Monsieur Jacques LOUARN

Directeur Adjoint

Centre Hospitalier de LANDERNEAU

jacques.louarn@hopital-landerneau.fr

A Monsieur W. D'HOORE, Directeur de mémoire, de l'Université Catholique de Louvain en Belgique, que je remercie pour ses précieux conseils, sa disponibilité et les orientations données tout au long de ce travail.

A Monsieur G. OLLIVIER, Directeur du Centre Hospitalier de Landerneau, qui a accepté que je conduise ce projet sur l'établissement.

A Monsieur le Professeur A.P. CONTANDRIOPOULOS et à Madame le Docteur M.P. POMEY, de l'Université de Montréal, Monsieur le Docteur P. ROUSSEL, de l'Ecole Nationale de Santé Publique de Rennes, Monsieur le Professeur G. FARGES et Madame le Professeur S. CIOCCI de l'Université de Technologie de Compiègne et à toute l'équipe enseignante de QUEOPS, je les remercie pour leurs enseignements.

Aux personnels des services administratifs et logistiques de l'Université de Montréal, de l'Université de Technologie de Compiègne, de l'Ecole Nationale de Santé Publique de Rennes, je tiens à leur faire part de mes plus vifs remerciements, de m'avoir accepté dans leurs institutions et pour la disponibilité et la sympathie qu'ils ont manifesté à mon égard.

A Mesdemoiselles V. FORICHER et M. POT du Centre Hospitalier de Landerneau, pour leur précieuse aide au travail de secrétariat, je leur adresse également mes plus vifs remerciements.

Le Centre Hospitalier de Landerneau est un établissement public de santé du secteur sanitaire N° 1 de la région Bretagne, secteur comportant 515 000 habitants.

Il rayonne sur une zone d'attraction géographique de 90 000 habitants et se trouve à proximité d'un tissu sanitaire extrêmement dense et spécialisé (Centre Hospitalier Universitaire et établissements privés) à moins de 30 Kms.

Il comprend 510 lits et places et a traité au cours de l'année 2001, 35 146 venues à titre externe et 6 658 hospitalisations. Au cours des 3 dernières années, l'établissement a connu une croissance d'activité de l'ordre de 5 % en externe et 14 % en hospitalisation.

De plus, au cours des dernières années, l'établissement a été le théâtre de combinaisons de continuité et de rupture, de permanence et de changement, de stabilité et de turbulence. Sous la pression budgétaire et concurrentielle, de constats liés aux résultats et à l'activité hospitalière, des nouvelles attentes des usagers, le Centre Hospitalier est passé d'une structure de type activités traditionnelles à une structure de type à forte activité diversifiée :

• Diversification des activités de soins :

• Ouverture d'une structure d'hospitalisation de jour en médecine et d'une structure de chirurgie et anesthésie ambulatoire (1999).

• Prise en compte d'une mission originelle de l'hôpital : l'action sociale par le biais du développement d'une permanence d'accès aux soins de santé (2000) au bénéfice des personnes en situation de précarité.

• Développement d'une unité de liaison et de soins en addictologie (2001).

• La coopération externe en développant avec le Centre Hospitalier Universitaire de Brest des Consultations avancées dans de nouvelles disciplines médicales permettait de répondre à l'interdépendance nouvelle des nouveaux modes de prise en charge dans des établissements sous pression budgétaire.

Cette augmentation d'activité s'est inscrite dans une dynamique de changement s'apparentant à une stratégie émergenteÀ qui coordonnait progressivement le mouvement d'évolution. Ainsi la succession de changements en apparence non coordonnée a induit des transformations dans un mouvement d'ensemble (structurel, stratégique, culturel et comportemental ^Á ).

L'évolution des organisations et la mutation qui s'accomplissait à l'hôpital se sont appuyées sur des mécanismes de convergence visant à renforcer et à promouvoir une cohérence jugée empiriquement satisfaisante et à l'inscrire dans un régime de stabilité Â

Cette mutation institutionnelle qui s'est construite sur le principe mixte de la spécialisation et de la polyvalence, sur une organisation ouverte en réseau, centrée sur les patients et par conséquent sur la recherche de la continuité des soins ont permis de montrer que les changements laissaient des traces dans les organisations mais également de pointer les difficultés liées à l'évolution des lignes "structures, processus et résultats".

