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Le suivi des insuffisants
cardiaques à domicile
a)
Définition de l'insuffisance
cardiaque
Les pathologies
cardiaques en chiffres…
Le nouveau mode de prise
en charge
En France, comme dans tous
les pays développés, les
affections cardio-vasculaires
occupent une place
prépondérante
dans la mortalité et la morbidité. Elles
constituent la première
cause de décès (plus de 170 000
décès par an),
le troisième motif d’hospitalisation (10% des
séjours hospitaliers
de soins de courte durée), le premier
motif d’admission en affection
de longue durée (255 000
admissions chaque année).
500 000 personnes en France
actuellement souffrent
d’insuffisance cardiaque(IC)
(qui se définit par un
endommagement du cœur dans
sa capacité à pomper le sang
vers les tissus et à
répondre ainsi aux besoins de l'organisme
suite à une pathologie
(crise cardiaque ou infection virale)).
L’augmentation considérable
de la prévalence de l’insuffisance
cardiaque (elle double chaque
année après 45 ans) est due
pour une grande partie au
vieillissement de la population et
également à
l’augmentation de l’espérance de vie grâce aux
progrès réalisés
dans le traitement de certaines de ses
causes (hypertension artérielle,
infarctus du myocarde).
Aujourd’hui la maladie coronarienne
est responsable à 70%
des cas d’IC, contre 22%
en 1950.
Le coût
de l’IC représente 1 à 2%
du budget de santé, en
grande partie alloué
aux hospitalisations des plus de 65 ans.
Trois registres en France
(Communauté Urbaine de Lille,
département du Bas-Rhin
et de la Haute-Garonne) et un peu
plus de trente dans le monde,
enregistrent de façon
exhaustive le nombre de nouveaux
cas d’infarctus du
myocarde survenant chaque
année chez les personnes âgées de
25 à 64 ans. Les premiers
résultats montrent la grande
disparité géographique
de la maladie, avec une incidence plus
élevée dans
les pays du Nord de l’Europe.
Les données des registres
des cardiopathies ischémiques
apprennent aussi que la mortalité
hospitalière par infarctus du
myocarde a fortement chuté
à partir des années 85, mais
attirent l’attention sur
les progrès qui restent à faire dans la
réduction des délais
de prise en charge de ces malades et sur
la place que doit tenir la
prévention primaire si l’on veut
baisser significativement
l’incidence de cette affection.
Pour améliorer la
prise en charge de l’insuffisance cardiaque
et des cardiopathies en général,
la seule solution est de
pouvoir anticiper les symptômes
et une plus grande rapidité
dans les interventions en
cas d’urgence (arrivée des secours
et établissement du
diagnostic).
b)
Les produits commercialisés
Les constructeurs
Ce constat a donc fait naître
chez plusieurs constructeurs
étrangers, l’idée
d’équiper les patients à leur domicile, dans le
cas d’une surveillance simple
ou d’une hospitalisation à
domicile, de dispositifs
de transmission de
l’électrocardiogramme
(le plus couramment par liaison
téléphonique)
avec ses événements pathologiques à un centre
de surveillance qui peut
ainsi déclencher l’alerte plus
précocement qu’avec
le simple appel au secours classique.
Leurs objectifs sont donc
de pouvoir diagnostiquer et
surveiller les malades à
distance en utilisant les technologies
de communication et d’information
les plus avancées, à prix
abordable. Leur technologie
s’inscrit donc parfaitement dans
l’optique des prestataires
de santé qui doivent concilier à la
fois qualité et continuité
des soins, avec des coûts de
traitement toujours plus
élevés tout en visant une réduction
de budgets de santé.
Ci-dessous, vous trouverez
les produits des différents
constructeurs que nous avons
pu trouver dans nos recherches
ainsi que les projets expérimentés
en France et à l’étranger
dans ce domaine.
Leurs produits (voir tableau
page suivante)
Constructeurs
Dispositif
Description
Photographie
Cardiobeeper CB
12/12- émetteur
téléphonique
d’ECG
Transmission en 16 secondes
d’un
ECG 12 dérivations,
en temps
réel, au bureau d’un
médecin, d’un
hôpital ou d’un centre
de
surveillance à partir
d’une ligne
téléphonique,
afin d’établir un
diagnostic à distance
(détection
des arythmies, d’une ischémie
ou
d’un infarctus).
Le patient place le dispositif
sur
son thorax et lance
l’enregistrement de l’ECG
en
appuyant sur le bouton de
l’appareil.
Ce système de surveillance
peut
aider à réduire
rigoureusement
des taux de morbidité
et de
mortalité suite à
un infarctus ou
d’autres incidents cardiaques
graves.
SHL
Cardiobeeper CB-
150
Transmission d’une ECG
3 dérivations.
Permet le diagnostic à
distance
des arythmies.
SHL
CardioPocket CB-
250
Enregistrement d’un ECG
1 dérivation et émission
par
téléphone ou
téléphone cellulaire
SHL
LidoPen
Seringue automatique
administrant une dose de
300 mmHg de lidocaïne
(traitement immédiat
et fiable
aux patients souffrant de
la
tachycardie ventriculaire
jusqu’à
ce que l’aide professionnelle
arrive).
