéficier.
Au cours des années à venir,
l'avènement de ces
nouvelles technologies de l'information et le
déploiement à
grande échelle des réseaux de télécommunications
influenceront considérablement
les comportements individuels et
collectifs. La télémédecine
pourrait notamment modifier en
profondeur les pratiques
médicales et l'organisation des soins de
santé offerts à
la population.
Le Collège des médecins
du Québec (CMQ), dont la mission est de
promouvoir une médecine
de qualité pour protéger le public et
contribuer à la santé
des Québécois, doit, pour sa part, s'assurer
que la mise en oeuvre et
la réaalisation de projets de télémédecine
permettront une réelle
amélioration de la qualité de l'exercice
professionnel, tout en prenant
les mesures nécessaires à la
protection du public.
C'est dans cette perspective,
et en vue de mieux cerner certains
aspects organisationnels,
légaux et réglementaires de la pratique
de la télémédecine,
que le Collège a constitué un groupe de travail,
dont le rapport a servi de
point de départ au présent énoncé de
position sur la télémédecine,
adopté par le Bureau du Collège. Le
présent document contient,
outre une définition de la
télémédecine,
la position du Collège sur le lieu où l'acte médical
est
posé, les normes technologiques
à respecter, des mises au point
concernant la confidentialité
et la sécurité des données, la
responsabilité professionnelle,
les règles de tenue et de
conservation de dossiers
à respecter et d'autres points importants
concernant ce nouveau mode
d'exercice de la médecine.
LA TÉLÉMÉDECINE
C'EST...
Aux fins du présent
document, la télémédecine est définie comme
étant «l'exercice
de la médecine à distance à l'aide de moyens de
télécommunication».
L'exercice de la télémédecine comprend le
diagnostic à distance,
avec ou sans recommandation de traitement.
Le recours à la télémédecine
peut également être envisagé dans
d'autres contextes, notamment
à des fins d'assistance dans
l'application d'une mesure
thérapeutique. L'exercice de la
télémédecine
peut mettre en cause différents intervenants et
ainsi suivre l'un ou l'autre
des modèles apparaissant à la figure 1.
Figure 1
Le CMQ est d'avis que la consultation
initiale d'un médecin par des
moyens de télécommunication
doit être le résultat de la demande
de consultation d'un autre
médecin. Ce faisant, il n'encourage donc
pas la situation dans laquelle
un patient peut téléconsulter
directement un médecin,
par exemple par l'intermédiaire d'un site
Internet (un médecin
pourrait cependant fournir des
renseignements de caractère
scientifique, tout en évitant de
formuler un diagnostic ou
de recommander un traitement). Le
Collège n'écarte
toutefois pas le cas où le suivi d'un patient
pourrait être effectué
par télécommunication selon des modalités
convenues entre ce patient
et le médecin consulté.
OÙ SE POSE L'ACTE
MÉDICAL?
Depuis le début des
années 90, plusieurs états américains ont
statué que l'acte
de télémédecine est posé là où
se trouve le
patient, et ont adopté
des réglementations en ce sens. Au Canada,
un groupe de travail de la
Fédération des ordres des médecins du
Canada a proposé une
position semblable en 1998; cette position n'a
toutefois pas reçu
l'aval des ordres de médecins de toutes les
provinces, certains d'entre
eux préférant adopter le principe selon
lequel l'acte de télémédecine
est posé là où se trouve le
professionnel consulté.
En l'absence de jurisprudence
claire sur ce sujet, il importe, avant
de prendre position, de préciser
que toute prise de position
pourrait être appelée
à évoluer pour tenir compte de la pratique,
de même que de la jurisprudence
qu'elle entraînera inévitablement.
Chaque ordre a pour fonction
d'assurer la protection du public. À
cette fin, il doit notamment
contrôler la façon dont ses membres
exercent leur profession
(article 23 du Code des professions, LRQ,
chap. C-26). Ainsi, c'est
principalement ce contrôle qui permet au
CMQ de protéger les
bénéficiaires de services médicaux, quel que
soit le lieu où un
médecin québécois exerce sa profession. Cette
position a d'ailleurs été
entérinée par plusieurs tribunaux
canadiens, qui «considèrent
la compétence des corporations
professionnelles à
l'endroit de leurs membres comme personnelle
et s'étendant donc
aux actes sans égard du lieu où ils ont été
posés».