Ainsi, au delà des résistances traditionnelles que nous retrouvons lors du développement de nouvelles activités et qui peuvent s'expliquer par l'éclatement de ressources (humaines, matérielles …), de nombreux signes de fragilité ont été perçus au niveau des fonctions spécifiques telles que l'"Accueil - Secrétariat" du Centre Hospitalier de Landerneau.

Or dans la prise en charge du patient, la performance de l'hôpital ne se mesure pas uniquement sur la qualité des soins données par le médecin mais elle porte également sur l'environnement médico-technique, logistique et administratif. Cette fonction "Accueil - Secrétariat" participe à la continuité des soins et lorsqu'elle est proche de la rupture, il y a lieu de rétablir pleinement cette fonction.

Les objectifs qui seront donc développés dans ce mémoire porteront sur l'identification des principaux dysfonctionnements de la fonction Accueil - Secrétariats avec la volonté d'agir sur la cause racine du problème soulevé. L'élaboration des options d'intervention, le choix du mode d'intervention et de sa mise en œuvre seront présentés avec le souci permanent de s'appuyer sur les outils de résolution de problèmes et de la gestion de projets présentés tout au long des enseignements de la formation QUEOPS. Enfin, si l'on considère que le changement est émancipation par l'apprentissage, nous essaierons de voir l'appropriation de nouvelles compétences, des savoir-faire pouvant provoquer de nouvelles modifications explicites et implicites des routines inhérentes à l'activité hospitalière.

Description de la problématique

Le développement stratégique du Centre Hospitalier de Landerneau aura été de trouver au cours de ces dernières années le point d'équilibre dans le principe de spécialisation et de polyvalence de ces activités médicales.

Le positionnement de l'établissement s'est trouvé considérablement modifié lors de l'ouverture des nouvelles activités médicales avec plusieurs conséquences dans le cadre de sa mutation :

• Stratégiquement, la création des nouveaux services et le développement des consultations avancées dans le cadre des réseaux externes auront permis de répondre à des besoins de santé publique et de conforter l'établissement.

• Structurellement, ces nouveaux projets, soutenus par les services de l'Etat, auront été financés qu'à un certain niveau (les ressources médicales) amenant l'établissement à ouvrir les nouvelles activités par des redéploiements internes et en ajustant au mieux les ressources internes.

• Culturellement, ces nouvelles activités remettaient en cause les logiques de territoire, les principes d'autonomie et le morcellement de l'institution. Avec des ressources budgétaires limitées, la répartition et l'attribution des moyens relevaient d'un subtil dosage et équilibre qui touchaient l'ensemble de l'institution.

• Enfin au niveau comportemental, il s'agissait de faire passer le message qu'il n'y avait point de salut et rien à attendre de la tutelle pour alimenter les activités anciennes avec de nouveaux crédits budgétaires, mais par contre, que le changement et la mutation de l'hôpital devait se traduire par la prise en compte des attentes de la population par rapport à notre établissement et de réfléchir sur les services nouveaux que nous pouvons leur offrir et qui peuvent être accompagnés budgétairement par les services de l'Etat.

Schéma des 4 pôles intéractifs selon le principe de Bartoli et Hermel

Revenons à un des pôles interactifs et en particulier le pôle "structure". Depuis 3 ans, les personnels affectés à des fonctions accueil / secrétariats ont pris en charge les nouvelles activités liées à la création de nouveaux services ou au développement des consultations externes dans de nouvelles disciplines médicales.

Cette évolution croissante de l'activité a été compensée par des créations de postes :

• Septembre 2000 : création d'un poste de secrétaire médicale au pôle consultations centralisées

• Mai 2001 : création d'un poste d'agent administratif au service accueil des urgences.

Ces deux recrutements portaient l'effectif de 12 agents à 14 agents soit 16 % d'augmentation des effectifs.

Malgré les renforts de ressources humaines sur ces services, et l'organisation mise en place pour répondre aux attentes des usagers, le nouveau fonctionnement des accueils / secrétariats n'a pas apporté tous les résultats escomptés.