Heart 1001
Enregistrement possible entre
30
et 60 secondes de signal
Utilisation pour surveillance
d’arythmie
Aerotel
Heart 400 (modèles
400, 400E,
400V)
Transmission d’un ECG (jusqu’à
12 dérivations) à
un centre de
secours
Câble patient – 3 fils
Aerotel
Heart 2002P
Différents possibilités
d’enregistrement :
Evénement simple 35
s
Evenement simple 60 s
4 événements
de 30 s chacun
Aerotel
Heartview
Transmission téléphonique
ou
câble RS232 d’un ECG
12
dérivations
Poids : 110 grammes sans
batterie, 10 brins
Enregistrement sur disque:
2.5 secondes pour chacune
des
dérivations et 10
secondes pour
le tracé de rythme
(dérivation II)
Aerotel
Heartview P12/8
Permet l'enregistrement de
8 ou
12 dérivations.
Câble patient 3 fils
+ 4 électrodes
métalliques au dos
de l'appareil
Enregistrement sur disque:
2,5 secondes pour chacune
des
dérivations et 10 s
pour le tracé
de rythme (dérivation
II)
Poids: 110g sans la batterie.
Emetteur d’ECG
CG-2206
Capacité de stockage
6*32
secondes d’ECG en temps réel
Tracé de l’impulsion
du
stimulateur
Electrodes implantées
au dos de
l’appareil
Alarme sonore
transmission téléphonique
Utilisation pour l’évaluation
d’épisodes symptomatiques
de la
fréquence cardiaque
Cardguard
Emetteur de
données du
pacemaker PMD
Modèle CG-400
Transmission de l’ECG par
téléphone en
temps réel à un
centre de surveillance
Mesure et transmet la largueur
d’impulsion atriale et
ventriculaire du pacemaker.
Electrodes au poignet
Indication sonore à
l’impulsion
Assure la surveillance des
malades porteurs d’un pacemaker
à leur domicile
Cardguard
Enregistreur d’ECG
1 dérivation
CG6106
Mémoire intégralement
programmable de 522 secondes
d’ECG en temps réel
Marqueur des impulsions du
stimulateur cardiaque
Transmission des données
par
téléphone à
un centre de réception
(paramètres programmables
:
nombre maximal d’événement,
taux de transmission, type
de
signal sonore)
Evaluation des épisodes
symptomatiques des
modifications de rythme (suivi
post-infarctus, traitement
antiarythmique)
Cardguard
Enregistreur d’ECG
à fonctions Holter
ou événementielles
CG 6550
Combine un mode événementiel
(boucle de mémoire
et
déclenchement automatique)
et un
Holter de 24 heures à
3 canaux
(mini-disque amovible à
mémoire
flash
ECG 12 dérivations
Affichage permanent de la
fréquence cardiaque
Transmission acoustique par
téléphone ou
par modem avec un
adaptateur à infra-rouge
Cardguard
Transmetteur de
diagnostic ECG CG-
7000D
Transmetteur d’ECG à
12
dérivations par téléphone
à une
station réceptrice
à distance
pour analyse
Ecran graphique pour une
évaluation de la qualité
des
signaux
Evaluation diagnostique des
symptômes cardiaques
Cardguard
CG7000DX
Electrocardiographe portable
ambulatoire à 12 dérivations
capable d’enregistrer, de
stocker
en mémoire et de transmettre
jusqu’à 40 ECG standard
pour le
contrôle et le diagnostique
cardiaque
Transmission acoustique par
téléphone,
modem par adaptateur
infrarouge ou direct sur
un PC
par liaison infrarouge
Durée d’enregistrement
programmable
Enregistrement/Transmission
de
l’ECG terminée en
indiquant la
date, heure et identification
de
l’appareil/du patient/du
médecin/de l’établissement
Câble patient amovible
standard
10 fils
Ecran graphique LCD
MT-120 GSM
Enregistreur ECG HOLTER
Mémoire solide 2 canaux.
Poids: 240g avec la batterie
Carte Flash de 4MB
Logiciel d'interprétation
fonctionnant sous
Windows™95/98
Transmission des données
par
module intégré
GSM (bi-bande
900MHz et 1900 MHz)
Vitesse de transmission de
7 KB/s, max.
Puissance d'émission
transmission 2W
c)
Les projets expérimentés
en France
L'offre Schiller
FRED
Schiller
Le développement de
la défibrillation semi-automatique
précoce a conduit Schiller
à faire évoluer le défibrillateur
FRED pulse Bi-phasique Multipulse
Biowave par l’intégration
d’un système de transmission
de l’ECG 12 dérivations vers un
ou plusieurs sites référents
[14].
Le tracé peut être
télétransmis en temps réel
par modem,
téléphone portable
ou transfert satellite. Le secouriste
utilise la touche «
téléphone » préprogrammée pour
télétransmettre
automatiquement l’ECG vers le centre
médical référent.
Le défibrillateur
possède une carte mémoire dédiée à la
sauvegarde du tracé
ECG et des évènements. Cette carte
peut être chargée
sur un PC portable ou une station PC
équipée d’un
lecteur PCMCIA externe, par câble RS232 Null
Modem ou par télétransmission
à l’aide d’un téléphone GSM.
Le secouriste ou le médecin
peut immédiatement télé-
transmettre le contenu de
la carte vers le centre référent
par simple pression de la
touche téléphone. Dans le service
dédié, le médecin
référent dispose d’un ordinateur équipé
d’un modem et du logiciel
SEMA-200 permettant de
visualiser, de stocker et
d’imprimer l’ECG. Ce logiciel permet
la consultation des complexes
moyennés, des bandes de
rythmes, du tableau de mesures,
de l’analyse automatique du
tracé, ainsi que la
comparaison en série des ECG d’un même
patient.