Dans les cas habituels de
consultation d'un médecin, c'est
généralement
le patient qui se déplace physiquement vers le lieu
d'exercice du médecin.
Dans les cas de téléconsultation, on doit
considérer que c'est
également le patient qui se déplace vers le
médecin consulté,
le déplacement, dans ce cas, étant toutefois
virtuel.
Le CMQ considère donc
que lorsque l'on a recours à la
télémédecine,
le lieu où l'acte médical est posé est celui où
le
médecin consulté
exerce, et non celui où se trouve le patient.
Lorsqu'un acte médical
comporte une composante technique
effectuée sur le territoire
du Québec, le médecin surveillant
cette composante doit avoir
un permis d'exercice du Québec. À
titre d'exemple, lorsqu'un
examen radiologique est effectué au
Québec sous la surveillance
d'un médecin, ce médecin doit être
titulaire d'un permis d'exercice
du Québec, même si les images
sont transmises à l'extérieur
du Québec pour fins
d'interprétation.
Ainsi, il est clairement
établi que les médecins inscrits au Tableau
du CMQ qui exercent la médecine
à distance sont assujettis aux
règlements du Collège,
tandis que les médecins de l'extérieur du
Québec doivent, eux,
répondre de leur compétence et de leurs
actes auprès des autorités
qui les régissent, notamment lorsqu'ils
exercent la médecine
pour des patients situés au Québec.
Un des grands avantages de
cette position est qu'elle évite de
nombreuses procédures
administratives au médecin consultant, à
savoir l'obtention de permis
d'exercice dans toutes les juridictions
où se situent les
patients qui le téléconsultent, d'une part, d'un
statut et de privilèges
dans chacun des établissements d'où on le
consultera, d'autre part.
De plus, cette position confirme
implicitement l'obligation du
médecin consultant
de conserver intégralement, à son lieu
d'exercice, le dossier du
patient qui le téléconsulte. Elle établit
également la responsabilité
des médecins référant et consultant
relativement à la
qualité de l'information qui est transmise de l'un
à l'autre par télécommunication.
Ainsi, le Collège
estime :
·
qu'il est opportun d'adopter
le principe selon lequel c'est
l'information relative au
patient qui se déplace vers le
médecin, et non le
médecin qui se déplace vers le patient;
·
que la télécommunication
ne fait qu'éviter le déplacement
d'un patient vers un médecin;
·
qu'il demeure de la responsabilité
du médecin référant, le
cas échéant,
de préciser à son patient que le médecin
consultant exerce sous une
autre juridiction;
·
que la responsabilité
déontologique des médecins devrait
être précisée
dans les cas où la téléconsultation s'effectue
sous la forme d'un échange
d'information entre un médecin
référant et
un médecin consultant au sujet d'un patient
particulier.
Les médecins québécois
doivent toutefois clairement comprendre
que cette position ne s'applique
que lorsqu'ils traitent un patient
situé sur le territoire
québécois. Ainsi, avant d'avoir recours à la
télémédecine
à titre de médecin consultant, les médecins détenant
un permis d'exercice du Québec
doivent s'informer des modalités
réglementaires prévalant
là où se trouve le patient et s'y
conformer.
Concrètement, cela
signifie qu'un médecin québécois, agissant
comme téléconsultant
auprès de patients situés à l'extérieur du
Québec, risque d'engager
sa responsabilité professionnelle et
civile en fonction de règlements
et de standards autres que ceux
en vigueur au Québec.
QUELLES SONT LES NORMES TECHNOLOGIQUES
À
RESPECTER?
Est-il pertinent pour le
Collège, d'adopter des normes
technologiques spécifiques?
Après réflexion il apparaît, d'une part,
que les normes proposées
risquent d'être rapidement désuètes en
raison de l'évolution
rapide de la technologie et, d'autre part, que
le Collège n'a pas
la compétence nécessaire pour juger de la valeur
de ces normes.
Il importe toutefois de rappeler
au médecin les obligations qu'il a
envers son patient et qui
sont contenues dans le Code de
déontologie des médecins
(LRQ, chap. M-9), et notamment celles
stipulant que :
·
le médecin doit exercer
sa profession selon les normes
médicales actuelles
les plus élevées possibles; à cette fin,
il doit tenir à jour
et perfectionner ses connaissances (art.