Les tensions perceptibles repérées au cours des 3 années restaient prégnantes avec des pressions constantes auprès de la Direction des Ressources Humaines pour recruter de nouveaux personnels et / ou par des interventions fréquentes des organisations syndicales dans les différentes instances pour renforcer les accueils / secrétariats.

Devant la persistance des difficultés de fonctionnement des accueils / secrétariats, un questionnaire (annexe n°1) est adressé en août 2001 à chaque personnel concerné par la fonction accueil / secrétariats.

Ce questionnaire avait 3 objectifs :

• Etablir un diagnostic de l'organisation et du fonctionnement des secrétariats médicaux.

• Relever les contraintes des différents postes de travail, analyser les difficultés et les forces avancées.

• Etablir un ensemble de propositions permettant de réduire les difficultés soulevées et qui seraient susceptibles d'améliorer les conditions de travail des intéressés et à terme d'améliorer la qualité dans la prise en charge des patients.

Le rapport qui a suivi le dépouillement des questionnaires a permis non seulement d'établir le diagnostic de l'organisation et du fonctionnement des secrétariats, de mieux comprendre les différentes contraintes, difficultés et forces des différents postes de travail mais surtout de mettre en avant que la crise de fonctionnement des services accueil / secrétariats était d'une extrême gravité dans l'établissement.

Cette crise portait plusieurs stigmates que nous avons classé en 3 catégories :

• Une crise sociale majeure en gestation :

• Accumulation des heures supplémentaires (400 heures en juillet 2001 pour l'ensemble des accueils / secrétariats)

• Des tensions sociales importantes liées à des difficultés de remplacement durant les congés annuels (compensation partielle à hauteur de 50 %)

• La nécessité d'assurer des consultations externes et de délaisser le service d'hospitalisation…

• L'Aménagement et la Réduction du Temps de Travail qui se profilait pour 2002 et qui rajoutait aux craintes et à la peur de ne pas suivre le rythme de travail en lien avec l'activité de l'établissement.

• Une crise identitaire qui se caractérisait par le sentiment des personnels de ne pas être écoutés, reconnus professionnellement et l'impression forte que la Direction montrait peu d'intérêt aux difficultés et au malaise qu'ils remontaient de façon constante.

• Une crise de production qui se traduisait par des tâches qui n'étaient plus exécutées (saisie des actes, classement, archivage) ou lorsqu'elles l'étaient, elles étaient produites avec retard.

Les conséquences de cette crise sont que non seulement le fonctionnement des accueils / secrétariats était gravement perturbé mais qu'il entraînait une gestion du dossier patient en temps différé avec le risque d'une discontinuité dans la chaîne des soins (courrier de sortie du patient adressé au médecin traitant avec plusieurs jours de retard…).

Dans un contexte organisationnel aussi dégradé, il y avait lieu de relever le défi d'engager des transformations permettant d'atteindre une performance d'ensemble et non plus éclatée.

L'organisation du changement doit permettre de s'engager dans une dynamique d'amélioration du fonctionnement des services accueil et secrétariats et aboutir au final à une tenue en temps réel du dossier du patient.

Les objectifs de ce projet doivent se traduire par les évolutions suivantes :

• Optimiser les ressources existantes et dégager les moyens en fonction des contraintes budgétaires, de l'application de l'Aménagement et de la Réduction du Temps de Travail (ARTT) et des orientations du Contrat d'Objectifs et de Moyens.

• Assurer la meilleure adéquation fonctions et tâches confiées aux professionnels. C'est également une manière de définir quelles sont les responsabilités de chacun dans une organisation.

• Revoir les processus, les liaisons fonctionnelles. Il s'agit à travers la recherche de coopérations internes de mieux coordonner les décisions et amener les différents acteurs à mieux coordonner leurs actions autour des patients.

• Tendre vers un système d'information répondant aux besoins des services. Le système d'information doit être au service de l'organisation, il doit permettre à l'établissement de se mouvoir et il doit servir au patient des prestations de qualité.

Enfin, le système d'information doit être centré sur le patient Ä .

• Favoriser une meilleure intégration et adaptation des professionnels.