Prise en charge en
réseau des syndromes
coronariens aigus
La prise en charge du syndrome
coronarien doit répondre à
deux objectifs principaux
:
Permettre au plus grand nombre
de patients de bénéficier
des nouvelles techniques
de reperfusion avec les meilleures
conditions de sécurité
et ce dans les meilleurs délais.
Proposer à chaque
patient, une stratégie thérapeutique et une
orientation adaptées
en tenant des délais d’accès aux
différents plateaux
techniques.
Pour atteindre ces objectifs,
il est nécessaire de mettre en
réseau, à l’échelle
du territoire, les différents
intervenants de la prise
en charge du syndrome
coronarien
: médecins généralistes de proximité, médecins
urgentistes des SAU, UPATOU
et des SMUR, Médecins
Régulateurs des SAMU/Centre
15, Médecins Cardiologues des
USIC de niveau 1 et 2 [14].
Pour fonctionner ce réseau doit
s’appuyer sur des protocoles
et procédures de prise en charge
impliquant le cardiologue
dès la phase pré-USIC permettant
ainsi une prise de décision
consensuelle par conférence
téléphonique
à 3 (Médecin Urgentiste, régulateur SAMU,
Cardiologue) après
Lifepack 12
Physio-Control
Biotronik- Télécardiologie
Implants munis du Home
monitoring
Centre de traitement àErlangen
(Allemagne)
transmission ECG pour définir
la stratégie thérapeutique et
une orientation adaptée.
L’ensemble des intervenants
du réseau de prise en charge
doit avoir la possibilité
de communiquer des données ECG avec
un matériel compatible
avec les réseaux téléphoniques
existants (analogique ou
GSM). Ce réseau devra permettre la
transmission de l’électrocardiogramme
vers la régulation du
SAMU et vers le cardiologue
des USIC référents.
Constitution de bases de
données au niveau d’un département
de patients dits «
à risque », le système informatique
assurant la gestion de cette
base de données étant interfacé
avec le système informatique
d’aide à la régulation du SAMU.
Pour chaque appel d’un patient
aux antécédents coronariens,
traité par la régulation
du Centre 15, il sera possible de
rechercher automatiquement,
à partir des coordonnées du
patient, en temps réel,
les données électrocardiographiques
concernant le passé
coronarien du patient permettant
notamment de disposer d’ECG
de références lors
d’interventions pour des
patients coronariens.
Le LIFEPACK 12 est un défibrillateur/moniteur
multiparamétriques
dont l'une des fonctions est l'acquisition
d'un ECG 12 dérivations,
permettant ainsi le diagnostic et la
surveillance d'une pathologie
coronarienne. Il est possible de
transmettre cet ECG sur différents
supports : télécopieur,
station de réception
ou téléphone portable via les réseaux
téléphoniques
analogiques ou GSM.
Le service R&D de la
société Biotronik lance un nouveau
concept de surveillance à
domicile (Home monitoring). Ce
concept concerne la transmission
de données, en provenance
de pacemakers
(PM) implantés chez les patients suivis à
domicile. Cette transmission
s'effectue entre le PM et une
borne GSM située à
proximité du patient par liaison radio à
430 MHz. Il s'agit de transmission
périodique et unilatérale,
c'est-à-dire que le
pacemaker ignore si les informations sont
bien reçue par la
borne.
La borne envoie les informations
par le réseau GSM avec la
protocole SMS (Short Message
Service) à un centre de
traitements et d'analyses
basée en Allemagne à Erlangen
près de Nüremberg
(centre unique en Europe).
A son tour, le centre de
traitement envoie par
l'intermédiaire d'un
fax, le compte-rendu des données
relatives au pacemaker
au médecin traitant, qui peut ainsi
Particularités du réseau
Perspectives dans les
prochaines années
1° scénario :
2° scénario :
surveiller à distance
le bon fonctionnement du pacemaker et
l'état de santé
de son patient.
Le pacemaker testé
actuellement pour l'opération est le
BA03-DDDR et transmet les
fréquences ventriculaires et
maximales depuis la dernière
transmission, les pourcentages
d'événements
détectés dans l'oreillette et le ventricule, le
nombre d'extrasystoles ventriculaires,
doublets et triplets…
La borne GSM doit se trouver
dans un rayon de 2 mètres par
rapport au patient pour que
la transmission des données
puisse s'effectuer. A défaut,
le Pacemaker effectue 7
transmissions successives
(espacées de 8,5 minutes) pour
assurer le succès
de l'opération si le patient se trouve à
distance de la station.
Le réseau
GSM allemand D2 est responsable de
l'acheminement des messages
SMS. Il a pour partenaire en
France SFR, Bouyges Télécom
et Orange.
La transmission des données
se fera par téléphone
satellitaire 24heures/24
et localisation par GPS. La
couverture du réseau
sera totale, mais les données échangées
seront limitées.
Les échanges de données
seront effectués à partir d'un mini-
PC connecté à
Internet. Les données seront intégralement
retransmises, mais la couverture
du réseau sera partielle.
d)
Les projets expérimentés
à l'étranger
Montréal (Québec)
Bénéfices
L’un des programmes les mieux
établis et les plus avancés est
exploité par TéléMedisys,
une société canadienne dont les
installations sont situées
à Montréal et qui bénéficie de
l’appui de Medisys health
Group, d’Ismasco Corporation et de
Bell Canada [3].