2.03.15);
·
le médecin doit tenir
compte, dans l'exercice de sa
profession, de ses capacités
et de ses connaissances, de
leurs limites ainsi que des
moyens à sa disposition […] (art.
2.03.16);
·
le médecin doit élaborer
son diagnostic avec la plus grande
attention, en utilisant les
méthodes scientifiques les plus
appropriées […] (art.
2.03.18).
Considérant ces principes,
le CMQ souhaite sensibiliser les
médecins au fait que
l'utilisation de nouvelles technologies peut
nécessiter une compétence
particulière. Ainsi, les médecins qui
auront recours à des
moyens de télécommunication dans le cadre de
leur exercice professionnel
devront s'assurer d'avoir la
compétence requise
pour le faire.
Le CMQ, préférant
éviter d'énoncer des normes technologiques
précises et arrêtées,
compte tenu notamment de l'évolution rapide
et constante des outils de
télécommunication, recommande aux
médecins de s'aligner
sur les normes actuelles les plus élevées
possible et généralement
admises par la communauté scientifique.
De plus, il apparaît
opportun de rappeler aux médecins (référant et
consultant), qu'ils sont
responsables de la qualité des informations
(données, images,
etc.) qu'ils transmettent ou reçoivent dans le
cadre d'une téléconsultation.
QUELLES SONT LES RÈGLES
DE CONFIDENTIALITÉ ET DE
SÉCURITÉ DES
DONNÉES À RESPECTER?
Les règles actuelles
relatives à la confidentialité et à la sécurité
de l'information doivent
s'appliquer à la télémédecine, en
particulier à la transmission
d'information. Plus particulièrement, le
dossier doit demeurer inviolable
et inaltérable en tout temps, et
chacun des centres (émetteur
et récepteur des services) doit
prendre les mesures appropriées
à cette fin. Ainsi, durant toutes
les étapes de l'exercice
de la télémédecine, les cinq paramètres
suivant doivent être
présents :
·
disponibilité des
données et des systèmes;
·
Intégrité des
données;
·
Confidentialité des
données;
·
Identification des utilisateurs;
·
Non-répudiation des
transactions (assurer que toute
transaction soit enregistrée
et retraçable).
Pour ce dernier point, il
importe que l'échange de données par voie
électronique (texte,
image, son) se fasse dans un environnement
sécuritaire où
il sera possible d'identifier sans équivoque l'auteur
de l'envoi et de garantir
le caractère confidentiel des échanges.
À ces paramètres,
il faut ajouter les exigences reliées à
l'imputabilité et
à la performance. La première se réfère à
la
capacité de prouver
que des actes et transactions ont bien eu lieu,
ce qui permet le contrôle,
l'audit, la traçabilité, la preuve et la non-
répudiation. Quant
à la performance, elle renvoie à l'exécution des
actes et à la capacité
de rendre efficacement les services
attendus.
QU'ADVIENT-IL DE LA RESPONSABILITÉ
PROFESSIONNELLE ET DU CONSENTEMENT?
Quand le médecin a
recours à la télémédecine, sa responsabilité
n'est pas différente
de celle qu'il assume dans ses autres activités
professionnelles. Il est le
seul responsable de son jugement
professionnel; dans les cas
d'exercice de la télémédecine, il
importe de rappeler l'importance
de la qualité de l'information
transmise ou reçue.
Le médecin référant doit fournir toutes les
données utiles au médecin
consultant. De son côté, le médecin
consultant doit s'assurer
que les informations qu'il reçoit lui
permettent de poser son acte
professionnel; le cas échéant, il doit
aviser le médecin
référant des limites de la qualité des
informations qui lui sont
transmises.
Le médecin référant
demeure responsable de son patient. Il lui
revient donc de lui fournir
tous les renseignements nécessaires à
un consentement libre et
éclairé. Il doit s'assurer que ce
consentement est obtenu sans
contrainte ni pression indue, et que
le patient a reçu
toute l'information nécessaire sur :
·
l'utilisation de moyens de
télécommunication;
·
la nature de sa maladie;
·
la nature de l'intervention
ou du traitement;
·
les risques prévisibles
ou possibles;
·
les résultats escomptés;
·
les choix possibles de traitement
(ainsi que leurs risques et
leurs bienfaits respectifs);
·
les conséquences d'un
refus.