• Ces 5 objectifs n'ont pas de sens ou de raison d'être s'ils ne contribuent pas à améliorer la qualité des prestations rendues aux patients.

Identification des causes du problème

Le diagnostic de l'organisation et du fonctionnement des accueils / secrétariats établi à la suite du questionnaire et adressé à l'ensemble des secrétariats a permis de relever cinq causes susceptibles d'entraîner une crise des accueils secrétariats :

• Une charge de travail en augmentation en lien avec une activité en développement (cf. introduction) mais également le passage d'une tradition orale à une formalisation écrite des informations de santé contenues dans le dossier du patient.

• Un système d'information médical et administratif non compatible.

• Des postes de travail inadaptés :

• Manque d'outils

• Dépassement de fonctions

La remise du rapport contenant le diagnostic de l'organisation et du fonctionnement des accueils / secrétariats à l'ensemble des secrétaires ouvrait les perspectives suivantes :

• Faire évoluer rapidement notre système d'information

• Redéfinir le rôle et les responsabilités de chaque professionnel permettant d'arrêter les fonctions qui relèvent de chaque métier.

• Dès lors, il apparaissait nécessaire d'élaborer les différentes options d'intervention.

Elaboration des options d'intervention et choix du mode d'intervention

Dans le cadre d'une recherche évaluative, l'analyse stratégique vise à déterminer la pertinence de l'intervention, c'est-à-dire l'adéquation ou la cohérence stratégique entre les objectifs de l'intervention et le problème à résoudre. (F. Champagne, Université de Montréal, Quéops - Juin 2001). Cette analyse permet de répondre à 3 questions : Est-il pertinent d'intervenir sur ce problème ? Est-il pertinent d'intervenir comme on le fait ? Est-il pertinent pour l'intervenant d'intervenir de cette façon ?

De la même façon, en reprenant les travaux d'A.P. Contandriopoulos et de ses collaborateurs Å , ceux-ci indiquent que la construction du modèle logique d'intervention doit être fait avant le questionnement évaluatif. Il s'agit de définir "l'ensemble des postulats sur la manière dont un programme est relié aux bénéfices qu'il est supposé produire, et la stratégie et la tactique qu'il a adoptées pour atteindre ses buts et ses objectifs Æ ".

• Le modèle logique de l'intervention proposée recouvre deux sous-modèles :

• Le modèle théorique est le modèle analytique qu'illustre les liens causaux entre variables.

• Le modèle opérationnel est le modèle systémique, processuel entre événements, qui relie les ressources, les activités et les objectifs de production.

Enfin, pour corréler l'ensemble des options d'intervention, d'autres outils de résolution de problèmes ont été utilisés, dont un des outils du management de la qualité : le diagramme des relations. Il s'agit de rechercher les causes fondamentales du problème et de montrer les relations cause - effet de manière plus fine.

L'analyse stratégique, le modèle logique d'intervention et le diagramme des relations sont décrits aux pages suivantes.

L'analyse stratégique : Parmi les différents problèmes soulevés, la pertinence du choix de l'intervention est d'agir sur les applicatifs informatiques non communicants. Les objectifs de cette intervention devraient augmenter les performances du Système d'Information Hospitalier et suppose le changement des applicatifs informatiques. L'objectif ultime est d'améliorer l'organisation et le fonctionnement des services accueil / secrétariats jusqu'à la tenue en temps réel du dossier du patient.

• Le modèle logique de l'intervention :

Le modèle d'intervention comporte huit hypothèses d'intervention mais ne spécifie que trois hypothèses causales :

• Une diminution de la charge de travail

• Une augmentation de la professionnalisation des équipes des différents secteurs d'activité.

• Une augmentation de la qualité du Système d'Information Hospitalier.

Le bien fondé de ce modèle théorique repose sur la plausibilité des hypothèses décrites alors que le modèle opérationnel vise à s'assurer de la justesse des moyens.

• Le diagramme des relations :

Il a été soumis aux personnels accueil / secrétariats qui se sont prononcés sur les relations de cause à effet entre différents éléments. Au final, la cause racine sur laquelle il y a lieu d'agir porte sur le système d'information non communicant.