Cette entreprise utilise un minuscule
électrocardiographe
breveté, qui permet de produire un
électrocardiogramme
à 12 électrodes. Lorsqu‘un patient
cardiaque ressent un malaise,
il peut faire lui-même son
électrocardiogramme
en fixant 12 électrodes sur sa poitrine,
en composant le 800 à
partir de n’importe quelle région du
pays et en transmettant l’électrocardiogramme
par téléphone
aux infirmières de
l’unité de soins intensifs ou d’urgence.
Le temps de réponse
du personnel soignant se trouve réduit.
Un patient cardiaque attend
une intervention pendant trois
heures et demie en moyenne,
le service TéléMedisys ramène
l’attente à 20 minutes.
Nouveau-Brunswick
(Canada)
Réduction des consultations
inutiles en salle d’urgence
L’entreprise assure actuellement
la surveillance de 600
patients en Ontario et au
Québec.
Le Nouveau-Brunswick a lancé
en 1998 un projet de
télécardiologie
en trois étapes, réunissant dans une
coentreprise NBTel Interactive
et l’Atlantic Health Sciences
Corporation. Ce projet, intitulé VITAL
(Virtual Interactive
Telehealth Assistance Link)
permet la surveillance en
cardiologie de l’état
de leurs patients à domicile au cours des
six semaines d’observation
qui suivent une intervention
chirurgicale ; l’appareillage
consiste en un téléphone doté d’un
petit écran et d’un
microprocesseur. Ce dispositif permet les
communications interactives
entre le patient et le médecin
qui surveille les signes
vitaux de son patient.
Le suivi des insuffisants
respiratoires à domicile
a)
Les associations
Les débuts…
A la fin des années
1960 et au début des années 1970 les
progrès des techniques
de réanimation respiratoire ont
amené un problème
nouveau : la prise en charge des
insuffisants respiratoires
graves qui nécessitent, après leur
passage dans les services
de réanimation, une
oxygénothérapie
et une assistance respiratoire longue
voire permanente.
Ceci ne pouvait se faire en milieu
hospitalier car trop coûteux
d’où le traitement à domicile.
Ainsi quelques associations
apparaissent au cours des années
1970, dont SANTELYS Respiration.
A la fin des années
1970, il est apparu nécessaire de fédérer
toutes ces associations régionales
apparues un peu dans toute
la France : c’est ainsi qu’est
née l’ANTADIR (Association
Nationale
de Traitement à
Domicile
de l’Insuffisance
Respiratoire)
qui fédère actuellement 33 associations
régionales [11].
Outre le rôle des associations, qui sont les
prestataires médico-techniques
(maintenance du matériel
d’assistance respiratoire,
fournitures du petit consommables,
éducation du patient,
matériovigilance) et la surveillance de
l’application du traitement,
elles constituent un formidable
promoteur « virtuel
» de missions particulières comme la
télésurveillance.
Elles ont ainsi constitué des groupes de
travail avec des partenaires
tels que des constructeurs de
matériels, des partenaires
concernés par la télésurveillance
comme AIR LIQUIDE, ou encore
l’Aéroport PARIS/ILE DE
FRANCE.
La définition de
l'insuffisance respiratoire
Les traitements
L’insuffisance respiratoire
chronique grave (IRCG) est
l’incapacité permanente
pour les poumons d’assurer des
échanges gazeux normaux,
donc d’oxygéner de façon
satisfaisante les tissus et
les cellules de l’organisme et de
rejeter le gaz carbonique.
Elle s’apprécie, entre autres, par
l’étude des gaz artériel
du sang [23].
L’insuffisance ventilatoire
est grave lorsqu’elle nécessite un
traitement journalier, continu,
à l’aide d’un matériel déposé
au domicile du patient. Celui-ci
est différent selon le
mécanisme qui conduit
à cette insuffisance. Lorsque le
mécanisme correspond
à « une insuffisance du poumon » le
traitement est une oxygénothérapie
prolongée à faible débit.
Lorsque cela conduit à
une hypercapnie et correspond à « une
insuffisance de la pompe
ventilatoire » (hypoventilation
alvéolaire) le traitement
est une ventilation assistée par
trachéotomie ou souvent
par masque nasal pour mettre au
repos les muscles respiratoires.
Les causes de l’IRCG sont
très nombreuses, mais elles sont
classées en trois
catégories suivant leur origine.
§
l'IRCG d’origine obstructive
: elle se traduit par un
rétrécissement
du calibre des bronches qui freine le
passage de l’air. Ses principales
causes en sont la
bronchite chronique, l’emphysème
(dilatation permanente
des alvéoles pulmonaires),
l’asthme ancien dit « dyspnée
continue » dont les
origines peuvent être allergiques ou
sans causes retrouvées,
qui devient au cours des années
permanent.
§
l’IRCG d’origine restrictive
: elle se traduit par une
diminution de la capacité
pulmonaire donc des volumes qui
peuvent être mobilisés
pour la ventilation.
§
l’IRCG d’origine mixte
: cette insuffisance respiratoire
chronique grave associe les
deux origines précédemment
citées.