Avant de recommander à
son patient une consultation à distance, le
médecin référant
doit s'assurer des qualifications et de la
compétence du médecin
consultant et en informer son patient. Si le
consultant n'est pas un médecin
inscrit au Tableau du Collège des
médecins du Québec,
le médecin référant doit en informer son
patient et obtenir son consentement
à cette téléconsultation.
De plus, lorsque la consultation
à distance concerne un
professionnel exerçant
à l'extérieur du Québec, le médecin doit
informer son patient de la
qualification et de la compétence de ce
professionnel. Enfin, le
médecin qui reçoit le rapport d'un
consultant ne détenant
pas de permis d'exercice de la médecine du
Québec doit être
pleinement conscient, avant d'utiliser ce rapport
et les recommandations qui
en découlent, que c'est sa
responsabilité professionnelle
qu'il engage en acceptant les
conclusions dudit rapport
et en appliquant les recommandations qu'il
contient.
De son côté,
le médecin consultant doit s'assurer qu'il a en main
toute l'information nécessaire
puisqu'il est responsable du
diagnostic qu'il formule et
du traitement qu'il recommande.
En conclusion, le public devrait
être informé des risques inhérents
aux limites de la relation
médecin-patient dans les consultations
médicales à
distance. Il devrait également être informé du fait
que
lorsque la télémédecine
fait intervenir un consultant qui ne détient
pas de permis d'exercice du
Québec, le Collège, d'une part, ne
reconnaît pas sa compétence
et, d'autre part, n'a pas le pouvoir
d'enquêter sur une
personne qui n'est pas membre du Collège des
médecins du Québec.
OÙ LES MÉDECINS
DOIVENT-ILS DÉTENIR UN STATUT ET
DES PRIVILÈGES?
QUELLES SONT LES RESPONSABILITÉS
DE
L'ÉTABLISSEMENT EU
ÉGARD À L'ÉVALUATION DE LA
QUALITÉ DE L'ACTE
MÉDICAL ET AU TRAITEMENT DES
PLAINTES?
Considérant que la
télémédecine s'exerce au lieu où se trouve
physiquement le médecin
consultant, le CMQ est d'avis qu'il n'y a
pas lieu que ce médecin
détienne un statut et des privilèges dans
l'établissement demandeur
des services de télémédecine.
Chaque établissement
est responsable des actes qui sont posés
dans son enceinte; il revient
donc au Conseil des médecins,
dentistes et pharmaciens
de chacun des établissements de
procéder à
l'évaluation des actes de télémédecine posés
dans le
centre où il a juridiction;
il revient également à chacun des
établissements de
traiter les plaintes concernant l'un des
professionnels qui y exerce.
Afin de faciliter les démarches
d'évaluation de la qualité de l'acte
et de traitement des plaintes,
le CMQ croit que des ententes de
services devraient prévoir
des modalités d'échanges d'information.
QU'EN EST-IL DU DOSSIER MÉDICAL?
Le Collège constate
que l'actuel Règlement sur la tenue des
dossiers d'un médecin
ne contient aucune disposition concernant
l'exercice de la télémédecine.
Ce règlement devrait être amendé
pour que des dispositions
spécifiques à la télémédecine soient
prise
en compte.
Ainsi, les suggestions suivantes
sont formulées quant à ce que les
dossiers de patients ayant
eu recours à la télémédecine devraient
contenir :
·
Le médecin référant
devrait conserver la copie signée de
tous les documents fournis
au médecin consultant de même
qu'une copie de tous ceux
reçus à la suite de la consultation;
de la même façon,
le médecin consultant devrait conserver
la copie de tous les documents
reçus pour la consultation,
ainsi qu'une copie signée
des documents envoyés à la suite
de la consultation.