La mise en œuvre de l'option d'intervention repose sur le principe de gestion de projet. Ç

• Le projet revêtira donc deux formes :

• Il s'agit d'un processus qui débouchera sur un résultat.

• Il se caractérisera à la fois par un ensemble de spécifications techniques, par un délai de réalisation et par un budget.

La note de clarification décrite ci-dessous permet de fixer la problématique du projet et les objectifs à atteindre :

A travers cet exercice, il s'agissait de bien définir le périmètre de l'étude, d'identifier les principaux acteurs, de segmenter le projet en étapes principales, de définir les tâches et les points de contrôles et enfin de relier ces tâches et jalons pour indiquer les contraintes d'enchaînement È .

Le processus de déroulement du projet est décrit dans processus (cliquez ici)

Le risque existe que se produise un événement indésirable qui ait des conséquences défavorables sur la qualité du résultat du projet, sur le coût ou le délai de sa réalisation.

Dans le cadre d'une gestion des risques, un inventaire des situations potentiellement dangereuses et des conséquences qu'elles pourraient avoir sur le projet a été réalisé lors d'une séance de brainstorming avec les personnels concernés et ensuite classés par grands thèmes.

L'évaluation de la criticité des risques identifiés et les décisions portant sur les actions préventives à mettre en place ont été menées en nous appuyant sur la méthodologie AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances, de leurs Effets et de leur criticité). Cette analyse est reprise à la dans AMDEC processus (cliquez ici).

La décomposition exhaustive et ordonnée de l'ensemble du projet, en analysant les tâches et les moyens nécessaires (annexes N° 2) permet de photographier le projet dans son ensemble étape par étape.

L'élaboration du planning s'appuie sur les différents éléments du projet et les différents jalons. La consultation de ce planning est établie sous la forme du diagramme de GANTT ci dessous.

Un projet ne se développe jamais en totale conformité avec la prévision, c'est pourquoi il est indispensable en cours de route d'établir des bilans d'étape de réalisation du projet.

• Les travaux du Sous Groupe de Projet Informatique (SGPI) :

• L'ouverture des plis des sociétés informatiques qui ont répondu à l'appel d'offres portant sur le changement des applicatifs informatiques a eu lieu semaine 21-2002 (planning initial semaine 20-2002) : Il n'y a donc pas d'inquiétude à avoir dans la maîtrise des délais à ce stade d'avancement du projet.

• L'enveloppe financière prévisionnelle est par contre très largement sous estimée par rapport aux offres des entreprises. Ceci confirme que les risques encourus au niveau de l'environnement du projet (cf note de clarification et analyse AMDEC) étaient bien réels.

• Les travaux du Groupe Projet (G.P.) :

• L'analyse des processus Accueils - Consultants externes et hospitalisés a permis de rédiger les nouveaux processus circuit dossier patient externes / hospitalisés. Les processus sont repris dans les organigrammes processus en externe (cliquez ici) ou processus en hospitalisation (cliquez ici) .

• La rédaction des nouveaux profils de postes (Annexe N° 3) et de procédures (Annexe N° 4) découlant des nouveaux processus ont été facilitées par deux évènements non prévisibles : la loi N° 2002-303 du 4 mars relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et le décret 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé qui venaient rappeler les obligations et les responsabilités des professionnels de santé et en particulier celles des médecins. Ces deux textes réglementaires auront été des facteurs de réussite permettant de remettre les personnels des fonctions accueil / secrétariats dans un cadre professionnel structuré.

2. L'évaluation - la mesure par les indicateurs :

è En premier lieu, il est difficile de se prononcer sur les résultats qu'apporteront les changements des applicatifs informatiques dont la migration complète est prévue début janvier 2003. Par contre il est envisageable de penser que la saisie unique des données à la source de production sera un progrès sans conteste pour l'ensemble des professionnels qui alimentent ou qui s'appuient sur le système d'information hospitalier. Pour les professionnels qui nous concernent (les secrétariats) la fin de la resaisie des données administratives (environ 2 000 heures de travail / an) devrait non seulement désamorcer la crise sociale (moins d'heures supplémentaires) mais également la crise identitaire et la crise de production.