Les maladies qui nécessitent
une thérapie respiratoire sont
nombreuses. Ce sont l’insuffisance
respiratoire proprement
dite, qui touche 120000
français, l’apnée du sommeil
(400000 personnes potentiellement
concernées), l’asthme (5
millions de français),
la mucoviscidose (6000 personnes), les
bronchites chroniques…
Des traitements adaptés
pour chacune de ces maladies sont
proposés aux patients
qui veulent se faire soigner chez eux.
Epidémiologie
L’oxygénothérapie
consiste en un apport supplémentaire
d’oxygène dans le
sang qui atténue ainsi l’insuffisance
respiratoire et soulage le
cœur du patient au fil des mois.
L’oxygène peut être
délivré sous différentes formes
(oxygène gazeux ou
liquide). Il existe aussi des appareils,
fonctionnant sur secteur,
qui transforment l’air ambiant en
oxygène. De faible
niveau sonore et peu encombrant, ils
s’intègrent parfaitement
au domicile du patient. D’autres
techniques plus lourdes,
comme la ventilation assistée,
permettent de traiter également
à domicile les malades
ayant besoin d’oxygène
en continu ou des insuffisants
respiratoires graves. La
ventilation par pression continue
s’adresse, quant à
elle, aux personnes souffrant d’apnée du
sommeil.
En France, plus de 50 000
patients bénéficient
quotidiennement d’un traitement
par appareillage à domicile
(ils étaient 4000
en 1989 et 22 000 en 1993). Ce sont les
insuffisants respiratoires
chroniques graves souffrant de
bronchites chroniques (41%),
de séquelles de tuberculose
(12%), d’asthme (8%), de
maladies neuromusculaires (7%) qui
affectent également
les muscles respiratoires : myopathie de
Duchenne, amyotrophie spinale…
D’autres sujets sont
concernés comme les
malades souffrant de cyphoscolioses
(6%), de pneumoconiose (5%)
et de fibrose au pronostic
sévère. Quant
aux victimes de syndrome d’apnée du sommeil,
elles représentent
un tiers des personnes ventilées à
domicile.
L’apnée du sommeil
est diagnostiquée par polysomnographie.
Elle consiste à monitorer
la PaO2, le flux naso-buccal, les
mouvements de la cage thoracique,
le pouls et l’EEG durant le
sommeil du patient.
De même que pour l’insuffisance
respiratoire, l’apnée du
sommeil se dissocie en trois
types :
§
Obstructives : en général
chez des personnes obèses qui
développent une obstruction
des voies aériennes
supérieures. La pathologie
est reconnue et prise en charge
s’il y a plus de 30 apnées
par heure d’une durée minimum
de 10 secondes chacune.
Il s‘agit d’une défaillance du
système d’acheminement
des flux gazeux
§
Centrales : il s’agit ici
d’une défaillance de la commande
cérébrale
de la respiration
§
Mixtes : elle regroupe les
pathologies obstructives et
centrales.
b)
Les projets expérimentés
en France
Dispositif MEDILINE
DOM'O2
Matériel
Les malades
Résultats
Bénéfices
L'une des expériences
de télésurveillance à domicile pour les
insuffisants respiratoires
a été réalisée par le Téléport
Paris
Ile de France, sur un financement
du Conseil Régional d'Ile de
France, au cours de 1436
journées de télésurveillance
d'oxygénothérapie
à domicile grâce au dispositif MEDILINE
Le système comprend
un capteur d'observance situé sur
les
branches de lunettes d'oxygène
à large embout nécessitant le
cheminement d'un fil le long
de la tubulure d'oxygène. Le
boîtier de télésurveillance
peut être branché sur toute
source d'oxygène.
Il permet une transmission quotidienne des
paramètres mesurés
: observance, débit d'oxygène, fraction
d'oxygène(FO2)
Un logiciel facile à
utiliser permet une réception au centre
serveur, un stockage et une
gestion aisés des courbes
quotidiennes ou mensuelles.
9 patients, âgés
de 68 ans sous oxygénothérapie par
concentrateur avec un débit
de 1.5 l/min ont été inclus dans
l'étude pour une durée
théorique de 5 mois.
Sur 1436 jours de télésurveillance
théorique, 1218 ont été
enregistrés (84.8%).
Les jours non enregistrés sont liés à une
hospitalisation (7.8%), un
déplacement (39.7%), une panne du
serveur (39.3%) ou à
une panne de boîtier d'acquisition
(13.2%).
Il a été enregistré
une anomalie de la FIO2 (FIO2 <90 %)
dans 86 cas (7%). Il a été
enregistré une variation de plus de
0,5 litres par rapport au
débit prescrit dans 187 cas(15.6%).
Ces variations de débit
étaient liées à un mauvais
fonctionnement du concentrateur
(17.1%), du petit matériel
associé (35.3%), une
mauvaise utilisation (35.8%),
l'installation de télésurveillance
(11.8%).
Dans 405 journées
la prescription a été respectée, 65 ont
dépassé la
prescription de 10% et 748 étaient inférieurs de
10% par rapport à
la prescription. Les anomalies décelées par
la télésurveillance
représentaient 48.7% des journées le
premier mois, 39.7% le second,
25.1% le troisième, 26.7% le
quatrième et 9.7 %
le cinquième.