·
Dossiers du médecin
référant :
·
Dans les cas où la
consultation à distance est demandée
pour un patient inscrit ou
admis dans un établissement, les
règles relatives au
contenu et à la conservation du dossier
de ce patient devraient être
les mêmes que celles
usuellement appliquées
par l'établissement pour le dossier
de tout patient inscrit ou
admis;
·
Dans les cas où la
consultation à distance est demandée
pour un patient ayant été
évalué en cabinet ou dans tout lieu
autre qu'un établissement,
les règles relatives au contenu
et à la conservation
du dossier de ce patient devraient être
les mêmes que celles
prévues au Règlement sur la tenue
des dossiers d'un médecin
(LRQ, c. C-26, a.91)
·
Dossiers du médecin
consultant :
·
Dans les cas où le
médecin consultant effectue une
consultation à distance
dans un établissement, le dossier du
patient ayant fait l'objet
de cette consultation devrait
être tenu et conservé
conformément aux règles en vigueur
dans l'établissement;
·
Dans les cas où le
médecin consultant effectue une
consultation à distance
dans un cabinet ou dans tout lieu
autre qu'un établissement,
le dossier du patient ayant fait
l'objet de cette consultation
devrait être tenu et conservé
conformément aux règles
prévues au Règlement sur la
tenue des dossiers d'un médecin
(LRQ, c. C-26, a.91)²
·
Outre les documents précités,
le dossier devrait contenir
des informations détaillées
sur :
·
L'équipement informatique
utilisé pour la téléconsultation
(hardware
et logiciels);
·
Le propriétaire et
le responsable de l'entretien de cet
équipement;
·
Le format de transmission
des informations.
Enfin, il importe de rappeler
qu'en vertu de la réglementation en
vigueur, le médecin
doit conserver le dossier qu'il a constitué pour
chaque patient pendant les
cinq années suivant la date de la
dernière inscription
ou insertion à ce dossier.
Soulignons toutefois qu'en
cas d'existence d'un système
d'archivage central accessible
aux deux parties émettrice et
réceptrice (de type
PACS, par exemple), la duplication ne serait
plus requise.
PRÉSERVER LA RELATION
MÉDECIN-PATIENT
Le CMQ est très sensible
à l'importance de préserver la qualité de
la relation médecin-patient.
Le recours à la télémédecine ne
devrait pas altérer
le lien qui unit le patient à son médecin. Ainsi,
les médecins ayant
recours à la télémédecine doivent être
vigilants
à l'égard des
conséquences possibles de l'utilisation d'un
intermédiaire technologique,
et notamment à la difficulté pour le
médecin de reconnaître
les attitudes non-verbales du patient.
RÉMUNÉRATION
Bien que le Collège
ne soit pas partie prenante aux discussions
entre les fédérations
et le gouvernement quant aux modalités de
rémunération
des médecins, il tient à rappeler que le déploiement
d'un véritable réseau
de télémédecine ne pourra se faire sans que
chacun des médecins
concernés (médecin référant et médecin
consultant) reçoive
une rémunération juste et équitable, qui tienne
compte du temps investi et
de la responsabilité engagée. Le CMQ
insiste pour souligner que
l'absence d'un modèle de rémunération
approprié pourrait
constituer un frein important au déploiement et
à l'utilisation optimale
d'un réseau de télémédecine au Québec.
CONCLUSION
La télémédecine
est une réalité dont l'ampleur pourrait croître au
rythme de l'évolution
de la technologie et de l'intérêt des
médecins et du public.
Le Collège considère que la télémédecine
est
bel et bien un outil d'amélioration
de la qualité des soins offerts
aux Québécois;
elle peut rendre de précieux services aux malades,
notamment en favorisant l'accès
à des ressources professionnelles
spécialisées
ou ultraspécialisées. Le Collège croit opportun de
faire
la promotion de cet outil,
et plus précisément :
·
d'encourager la création
et la mise en place de diverses
applications de la télémédecine;
·
d'encourager l'évaluation
de ces applications et de se tenir
informé des résultats;
·
d'informer les médecins
et le public de l'évolution des
technologies;
·
de participer à la
diffusion des résultats des expériences
et des évaluations
qui s'ensuivront;
·
de s'assurer de la participation
des médecins aux tables de
concertation et aux groupes
de travail appelés à se
prononcer sur le développement
du réseau sociosanitaire de
télécommunications;
·
d'informer le public des
limites de sa juridiction et de
leurs conséquences;
·
d'informer les médecins
des difficultés qu'ils peuvent
rencontrer lorsqu'ils agissent
comme médecins pour des
patients situés à
l'extérieur du Québec.
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