Il restera a évaluer si les personnels des fonctions accueil / secrétariats se sont rapprochés d'une gestion en temps réel du dossier patient.

è En second lieu, la reprise du processus "dossier du patient en externe ou en hospitalisation" vu sous l'angle de la prise en charge par les personnels accueil - secrétariats aura permis d'analyser ce qui était fait préalablement, de définir ensuite ce qui devait être fait et de l'écrire, d'appliquer ensuite ce qui devait être fait et contrôler au final ce qui était réellement fait.

Sans revenir sur les nouveaux processus et les profils de poste qui ont été établis par la suite il y a lieu de relever plusieurs résultats que nous pourrons qualifier d'exemplaires dans notre établissement compte tenu des blocages et des résistances actives qui se manifestaient dans un passé proche dans l'établissement :

• Participation plus active de certains secteurs d'activité dans la gestion du PMSI (anesthésistes en particulier, urgentistes…) mais persistance de poches de résistance en chirurgie.

• Acceptation du corps médical de mettre en œuvre le principe de la prescription médicale datée et signée (les consignes avaient été données aux secrétariats de ne plus signer ces documents car hors champ de leurs responsabilités). La précédente évaluation montrait en 1999 que 1.6 % des prescriptions étaient signées dont une proportion significative par les secrétaires. Une évaluation lancée en mai 2002 sur la tenue du dossier du patient et qui portait entre autres sur les problèmes de prescriptions médicales signées montre une amélioration notable dans la mesure où 75 % des prescriptions sont maintenant datées et signée.

D'autres exemples significatifs pourraient êtres avancés mais à travers ces exemples il s'agissait avant tout de montrer qu'une analyse du processus "qui fait quoi" et les corrections apportées par une nouvelle formalisation du processus ont un effet d'entraînement sur les acteurs, et garantit les règles professionnelles de chaque métier.

è Enfin, l'efficacité globale de ce processus ne vaut que si les objectifs d'amélioration initiaux ont bien été atteints. Dans notre projet, les indicateurs retenus seront les suivants :

• Dossier médical :

• Pourcentage de dossiers pour lesquels le courrier de sortie et / ou les informations de santé adressées au médecin traitant ont été envoyées dans un délais donné (8 jours).

• Indice de satisfaction des correspondants médicaux. Il s'agit d'établir une enquête de satisfaction destinée aux correspondants médicaux afin de s'assurer qu'ils disposent des éléments nécessaires pour la continuité des soins de leurs patients.

• Questionnaire de satisfaction du patient : il vient d'être revu (juin 2002) afin de tenir compte de la formulation des objectifs de ce projet.

• Organisation des accueils / secrétariats

• Indicateurs de suivi des heures supplémentaires. Il s'agit de suivre l'évolution des heures effectuées par les secrétaires.

• Evaluation de la satisfaction des personnels par rapport aux nouveaux applicatifs. L'incidence de la saisie unique des données sur la gestion du temps de travail devrait abaisser les tensions sociales, ne plus se traduire par des tâches non exécutées, ni par du retard dans la saisie des données. Les questionnaires (mai 2001 - août 2001) d'évaluation de l'organisation et du fonctionnement des secrétariats qui sont en même temps des baromètres de la satisfaction des personnels accueil / secrétariats permettront de vérifier si la crise sociale, à laquelle s'ajoutait une crise identitaire et une crise de la production se sont éloignées.

Sous ce sous-titre de mémoire se cachait toute les difficultés de construction des règles du jeu qui se nouent à l'intérieur d'un hôpital. Valider de nouveaux processus pose bien souvent la remise en cause de routines inhérentes à toutes activité hospitalière. Elle peuvent alors nécessiter des ajustements entre différents acteurs et devenir soit des axes de progrès ou si ces ajustements ne sont pas acceptés des axes de blocage.

En l'occurrence dans ce projet, en redonnant du sens aux fonctions des personnels accueil / secrétariats, les changements amenaient un glissement de tâches vers d'autres professionnels (corps médical et para-médical). Le changement voulu pour qu'il devienne réel et durable ne pouvait être fondé que sur la transformation des routines.