La télésurveillance
par le système DOM O2 révèle
de
nombreuses anomalies,
dont la fréquence diminue avec le
temps et l'éducation
du patient. Le fonctionnement du
système de télésurveillance
est satisfaisant. Le logiciel est
Le projet "I-NET"
simple d'utilisation, mais
les patients se plaignent (5/10) de
l'encombrement du matériel,
et surtout du câble cheminant à
côté de la tubulure
d'oxygène.
Le projet « I-NET »
a étudié la surveillance à distance des
patients Insuffisants Respiratoires
Chroniques graves,
appareillés à
domicile (concentrateurs d’oxygène,
respirateurs…). Au domicile
du patient, un certain nombre de
données ont été
recueillies sur le malade (telle que la
saturation artérielle
en oxygène) et sur l’appareillage par des
capteurs reliés à
une unité locale de surveillance qui filtre
et assure un pré-traitement
de ces données. Les informations
de suivi et d’alarme sont
ensuite transmises vers le centre de
suivi où un système
d’aide à la décision permet de traiter ces
informations de façon
adaptée et personnalisée.
L’expérience a avorté
depuis quelques années, mais ce concept
va être prochainement
relancé à l'échelon européen pour la
surveillance à domicile
de patients atteints de diverses
pathologies.
c)
Les produits commercialisés
Les constructeurs
Divers constructeurs se sont
lancés sur le marché de la
surveillance à domicile
des insuffisants respiratoires. Ci-joint,
vous trouverez un descriptif
des produits accessibles que
nous avons pu trouver dans
nos recherches.
Constructeur
Dispositif
Description
Photographie
PFM 100
Diagnostic/surveillance et
traitement des asthmatiques
Surveillance périodique
du
débit expiratoire maximal
(PEPR)
Affichage à cristaux
liquides
3 digits
Transmission par téléphone
à
un centre de surveillance
à
distance
Analyse et stockage dans
une
base de données centrale
SHL
SpiroData I
Diagnostic, surveillance
des et
traitement des insuffisants
respiratoires chroniques
obstructifs.
Expiration dans l'embouchure
et mesure d'index pulmonaires
Affichage à cristaux
liquides
3digits
Transmission par téléphone
à
un centre à distance
de
surveillance
Analyse et stockage dans
une
base de données centrale
SHL
Telebreather
Mêmes fonctions que
le PMF 100
SHL
Telepulse
Oxymeter
Mesure des niveaux de
stauration de l'oxygène
(SpO2) et de la fréquence
cardiaque
Transmission à un
centre de
surveillance à distance
En cas de valeurs basses
des
paramètres enregistrés,
une
alarme incite le personnel
du
centre de surveillance à
contacter le patient
SOMNOcheck et
SOMNOcheck
effort
Dépistage des apnées
du
sommeil, contrôle et
traitement de la pression
continue positive (PPC) à
domicile
Mesure du flux respiratoire,
ronflements (à travers
une
lunette nasale), fréquence
cardiaque, saturation en
oxygène, position
du corps et
la pression PPC, apnées,
hypopnées, variations
de la
fréquence cardiaque
Pas de présence de
câbles,
évite ainsi une gêne
intempestive
Schéma organisationnel
et enjeux de la Télémédecine
Cartographie actuelle de la
Télémédecine en France
Evolution de la télémédecine
dans les établissements
publics
de santé.
Période 1997 à
2000
Le nombre d'application
à doublé
168
308
Le nombre d'établissement
en réseau à
triplé
260
810
La télémédecine
se situe toujours dans un contexte politique
d'aménagement du territoire,
de démographie médicale et
d'organisation des soins
qu'il importe d'analyser avant
d'envisager l'installation
de réseaux de télémédecine sous
peine de voir apparaître
des dysfonctionnements des réseaux
voire une dégradation
de la qualité des soins.
La télémédecine
est un outil de communication qui ne peut
pallier l'insuffisance ou
l'inadaptation des personnels
présents, la désertification
des territoires, ni l'insuffisance
organisationnelle des structures
de soins .
Elle ne doit en aucun cas
modifier la qualité de la relation
patient médecin et
conduire à une dégradation inéluctable de
la qualité de la médecine.
En revanche, elle constitue
une amélioration indiscutable du
confort de la pratique médicale
dans les cas d'isolement du
médecin et/ou du patient,
qu'il s'agisse d'isolement
géographique ou d'isolement
dû aux conditions d'exercice
médical.
Actuellement, en l'absence
d'étude rigoureuse et
comparative établissant
le bénéfice médical de la
télémédecine
ou simplement la réduction des coûts de la prise
en charge médicale
des patients par télémédecine, il est
difficile d'émettre
autre chose que des opinions sur le sujet.
La première cartographie
réalisée par le ministère de la
Solidarité en 1996-1997,
permettait de dénombrer 168
applications (ou ) projets
de télémédecine, dont 41 en
A la suite d’une enquête
réalisée dans les établissements
publics français en
1996, des orientations nationales ont été
arrêtées afin
de :
§
Promouvoir la coopération
inter-régionale par le lancement
d’initiatives nationales
§
Introduire la télémédecine
parmi les moyens
d’aménagement du territoire
et de favoriser ainsi les
établissements de
proximité.
d’établissements publics
connectés à une ou plusieurs
application(s) en exploitation
ou en cours de mise en place, soit
au total 810
établissements [18].
En outre, la préparation
des contrats de plans Etat-régions
sur la période 2000-2006
fait un large place à la santé. Ce
secteur représentera
le 2
ème
poste de financement
d’équipements avec
près de 34 millions d’euros (220 millions
de francs) globalement (sur
un total de 340 millions d’euros
tous secteurs) dont 26 millions
apportés par l’Etat. Le cas des
pathologies respiratoires
est englobé dans la catégorie autre
spécialités)
Le développement de
la Télémédecine
L'approche européenne
Son potentiel
La création d'entreprises
de télémédecine, très pratiquée
outre-Atlantique, n'est pas
véritablement d'usage courant en
Europe.
L'Europe tire par contre
sa force des réseaux d'expertise
qui regroupent des centres
d'excellence dans différents
pays : laboratoires, universités,
hôpitaux, entreprises. Ces
réseaux, fortement
soutenus par les institutions
européennes, sont
capables d'offrir une réponse diversifiée,
adaptée et pluridisciplinaire
[7]. Dans le secteur de la
télémédecine
de tels réseaux se mettent en place
actuellement :
-
entre les projets de recherche
appliquée du secteur,
-
entre les centres de télémédecine
les plus connus.
Au niveau
européen, la télémédecine se développe
en
majorité dans le cadre
de la recherche, notamment le
programme TELEMATICS et son
volet "santé". De plus en
plus, les produits issus
de la recherche tendent à devenir des
services commerciaux et à
cette fin, la Commission
Européenne dispose
de programmes de valorisation, et du
programme "Trans-European
Netvork" pour la mise en place
de services opérationnels.
Un observatoire de la télématique
de santé a été
ouvert en 1996 par le programme
TELEMATICS, l'EHTO
(European Health Telematics
Observatory).
L'approche mondiale
UIT
L'Union Internationale
des Télécommunications dans
le cadre
du secteur du développement,
a mis en place un groupe
d'études pour "l'impact
des télécommunications sur la santé
et les services sociaux".
Un rapport très détaillé sur la
télémédecine
dans le monde est disponible et comporte les
Les projets planétaires
descriptions des applications
et projets dans 33 pays et
organisations internationales.
La Banque Mondiale à
l'aide de son fonds de développement
des technologies de l'information
"InfoDev", soutient des
projets de télémédecine
avec un effort de transparence très
apprécié.
Les pays
du G-8 coopèrent à un programme de
développement de la
société planétaire de l'information, qui
comporte un thème
relatif à la santé, lui-même divisé en 8
sous-projets dont le sous-projet
4 pour la télémédecine dont
le thème est la «
mise en place planétaire d’une permanence
de soins par la Télémédecine,
multilingue, multidisciplinaire,
24 heures sur 24 ».
Le professeur Louis Lareng,
directeur de l’Institut Européen
de Télémédecine
et président de la Fédération Nationale de
Protection Civile et président
de la Société Européenne de
Télémédecine,
fait partie de la commission du sous-projet 4
pour la télémédecine
et coopère notamment avec l’Italie pour
la responsabilité
de l’étude de faisabilité de ce thème (Rome
et Toulouse). Ce projet s’intitule
le GETS (Global Emergency
Telemedecine Service).
Il se structure par la mise en place
d’un Service Universel facilitant
l’accès aux secours et aux
soins, soit à toute
personne isolée, soit aux régions éloignées,
désertiques ou en
voie de développement, soit d’une façon
générale à
toute détresse dont les moyens sont en
inadéquation avec
ses besoins.
Le financement des projets
Le développement
d’un projet
Dans le processus de développement
d'un projet, on peut
distinguer :
§
les travaux préalables
de sensibilisation des
gouvernements et institutions
locales ;
§
les études préalables
des besoins, de l'organisation
sanitaire et des moyens en
communication ;
§
le montage d'un dossier de
financement, le plus
souvent lié à
un partenariat entre des organisations
gouvernementales et des industries
;
§
la promotion du dossier ;
§
si le financement est accordé,
le lancement d'une
étude de faisabilité,
aboutissant à un cahier des
charges pour un projet pilote
;
§
la mise en place du projet
pilote et sa mise en
opération pendant
une période test ;
§
l'extension du projet pilote,
qui donne lieu à nouveau à
un dossier de financement
et un plan de déploiement
Les deux premiers items s'avèrent
souvent très longs et
coûteux, mais ne mobilisent
pas les industriels, car ils se
déroulent à
fonds perdus. La prise de risque à investir sur ces
phases préalables
n'est souvent le fait que de compagnies
américaines, rompues
à l'utilisation du capital risque. Ce n'est
pas en tout cas une méthode
européenne.
Si l'investissement privé
doit se situer comme moteur dans la
mise en place de la société
globale de l'information, comme le
recommandait le rapport du
Commissaire européen Bangeman,
la prise de risque au départ
nécessite un minimum d'argent
gouvernemental quand on se
préoccupe de services publics,
comme la santé et
l'éducation.
S'agissant de la télémédecine
et de la formation médicale qui
l'accompagne, seule une mobilisation
conjointe et coordonnée
des capacités d'investissement
public permettra de lancer
des opérations à
grande échelle et de préparer le terrain pour
l'investissement privé.
C'est dans ce sens qu'une coopération
s'établit entre la Commission Européenne, l'Union
Internationale des Télécommunications
et l'Organisation
mondiale de la santé
sur le financement des études
préalables pour l'organisation
de réseaux et services de
télécommunications
dédiés à la santé et la formation.