Pour y parvenir l'organisation se doit de mettre en place des mécanismes d'évaluation afin d'éliminer les routines qui vont à l'encontre des valeurs et des règles de l'établissement.

Le Programme d'Amélioration de la Qualité (PAQ) en date d'août 2001 a contribué, à travers plusieurs actions, à l'émergence d'une nouvelle réflexion sur des organisations qui ne semblaient pas en cohérence avec les objectifs de l'établissement. Le projet qui a été présenté dans ce mémoire s'est inscrit naturellement dans le PAQ 2001 mais ce qui me semble intéressant au niveau de la capitalisation de ce projet c'est l'adhésion des autres chefs de projets porteurs des différentes actions du PAQ 2001 à s'approprier les outils de la gestion de projet (note de clarification, planning …). Il me semble que l'appropriation de ces outils contribuent grandement à formaliser les routines implicites qui en valent la peine et à demander l'abandon de routines qui vont à contre sens des valeurs de l'établissement et qui sont souvent de grosses consommatrices de ressources.

Ce projet qui est encore au milieu du gué et qui est un travail de longue haleine doit à terme contribuer à améliorer les performances des services accueil / secrétariats mais surtout améliorer la qualité des prestations rendues aux patients.

Il va au delà de l'amélioration recherchée de la fonction accueil / secrétariats car il touche de manière indirecte le fonctionnement des services cliniques et médico-techniques et surtout il questionne sur les responsabilités de chaque professionnel et la gestion des interfaces entre métiers.

En prenant au premier abord cette problématique de la crise des services accueil / secrétariats, la tentation était grande d'injecter de nouvelles ressources humaines dans ce type de services pour résoudre les dysfonctionnements. En s'appuyant sur les outils de résolution de problèmes, de gestion de projet et de façon plus générale sur les enseignements QUEOPS les différentes options d'intervention et le choix qui a été retenu aura été d'agir sur le Système d'Information Hospitalier. En faisant le choix de moderniser son Système d'Information Hospitalier, l'établissement s'engage sur une recherche de la qualité de l'information et sur une qualité des outils mis à la disposition des utilisateurs. Un hôpital sans information ne peut exister et le Système d'Information Hospitalier doit être centré sur le patient. Les personnels des services accueil / secrétariats sont forcément incontournables dans ce projet et en leur confiant de nouveaux outils ils contribuent à valoriser les informations de santé du dossier patient.

Lorsque les nouveaux applicatifs auront été installés début 2003 il restera à s'assurer que les nouveaux processus mis en œuvre au premier semestre 2002 sont toujours pertinents. Ensuite l'évaluation de ce projet se traduira par des résultats tirés des indicateurs qui ont été présentés précédemment. Cette évaluation obligera certainement à questionner à nouveau les personnels des services accueil / secrétariats afin de vérifier si le choix de l'intervention a résolu une grande partie des difficultés qui avaient été soulevées par ces personnels.

Enfin ce projet est-il transposable dans d'autres établissement de santé ? Difficile de se prononcer ; par contre le nombre d'audits de fonctionnement des secrétariats médicaux réalisés dans le monde de la santé laisse à penser qu'il existe réellement pour ce type de métiers des problèmes d'organisation et de fonctionnement. De là à dire que le projet est transposable, il y a un grand pas que j'éviterai de franchir. Répondre par l'apport de nouveaux moyens humains n'est pas forcément la meilleure réponse et il y a lieu de passer par une analyse des modes de fonctionnement avant d'avancer une piste de résolution du problème soulevé. Ce qui a été tenté au cours de ce projet d'intégration …

Je ne voudrais pas non plus terminer ce mémoire sans reprendre un extrait de ce beau texte de Charles Kleiber "Organisation du changement à l'hôpital" et qui indiquait :