Les enjeux de la télémédecine
dans l'HAD
Pour le patient
L'alternative à l'hospitalisation
traditionnelle que permet la
télémédecine
concerne essentiellement les patients
nécessitant une télésurveillance
des paramètres
physiologiques recueillis
par le dispositif ou les adaptations
des posologies médicamenteuses
en fonction de ces mêmes
paramètres. Ces projets
très séduisants doivent être étudiés
de près en particulier
en ce qui concerne l'acceptabilité par
les patients
et comparativement sur le plan de la qualité des
soins avec des soins dispensés
lors de consultations ou visites
classiques. Si ces expériences
sont positives la diffusion de
l'hospitalisation à
domicile que cette technologie permet
d'envisager aura à
la fois l'avantage de laisser le patient dans
son environnement habituel,
ce qui est très important pour les
patients âgés,
et de réduire les coûts de santé.
Les arguments «pour»:
L’unanimité des opinions
Les acteurs de la télémédecine
sont unanimes : la
télémédecine
permet à la pratique médicale de
s’absoudre
des contraintes temporelles
et spatiales.
Elle rend possible un certain
nombre de substitutions, que ce
soit entre les sites de soins
(hôpitaux ruraux/urbains ;
hôpital/domicile),
entre les types de professionnels consultés
(généralistes,
spécialistes à des degrés divers d’expertise)
ou entre les processus de
soins (soins continus/ponctuels,
surveillance/urgences).
Ces mêmes professionnels
bénéficient grâce à la
télémédecine
d’une pratique facilitée de leur profession :
§
Surveillance centralisée
quotidienne du déroulement
des traitements et réajustement.
Dans le domaine de
l’autocontrôle de l’affection,
un patient peut mesurer
lui-même sa pression
artérielle ou encore son taux de
glycémie et télétransmettre
les résultats à son
médecin, ce qui permet
un ajustement rapide du
traitement si nécessaire.
§
Traçabilité
du traitement
§
Sécurisation de l’administration
des traitements et
vitesse de transmission de
l’information
§
Partage des connaissances
§
Etude en commun des dossiers
patient
§
La fin d’un isolement professionnel
souvent mal
ressentie pour certains praticiens
Mais les véritables
enjeux de la télémédecine concernent
surtout le sort des patients
et leur entourage. Il est déjà
exprimé que la prise
en charge des patients est améliorée par
une plus grande célérité,
par une meilleure orientation des
patients et par la continuité
de soins. D’une manière
générale, elle
permet :
§
Une réduction des
déplacements inutiles et une
diminution des risques liés
au transport
§
Une alternative à
l’hospitalisation traditionnelle dans
un établissement de
santé
§
Un gain de temps
§
Une possibilité pour
le patient de rester dans un
environnement favorable et
conserver une activité
professionnelle
§
Amélioration de la
qualité des soins
§
Diminution des coûts
§
Une sécurisation induite
pour l’entourage
En outre, la télémédecine
au travers de la télésurveillance,
s’inscrit dans la volonté
des patients à âge avancé à être
soignés à leur
domicile et conservés leur autonomie. Par
exemple, la télésurveillance
peut être couplée avec certaines
formes d’analyses biologiques
à domicile. Par exemple, en mars
1999, un centre d’évaluation
gérontolgique a été créé par
l’équipe du docteur
Jaeger. Il réalise des bilans de santé à
domicile pour les personnes
âgées souffrant de troubles de la
mémoire, de problèmes
de perte d’autonomie…Dans une
interview donnée au
journal « Notre temps » (décembre
1999), ce dernier précise
: « Avec le docteur Patrick Chérin,
professeur de médecine
interne à l’hôpital de la Pitié-
Salpêtrière,
à Paris, nous sommes convaincus que, aujourd’hui,
il est possible de transporter
à domicile les appareils
nécessaires à
un bilan complet : cérébral, audiométrique,
visuel, cardio-vasculaire
avec électrocardiogramme, doppler,
etc. C’est indispensable
pour mettre en place des stratégies
de prévention et maintenir
aussi longtemps que possible une
vie autonome à la
maison ».
L'adaptation de l'ingénierie
biomédicale ?
Les compétences
nécessaires
L’équipement du patient
en appareillage est une chose
relativement simple à
faire.
Quelle que soit la provenance
du matériel, sa gestion
(maintenance, contrôle
qualité,…) est complètement
transparente pour le patient.
Si à terme, l’hospitalisation à
domicile se développe,
ce qui pourra se faire en grande partie
grâce à la télémédecine,
il se pourrait que l’on assiste à une
évolution de la fonction
du responsable biomédical vers
celui d’un responsable réseau
devant la multitude des
données transmises
et les technologies employées pour la
transmission (cas où
le matériel est prêté par l’établissement
Une bonne compétence
réseau est donc nécessaire d’autant
plus que le fonctionnement
d’un hôpital ne peut tolérer une
interruption prolongée
de la transmission de l’information
(principalement lors d’urgence).
Le responsable du réseau doit
pouvoir porter un diagnostic
rapide des pannes et apporter
des solutions pour résoudre
le problème. Il doit s’acquérir des
normes de connections des
appareils biomédicaux, des
problèmes d’urgence
de transfert de données, des problèmes
d’organisations.
Pour amener son établissement
à mieux anticiper les besoins
des utilisateurs, il s’intéressera
de près aux stratégies
d’achat du matériel
médical.
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