1. H. MINTZBERG, J.A. Waters (1985), Of Strategies, déliberate and emergent, Strategic Manager Journal, vol. 6, n°3.
2. A. BARTOLI, M. ANAUT Les paradoxes du changement dans les hôpitaux publics.
3. Charles KLEIBER, Organisation du changement à l'hôpital. Ruptures, revue transdisciplinaire en santé, vol. 4, n°2, 1997, pp 218 - 229.
4. A. BARTOLI, Ph. HERMEL (1989) : le développement de l'entreprise. Nouvelles conceptions et pratiques : Paris : Economica
5. G. PONÇON, le management du système d'information hospitalier : la fin de la dictature technologique. Editions ENSP.
6. Mr A.P. CONTANDRIOPOULOS, F. CHAMPAGNE, J.L. DENS, M.C. AVARGUES, L'évaluation dans le domaine de la santé : concepts et méthodes, Masson, Paris 2000.
7. P.H. ROSSI, H.E. FREEMAN, M.W. LIPSEY, Expressing and assessing program théory in : Evaluation : A systématic approach - 6^th ed - Beverly Hills, CA : Sage Publication, 1999 : 155-188
8. V. GIARD et C. MIDLER, Management et gestion de projet : une étude des mutations en cours, IAF de Paris - Grégor - cahier de recherche 1994-02
9. CD-ROM Cap Projet, 1999 AGF-UTC
10. L'hôpital à vif : l'état des lieux - Revue Autrement-Série Mutations - N° 109 - Septembre 1989
11. H. MINTZBERG, Le Management. Voyage au centre des organisations, Editions d'organisations.
12. Mr A.P. CONTANDRIOPOULOS, La régulation d'un système de soins sans murs. La santé demain : vers un système de soins sans murs. Paris : Economica 1999.
13. Mr A.P. CONTANDRIOPOULOS, J.L. Denis, N. TOUATI, R. RODRIGUEZ, "Intégration des soins : dimensions et mise en œuvre", Ruptures Volume 8, N° 2, p38-52
14. D. COURPASSON, "Le changement est un outil politique" Revue Française de gestion, N° 120, septembre - octobre 1998, p 6-16
15. AFNOR - Classeur Management de la Qualité - tomes 1 et 2 (ISO 9000 - méthodes - Outils - Système documentaire - Evaluation - Satisfaction Client)
16. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité, "Demain l'hôpital" actes d'un colloque des 3 et 4 mai 1999 à Parsi, Automédon - juin 2000
17. R. DALMASSO et J.J. ROMATET "L'hôpital réformateur de l'hôpital" Action Santé ERES - février 2000
18. J.M. CLEMENT, "Réflexions pour l'hôpital" - les études hospitalières
19. CNEH - "la mutation du système d'information à l'hôpital" N° 28-décembre 1996. Technologie de Santé
20. Revue Hospitalière de France : "les nouvelles technologies de l'information et de la communication à l'hôpital" N° 4 juillet - août 1999
21. C. BOISSIER - RAMBAUD, M.M. Champion - Daviler, J. NEBESAROVA, B. BARBIN, J.M. FESSIER, "Hôpitaux cliniques : de l'accréditation à la qualité" Editions LAMARRE - Mai 1998
22. H. LETEURTRE, I. PATRELLE, J.F. QUARANTA, N. RONZIERE, "La qualité hospitalière", Berger LEVRAULT, janvier 1999

Ce mémoire présente la démarche entreprise dans un Centre Hospitalier de la région Bretagne pour dénouer les fils d'une crise à plusieurs facettes et qui avait été repérée auprès des personnels occupant des fonctions accueil / secrétariats.

Après avoir décrit la problématique et identifié les causes du problème, l'auteur propose comme option d'intervention d'agir sur le Système d'Information Hospitalier, avec comme objectif ultime de l'intervention d'améliorer la fonction accueil / secrétariat et à terme la qualité de la prise en charge du patient par une gestion en temps réel du dossier du patient.

Mutation, Crise, Système d'Information Hospitalier, processus, évaluation, hôpital en mouvement.

This thesis describes the process followed in a hospital in Brittany, to untangle the various aspects of a crisis which had been observed among the staff working at the reception / or in the office.

After describing the problematics, and identifying the causes of the problem, the author suggests acting on the Hospital System of Information, the ultimate aim being to improve the duties of the reception / clerks, and eventually, the quality of the service to the patient by an immediate management of his case.

Mutation, Crisis, Hospital System of Information, Process, Assessment, Changes at the hospital.